Demencias en el Paciente Geriátrico

Demencias en el paciente geriátrico: Epidemiología

• Para el 2015, la OMS reporta que 50 millones de personas padecen demencia en el mundo.
• Se estima un aumento a 80 millones en 2030 y 150 millones en 2050.
• La prevalencia en Europa es del 5,9-9,4% en mayores de 65 años.

Demencia como síndrome multifactorial

• Las demencias son el cuarto problema de salud en países desarrollados.
• Es un deterioro cerebral acelerado que se puede presentar a cualquier edad
• La demencia está estrechamente ligada a enfermedades cardiovasculares y trastornos cerebrovasculares.

Diferencias entre demencia y envejecimiento normal

• El envejecimiento normal conlleva una disminución lenta de algunas funciones mentales, como la memoria reciente.
• La demencia no es "normal" y no todas las personas que envejecen la padecen.
• Se mantienen funciones cognitivas y ejecutivas intactas en el envejecimiento normal.

Criterios diagnósticos de la demencia según el DSM-IV-TR

• Se caracteriza por un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones:
  • Afasia (dificultad para hablar o entender el lenguaje)
  • Apraxia (dificultad para realizar movimientos voluntarios)
  • Agnosia (dificultad para reconocer objetos)
  • Alteraciones en las funciones ejecutivas

Diagnóstico y tratamiento de la demencia

• La demencia es un deterioro global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva.
• El diagnóstico es clínico, usando pruebas de laboratorio e imágenes para buscar causas tratables.
• El tratamiento es sintomático, con inhibidores de la colinesterasa para mejorar la función cognitiva.

Factores de riesgo de la demencia

• Edad avanzada es el factor de riesgo más importante.
• Riesgos genéticos, comorbilidades médicas y factores ambientales también influyen.

Manejo de la demencia en el paciente geriátrico

• La abulia y falta de atención pueden mejorar con metilfenidato.
• El rechazo a comer relacionado con depresión se puede tratar con sertralina.
• El insomnio se puede abordar con clometiazol, mirtazapina, mianserina o trazodona.
• La ansiedad y el insomnio a menudo son más efectivos de tratar abordando los síntomas asociados, como el dolor.

Manejo de la agresividad en la demencia

• Risperidona, haloperidol, tioridacina, olanzapina y lorazepam son opciones para controlar la agresividad.
• Risperidona tiene un efecto ansiolítico sin causar mucha sedación.

Crisis epilépticas en la demencia

• Se pueden utilizar valproato o piracetam para las crisis generalizadas.
• Carbamazepina se puede utilizar para crisis parciales o parciales secundarias generalizadas.

Cuidados paliativos en la demencia

• Brindan un abordaje centrado en la persona, priorizando el bienestar y respondiendo a las necesidades cambiantes.
• Ofrecen apoyo para ayudar al paciente a vivir lo mejor posible hasta la muerte.
• Promueve una mirada holística, considerando las dimensiones físicas, emocionales, cognitivas, sociales y espirituales.

