Définition et types de diabète

Définition du diabète

• La glycémie veineuse est considérée comme supérieure à 1,26 g/l à jeun à deux reprises pour diagnostiquer le diabète.
• Le diabète peut également être diagnostiqué avec une glycémie de 2 g/l quel que soit le moment, en présence de signes cliniques.
• La glycémie à jeun normale est inférieure à 1,10 g/l.
• Une hyperglycémie modérée à jeun, comprise entre 1,10 et 1,26 g/l, indique un prédiabète.
• 1g de glucose équivaut à 5,55 mmol/L.

Types de diabète

• Le diabète de type 1 (DT1) est caractérisé par la destruction du pancréas par les lymphocytes, conduisant à une insulinopénie et est de nature auto-immune.
• Le diabète de type 2 (DT2) est dû à une résistance à l'insuline, entraînant une hyperinsulinisme.
• Le terme de diabète insulinorequérant/ insulinodépendant , utilisé pour le DT1, est considéré comme désuet car d'autres types de diabète peuvent nécessiter de l'insuline.
• D'autres formes spécifiques de diabète incluent celles liées à une atteinte du pancréas endocrine, comme la pancréatite chronique, l'hémochromatose et la mucoviscidose.
• Le diabète peut être génétique monogénique, comme le MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
• Les diabètes iatrogènes sont causés par des corticoïdes.
• On retrouve d'autres types spécifiques comme le diabète du sujet d'Afrique noire et le diabète gestationne

Physiologie de l'assimilation du glucose

• L'assimilation du glucose commence par la transformation des aliments ( glucose) avec la salive en amidon.
• L'amidon passe ensuite dans l'estomac et puis dans le sang, ce qui augmente la glycémie.
• La glycémie correspond au taux de glucose dans le sang.
• Le glucose est filtré par les reins et peut entraîner une glycosurie.

Physiologie de la sécrétion d'insuline

• L'ATP, ou adénosine triphosphate, représente l'énergie nécessaire à la sécrétion d'insuline.
• Le pancréas joue un rôle essentiel dans la régulation de la glycémie.
• Le pancréas possède deux fonctions principales: endocrine et exocrine.
• La fonction endocrine inclut la production d'insuline, qui baisse la glycémie, et de glucagon, qui l'augmente.
• La fonction exocrine concerne la production de bicarbonates et d'enzymes.

Diabète de type 1 (DT1)

• Le DT1 est une insulinopénie, caractérisée par la destruction des cellules bêta pancréatiques, ce qui entraîne une carence en insuline.
• L'ancienne classification pour le DT1 était le diabète insulinodépendant.
• Le DT1 a une prédisposition génétique liée au gène HLA: si un parent a le DT1, le risque pour l'enfant est de 6% contre 0,1% sans antécédents familiaux.
• Le DT1 n'affecte pas les autres cellules du pancréas telles que cellules alpha (glucagon) et pancréas exocrine.
• Le DT1 est un processus auto-immun.
• Il y a présence d'auto-anticorps circulants, marqueurs d'une agression auto immune assurée par les lymphocytes
• Le système immunitaire identifie le pancréas comme du non-soi et le détruit.
• Le DT1 est corrélé à une augmentation de la fréquence d'autres maladies auto-immunes associées comme les thyroïdites et les insuffisances surrénaliennes.
• La prévalence en France est de 150 000 personnes (10% des diabétiques) et est en augmentation.
• Il survient habituellement avant 35 ans avec un pic à l'adolescence, mais peut survenir de 6 mois à 99 ans et le sex ratio est de 1.

