Diabetes Mellitus: Guía de Estudio MIR

Orientación MIR

• La diabetes mellitus (DM) es un tema importante en el MIR, especialmente en lo relativo al tratamiento general de la diabetes (dieta, ejercicio, fármacos no insulínicos e insulina y monitorización).
• Se destaca la importancia de la Tabla 5.15 y la Figura 5.9, criterios y categorías diagnósticas, y la definición y tratamiento de las complicaciones metabólicas agudas y crónicas.

Diabetes Mellitus

• La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que afecta carbohidratos, lípidos y proteínas.
• Etiopatogenia diversa.
• Niveles elevados de glucosa plasmática.
• Desarrollo de complicaciones agudas (cetoacidosis diabética, descompensación hiperglucémica hiperosmolar, macrosomía) y crónicas (retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética, enfermedad vascular).

Epidemiología

• En España, la prevalencia de DM en población ≥ 18 años es del 13,8%.
• Aproximadamente la mitad de los casos no están diagnosticados.
• La DM tipo 2 representa el 90% de los casos.
• La DM tipo 1 el 5-10% y el resto corresponde a otras formas de DM.

Diagnóstico

• La hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5% con método certificado.
• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl después de no ingerir calorías durante al menos 8 horas.
• Glucemia plasmática a las 2 horas después de la SOG con 75 g ≥ 200 mg/dl.
• Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica.
• Dos determinaciones patológicas en la misma muestra de sangre también confirman el diagnóstico.
• No se precisa confirmación analítica posterior si el paciente debuta con cetoacidosis diabética, descompensación hiperglucémica hiperosmolar, o síntomas clásicos de hiperglucemia y glucemia ≥ 200 mg/dl.

Situaciones Intermedias

• Intolerancia a carbohidratos: glucemia plasmática a las 2 horas de la SOG con 75 g es ≥ 140 y < 200 mg/dl.
• Glucosa alterada en ayunas: glucemia plasmática en ayunas es ≥ 100 y < 126 mg/dl.
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 5,7-6,4%.
• En pacientes con sospecha clínica de hiperglucemia (pérdida de peso, poliuria, polidipsia) se solicita glucosa plasmática inmediata y se diagnostica con valor ≥ 200 mg/dl.
• En pacientes asintomáticos que se someten a cribado de DM, las pruebas incluyen glucemia plasmática en ayunas, SOG y HbA1c.
• La Sociedad de Obstetricia y Ginecología (SOG) es más sensible que HbA1c.
• Se recomienda para pacientes con glucosa alterada en ayunas para estratificar mejor el riesgo vascular y de progresión a DM.

Criterios de Cribado de DM en Adultos Asintomáticos

• Edad ≥ 45 años.
• Independientemente de la edad, en sujetos con IMC ≥ 25 kg/m² y algún factor de riesgo adicional:
  • Falta de actividad física.
  • Antecedentes familiares de primer grado de diabetes.
  • Grupo étnico de alto riesgo (hispanoamericanos, asiáticos, etc.).
  • Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de carbono, glucosa alterada en ayunas o HbA1c ≥ 5,7%.
  • Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos (> 4 kg).
  • Hipertensión arterial.
  • Aumento de triglicéridos (> 250 mg/dl) o disminución de HDL (< 35 mg/dl).
  • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
  • Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad grave o acantosis nigricans).
  • Antecedentes de enfermedad vascular.
  • Se repite el estudio cada 3 años.

Clasificación

• Dos categorías principales:
  • DM tipo 1: 5-10% del total, debido a la deficiencia de insulina por destrucción de células ẞ del páncreas. Estos pacientes requieren insulina para evitar la cetoacidosis.
  • DM tipo 2: 90% del total, debido a la resistencia a la insulina y déficit relativo de insulina. Los pacientes pueden llegar pueden llegar a necesitarla en algún momento para controlar la glucemia.
• La diferenciación no es clara según las características clínicas del paciente.
• Se determina autoanticuerpos, fundamentalmente antidescarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD).
• Adultos con aparente DM tipo 2, especialmente no obesos con poca respuesta a dieta: DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) del 7,5-10%.

Tipos de DM

DM tipo 1

• DM tipo 1-A: Autoinmune.
• DM tipo 1-B: Idiopática.

DM tipo 2

• Resistencia insulínica + déficit de secreción.

