Dysfonction Musculo-squelettique et Traitement

Gnathologie Spéciale: Gouttière de Stabilisation

• Introduction: La gouttière occlusale est un traitement courant des troubles temporo-mandibulaires (DTM). Cependant, elle n'est pas une solution pour tous les cas de DTMs.

• Types de Gouttières:

  • Gouttière de stabilisation
  • Gouttière de repositionnement antérieure
  • Gouttière de mordu postérieure
  • Gouttière pivotante
  • Gouttière souple

Indications pour la Gouttière Occlusale

• Douleurs musculaires locales
• Myalgies chroniques à médiation centrale
• Bruxisme

Bruxisme

• Peut être présent sans douleur.
• Correspond à une activité de la mandibule induite par le système nerveux central (SNC).
• Peut induire des douleurs musculaires chez certains patients, mais le plus souvent, il n'en induit pas.

Fabrication de la Gouttière

• Plusieurs techniques de fabrication sont possibles (directe, indirecte, etc.).
• Le respect de critères spécifiques est crucial, quelle que soit la technique.
• Une fabrication simplifiée permet :
  • Empreinte maxillaire
  • Coulée en plâtre
  • Modèle en plâtre
  • Plaque thermoformée (Erkoloc-pro: 2mm d'épaisseur, souple à l'intérieur et rigide à l'extérieur)
  • Découpe au niveau de la pointe de la papille.
  • Dégagement au niveau du palais
  • Résine acrylique autopolymérisable
  • Application de résine au niveau antérieur
  • Vérification de la stabilité et de la rétention de la gouttière en bouche

Technique Simplifiée: Placement de la gouttière

• Placement et Vérification de la stabilité de la gouttière en bouche.
• Vérification de la rétention (pas de mouvement de bascule)
• Éviter une extension dans les espaces interdentaires pour faciliter le retrait .

But de la Gouttière de Stabilisation

• ATMs: Maintenir les condyles dans leur position de stabilité musculo-squelettique et assurer une position correcte du disque articulaire.
• Dents: Assurer des contacts dentaires simultanés et répartis. Des contacts excentriques sont nécessaires sur les dents antérieures (guidance canine).
• Position debout: Les surfaces des dents postérieures doivent exercer une pression plus importante que les dents antérieures.

Comment trouver la position de stabilité musculo-squelettique?

• Technique de manipulation bimanuelle (Dawson).

Manipulation Bimanuelle (Dawson)

• Application d'une force descendante au menton (pouces).
• Application d'une force ascendante à l'angle de la mandibule (doigts).
• Placer les condyles dans leurs fosses mandibulaires pour atteindre la position de stabilité musculo-squelettique
• Les doigts doivent rester sur l'os et éviter les tissus mous du cou.
• Les pouces se rejoignent sur la symphyse mentonnière.
• La mandibule est guidée par une force vers le haut et l'arrière sur les bords inférieur et angle. Les pouces appuient vers l'arrière et le bas du menton
• La force globale exercée sur la mandibule est orientée pour centrer les condyles dans les fosses mandibulaires.
• Demander au patient d'ouvrir et de fermer la bouche plusieurs fois.
• Maximiser pendant 10 mm de mouvement pour éviter la translocation du condyle.
• Prendre le relais du patient en guidant sa mandibule vers le premier contact de la gouttière avec la butée antérieure.

Butée Antérieure

• Recherche de la position de repos condylien, en utilisant les muscles élévateurs masticatoires.
• Contrôle (éventuellement) du réflexe d'évitement (prématurité).
• Positionner le condyle.
• Impact occlusal perpendiculaire au grand axe des dents inférieures afin d'éviter une translation postérieure.
• Protection de la zone rétrodiscale.
• Contact incisif perpendiculaire au butée antérieure.

Technique Simplifiée: Découpe et Dégagement de la gouttière

• Découpe de la gouttière au niveau de la pointe de la papille.
• Éviter une coupe trop courte pour éviter la perte de rétention.
• Dégagement au niveau du palais.
• Utilisation de la résine acrylique autopolymérisable.