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

• La ELA, también conocida como enfermedad de Lou Gehrig, es una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) que deteriora las neuronas motoras, causando debilidad muscular, atrofia, espasticidad, pérdida de peso e insuficiencia respiratoria.
• La ELA afecta a personas de todas las edades, pero es más común en personas entre 40 y 75 años.
• La ELA tiene una baja prevalencia, entre 1 y 2 casos por cada 100.000 habitantes.
• Existen formas geográficamente relacionadas de ELA, con mayor prevalencia en Guam, península de Kii, tribu de Anguru en Australia, Guadalupe en el Caribe e Irian Jaya.
• La causa de la ELA esporádica es desconocida, pero se cree que hay factores genéticos, ambientales y multifactoriales.
• Las mutaciones en el gen SOD1, ubicado en el cromosoma 21, son un factor genético importante en la ELA familiar.
• La teoría excitotóxica, que sugiere que el exceso de glutamato es el mediador del daño neuronal, es la más aceptada.
• La sialorrea (exceso de saliva) es un síntoma común en la ELA debido a la dificultad para tragar.
• La fatiga es un síntoma común en la ELA, y se puede tratar con medicamentos como modafinilo.
• La labilidad emocional, que se caracteriza por excesos involuntarios de risa y/o llanto, es un síntoma en un 50% de los pacientes con ELA.
• El dextrometorfano/quinidina (20/10 mg) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la labilidad emocional en la ELA.
• La trombosis venosa profunda se estima que tiene una incidencia anual del 2.7% en pacientes con ELA.
• El estreñimiento, causado principalmente por la inmovilidad, es un síntoma común y se puede tratar con medidas dietéticas y fármacos.
• El diagnóstico de la ELA es fundamentalmente clínico.
• No hay marcadores biológicos para el diagnóstico definitivo de la ELA.
• “Criterios de El Escorial” se utilizan para determinar la presencia de ELA.
• La ELA es generalmente mortal entre 2 y 5 años a partir de la aparición de los síntomas.
• El Riluzol es el único fármaco aprobado por la FDA que mejora ligeramente la supervivencia de los pacientes con ELA.
• El Riluzol retrasa la progresión de la enfermedad, y su mecanismo de acción incluye la inhibición de la transmisión glutamatérgica y los canales de sodio.
• Relyvrio, una combinación de fenilbutirato de sodio y taurursodiol, también está aprobado por la FDA para el tratamiento de la ELA.
• El dolor es un síntoma común en la ELA y puede tratarse con fisioterapia, medicamentos y otros tratamientos.
• La espasticidad, o aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, es común en la ELA, y se puede tratar con baclofeno, tizanidina y toxina botulínica.
• La ELA tiene un impacto significativo en la familia, generando estrés y desasosiego.
• La sedación paliativa en la ELA es ampliamente aceptada por los médicos tratantes.
• Se recomienda la inclusión de especialistas en cuidados paliativos para la mejor atención a pacientes con ELA.
• Se deben considerar y ofrecer cuidados paliativos a pacientes no oncológicos.
• NECPAL es una herramienta para identificar pacientes con enfermedades crónicas que necesitan atención paliativa.

Consideraciones Éticas

• La atención paliativa en la ELA se enfoca en el bienestar del paciente y mejora la calidad de vida, incluyendo el control de síntomas, la gestión del dolor y el apoyo emocional.
• La sedación paliativa puede ser una opción en casos de sufrimiento refractario.
• Se deben abordar los posibles conflictos éticos relacionados con la sedación paliativa y la alimentación artificial en la ELA.
• La investigación continua en la ELA es fundamental para desarrollar nuevos tratamientos.