Otros tipos de diabetes específicos

• DM por defectos genéticos que afectan a la función de la célula β
• DM por defectos genéticos que afectan a la acción de la insulina
• DM por enfermedades del páncreas exocrino
• DM asociada a endocrinopatías
• DM inducida por fármacos o productos químicos
• Infecciones
• Formas no comunes de DM mediada por mecanismo inmunitario
• Otros síndromes genéticos asociados a DM

Diabetes gestacional

DM por defectos genéticos de la célula β

• El 1-2% de los casos de DM tiene un sustrato monogénico.
• Dos categorías:
  • DM neonatal (DN): sospechar en pacientes diagnosticados antes de los 6 meses de vida, transitoria o permanente.
  • DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young): defectos monogénicos específicos con patrón de herencia autosómica dominante e inicio temprano.
• Alteración de la secreción de insulina.

Criterios clínicos de sospecha de MODY

• Edad de diagnóstico de DM antes de los 25 años.
• Al menos dos generaciones afectadas en la familia.
• No insulinodependencia.

DM por defectos genéticos en la acción de la insulina

• Mutaciones en el gen que codifica el receptor de la insulina.
• Síndromes insulinorresistentes.
  • Leprechaunismo (o síndrome de Donohue): resistencia a la insulina.
  • Síndrome de Rabson-Mendenhall: hiperglucemia persistente y cetoacidosis refractaria con insulina. Alteraciones faciales y crecimiento acelerado. Esperanza de vida corta.
  • Síndrome de resistencia a insulina tipo A. Mutaciones del receptor de la insulina y en los signos de virilización y ovarios poliquísticos. Tratamiento con metformina y tiazolidinedionas.
  • Resistencia a la insulina en relación con diabetes lipoatrófica. Defecto genético debe estar a nivel del posreceptor.

DM por enfermedades del páncreas exocrino

• La DM es la comorbilidad más frecuente en los pacientes con fibrosis quística (FQ), por déficit de insulina.
• Los pacientes con DM tienen un estado nutricional y afectación pulmonar más graves, y mayor mortalidad con fibrosis quística sin DM.
• La pancreatitis crónica o el cáncer de páncreas también pueden asociar DM.
• Se debe iniciar realizando SOG con 75 g en los pacientes con fibrosis quística anualmente a partir de los 10 años y tratamiento con insulina mejora su estado nutricional y la evolución de su enfermedad pulmonar.

DM por endocrinopatías

• La acromegalia, el síndrome de Cushing, el glucagonoma, el feocromocitoma y el hipertiroidismo pueden producir hiperglucemia por el efecto contrainsular de las hormonas liberadas.
• El somatostatinoma y del aldosteronoma pueden producir hiperglucemia por un defecto de secreción de la insulina secundario a la hipopotasemia crónica que producen.

DM secundaria a fármacos

• Glucocorticoides, tiazidas, fenitoína, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, ácido nicotínico o inhibidores de la proteasa y de la clozapina.
• La pentamidina produce hipoglucemia inicial e hiperglucemia posterior

Formas poco comunes de DM mediada por mecanismo inmunitario

• Anticuerpos antirreceptor de insulina bloquean o estimular el receptor y dan lugar a las hipoglucemias.
• Tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides, inmunosupresores y/o plasmaféresis.

Síndromes de resistencia insulínica grave

• Los síndromes de resistencia insulínica necesitan cantidades elevadas de insulina para el control metabólico (más de 200 UI/día o de más de 1,5 UI/kg/día).
• La obesidad mórbida y los defectos genéticos del receptor de insulina y las formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente asociar resistencia insulínica grave. En la mayoría con acantosis nigricans.

Patogenia de DM tipo 1

• Destrucción de las células ẞ pancreáticas es clave en la DM tipo 1 autoinmune o idiopático.

Factores genéticos de DM tipo 1

• El lugar genético asociado con mayor susceptibilidad es el el lugar genético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo 1 es el locus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6.

Factores ambientales de DM tipo 1

• La tasa de concordancia de DM tipo 1 en gemelos monocigóticos, oscila entre el 30-70%, lo que apunta a otros factores implicados.
• Numerosos factores ambientales que desencadenarían el autoinmunitario alterando el genotipo. No hay relación con ninguno de ellos

Activación de la inmunidad DM tipo 1

• Linfocitos T citotóxicos activados y macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, produciendo una "insulitis".
• Pueden ser marcadores en DM 1A. IAA, anti-GAD, Anti-IA2A, Anti-ZnT8.

