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Introducción a las Necesidades Documentales en Centros Sanitarios

• Esta unidad se centra en cómo deben conformarse los documentos en un centro sanitario y los protocolos correspondientes.
• Se hace especial hincapié en la historia clínica.
• Se exploran los tipos de documentos sanitarios y no sanitarios y las funciones de cada documento común en un hospital.

Documentación Sanitaria, Administrativa y Asistencial

• Se profundiza en la historia clínica y documentos asociados, describiendo características, composición y funciones.
• Se abordan los flujos de información, canales y circuitos de documentos dentro de los centros sanitarios.
• Se describen documentos con regulación normativa, como el informe clínico de alta, el consentimiento informado y los documentos de instrucciones previas

Documentos Relacionados con la Administración de Justicia

• Se analizan los tipos y funciones de documentos relacionados con la administración de justicia.
• Se examinan los oficios judiciales, reclamaciones patrimoniales y los partes al juzgado.

Normativa y Derechos del Paciente

• Se profundiza en la normativa aplicable y la relación entre documentos y derechos del paciente.
• La historia clínica refleja el saber médico del paciente a través de episodios asistenciales, datos administrativos, de identificación e intimidad.
• Es necesario un protocolo y legislación para la custodia y archivo de la historia clínica, facilitando información verídica y detallada.
• Es importante conocer la documentación que compone una historia clínica y los tipos que existen tanto a nivel sanitario como administrativo.
• Se requiere conocer las características de cada documento y explicar el circuito de la información en los centros sanitarios.

Documentación General

• La documentación sanitaria se refiere al conjunto de documentos que se desarrollan durante cualquier proceso asistencial de atención al paciente y que está directamente referida a la asistencia clínica.
• Los documentos médicos están directamente relacionados con la atención médica directa al paciente y son realizados por los propios facultativos.
• Los documentos de enfermería permiten observar la asistencia prestada por el servicio de enfermería y auxiliares, siempre relacionada con el proceso asistencial.

Historia Clínica en Atención Primaria

• La historia clínica en atención primaria contiene pruebas ambulatorias y centraliza la atención continuada del paciente.
• Otros documentos clínicos incluyen consultas médicas privadas, odontología, oftalmología o urgencias fuera de centros sanitarios.
• La documentación no sanitaria se relaciona con la asistencia administrativa o social y forma parte de la historia clínica.

Catálogo Documental del Centro

• El catálogo documental del centro hospitalario clarifica la oferta del servicio, actividades integradas dentro del producto sanitario.
• La documentación se divide según el departamento donde se encuentre, incluyendo admisión central y urgencias, documentación clínica y calidad.
• Se clasifican documentos en gestión de camas, continuidad de cuidados, tratamiento de prestaciones, gestión de listas de espera y custodia de pertenencias.
• La gestión de pacientes en el servicio de urgencias también es considerada.

Documentación Sanitaria, Administrativa y Asistencial en la Historia Clínica

• La historia clínica contiene documentos sanitarios, propios y asociados, clasificados por proceso asistencial.
• Cada centro sanitario archiva las historias clínicas de sus pacientes garantizando conservación, seguridad y recuperación de información.
• Las administraciones sanitarias garantizan la veracidad del contenido de cada historia clínica.
• Las Comunidades Autónomas aprueban disposiciones para proteger y archivar las historias clínicas

Contenido Esencial de la Historia Clínica

• La historia clínica debe incluir información trascendental, veraz y actualizada del estado de salud del paciente.
• Es un derecho del paciente que se registre por escrito o en soporte técnico la información relativa a cada proceso asistencial.
• Su objetivo final es facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de los datos clínicos bajo criterio médico.

Contenido Especifico de la Historia Clínica

• Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
• Autorización de ingreso
• Informe de urgencia
• Anamnesis y exploración física
• La evolución
• Órdenes médicas
• Hoja de interconsulta
• Informes de exploraciones complementarias
• Consentimiento informado
• Informe de anestesia

Más sobre Contenido de la Historia Clínica

• Informe de quirófano o registro del parto
• Informe de anatomía patológica
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería
• Aplicación terapéutica de enfermería
• Gráfico de constantes
• Informe clínico de alta
• Párrafos específicos se requieren en procesos de hospitalización.
• Se incluyen pruebas biométricas y analíticas en historias clínicas sobre nacimientos para mostrar vínculo de filiación con la madre
• En casos de violencia contra menores, se incluye la información referida al caso.

Usos y Protección de la Historia Clínica

• Para garantizar la asistencia adecuada, cada centro debe establecer la metodología para el acceso a la historia clínica por los facultativos.
• Se incluye la Ley General de Sanidad y la LOPDGDD, pudiendo acceder a la historia con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, investigación o docencia.
• Se deben conservar los datos personales separados de los clínicos asistenciales para mantener el anonimato, a menos que el paciente lo consienta.
• Se exceptúan investigaciones o requerimientos judiciales que necesiten la unificación de datos, basado en lo dispuesto por jueces y tribunales.
• El acceso a la historia clínica se limita a los datos necesarios en casos de peligro para la salud pública y se realiza a través de un profesional médico sujeto al secreto.
• El personal de administración solo accede a los datos relacionados con sus funciones, sujeto al deber de secreto.

Características de la Historia Clínica

• Los documentos deben ser útiles, fiables, accesibles y perdurables.
• La historia clínica debe ser única por persona, acumulativa, y contener un resumen de cada proceso asistencial.
• Contiene documentos de anamnesis, exploraciones, tratamiento, diagnóstico y evolución.
• Refleja la síntesis de cada proceso asistencial en el informe de alta.
• Se identifican documentos básicos/propios y secundarios/asociados.
• Los documentos básicos forman permanentemente parte de la historia clínica.