Technique Simplifiée: Application de la résine

• Application de résine au niveau antérieur (butée antérieure).
• Lissage des surfaces avec un monomère.
• Soufflage et rinçage pour éliminer l'excès de monomère.

Technique Simplifiée : Installation et Retrait de la Gouttière

• Replacer la gouttière et ne pas toucher à la surface occlusale
• Demander des répétitions du "tap-tap" pour se positionner en stabilité musculo-squelettique.
• Obtention des indentations des dents inférieures.
• Retirer la gouttière de la bouche
• Attendre le durcissement.
• Marquer les contacts avec un crayon. Eviter tout contact avec les parties cuspides ou incisives.
• Retirer les excès de résine acrylique.
• Demander au patient de remordre plusieurs fois avec du papier rouge.
• La résine doit être meulée autour des points de contact et la surface postérieure doit être aplatie, les contacts antérieurs doivent avoir la même intensité.
• La gouttière doit exercer une force de manière fluidique, en évitant des déséquilibres.
• Retour à la phase d'évaluation pour la rectification après le mouvement de latéralisation.
• Vérification en position assise. Les dents postérieures doivent exercer une pression plus importante que les dents antérieures.

Critères Finaux pour une Gouttière de Stabilisation

• Stabilité lors de l'appui unilatéral.
• Rétention.
• Contact simultané et uniformément distribué sur les dents.
• Contacts excentriques sur les dents antérieures.
• Gouttière lisse et polie.

Conseils au Patient

• Port uniquement la nuit.
• Brossage des dents et nettoyage de la gouttière quotidiennement.
• Risque de sensation de serrement, surtout au début.
• Prévenir les problèmes de salivation excessive possible.

Gouttière à la Mâchoire Inférieure

• Possibilité de fabrication en gouttière inférieure ("gouttière de Tanner").
• Suivi des principes de la gouttière supérieure.
• Indique en cas de gêne lors de la phonation.
• Plus fragile.
• Plus difficile de trouver et d'assurer la stabilité musculo-squelettique en position assise.

Dernier Conseil

• Écouter attentivement le patient.
• Évaluer si la gouttière est meilleure par rapport aux précédentes
• Garder à l'esprit la possibilité d'un mauvais diagnostic initial.
• Vérifier si les gouttières préalables respectent les critères requis.

Dimension Verticale

• Rappel de relations possibles entre la dimension verticale (DVO) et les DTMs (Troubles Temporomandibulaires).
• Possibilité de modification de la DVO par les prothèses dentaires, l'orthodontie et les chirurgies orthognathiques.
• Plasticité musculaire permettant d'adapter la structure des muscles à la nouvelle DVO.

Régression vers la Moyenne

• Processus homéostatique tendance à ramener une situation vers sa valeur d'équilibre habituelle.

Prise en Charge D'un Patient avec Douleur Musculaire Locale

• Éducation importante
• Utilisation de la gouttière : Port nocturne (ou non).
• Ajustement progressif de la gouttière.
• Réduction progressive, par des séances de suivi et de traitement.

Comment une Gouttière de Stabilisation peut Influencer les Symptômes du Patient?

• Modifications de l'occlusion, des contacts dentaires.
• Changements de la position du condyle mandibulaire
• Changements de la dimension verticale.
• Influence sur la conscience cognitive.
• Changement dans l'influx sensoriel vers le système nerveux central (SNC).
• Récupération musculo-squelettique naturelle.
• Éventuellement, l'effet placebo.
• Relation dentiste-patient.
• Régression vers la moyenne.

Questions à Poser aux Patients

• Est-ce que les dents de devant touchent plus que les dents du fond lorsque vous fermez la bouche?

• Est-ce que les dents du fond touchent plus que les dents de devant lorsque vous fermez la bouche?

• Est-ce que les dents de devant et les dents du fond touchent simultanément lors de la fermeture de la bouche?