Emergenze neurologiche e coscienza

Ecco i punti chiave sulle emergenze neurologiche e le alterazioni della coscienza:

• La percentuale di pazienti che accedono al pronto soccorso per problemi neurologici è spesso elevata.
• Diverse patologie neurologiche gravi rientrano nel programma di studio obbligatorio (Core Curriculum) per i laureati in medicina.

Disordini Neurologici Critici

• Disordini demielinizzanti acuti
• Mal di testa acuto: può essere dovuto a emorragia subaracnoidea o altre cause; è importante non sottovalutare un mal di testa acuto.
• Idrocefalo acuto
• Infezioni del sistema nervoso centrale (SNC)
• Sindrome di Guillain-Barré e Miastenia gravis, che possono causare insufficienza respiratoria
• Lesioni spinali
• Ictus
• Traumi

Cause Non Neurologiche con Sintomi Neurologici

• Le convulsioni possono indicare epilessia o sofferenza cerebrale.
• Deficit dei nervi cranici
• Incapacità di mantenere la stazione eretta o di deambulare
• Anomalie della coscienza
• Peggioramento di segni neurologici
• Mal di testa grave ed improvviso

Accesso al Pronto Soccorso

• Il mal di testa e la perdita di coscienza sono le principali cause neurologiche di accesso al pronto soccorso.

Test Neurologici in Emergenza

• Esame obiettivo neurologico: valutazione semplificata di GCS, segni di lateralizzazione e pupille.
• TC: esame diagnostico rapido e affidabile, ha sostituito la semeiotica nel coma.

Complessità della Semeiologia

• La complessità dell'esame neurologico del coma è legata alla variabilità nella presentazione clinica.
• Il coma è un sintomo, non una malattia.
• È difficile esplorare il paziente in coma, la TAC è essenziale.

Altri Esami

• RM: meno diffusa in PS per tempo e disponibilità, utilizzata per cause di assenza di coscienza non spiegate dall'anamnesi.
• EEG: difficilmente praticabile in PS; il BIS-index è un parametro numerico (0-100) che si correla con gli "end points" clinici dell'anestesia.
• Esame del liquor: puntura lombare dopo TC in caso di febbre, rigidità nucale, petecchie, sospetta meningite.

Rianimazione

La rianimazione è necessaria in caso di:

• Ipossia
• Tachipnea
• Bradicardia
• Tachicardia
• Alterazione della coscienza (≥2 punti nel GCS)

Ricovero in Terapia Intensiva

Indicazioni:

• Alterazioni emodinamiche/respiratorie gravi
• Segni di ipertensione endocranica

Insufficienza Respiratoria

• Insufficienza respiratoria da patologia neuromuscolare: necessario intervento.
• Convulsioni refrattarie alla terapia: richiedono rianimazione e intubazione.
• Lesioni neurologiche rapidamente progressive senza causa nota.

Alterazioni della Coscienza

• Lo stato vegetativo e lo stato di minima coscienza sono condizioni che si affiancano alla riduzione della mortalità dei pazienti con traumi cranici.
• Lo stato di minima coscienza è più frequente dello stato vegetativo.

Stato Vegetativo

• Il paziente giace con gli occhi aperti e privo di rapporti con il mondo circostante, con assenza di responsività e coscienza dovuta a grave disfunzione degli emisferi cerebrali.
• Sono preservati i riflessi neurovegetativi e motori e il normale ciclo sonno-veglia.

Stato di Minima Coscienza

• Pur non essendoci i tradizionali approcci con l'ambiente, il paziente mostra una minima coscienza, con risposte stereotipate e riflessi.

Stato di Coscienza e Trauma Cranico

• Nel trauma cranico, tutti gli sforzi sono volti a preservare il cervello, il numero di pazienti in condizioni di minima responsività è destinato a crescere.

Coscienza

• Concetto complesso, diviso in awareness (consapevolezza) e wakefulness (vigilanza).

Vigilanza

• Stato di veglia, possibilità di essere svegliato e aprire gli occhi.

Awareness

• Carattere soggettivo della coscienza, consapevolezza di sé e dell'ambiente.

Valutazione di Vigilanza

• Valutata con l'apertura degli occhi e la risposta a stimoli verbali o dolorosi.

Valutazione di Consapevolezza

• Dedotta da segni comportamentali semplici, come seguire con gli occhi e rispondere ai comandi verbali.

Sindrome Locked-in

• Paralisi di arti e muscoli facciali, movimento limitato agli occhi, il paziente è vigile e cosciente.

Disordini che Capitano in Pronto Soccorso

• Il paziente in stato di minima coscienza è sicuramente vigile ma ha contenuti di coscienza ridotti.
• Il paziente in stato vegetativo permanente o persistente è un paziente vigile, che apre gli occhi, ma ha il minimo di coscienza.

Coscienza ed Anestesia

• Tradizionalmente si attribuisce la vigilanza al tronco dell'encefalo e i contenuti della coscienza alle funzioni superiori, cioè al network cortico-talamico.
• L'utilità dell'anestesia oggi è non solo permettere gli interventi chirurgici, ma anche di studiare la coscienza.