Les démences vasculaires

Les démences Vasculaires

• Une entité clinique complexe sans définition neuropathologique claire, regroupant divers tableaux cliniques, lésions cérébrales, mécanismes physiopathologiques et étiologies multiples.
• Les lésions vasculaires sont fréquentes chez les personnes âgées, même en l'absence de troubles cognitifs (Gold, 2011).
• Les avancées en neuroimagerie permettent une meilleure compréhension de l'impact des pathologies vasculaires, qu'elles soient macroscopiques ou microscopiques (Gold, 2011).

Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) et Cognition

• Classification des AVC:
  • Accidents ischémiques (80% des cas): Obstruction d'une artère cérébrale par un caillot sanguin (thrombose ou embolie).
    • Les origines principales incluent la fibrillation auriculaire (25%), la rupture d'une plaque d'athérome (25%), et la maladie des petites artères cérébrales (25%).
  • Accidents hémorragiques (20% des cas): Rupture d'une artère cérébrale, causant des hémorragies cérébrales ou méningées.
    • Les causes incluent l'hypertension artérielle (facteur de risque majeur), traumatisme, anévrisme et malformation vasculaire.
• Conséquences cognitives des AVC

  • Le risque de démence est 3 à 4 fois plus élevé chez les survivants d'un AVC que chez les personnes du même âge sans pathologie cérébrale.

  • Trois mois après un AVC, jusqu'à 25 % des patients âgés développent une démence (Gold, 2011).

Formes cliniques des démences vasculaires

• Démence par infarctus multiples: Embolies cérébrales multiples touchant les artères cérébrales antérieures, moyennes ou postérieures. Présentent des troubles cognitifs variables selon les régions touchées (amnésie, aphasie, agnosie). Le profil typique est une aggravation progressive en « marches d'escalier ».
• Démence par infarctus unique stratégique: Infarctus cérébral dans une zone clé, comme le thalamus antérieur ou le carrefour postérieur gauche, aboutissant à des troubles mnésiques et exécutifs.
• Infarctus lacunaires sous-corticaux multiples: Occlusion de petites artères profondes par athérosclérose ou hypoperfusion chronique. Les symptômes cognitifs en sont une atteinte exécutive, un ralentissement psychomoteur et des troubles de la mémoire de travail.
• Maladie de Binswanger: Atteinte diffuse de la substance blanche dont les signes cliniques incluent des troubles neurologiques (équilibre, incontinence, dysarthrie), cognitifs (ralentissement, atteinte des FE) et comportementaux (apathie, troubles de l'humeur).

Angiopathie Amyloïde Cérébrale (AAC)

• Physiopathologie: Dépôts de protéine amyloïde dans les parois des petits et moyens vaisseaux cérébraux.
• Manifestations principales: Hémorragies intracérébrales (cause fréquente) et une association fréquente avec la maladie d'Alzheimer.
• Profil cognitif: Ralentissement du traitement, dysfonctionnement exécutif, atteinte de la mémoire épisodique et sémantique, ainsi que des troubles attentionnels. La sévérité des troubles est accrue lorsqu'associée à la maladie d'Alzheimer.

Diagnostic des démences vasculaires

• Imagerie cérébrale (IRM, scanner): Utilisée pour identifier les lésions vasculaires comme les infarctus, micro-hémorragies et hyperintensités de la substance blanche, ainsi que les hémorragies aiguës ou calcifications.
• Batterie d'évaluation cognitive (GrecoVasc): Évalue les domaines comme le langage, les aptitudes visuospatiales et constructives, la mémoire épisodique, les fonctions exécutives et la rapidité d'action.

Prise en charge et perspectives

• Traitements étiologiques (prévention des AVC): Contrôle des facteurs de risque vasculaires (hypertension artérielle, diabète, tabac), antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants selon l'étiologie.
• Approches cognitives et comportementales: Stimulation cognitive ciblée sur les fonctions mnésiques et exécutives ; soutien psychologique.