Mieloma Múltiple

• Definición: Proliferación maligna de células plasmáticas que infiltra la médula ósea y provoca destrucción esquelética.
• Diagnóstico: Más del 10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea o plasmocitoma confirmado por biopsia.
• Etiología: Se desconoce la causa, pero puede estar asociada a exposición a radiación, benceno, disolventes orgánicos, herbicidas e insecticidas. Mayor frecuencia en campesinos, carpinteros, curtidores y trabajadores del petróleo.
• Incidencia: Representa el 1% de los tumores malignos y más del 10% de las neoplasias hematológicas. Mayor prevalencia en personas mayores de 40 años, con una mediana de 65 en el momento del diagnóstico. Mayor incidencia en hombres que en mujeres, y en personas de raza negra que en caucásicas.
• Manifestaciones Clínicas: El síntoma más frecuente es el dolor óseo (en espalda, tórax o extremidades), ocurre en casi 70% de los casos. Dolor localizado y persistente puede indicar fractura patológica. También puede haber anemia, fatiga, infecciones recurrentes, y otras anomalías como:
  • Anomalías de coagulación
  • Riesgo de trombosis venosa profunda
  • Síndrome de hiperviscosidad
• Patogenia: Se han observado alteraciones en las células plasmáticas clonales como mutaciones de RAS y p53, metilación de p16, alteraciones de MYC y translocaciones secundarias.
• Diagnóstico Diferencial: Gammapatía monoclonal de importancia incierta (MGUS) y mieloma múltiple latente (MML).
• Laboratorio:
  • Anemia normocítica y normocrómica en el 75% de los pacientes.
  • Velocidad de eritrosedimentación elevada.
  • Electroforesis de proteínas séricas muestra una proteína M en el 80% de los pacientes.
  • Inmunofijación del suero detecta una proteína M en el 93% de los pacientes.
  • Elevadas concentraciones séricas de calcio, nitrógeno ureico, creatinina y ácido úrico.
  • Muestra de orina de 24 horas para detectar proteína de Bence Jones.
  • Fosfatasa alcalina sérica normal a pesar de la afectación ósea.
  • Cuantificación de la microglobulina β2 sérica.
• Aspirado de Médula Ósea: Más del 10% de células plasmáticas clonales en el 96% de los pacientes.
  • Cuerpos de Russell y de Dutcher: Células redondas u ovales con núcleo excéntrico y citoplasma densamente basófilo.
• Tratamiento:
  • La supervivencia ha mejorado con la introducción de Talidomida, Bortezomib y Lenalidomida.
  • Nuevos fármacos: Carfilzomib, pomalidomida, panobinostat, ixazomib, elotuzumab, daratumumab, isatuximab y selinexor.
  • Autotrasplante de Células Madre (ASCT): Aumenta la probabilidad de respuesta completa, prolonga la supervivencia libre de enfermedad y global. Mortalidad: 1-2%. Se recomienda en pacientes de riesgo estándar que responden bien a la terapia.
• Mieloma Múltiple Latente: Se recomienda lenolidomida sola o con dexametasona para pacientes de alto riesgo. Otros deben ser observados sin tratamiento.
• Supervivencia: La microglobulina β2 sérica es el factor de predicción más poderoso, sustituyendo a la estadificación.
  • Internacional Staging System (ISS): combina las concentraciones séricas de microglobulina β2 y albumina para determinar la supervivencia.
• Pronóstico: Mediana de supervivencia global: 7-8 años. Algunos subgrupos pueden vivir 10 años.
  • Causas principales de muerte: mieloma progresivo, insuficiencia renal, septicemia, leucemia aguda, mielodisplasia.
• Tratamiento de Complicaciones:
  • Hipercalcemia: Corresponde a glucocorticoides, hidratación y natriuresis. En casos raros, se administra calcitonina. Los bifosfonatos ayudan a disminuir la resorción ósea y mejoran la calidad de vida.
  • Insuficiencia Renal: La causa principal es la nefropatía por cilindros de cadenas ligeras (riñón de mieloma).
  • Infecciones: Necesario tratamiento temprano y adecuado de infecciones bacterianas, especialmente por neumococo. La administración profiláctica de gammaglobulina intravenosa se utiliza en caso de infecciones graves repetitivas.
  • Lesiones Esqueléticas: Se necesita MRI de urgencia y radioterapia local con glucocorticoides en caso de síntomas neurológicos en las extremidades pélvicas, dolor intenso en la espalda, o problemas con el control anal y vesical. En caso de déficit neurológico importante, se requiere descompresión quirúrgica.
  • Anemia: Puede mejorar con eritropoyetina y hematínicos (hierro, ácido fólico, cobalamina).
• Cuidados Paliativos: El dolor es una condición común en los pacientes con mieloma, con un alto porcentaje de dolor neuropático. Es crucial el manejo del dolor, con la ayuda de medicamentos y otras terapias palliative.

