Diarrea: Definición y Etiología

Definición de diarrea

• La diarrea se define como la presencia de más de tres deposiciones blandas o acuosas al día.
• También se define como una evacuación más frecuente de lo normal para el individuo.
• La prevalencia de diarrea en la población de EUA es del 5%.
• La diarrea aguda dura menos de 14 días, generalmente es infecciosa (viral) y autolimitada.
• La diarrea persistente dura entre 15 y 30 días, es infecciosa y requiere estudios etiológicos.
• La diarrea crónica dura más de 30 días.

Etiología de la diarrea: Causas infecciosas

• La diarrea viral puede ser causada por norovirus, rotavirus, adenovirus (principalmente serotipo 3, 40 y 41) y citomegalovirus.
• La diarrea bacteriana puede ser causada por Campilobacter, Shigella, Salmonella, Cólera y E. Coli (diarrea del viajero).
• Otras causas de diarrea bacteriana son Yersinia (especialmente en guarderías), Clostridioides difficile (diarrea asociada a antibióticos), fiebre tifoidea, Mycobacterium avium-intracelulare, Tropheryma Whipplei (enfermedad de Whipple) e infección por Legionella.
• La diarrea parasitaria puede ser causada por Giardia, amebiasis y criptosporidiosis.
• Otras causas de diarrea parasitaria son toxocariasis, enterobiasis, ascariasis, triquinosis, infecciones por tenia (teniasis), infección por anquilostomas y difilobotriasis (Diphyllobothrium latum).

Etiología de la diarrea: Causas no infecciosas

• Las toxinas transmitidas por los alimentos que causan diarrea incluyen S. aureus, botulismo e infección por Bacillus cereus.
• La intoxicación alimentaria puede ser causada por aflatoxina, toxicidad por histamina, contaminantes químicos (plomo, cadmio, insecticidas, arsénico) e intoxicación por hongos.
• La desnutrición, específicamente la deficiencia de vitaminas (ej., pelagra), puede causar diarrea.
• La malabsorción o mala digestión, como la enfermedad celíaca y la intolerancia a la lactosa, pueden causar diarrea.
• Otras causas son insuficiencia pancreática exocrina (ej., debido a pancreatitis crónica), neuropatía autonómica diabética y diarrea de ácidos biliares.
• La afectación gastrointestinal puede incluir colitis, enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome del intestino irritable
• La colitis isquémica, la colitis por radiación, y los procesos tumorales o estenóticos también pueden causar diarrea.

Etiología: Patógenos que causan diarrea acuosa y sanguinolenta

• Escherichia coli enterotoxigénica produce toxina termolábil y termoestable, causa diarrea del viajero.
• Clostridioides difficile produce toxinas A y B, se asocia con el uso de antibióticos e IBP, causa colitis pseudomembranosa.
• Clostridium perfringens produce enterotoxina termolábil que causa gangrena gaseosa.
• Vibrio cholerae produce toxina del cólera y causa diarrea tipo "agua de arroz", transmitida por agua contaminada o mariscos crudos.
• Norovirus (más común) y Rotavirus son virus que se transmiten fecal-oral y causan gastroenteritis, Rotavirus es prevenible con vacuna.
• Adenovirus se transmite por agua contaminada o vía fecal-oral.
• Giardia lamblia se adquiere por ingestión de agua contaminada y causa giardiasis.
• Cryptosporidium se transmite fecal-oral, causando diarrea prolongada y infecciones del tracto biliar en inmunocomprometidos.
• E. coli enteroinvasiva invade directamente el epitelio intestinal causando gastroenteritis.
• E. coli enterohemorrágica produce toxina Shiga, pudiendo causar síndrome urémico hemolítico.
• Campylobacter jejuni es curvado en forma de espiral con flagelo polar, crece a 37-42°C, puede causar enteritis, artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré.
• Salmonella no tifoidea no fermenta lactosa, tiene motilidad flagelar, afecta a humanos y animales, causada debido a reptiles, aves, mascotas y huevos infectados.
• Shigella fermenta lactosa lentamente, produce toxina Shiga, requiere baja dosis infecciosa, causa disentería bacilar.
• Yersinia enterocolítica tiene reservorio en carne de cerdo y lácteos contaminados, causa yersiniosis, pseudoapendicitis y artritis reactiva.
• Entamoeba histolytica se transmite fecal-oral, los quistes contaminan agua y alimentos, causando disentería amebiana y absceso hepático amebiano.

Clasificación de la diarrea

• Es relevante para el diagnóstico de diarrea crónica clasificarla como acuosa, grasa y/o inflamatoria.

