Disfagia: Trastornos y Mecanismo Fisiopatológico

• El Tema 2 trata sobre el mecanismo fisiopatológico de los trastornos de la deglución, abarcando desde alteraciones anatómicas hasta la neuro-regulación del proceso.

Introducción y Objetivos

• El análisis de cómo la alteración de la normalidad en la deglución puede causar disfagia es clave.
• La disfagia se define como la alteración objetiva o subjetiva del proceso de deglución.
• Los trastornos de la deglución pueden causar alteraciones de eficacia y seguridad.
• Las alteraciones de eficacia ocurren cuando la ingesta de alimentos no cumple con los requisitos nutricionales del paciente, lo que puede llevar a la desnutrición y deshidratación
• Las alteraciones de seguridad ocurren cuando el alimento pasa a la vía aérea, causando aspiración laringotraqueal y neumonía aspirativa
• El objetivo es analizar cómo las alteraciones en la estructura, función y coordinación de la deglución pueden causar disfagia.
• Los objetivos incluyen conocer las alteraciones anatómicas y funcionales que originan disfagia, cómo los trastornos neurológicos pueden causar disfagia orofaríngea, y la alteración en la integración de procesos fisiológicos que causan disfagia.

Alteraciones Anatómicas de la Vía Digestiva Superior

• La correcta fisiología de las estructuras depende de su anatomía, y un orden alterado impide su función adecuada.
• Pueden surgir adaptaciones funcionales compensatorias.
• Las alteraciones anatómicas pueden originar disfagia.
• Los problemas funcionales pueden transformarse en alteraciones anatómicas (divertículo de Zenker).
• Las alteraciones anatómicas se dividen en intrínsecas y extrínsecas.
• Las alteraciones intrínsecas son alteraciones directas en las estructuras anatómicas de la vía digestiva superior.
• Las alteraciones extrínsecas son alteraciones producidas en otras estructuras anatómicas que causan lesiones, compresiones o alteraciones en la vía digestiva superior.

Alteraciones Intrínsecas en la Cavidad Oral

• Los defectos de competencia de los labios, por razones congénitas o adquiridas, pueden impedir la competencia del bolo en la cavidad oral, causando alteraciones de eficacia.
• Los defectos de apertura de la cavidad oral pueden complicar la entrada de bolos adecuados, causando disfagia.
• Los defectos en piezas dentarias o mala oclusión pueden originar trastornos en la masticación de alimentos sólidos, afectando la formación oral del bolo y repercutiendo en fases ulteriores de la deglución.
• Las alteraciones de la lengua son clave en la fase oral, incluyendo infecciones, traumatismos, tumores o deformidades iatrogénicas, siendo causa frecuente de disfagia (alteraciones de eficacia y seguridad).
• Las alteraciones en la musculatura del suelo de la boca pueden afectar tanto la fase oral como la faringolaríngea, por modificar la dinámica de movilización de la laringe.

Alteraciones en la Orofaringe

• Las deformaciones en el velo del paladar, en la unión entre la fase oral y faringolaríngea, pueden afectar la competencia del velo por rigidez o reducción de tamaño, impidiendo la formación del bolo, o dificultar el paso del bolo a la faringe si el velo es excesivo.
• La hiperplasia de amígdalas palatinas o linguales puede obstruir el paso del bolo a la faringe, asociada a apneas obstructivas del sueño.
• Las alteraciones estructurales de la musculatura constrictora o faríngea pueden impedir la constricción faríngea y la onda peristáltica.
• Las infecciones faríngeas y los tumores faríngeos (relacionados con el virus del papiloma humano) también pueden causar disfagia.

Alteraciones en la Laringe

• Alteraciones anatómicas como tumores, parálisis o secuelas de cirugías pueden alterar la deglución.
• Los trastornos de movilidad laríngea, por disfunción muscular intrínseca o extrínseca, pueden causar disfagia por reducción de la protección de la vía aérea.

Alteraciones en la Unión Faringoesofágica

• El esfínter esofágico superior puede alterarse por fibrosis o disfunción, pudiendo resultar en un divertículo de Zenker (alteración anatómica).

Alteraciones en el Esófago

• El divertículo de Zenker y otros divertículos pueden causar disfagia.
• Las infecciones esofágicas, como candidiasis, y la presencia de tumores o estenosis esofágicas pueden alterar la deglución.
• Los cuerpos extraños en el esófago pueden obstruir el paso del bolo alimenticio.