Révélation du DT1

• L'apparition du DT1 est rapide/explosive, se manifestant en quelques semaines/mois.
• Le DT1 est caractérisé par un syndrome cardinal typique.
• Le syndrome cardinal comprend notamment de la polyurie et polydipsie.
• Le syndrome cardinal comprend un amaigrissement (insulinopénie).
• Le syndrome cardinal comprend de la polyphagie (mange mais ne grossit pas).
• Résultat en une hyperglycémie et une cétonémie positive.
• Absence d'apport en énergie, l'organisme utilise les sources d'énergie à proximité (muscles et gras).
• L'utilisation des sources d'énergie à proximité conduit à la production d'acétone qui est relarguée dans le sang et les urines (cétonémie et cétonurie).
• L'acétone est un corps acide qui baisse le pH sanguin, jusqu'à l'acido-cétose.
• Il est conseillé de rechercher systématiquement l'acétone pour une glycémie supérieure à 2,50 g/L.
• Recherche d'acétone si le patient a des nausées ou des vomissements ++.
• L'acétone est le reflet d'une carence en insuline.
• L'haleine a une odeur de pomme de reinette en cas d'acétone.
• Il y a alerte au-delà de 0,5 mmol.
• Il faut différencier de la cétone de jeûne, normale au réveil par exemple.
• Il faut être vigilent sur les stylos à insuline.
• Ne pas hésiter à changer de stylo si hyperglycémie persistante malgré les bolus.
• Si le patient utilise une pompe à insuline: attention aux tubulures coudées/ bouchées, réservoirs vides, et aiguilles tordues.
• La démarche clinique pour poser le diagnostic nécessite de doser les anticorps GAD–IA2.
• Si la glycémie est élevée, on doit prendre en compte un syndrome cardinal (amaigrissement, cétose) et un âge < 35 ans
• Si les anticorps sont positifs = DT1.
• Si les anticorps sont négatifs, il est nécessaire de faire des investigations
• Dans le cas d'anticorps négatifs, rechercher: hérédité à chaque génération, un possible MODY et un diabète secondaire (cancer pancréas, pancréatite chronique, hémochromatose, médicaments (neuroleptiques)).
• Le traitement du DT1 repose sur l'insuline.
• L'insulinothérapie est proche de la physiologie humaine.
• Le corps humain sécrète de l'insuline en continu, même lorsque nous ne mangeons pas, mais en faible quantité: insuline basale = insuline pour vivre.
• A chaque repas, il y a un apport de sucre important donc le corps humain sécrète une grande quantité d'insuline sur une courte durée: insuline rapide = insuline pour manger.
• L'insuline permet au glucose d'entrer dans les cellules.
• Il existe insuline lente qui est l'insuline basale: Lantus, Trésiba, Abasaglar, Toujéo, …
• Il existe insuline rapide dont la durée est plus courte (3h en général).
• L'insuline rapide comprend: Novorapid, Humalog, Fiasp, etc.
• Le bolus de l'insuline rapide est administrée aux repas afin de contrer le pic de glycémie.
• La pompe à insuline délivre un faible débit, à la place de l'insuline lente.
• Les insulines lentes ont une action longue durée de 24h(Lantus et son biosimilaire : Abasaglar).
• D'autres ont une action de 10 à 18h( Lévémir), de 24 à 48h(Toujéo) ou de 36 à 72h (Trésiba).
• L'insuline rapide comprennent: Novorapid, Humalog, Apidra, agissent en 15 minutes et sur 3h a 3h30.
• Les insulines ultrarapides( Fiasp et Lyumjev) agissent en 5 minutes et sur 3h/3h30
• Il est essentiel d'injecter l'insuline rapide avant les repas pour éviter les pics/chutes de glycémie si administrées après le repas.
• Les mixes d'insuline sont de moins en moins utilisés.
• L'insuline est administrée par un style injectable (jetable ou rechargeable) ou une pompe.
• Un stylo est dédié à un patient.
• La pompe à insuline utilise uniquement de l'insuline rapide.
• Le matériel pour l'administration d'insuline se compose d'un stylo à insuline, jetable ou rechargeable, connecté ou non(1 remboursé par an).
• Le matériel pour l'administration d'insuline se compose d'une pompe à insuline (fournie par un prestataire de santé à domicile)
• Le matériel pour l'administration d'insuline se compose d'une aiguille fine (5,6,8,12mm)
• Le matériel pour l'administration d'insuline se compose d'un lecteur de glycémie: 1 remboursé tous les 4 ans qui fait cétonémie ( FSL).
• Le matériel pour l'administration d'insuline se compose d'un auto-piqueur et du glucagon ou Baqsimi.
• L'utilisation de l'insuline ne doit pas être une contrainte horaire pour le patient.
• Pas de régime en l'absence de surpoids.
• Adapter l'insuline pour manger.
• Bolus si goûter/grignotage et un calcul des glucides si insulinothérapie fonctionnelle.
• L'autosurveillance est de 4 à 6/j, capteur en interstitiel +++.
• Objectifs de sécurité: Hypoglycémie, savoir resucrer et diabète bien équilibré = 1 à 2 hypo par semaine et recherche de cétonurie / cétonémie si glycémie > 2.5 g/l.
• L'insuline se conserve au frigo avant ouverture.
• Un stylo se conserve à température ambiante pendant un mois (à 20°C).
• Il est conseillé d'avoir une trousse à pharmacie réfrigérée pour le transport.
• La rotation des sites d'injections est primordiale [pour éviter les lipodystrophies.
• Attendre 10 secondes : temps que met l'insuline à passer la membrane plastique du stylo.
• Purge de l'aiguille : seul moyen de s'assurer que l'aiguille a bien percuté la membrane en plastique du stylo.