Leucemias Agudas

• Las leucemias agudas son neoplasias de células progenitoras hematopoyéticas que proliferan de forma no controlada y sustituyen a los elementos normales de la médula ósea.
• Se caracterizan por la infiltración de blastos en la médula ósea, con un porcentaje superior al 20%.
• Los signos y síntomas aparecen rápidamente, con una sobrevida sin tratamiento de menos de 6 meses.
• Se consideran una emergencia médica.

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

• La LMA es un trastorno de las células madre hematopoyéticas debido a alteraciones genéticas en los precursores de las células sanguíneas, lo que lleva a una sobreproducción de células madre mieloides clonales neoplásicas.

Incidencia

• Representa el 1.3% de todos los casos de cáncer.
• Es la forma más frecuente de leucemia aguda en adultos mayores, con una mediana de edad al diagnóstico de 67 años.

Patogenia

• Activación de protooncogenes, que se convierten en oncogenes.
• Activación del gen p53.

Etiología

• La mayoría de los casos son idiopáticos.
• Las causas conocidas incluyen:
  • Herencia: Síndrome de Down, Anemia de Fanconi, Síndrome de Bloom, Ataxia-telangiectasia, mutaciones en los genes CEBPA, RUNX1, TP53.
  • Radiación: Dosis altas, 5-7 años post exposición.
  • Exposiciones químicas: Tabaquismo, exposición al benceno.
  • Fármacos: Alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II, cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina.

Cuadro Clínico

• Proliferación descontrolada de blastos en la médula ósea (Fiebre, dolor óseo).
• Desplazamiento de células normales (Anemia, leucocitosis/leucopenia/Neutropenia/Trombocitopenia).
• Invasión a órganos (Linfadenopatías, Hepato-esplenomegalia).

Pruebas de Laboratorio

• Hemograma: Plaquetas de menos de 50x10^9/L.
• Recuento total de leucocitos de menos de 5.0 x 10^9/L en aproximadamente la mitad de los pacientes, mientras que el recuento absoluto de neutrófilos es inferior a 1.0 x 10^9/L en más de la mitad.
• Bastones de Auer. Presencia de 20% o más de blastos en la médula ósea.
• Citometría de flujo/FISH.

Tratamiento

• El objetivo es lograr la remisión completa (RC), seguida de consolidación para eliminar la leucemia residual.
• La RC se define como menos del 5% de blastos en la médula ósea, ausencia de leucemia extramedular, recuento de neutrófilos superior a 1000/μl y un recuento de plaquetas mayor de 100 000/μl.

Quimioterapia de Inducción

• Enfermedad de riesgo favorable e intermedio: Infusión continua de citarabina durante 7 días con la adición de una antraciclina, típicamente daunorrubicina, administrada diariamente durante los primeros 3 días (7+3).

Anticuerpos Monoclonales

• Gemtuzumab ozogomicina (GO) es un anticuerpo monoclonal contra CD-33, que se expresa en las células de leucemia mieloide.
• La adición de GO a la quimioterapia estándar en pacientes con enfermedad de riesgo favorable e intermedio disminuye el riesgo de recaída y mejora la supervivencia general.

Inhibidores de la Tirosina Quinasa

• La Midostaurina es un inhibidor oral de la tirosina quinasa multidireccional, activo en pacientes con una mutación FLT3 (presente en el 25-30% de los pacientes con AML).
• Ha mejorado la supervivencia.

Enfermedad de Riesgo Adverso

• Dos terapias, CPX351 y venetoclax con un agente hipometilante, han mostrado mejores resultados que la terapia estándar en pacientes con enfermedad de riesgo adverso.

CPX 351

• Es una formulación liposomal de citarabina y daunorrubicina.
• Mostró tasas de respuesta significativamente mejores y una mejor supervivencia en comparación con la quimioterapia 7+3 en pacientes con enfermedades de riesgo adverso.

Venetoclax

• Es un inhibidor oral altamente selectivo de la proteína antiapoptótica BCL-2.
• Se estudió con agentes hipometilantes (decitabina y azacitadina) como tratamiento principal en pacientes con enfermedad de riesgo adverso.
• La mediana de supervivencia fue de 15 meses.