Clasificación de la diarrea por fisiopatología funcional

• La diarrea inflamatoria es causada por daño a la mucosa intestinal, hipersecreción de agua inducida por citoquinas y alteración de la absorción de sustancias osmóticamente activas o grasas.
• La diarrea inflamatoria se asocia con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, infecciones bacterianas (Shigella, E. coli enteroinvasiva o enterohemorrágica, Campylobacter, Amiba) y cáncer colorrectal.
• La diarrea grasa es causada por malabsorción debido a alteraciones de la mucosa intestinal
• La diarrea por malabsorción se asocia con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) y amiloidosis.
• La diarrea por mala digestión es causada por falta de enzimas digestivas, y posterior alteración de la descomposición en la luz intestinal de carbohidratos, proteínas, grasas y vitaminas liposolubles.
• La diarrea por mala digestión se asocia con insuficiencia pancreática exocrina y diarrea de ácidos biliares.
• La diarrea secretora es causada por la secreción activa de agua hacia la luz intestinal por inhibición o activación de enzimas (ej., 个 actividad de AMPc).
• La diarrea secretora se asocia con trastornos neuroendocrinos (síndrome carcinoide y gastrinoma), trastornos endocrinos (hipertiroidismo, Addison, DM) e infecciones transmitidas por alimentos (bacterias, enterotoxinas, virus).
• La diarrea osmótica es causada por la ingestión de sustancias hidrófilas (sales, azúcares, laxantes) o por malabsorción.
• Los trastornos diarreicos funcionales son causados por el paso intestinal rápido debido al aumento de la actividad intestinal, siendo estos SII con predominio de diarrea o diarrea funcional.

Abordaje de la diarrea

• Se requiere historial detallado y examen físico.
• Los cuidados de apoyo incluyen hidratación oral o intravenosa y manejo sintomático
• El diagnóstico debe obtenerse solo cuando sea apropiado
• La terapia debe dirigirse empíricamente según la presentación clínica y los resultados del estudio
• La mayoría de los pacientes con diarrea tienen síntomas leves y pueden tratarse de forma ambulatoria.
• En adultos mayores, descartar impactación fecal que se presenta atípicamente con diarrea paradójica por deterioro cognitivo.
• Los antibióticos deben utilizarse solo para indicaciones específicas.

Evaluación clínica de la diarrea

• La presentación clínica incluye la duración de la enfermedad: aguda (≤ 14 días), persistente (15-30 días) o crónica (> 30 días).
• Las características de las heces son acuosas, grasas o con sangre.
• Los síntomas asociados son fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos, signos de deshidratación, desnutrición, pérdida de peso, urgencia para defecar o tenesmo.

Factores de riesgo para la diarrea

• Viajes recientes.
• Exposición laboral o recreativa asociada a brotes infecciosos.
• Hospitalización reciente asociada a infecciones asociadas a la atención médica
• Uso de medicamentos como antibióticos de amplio espectro o antiácidos (IBP)
• Cirugía (colecistectomía y resección intestinal)
• Radioterapia
• Los factores de riesgo incluyen la ingestión de alimentos o bebidas contaminadas, guardería y contacto con personas o animales infectados.

Señales de alerta en la diarrea

• En diarrea aguda o persistente: síntomas inflamatorios (disentería), síntomas sistémicos (fiebre, hipotensión), deshidratación severa, heces con sangre y dolor abdominal severo.
• Características del paciente que sugieren riesgo de enfermedad: enfermedad crónica, edad > 65 años, uso reciente de antibióticos y > 48 horas de duración sin mejoría.
• En diarrea crónica: hipoalbuminemia, heces con sangre, síntomas nocturnos, pérdida de peso involuntaria, historia familiar de cáncer gastrointestinal e inicio de los síntomas después de los 50 años.

Diagnóstico de la diarrea

• En diarrea aguda, las pruebas no son necesarias en la mayoría de los casos, a menos que haya señales de alerta o factores de riesgo para etiologías específicas.
• En diarrea persistente, las pruebas se limitan a estudios de heces para detectar gastroenteritis infecciosa.
• En diarrea crónica, inicialmente se realizan pruebas amplias y posteriormente pruebas de seguimiento avanzadas.
• Se repiten las pruebas de heces para detectar gastroenteritis infecciosa.
• Las pruebas de sangre incluyen biometría hemática para evaluar anemia o leucopenia, bioquímica para evaluar deshidratación y PCR/VSG como marcadores de inflamación.
• Se realizarán hemocultivos para identificar bacteriemia.
• TC de abdomen o resonancia magnética si se sospecha proceso inflamatorio, enfermedad estructural o isquemia
• Estudios endoscópicos (endoscopia superior o enteroscopia con biopsia para detectar enfermedad de las mucosas o colonoscopia con biopsias para enfermedad inflamatoria).
• El cultivo de heces se indica ante signos de alerta para enteritis bacteriana invasiva.
• Las pruebas de heces son para infección por C. difficile en caso de sospecha.
• Para diferenciar entre diarrea osmótica, secretora y funcional, se usa la fórmula de brecha osmótica en heces: 290 - [2 × (sodio en heces + potasio en heces)].
• Una brecha osmótica normal en heces es de 50-100 mmol/L.
• Una brecha osmótica baja (< 50) sugiere diarrea secretora y una alta (> 100) sugiere diarrea osmótica.
• Causas de brechas osmoticas bajas: diarrea secretora (aumento de secreción y/o inhibición de absorción de agua) o diarrea funcional (aumento del movimiento intestinal).
• Causas de brechas osmoticas altas: diarrea osmótica (ingestión de laxantes, malabsorción o insuficiencia pancreática.)