Patogenia de la DM tipo 2

• Es compleja al combinarse diferentes grados de déficit relativo en la secreción insulínica y de resistencia a la insulina, provocados por factores genéticos y ambientales.

Factores genéticos y ambientales de DM tipo 2

• La influencia genética es más importante que en la DM tipo 1. 40% de los pacientes con DM tipo 2 tienen progenitor con la enfermedad.
• Los factores ambientales implicados son el sobrepeso o la obesidad.
• La reducción de peso permite una corrección importante de la hiperglucemia.

Manifestaciones clínicas DM tipo 1

• El debut puede ocurrir a cualquier edad.
• El inicio de los síntomas suele ser con síntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia de días o semanas (poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso).
• Los pacientes pueden ser delgados o tener un peso normal.
• El tratamiento requiere insulina desde el diagnóstico.
• Con frecuencia, tras el inicio de la insulinoterapia, existe un periodo de remisión denominado "luna de miel".

Manifestaciones clínicas DM tipo 2

• Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas (> 40 años).
• Es frecuente que el diagnóstico se realice como casual en asintomáticos.
• La mayoría de los pacientes presentan sobrepeso u obesidad.
• El tratamiento va dirigido a la normalización de la glucemia y al control de los factores de riesgo vascular.

Complicaciones metabólicas agudas de la DM

• Cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) y la hipoglucemia.

Cetoacidosis diabética (CAD)

• Típica de la DM tipo 1, pero puede darse en un porcentaje bajo de pacientes con DM tipo 2.
• La CAD es una descompensación metabólica aguda típica de la DM tipo 1, mientras que el SHH es típico de la DM tipo 2.

Definicion de CAD

• Glucemia mayor de 250 mg/dl.
• Cuerpos cetónicos positivos en orina o sangre.
• Acidosis metabólica (pH < 7,30 con anión gap elevado [≥ 10] y disminución del bicarbonato plasmático [≤ 18 mEq/I]).

Mecanismo Fisiopatológico de CAD

• El aumento de hormonas contrainsulares estimula la lipolisis y, como consecuencia, aumenta la producción de glicerol y ácidos grasos.
• Los ácidos grasos libres llegan al hígado, transformados en cuerpos cetónicos dando lugar a la acidosis metabólica.

Factores desencadenantes de CAD

• El abandono del tratamiento con insulina.
• Transgresiones dietéticas.
• Infecciones (30-40% de los casos).

Manifestaciones clínicas de CAD

• Cuadro de hiperglucemia marcada y clínica asociada a la cetosis (náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea con respiración de Kussmaul).

Datos de laboratorio de CAD

• Hiperglucemia.
• Cuerpos cetónicos positivos.
• Acidosis metabólica.

Diagnóstico diferencial de CAD

• Acidosis láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica y algunas intoxicaciones (salicilatos, metanol, etilenglicol).
• Para diferenciar, hay que determinar glucemia y cetonemia/cetonuria.

Tratamiento de CAD

• Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
• Insulinoterapia inmediata.
• Hidratación del paciente porvia intravenosa.
• Suplemento de potasio.
• Bicarbonato con pH inferior a 7.

Evolución y pronóstico de CAD

• 4 a 6 horas mejorar el bicarbonato y el pH.

Síndrome hiperglucémico hiperosmolar

• Típica de la DM tipo 2 que ya no puede generar cuerpos cetónicos.

Definición (SHH)

• Hiperglucemia (> 600 mg/dl).
• Osmolalidad sérica efectiva > 320 mOsm/kg.

Mecanismo fisiopatológico (SHH)

• Acción insuficiente de la insulina.

Factores desencadenantes

• Infección (60% de los casos).
• Incumplimiento terapéutico (20-40%).

Manifestaciones clínicas (SHH)

• Deshidratación profunda causada por la diuresis osmótica.
• Alteración del nivel de consciencia.

Datos de laboratorio (SHH)

• Hiperglucemia grave.
• Aumento de ácido láctico.

Tratamiento (SHH)

• Hidratación.
• Insulina con dosis inferiores.
• Potasio.
• Bicarbonato.
• Antibioterapia.
• Heparinas de bajo peso molecular..