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

• Es una enfermedad neoplásica de linfocitos inmaduros o células progenitoras de linfocitos del linaje de las células B o T.

Generalidades:

• Los niños con LLA tienen una sobrevida general superior a los adultos que padecen la misma enfermedad.
• Es una enfermedad maligna linfoide muy agresiva.
• Los inmunofenotipos son la célula B (80%) y la célula T (20%).
• Las alteraciones citogenéticas como t(9;22) van acompañadas de un pronóstico más pobre.

Incidencia

• Tasa de incidencia: 1.6 por 100 000 hombres y 1.2 por 100 000 mujeres por año en Estados Unidos.
• La mediana de edad es de 13 años.
• Representa el 23% de todos los cánceres y el 76% de todas las leucemias en este grupo etario.
• Solo el 20% de las leucemias agudas del adulto tiene un fenotipo linfoblástico.

Factores de Riesgo

• Niños con síndrome de Down. Mutaciones activadoras de JAK contribuyen a la leucemogénesis.
• Síndromes genéticos: Ataxia-telangiectasia (riesgo 70 veces mayor de desarrollar leucemia), Síndrome de Bloom.
• Exposición intrauterina a los rayos X diagnósticos.
• Cambios genéticos adquiridos.

Cambios Genéticos Adquiridos

• Alrededor del 80% de los casos tiene una anomalía citogenética recurrente o una lesión molecular.
• La hiperdiploidía (>50 cromosomas), que ocurre en cerca del 33% de los casos pediátricos y en el 6% de los adultos, se relaciona con un pronóstico más favorable.
• La hipodiploidía (<46 cromosomas) ocurre en 5-10% de los casos y tiene un pronóstico desfavorable.

Enfermedad de Parkinson (EP)

• Definición: La EP es un trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo que afecta el sistema nervioso central. Es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común.
• Historia: James Parkinson la describió inicialmente en 1817 como "Parálisis Agitans". Posteriormente, Jean-Martin Charcot la renombró como 'Enfermedad de Parkinson'.
• Inicio: la edad media de inicio es alrededor de los 60 años.
• Causa: La causa exacta aún se desconoce, pero se cree que hay una combinación de factores genéticos y ambientales.
• Género: El riesgo de desarrollar la EP es el doble en hombres, pero las mujeres tienen una mayor tasa de mortalidad y una progresión más rápida de la enfermedad.
• Patogenia: la EP se caracteriza por la pérdida o degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra y la formación de cuerpos de Lewy en esas neuronas.

Síntomas Cardinales

• Temblor en Reposo:
  • Presente en el 85% de los pacientes con EP.
  • Comienza unilateralmente y gradualmente.
  • Se presenta en la parte distal del cuerpo.
  • Frecuencia: 4-6 Hz.
• Rigidez Muscular:
  • Puede manifestarse como un temblor subclínico ("rueda dentada").
• Bradicinesia:
  • Lentitud en los movimientos voluntarios o dificultad para iniciarlos.
  • Es la manifestación más discapacitante.
• Inestabilidad Postural:
  • Es una de las manifestaciones más discapacitantes en la enfermedad avanzada.
  • Contribuye a las caídas.

Síntomas Motores

• Trastornos de la Marcha:
  • Pasos cortos y arrastrando los pies.
  • Tendencia a girar el cuerpo en bloque.

Criterios Clínicos para el Diagnóstico de la EP

• Síntomas Cardinales: Presencia de los 4 síntomas principales.
• Evolución y Características Clínicas:
  • Progresión gradual de los síntomas.
  • Simetría en la afectación.
  • No respuesta a tratamientos alternativos.
  • Respuesta positiva a la levodopa.
• Exclusión de Otras Causas: Revisar otras posibles causas que puedan generar síntomas similares.

