Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin 2021

Charakteristika diabetického onemocnění ledvin

• Diabetické onemocnění ledvin (DKD) je chronické onemocnění ledvin, jež vzniká u pacientů s diabetem 1. i 2. typu.
• Hlavní klinické projevy zahrnují narůstající albuminurii, hypertenzi a progredující renální dysfunkci.
• Zpravidla se vyvíjí po 10 letech diabetu 1. typu; u diabetu 2. typu může být přítomno již při diagnóze.

Epidemiologická charakteristika

• Až 30 % pacientů s diabetem 1. typu bylo dříve postiženo DKD; výskyt poslední dobou klesá díky lepší péči.
• V roce 2015 bylo u více než 104 tisíc diabetiků v ČR přítomno DKD, přičemž 38 tisíc mělo GFR < 1,0 ml/s.

Morfologické změny

• Počáteční změny zahrnují ztluštění bazální membrány a poškození podocytů, což vede k útlaku glomerulárních kapilár a skleróze glomerulů.
• Hemodynamické faktory, jako systémová hypertenze, přispívají k poškození ledvin.

Klinické projevy

• Zaprvé se projevuje zvýšenou albuminurii, později i poklesem renální funkce.
• Albuminurie je indikátorem možného trvalého poškození ledvin i kardiovaskulárních kómplikací.

Diagnostické postupy

• Diagnózu DKD podporuje přítomnost albuminurie nebo proteinurie bez hematurie, pokles GFR a diabetická retinopatie.
• Screening se doporučuje alespoň jednou ročně u pacientů s diabetem 1. typu a ihned po diagnóze u diabetu 2. typu.

Klasifikace

• Diabetické onemocnění ledvin je klasifikováno podle úrovně GFR a míry albuminurie.
• Příkladem diagnózy může být diabetické onemocnění ledvin G3/A2.

Průběžné sledování

• Monitorují se parametry kompenzace diabetu, krevní tlak a lipidové profily.
• U pacientů s pokročilým CKD se kontrolují renální funkce a elektrolyty.

Léčebné postupy

• Cílem léčby je snížení albuminurie, zpomalení progrese renální insuficience a snížení kardiovaskulární morbidity a mortality.
• Kontrola glykémie je klíčová; doporučuje se cílový HbA1c mezi 48-64 mmol/mol.
• Inzulinová terapie vyžaduje časté monitorování glykémie kvůli riziku hypoglykémie, zejména u diabetu 1. typu.### Antidiabetická léčba u diabetu 2. typu
• Metformin je lék první volby.
• Dávkování metforminu závisí na eGFR:
  • eGFR > 1 ml/s: bez omezení dávky.
  • eGFR 0,5-1 ml/s: snížení dávky na polovinu; nově nezahajujeme léčbu.
  • eGFR < 0,5 ml/s: metformin kontraindikován.

Glifloziny (SGLT2 inhibitory)

• Zpomalují progresi chronického onemocnění ledviny u diabetiků 2. typu.
• Dokázaná renoprotektivita v různých studiích:
  • EMPAREG OUTCOME: empagliflozin snížil riziko progrese renálního onemocnění o 39 %.
  • CANVAS-R a CREDENCE potvrzují podobné účinky.
• Efekt je nezávislý na hladině HbA1c a zahrnuje i nediabetické osoby.
• Redukují kardiovaskulární riziko.

Léčba hypertenze

• Hypertenze zhoršuje progresi diabetického onemocnění ledvin a je důležité ji účinně léčit.
• Cílová hodnota systolického krevního tlaku: 120 mmHg.
• Prioritními léky jsou blokátory RAAS.
• Při střední až těžké albuminurii doporučeny ACEi nebo AT1-blokátory.
• Zásady léčby:
  • Důsledná korekce krevního tlaku.
  • Nezbytná úprava životního stylu: omezení soli, úbytek hmotnosti, zanechání kouření.

Dietní opatření

• Dospělí s eGFR < 0,5 ml/s by měli omezit příjem bílkovin na 0,8 g/kg/den.
• Ve studii MDRD nebyla progrese CKD ovlivněna nižším příjmem než 0,8 g/kg/den.
• Nezbytná edukace pacientů pro dodržování diety.

Dyslipidémie

• Hyperlipoproteinémie je rizikovým faktorem progrese CKD.
• Statinová terapie doporučena pro snížení kardiovaskulárních rizik.
• U pacientů v dialyzačním léčení se léčba statiny nedoporučuje zahajovat; výjimka pro ty, kteří již byli léčeni.

Prevence komplikací a další postupy

• Kontrola krevního tlaku i metabolické kompenzace: prevence anémie, minerálové kostní nemoci.
• Pravidelné oftalmologické a podiatrické kontroly.
• Předcházení nežádoucím účinkům léků a vyšetření.

Příprava na dialyzační léčbu

• Začátek dialýzy, pokud GFR < 0,15 ml/s s uremickými příznaky.
• U diabetických pacientů je důležitá opatrnost, protože dialýza může vyžadovat složitější přístup.
• Cílová dieta při zahájení dialýzy: zvýšení podílu bílkovin na cca 1-1,2 g/kg/den.

Kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu

• Vhodná pro pacienty s diabetem 1. typu.
• Očekávané přínosy zahrnují normalizaci glykémie a zamezení diabeotických komplikací.
• Současné monitorování funkce ledvin je nezbytné.### Kardiovaskulární příčiny úmrtí a hemodialýza
• Náhlá smrt představuje významný podíl mezi úmrtími z kardiovaskulárních příčin.
• U hemodialyzovaných pacientů s diabetem 2. typu byla prokázána souvislost s nedostatečnou kontrolou glykémie.
• Špatná tolerance ultrafiltrace se může zhoršovat při autonomní neuropatii a vyvolat náhlou hypotenzi.