Hipoglucemia

• Secundaria al tratamiento farmacológico de la diabetes es el principal factor limitante para alcanzar los objetivos de control glucémico.

Clasificación de la hipoglucemia

• Nivel 1: Glucemia ≤ 70 mg/dl.
  • Indica la necesidad de modificar el tratamiento hipoglucemiante (disminuir la dosis de insulina o aumentar la ingesta de hidratos de carbono).
• Nivel 2: Glucemia < 54 mg/dl.
  • Indica la necesidad de corrección inmediata tomando 15 g de hidrato de carbono de absorción rápida.
• Nivel 3: No precisa valor de corte.
  • Afectación neurológica y requiere el apoyo de terceras personas para poder resolverla.

Mecanismo fisiológico

• Disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl).
• Aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagón (a partir de 65-70 mg/dl).

Manifestaciones clínicas

• Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55 mg/dl):
• Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl):

Tratamiento

• Ingesta de 15 g de un hidrato de carbono de absorción rápida.
• Tras 15 min repetir la acción tantas veces como sea necesario hasta la resolución (regla del 15).

Complicaciones crónicas

• No se patogenia no se conoce con precisión Complicaciones vasculares. Complicaciones no vasculares.

Macroangiopatía

• La arteriosclerosis en DM es más precoz y grave sin distinción de género que en población general.
• Riesgo cardiovascular.
• La arteriosclerosis produce cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica.

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética y otras patologías oculares. Revisión oftalmológica en:

• DM tipo 1: Dentro de 5 años de comienzo de la enfermedad.
• DM 2: En el momento del diagnóstico y repetir cada 2 años.
• Optimizar control de la glucemia y presión arterial.

Nefropatía diabética

• Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía diabética con control de glucemia y de la presión arterial.
• Evaluar la excreción urinaria de albúmina (albuminuria) y estima una vez al año en:
• DM tipo 1: Duración de la diabetes ≥ 5 años
• DM Tipo 2: Desde el diagnóstico

Neuropatía diabética:

 Evalúe los pacientes con la prueba con monofilamentos y la vibración

Pie diabético:

La neuropatía y la afectación macrovascular favorecen la disminución de la perfusión tisular. Educación a partir de una exploración con valoración anual.

Hipertrigliceridemia:

Tratamiento farmacológico inmediato con fibratos.

Macroangiopatía:

• Esclerosis aumenta precozmente

• Mayor causa de mortalidad y morbilidad.
  

Prevención de las complicaciones:

• Hay que buscar la micro y macro angiopatía
• Control glucémico
• Valoración de la albuminuria
• Prevención intensiva de la hiperglucemia

Insulina:

Hay tipos principales de insulinas:

• las de acción rápida; como la regular o cristalina, aspártica, lispro y glulisina

• y las  de acción prolongada; como NPH, glargina, detemir y degludec
  

  -El ajuste del tratamiento se basa en modificar la dosis de insulina la accion rápida para modificar los valores de glucemia posprandial y modificando las dosis de insulina para modificar las dosis de glucemia prepandial

Pautas de insulina:

Los niveles de insulinemia con el ayuno.

• Secreción prandial, para cubrir los aportes de hidratos de carbono de la dieta.

• La base se establece  con sliding scales
  

Metformina

• No emplear si IFGe es menor a 30 mI por minuto.
• Vigilar con más de 60 ml por minuto por el riesgo de hipoglucemia

Intervención sobre diabetes gestacional

Al inicio o sobre la semana 24-28

• Comprender los valores de 96 mmg/DL antes de comer
• Valor de 140 1 ahora posterior a la comida El tratamiento farmacológico incluye
• En aquellas diabetes descontroladas con criterios de insulinizacion y presencia de macrosonicidad utilizar 1 a2 valores superiores

Asegurarse que los sujetos son adecuados por sobrepeso u obesidad.

Pie diabético:

• Las úlceras son uno de los principales problemas para el diabético
• La neuropatía diabética, y la macrovascular favorecerá la disminución de la perfusiones

Conceptos clave:

• El autocontrol glucémico domiciliario es esencial en el manejo terapeutico
• Las cetona pueden dar valores positivos y están definidos por 250 ml y las medidas habituales de los electrolitos.