Clasificación del Dolor en EP (Ford)

• Dolor Musculoesquelético: Dolor asociado a músculos y huesos.
• Dolor Radicular - Neuropático: Dolor debido a la afectación de nervios.
• Dolor Central: Dolor generado en el sistema nervioso central.
• Dolor Distónico: Dolor relacionado con espasmos musculares.
• Dolor Acatísico: La acatisia se define como la necesidad constante de moverse o cambiar de posición.

Tratamiento

• Objetivo: Manejar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
• Levodopa:
  • Es un precursor de la dopamina.
  • Aumenta los niveles de dopamina en los ganglios basales.
  • Efectos Adversos (EA): Náuseas, vómitos, cefalea. En personas mayores puede causar delirio, agitación, alucinaciones o psicosis.
  • Evitar dosis altas para reducir el riesgo de discinesias.
  • Fases ON y OFF: La fase ON se asocia a un buen control de los síntomas y la actividad motora normal. La fase OFF se caracteriza por la reaparición de los síntomas y la alteración de la función motora.
• Agonistas Dopaminérgicos:
  • Estimulan directamente los receptores de dopamina.
  • Ahorradores de Levodopa (retrasan la necesidad de Levodopa).
  • Ejemplos: Ropinirol, Pramipexol, Rotigotina.
  • EA: Somnolencia, hipotensión ortostática, edema, trastornos del control de los impulsos.
• Inhibidores de la Monoaminooxidasa tipo B (iMAO-B):
  • Evitan la degradación de la dopamina.
  • Ejemplos: Selegilina, Rasagilina (irreversibles), Safinamida (selectivo y reversible).
  • Mejoran levemente los síntomas, por lo que se combinan con otros medicamentos.
  • EA poco frecuentes: Náuseas, cefalea, mareo, hipotensión, confusión, alucinaciones.
• Amantadina:
  • Bloquea los receptores NMDA de glutamato.
  • Tiene acción anticolinérgica.
  • Aumenta las concentraciones de dopamina.
  • Logra efectos leves y transitorios, por lo que se combina con Levodopa cuando aparecen fluctuaciones motoras o discinesias.
  • EA: Náuseas, vómitos, estreñimiento, cefalea, disminución del apetito, insomnio, boca seca.
• Anticolinérgicos:
  • Ejemplos: Benztropina, Biperideno.
  • Indicados para temblores que no responden a Levodopa o agonistas dopaminérgicos, y en pacientes jóvenes sin compromiso cognitivo que presentan temblores incapacitantes con poca bradicinesia y rigidez.
  • EA: Boca seca, visión borrosa, midriasis, fotofobia, confusión, alucinaciones.
• Inhibidores de la Catecol-Ometiltransferasa (iCOMT):
  • Evitan el metabolismo de L-dopa a 3-O-metildopa.
  • Aumentan la vida media plasmática de la Levodopa.
  • Ejemplos: Tolcapona, Entacapona.
  • Se usan especialmente para tratar las fluctuaciones motoras asociadas a la Levodopa.
  • EA: Discinesias, alucinaciones, confusión, náuseas, coloración de la orina.
• Cuidados Paliativos:
  • En etapas avanzadas de la EP, se hace crucial el enfoque de los cuidados paliativos.
  • Gestiona síntomas complejos, mejora el bienestar general y apoya a los familiares.
  • NECPAL (Necesidades de Cuidados Paliativos): ayuda a identificar las necesidades y coordinar el cuidado multidisciplinario.

Diagnóstico Diferencial

• Parkinsonismo:
  • Se refiere a un grupo de trastornos con síntomas similares a la EP, pero con causas distintas.
• Parkinsonismo Atípico:
  • Incluye trastornos como la atrofia de múltiples sistemas o la parálisis supranuclear progresiva.
• Trastornos Secundarios:
  • Causas secundarias del parkinsonismo: efectos secundarios de medicamentos o enfermedades metabólicas.