Alteraciones Extrínsecas

• Masas, tumores malignos o benignos pueden causar compresiones y deformidades de la vía digestiva superior.
• La presencia de abscesos cervicales puede comprimir la faringe.
• Otras compresiones extrínsecas, como grandes bocios, cardiomegalias o aneurismas de grandes vasos pueden obstruir y causar disfagia.
• Las infecciones mediastínicas o tumores torácicos pueden alterar la fisiología del esófago.
• La compresión extrínseca por osteofitos cervicales o calcificación del ligamento vertebral anterior (enfermedad de Forrestier-Rotes-Querol) puede causar disfagia.

Alteraciones de la Fase Oral de la Deglución

• La fisiopatología de alteraciones en la fase oral de la deglución se basa en modificaciones de los puntos fisiológicos.
• La dificultad para introducir alimentos en la boca debido a defectos de apertura oral es una causa de disfagia.
• La correcta función de esta fase requiere que la boca sea una cámara cerrada herméticamente, de lo contrario, el alimento saldrá de la boca.
• La parálisis facial y los defectos de cierre del orbicular de los labios causan pérdida de alimento.
• La falta de detección del bolo en la cavidad oral, la parálisis velofaríngea o los defectos estructurales pueden causar defecto palatogloso.
• Una lengua intacta permite la preparación y el transporte oral del bolo.
• Cuando la anatomía o función de la lengua se alteran, el bolo no se compacta correctamente.

Alteraciones de la Fase Faringolaríngea de la Deglución

• La fase faringolaríngea se inicia tras la propulsión oral y se solapa con ella.
• Un defecto palatogloso puede hacer que el bolo descienda a la faringolaringe antes del disparo de dicha fase, lo que se conoce como aspiración predeglutoria.
• Si la propulsión dorsal lingual del bolo tiene menor potencia, se reduce la intensidad de la contracción de los constrictores y del peristaltismo faríngeo, lo que genera un "defecto propulsivo faríngeo".
• Los elevadores de la faringe crean un efecto de succión sobre el bolo, y su mala función disminuye esta succión, causando una reducción del ingreso del bolo a la faringe.

Alteración de la Fase Esofágica de la Deglución

• Una vez superado el esfínter esofágico superior, comienza la fase esofágica de la deglución, donde pueden surgir alteraciones.
• El tono de cierre del cricofaríngeo puede incrementarse en ciertas alteraciones neurológicas o idiopáticas, causando una contractura del músculo conocida como barra cricofaríngea o achalasia cricofaríngea.
• Este trastorno dificulta que los bolos más espesos atraviesen el esfínter.
• En ocasiones, esta acumulación dilata la hipofaringe y requiere un aumento en la contracción de los constrictores, lo que puede dilatar y debilitar la zona del triángulo de Killian.

Alteraciones de la Neuro-regulación de la Deglución

• La deglución es un reto fisiológico que requiere la integración de varios órganos y sistemas.
• La deglución se regula principalmente en la formación reticular del tronco cerebral, donde se generan patrones de movimientos repetitivos.
• Se requiere que la aferencia sensorial alcance directamente a las neuronas de estos núcleos, divididos en aferente, eferente y red neuronal.

Integración de las Alteraciones y Déficits Sensoriales

• Trastornos a nivel del tronco encefálico, especialmente afectando los pares craneales bajos (IX, X, XII), alteran la coordinación neurológica de la deglución.
• Los trastornos cerebelosos pueden distorsionar la coordinación entre sistemas y órganos.
• Los pacientes neurológicos, especialmente con ictus, son proclives a la disfagia.
• Enfermedades neurodegenerativas pueden causar manifestaciones homogéneas en la deglución.
• La afectación de la aferencia sensorial causa un retraso o ausencia en el disparo de la deglución.

El tema aborda el mecanismo fisiopatológico de los trastornos de la deglución, desde alteraciones anatómicas hasta la neuro-regulación. Se define la disfagia como una alteración objetiva o subjetiva del proceso de deglución, que puede causar alteraciones de eficacia y seguridad. Analiza cómo las alteraciones en la estructura, función y coordinación de la deglución pueden causar disfagia.