Tratamiento de la diarrea

• La terapia se guía por las características clínicas de deshidratación e hipovolemia y los hallazgos de laboratorio.
• La deshidratación leve a moderada se trata con terapia de rehidratación oral (SRO).
• Los casos severos se tratan con líquidos intravenosos y control de parámetros hemodinámicos
• Se debe considerar la hospitalización.

Agentes antidiarreicos

• Subsalicilato de bismuto.
• Loperamida: Agonista de los receptores opioides que aumenta el tiempo de tránsito intestinal, es el mejor tratamiento inicial para la diarrea inducida por quimioterapia.
• Precauciones con loperamida: No usar durante > 48 horas sin reevaluación, evitarse si hay fiebre o heces con sangre y en pacientes con sospecha de diarrea invasiva con características inflamatorias.

Manejo de la gastroenteritis aguda

• La diarrea aguda se define como ≥3 deposiciones sueltas en 24 horas.
• En pediátricos European society for Pediatric Gastroenterology define GEA con una reducción en la consistencia de las evacuaciones y/o incremento de la frecuencia de las mismas(por lo general > 3 en 24 h), que puede acompañarse de fiebre o vómito.
• La GEA dura generalmente < 7 días y, por definición, nunca más de 14 días.
• La hidratación se valora con porcentaJe de perdida de peso.

Estado de hidratación

• No hay un signo clínico único, se pueden tomar los de GPC inglesa de manejo de la gastroenteritis manejan solo 3 ó 4 datos, o del Sector salud de Mexico, que muestra 10 datos.
• Tras valorar la hidratación del niño con diarrea, hay que indicar el plan de manejo:
  • Plan A: No deshidratado.
  • Plan B: Deshidratado.
  • Plan C: Estado de Shock.

Plan A:

• En el niño no deshidratado se recomiendan leche materna, bebidas con cereales, caldos y atoles y evitar las fórmulas comerciales con ingredientes no aprobados por la OMS y bebidas azucaradas.
• Ofrecer líquidos habituales y reponer las pérdidas por diarrea: 50-100 ml por toma en niños menores de 2 años, 100-200 ml por toma en niños de 2-10 años y tanto volumen como desee en niños mayores de 10 años.
• La lactancia materna debe mantenerse y la alimentación habitual.
• Se debe iniciar tan pronto inicia la diarrea.

Suero de rehidratación oral (SRO):

• Se deben evitar las sales de rehidratación oral, porque no les gusta el sabor.
• Es preventivo de la deshidratación
• No substituya SRO en caso de deshiratación.
• La solución con cereal de arroz (40-80g/L) es una solución apta
• El jugo de manzana claro diluido (1/1) también es apto

Plan B: Rehidratación

• Se debe hidratar al paciente en un servicio de salud, bajo la supervisión del médico y con la ayuda de la madre a una dosis de 100 ml/kg en 4 horas.
• La dosis total calculada se debe fraccionar en 16 tomas, lo que equivale a 6 ml cada 15 minutos.
• Se debe ofrecer lentamente con taza y cucharilla.
• Tras 4 horas, si aún está deshidratado, repetir el plan B reponiendo las pérdidas ocurridas en el período anterior.

Vómito persistente

• En niños con vómitos persistentes hay que valorar la posibilidad de administrar la SRO por vía nasogástrica o la administración de ondansetrón.

Otros datos del plan B

• El tiempo de hidratación puede variar de dos a ocho horas.
• No es importante determinar con precisión el volumen total necesario a la hora de reponer diarrea.
• La lactancia debe continuarse durante la rehidratación.
• La alimentación normal debe continuar a partir de 4 - 6 horas desde el inicio de la rehidratación

Terapias adicionales en GEA

• En diversas guías se mencionan terapias que acortan la duración de la diarrea
• México señala que no hay evidencia que demuestren esto util
• Se han de tener consideración ante el aumento de costos y casos que están indicadas al incremento de gasto fetal

Fórmulas:

• Formulas SIN lactosa son buenas para disminuir la duración de la diarrea
• Racecadotrilo es un inhibidor antisecretora para reducir la diarrea
• Zinc ayuda al manejo de la GEA pero >6 meses
• Esmetcita disminuye la duración total de la diarrea y el gasto fecal
• Antieméticos son fundamentales cuando hay vomitos para evitar la deshidratación
• Loperamida no es recomendable en menores de 3 años
• Probióticos ( Lactobacillus casei GG ,Lactobacillus reuteri y Saccharomyces boulardii ) es una terapia para reducción del diarrea