Endocarditis Infecciosa y Epidemiología

Endocarditis Infecciosa

• Definición: Infección bacteriana de la superficie endocárdica del corazón, afectando principalmente las válvulas cardíacas.
• Puede afectar: tabiques entre cavidades, endocardio mural, dispositivos electrónicos implantables y prótesis valvulares.
• Evolución aguda: Staphylococcus aureus.
• Evolución subaguda: Estreptococos del grupo viridans (no es la regla).
• Clasificación según el organismo causante y la válvula afectada es crucial desde el punto de vista clínico.

Epidemiología

• Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia.
• Más de la mitad de los pacientes tienen más de 50 años.
• Las válvulas más afectadas (en orden de prevalencia): mitral, aórtica, mitral y aórtica, tricúspide, infección mixta y pulmonar.

Factores de Riesgo (Más Común/Menos Común)

• Más Común:*
• Prolapso de la válvula mitral.
• Enfermedad valvular degenerativa.
• Uso de drogas intravenosas.
• Válvula protésica.
• Comunicación interventricular u otras valvulopatías congénitas.
• Menos Común:*
• Cardiopatía reumática.
• Estenosis subaórtica hipertrófica.
• Derivaciones pulmonar-sistémicas.
• Coartación de la aorta.
• Cardiopatía congénita cianótica compleja.

Factores de Riesgo (No Cardiacos)

• Uso de drogas intravenosas (especialmente Staphylococcus aureus y en la válvula tricúspide, 78%).
• Catéteres intravenosos (S. aureus).
• Inmunosupresión (diabetes, VIH, enfermedad renal crónica).
• Procedimientos con mala higiene dental.

Fisiopatología

• Daño endocárdico (inflamatorio, congénito, calcificación, flujo turbulento).
• Agregación de fibrina y plaquetas formando vegetación estéril (endocarditis trombótica no bacteriana).
• Bacteriemia transitoria (manipulación gingival, por ejemplo).
• Siembra bacteriana de la vegetación.
• Proliferación microbiana e invasión de la superficie endocárdica.
• Metástasis (émbolos sépticos). Las superficies de las válvulas cardíacas y las vegetaciones son avasculares, lo que dificulta la terapia con antibióticos y la curación.

Microorganismos que causan Endocarditis

• Staphylococcus aureus: 30%-40% de infección de válvula nativa.
• Estafilococos coagulasa negativos: 30-35% de infección temprana de válvula protésica.
• Streptococcus viridans: 40-60% de infección de válvula nativa.
• Enterococos: 15%, generalmente en pacientes mayores.
• Streptococcus bovis: 5-10%.
• Candida spp: 5-10%.

Microbiología: Válvula Nativa

• Estreptococos del grupo viridans (S. sanguinis, mutans y mitis): flora de orofaringe, asociada a procedimientos dentales. Bacterias comunes en la comunidad.
• S. aureus: Principal bacteria asociada a drogas IV, en la válvula tricúspide.
• Enterococos: cuadro subagudo, Enterococcus faecalis principalmente en el tracto genitourinario.
• Grupo HACEK (spp. de Haemophilus, Agreggibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella): bacterias minoritarias, pero con alto riesgo.

Endocarditis de Válvula Protésica

• Precoz (<2 meses): Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos, enterococos y hongos.
• Tardío (>2 meses): estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, Estreptococos del grupo Viridans y enterococos.

Endocarditis con hemocultivos negativos

• Coxiella burnetii, Brucella spp, Bartonella henselae, Chlamydia psittaci, Legionella spp y hongos (Aspergillus).

Manifestaciones clínicas

• Fiebre, empeoramiento de soplos cardíacos, eventos embólicos vasculares, esplenomegalia, nódulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Roth, factor reumatoideo elevado, hematuria. Síntomas inespecíficos (fatiga, pérdida de peso, disnea, malestar general). Síntomas más específicos en caso de cuadros agudos y subagudos.

Diagnóstico

• Sospecha: Obtener 3 hemocultivos de diferentes sitios. Realizar ecocardiograma transtorácico y/o transesofágico.
• Hemocultivos: 3 juegos de hemocultivos (aerobios y anaerobios), técnica aséptica.
• Ecocardiografía (ETT y ETE): ETE tiene mayor sensibilidad. ETT y ETE se complementan.

Criterios de Duke Modificados

• Criterios mayores: hemocultivos positivos, evidencia de afección endocárdica.
• Criterios menores: predisposición a la enfermedad, fiebre, eventos vasculares, inmunológicos o datos clínicos (nódulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Roth, etc).
• Para diagnóstico definitivo/posible/rechazado: diferentes combinaciones de criterios.

Estudios de laboratorio y gabinete

• Hemocultivos.
• Biometría hemática.
• Función renal y EGO.
• Radiografía de tórax.
• ECG (ECG: Bloqueos AV).
• Factor reumatoideo.
• Ecocardiografía.

Tratamiento

• Conducta expectante: Pacientes clínicamente estables, cuadros subagudos, sin insuficiencia cardiaca congestiva.
• Empírico: Pacientes agudos con factores de riesgo, evidencia de complicaciones, portadores de válvulas protésicas.
• Antibióticos: Se deben guiar por la susceptibilidad del patógeno aislado. Amoxicilina VO, Ampicilina/sulbactam + gentamicina IV, Vancomicina + gentamicina IV, Vancomicina + gentamicina + rifampicina IV. Se debe realizar tratamiento con antibióticos específicos para los microorganismos identificados en los hemocultivos.
• Quirúrgico: Insuficiencia cardiaca, infección no controlada (absceso y grandes vegetaciones), dehiscencia de prótesis valvular, fiebre, y cultivos positivos. Prevención de eventos embólicos en pacientes con alto riesgo por grandes vegetaciones.

Pronóstico

• La endocarditis no tratada es fatal. El tratamiento mejora significativamente el pronóstico.
• La tasa de mortalidad es de 17-36%.
• La mortalidad y recaída son más altas en pacientes con infección por S. aureus, endocarditis fúngicas, zoonóticas o que presentan insuficiencia cardiaca o eventos del SNC.

Profilaxis

• Se debe obtener guía del tipo de procedimiento, si el procedimiento tiene alto riesgo por alguna condición preexistente. Procedimientos dentales, respiratorios y otras intervenciones.
• Se utilizarán antibióticos específicos según la condición de riesgo del paciente y el tipo de procedimiento que se realiza.
• Presentación de las condiciones cardiacas de alto riesgo para profilaxis.