Metabolické komplikace a dialýza

• Větší mezidialyzační hmotnostní přírůstky nastávají v důsledku žízně způsobené hyperglykémií.
• Metabolická dekompenzace diabetu zvyšuje riziko hyperkalémie.
• Peritoneální dialýza nese riziko peritonitidy a ztráty účinnosti metody v důsledku změn v peritoneální funkci.

Nutriční a komplikované stavy

• Ztráty proteinů a resorpce glukózy z peritoneálního roztoku zhoršují nutriční stav pacientů.
• Diabetické nohy vznikají v důsledku ischemické choroby dolních končetin, neuropatie a infekce.

Oční a kostní komplikace

• U pacientů může dojít k progrese diabetické retinopatie s možností nitroočního krvácení, glaukomu nebo odchlípení sítnice.
• U diabetických pacientů výskyt adynamické kostní léze převažuje jako forma renální osteopatie.

Prognóza a prevence

• Vznik trvalé významné albuminurie (A3) se považuje za závažný negativní prognostický faktor.
• Optimalizace metabolické kompenzace diabetu značně snižuje incidenci diabetického onemocnění ledvin.

Organizace péče o diabetické onemocnění ledvin

• Screening ledvin provádějí diabetologové, internisté a kvalifikovaní praktičtí lékaři.
• Od zvýšené albuminurie (A2) nebo eGFR < 1 ml/s by měla léčba být vedena specialistou.

Transplantace a náhrada funkce ledvin

• U pacientů s diabetem 1. typu se zvažuje transplantace ledviny a pankreatu s cílem zlepšení funkce.
• Predialyzační péče o diabetiky 2. typu může zahrnovat preemptivní transplantaci od živého dárce.

Diagnostika a monitorování poškození ledvin

• CKD (chronické onemocnění ledvin) je definováno jako funkční nebo strukturální abnormalita ledvin trvající déle než 3 měsíce.
• Detekce poškození ledvin zahrnuje albuminurii a pokles funkce ledvin (eGFR < 1,0 ml/s).

Klasifikace CKD a vyšetření

• CKD je klasifikováno do kategorií podle hodnoty eGFR.
• Doporučuje se monitorování krevního tlaku, kreatininu, urey a HbA1c pravidelně podle kategorie CKD.

Medikační a terapeutické doporučení

• Použití antidiabetik, jako jsou metformin a inzulin, se může lišit podle stupně poškození ledvin.
• Dávkování inzulinu a ACE inhibitorů je nutné přizpůsobit podle hodnoty eGFR.

Klasifikace a diagnostika diabetického onemocnění ledvin

• Preferovaná klasifikace diabetického onemocnění ledvin reflektuje klasifikaci chronického onemocnění ledvin (CKD) a zahrnuje hodnoty GFR a albuminurie.
• Diagnostika zahrnuje zvýšené vylučování albuminu nebo proteinu, pokles renální funkce a další známky poškození ledvin.
• Delší trvání diabetu a přítomnost diabetické retinopatie posilují podezření na diabetické onemocnění ledvin.
• Screening by měl probíhat minimálně 1x ročně u diabetiků 1. typu po 5 letech od diagnózy, u diabetiků 2. typu ihned při diagnóze a dále ročně.

Dietní opatření a léčba

• Dospělí s eGFR < 0,5 ml/s/1,73 m² by měli omezit příjem bílkovin na 0,8 g/kg/den.
• Příliš vysoký příjem bílkovin může zvyšovat riziko progrese CKD, zatímco příliš nízký může vést k malnutrici.
• Studie MDRD ukázala, že mírné omezení bílkovin nemá negativní dopad na progrese onemocnění, ale vysoké omezení zvyšuje mortalitu.
• Dietní plán by měl být navržen s odbornou pomocí odborníka na výživu a kontrolován pro klinické a biochemické parametry.

Léčba dyslipidémie a další léčebné postupy

• Statiny jsou doporučovány pro snížení kardiovaskulární morbidity a mortality u diabetiků s CKD.
• Pacienti na dialýze by neměli začínat léčbu statiny, avšak pokračovat v již zahájené léčbě mohou.
• Antibiotická léčba je nutná při infekci močových cest na základě kultivace.

Základní opatření při chronické renální insuficienci

• Kontrola krevního tlaku a bilance tekutin je klíčová.
• Udržování metabolické kompenzace diabetu a hladiny lipitů je nezbytné.
• Prevence anémie a minerálové kostní nemoci se provádí přidáním přípravků železa a vitaminu D.
• Pravidelné oční a podiatrické kontroly jsou doporučené pro včasné zachycení komplikací.

Dávkování a úpravy léků

• U různých antihypertenziv (např. irbesartan, losartan) není obvykle nutná úprava dávkování u pacientů s CKD.
• Ustatinů je doporučeno specifické dávkování podle úrovně eGFR, aby se minimalizovaly rizika pro pacienty.

Preventivní pokyny

• Prevence kardiovaskulárních onemocnění je nutná, přičemž dodržování zdravého životního stylu je klíčové.
• U kuřáků se doporučuje přestat kouřit, aby se snížila progrese onemocnění.

Tento kvíz se zaměřuje na doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu diabetického onemocnění ledvin podle pokynů České diabetologické společnosti a dalších odborných organizací. Prozkoumejte klíčové aspekty tohoto onemocnění a zjistěte, jaké postupy a doporučení jsou v současnosti platné. Získejte přehled o důležitých definicích a charakteristikách nemoci.