Diabète de type 2 (DT2)

• Le DT2, précédemment appelé diabète « gras » ou « sucré », touche principalement les patients ayant un tour de taille élevé (sans être obèses).
• L'activité physique est recommandée pour diminuer le tour de taille, réduisant ainsi les acides gras circulants.
• 4,4% de la population française est atteinte, soit environ 3 millions de personnes, ce qui représente 90% de la population diabétique
• Il existe un contexte familial fréquent , 25% des personnes ayant des facteurs génétiques avec un parent qui a diabétique type 2.
• L'age et les facteurs environnementaux sont liés à la prévalence du DT2.
• il y a autant d'hommes que de femmes atteints du DT2 (Sexratio(H\F) = 1).
• La physiopathologie du DT2 se manifeste par une résistance à l'insuline, un hyperinsulinisme.
• Les acides gras liés contribuent à cette résistance.
• La révélation du DT2 peut survenir à différents stades.
• Révélé au stade des complications chroniques ou aigües.
• Révélé par des symptômes de glycosurie (polyurie) et glycosurie qui favorise les infections urinaires.
• Le dépistage du DT2 est systématique et dépiste la glycosurie à la bandelette U.
• Le seul de filtration rénale dépassé est 1,8g/l.
• Pour affirmer DT2, il faut une glycémie >1,26 g/L à jeun à deux reprises mais cétonemie négative si la glycémie >2,5 g/L.
• Diagnostiquer DT2 si périmètre abdominal >88cm(femme) ou >102cm(homme) et ATCD familiaux.
• Investiguer Dosage des GAD, DT1 lent, modY, imagerie pancréatique ou diabète secondaire si non.
• Le traitement du DT2 repose sur trois piliers: alimentation, exercices physiques et thérapeutique.
• Dans son alimentation Il est conseillé de manger de tout, 3repas, ne pas sauter des repas et se faire plaisir avec modération.
• Les classes principales d'antidiabétiques oraux (ADO) sont les biguanides, les sulfamides hypoglycémiants, les glinides, les inhibiteurs de la DPP4 et les inhibiteurs du SGLT2.
• TTT de 1ére intention du DT2 avec action euglycemiante sans risque hypo.

Molécules contre le DT2

• Les Biguanides avec la Metformine\Glucophage. Utilisation déconseillée si acidocétose diabétique.
• Les sulfamides hypoglycémiants avec le préfixe GLI avec Gliclazide\ Diamicron, Glibenclamide\ DAONIL avec risque hypoglycémie et prise de poids et élimination qui déconseille si insuffisance rénale.
• Les Glinides avec Répaglinide= Novonorm. Préconisée pour les hyperglycémies Post Prandiales .
• Les inhibiteurs de la DPP4 avec la Sitagliptine \ Januvia, Vildagliptine \Galvus agissent avec hypoglycémies élevées.
• Les inhibiteurs de SGLT2 (forxiga, Jardiance) augmentent l’utilisation du glucose et entrainent une perte de poids et diminution de l’appétit.
• GLP1 (ozempic, Trulicity Victoza): augmente la sécrétion de l'insuline et inhibe le glucagon.

La consultation IPA

• Elle se déroule en plusieurs étapes :
• Présentation du métier d'IPA
• Echange avec le patient
• L'examen clinique
• L'entretien : observance et bonne prise des traitements
• L'éducation thérapeutique
• La surveillance des complications
• La prescription du bilan des complications
• Liste non exaustive
• Les entretiens portent sur la compréhension mécanismes des traitements à savoir les utiliser et les conserver et interpréter la glycémie en intersticiel ou le taux de glucose.
• Pour le patient avec pompe: échanges des données avec le prestataire de santé à domicile pour optimiser l'utilisation.
• Au niveau de l'examen clinique, on pèse et mesure le patient et relève son IMC.
• Contrôle pression artérielle et auscultation puis palpation abdominale en recherchant les hématomes ou lipodistrophies des points d'injections(ETP si besoin).
• Surveillances pouls des extrémités, pieds(recherche mycoses interdigitales) et test au monofilament.
• Elle se compose du lavage des mains à l'eau et au savon avant toute manipulation puis du piquage latéral du doigt pour recueil de la goutte pour lecteur.
• Insertion de la languette dans l'appareil pour obtenir la mesure.
• Le capteur interstitiel de glucose permet une lecture continue de la glycémie (voir schéma) tout en analysant les tendances des résultats afin d'anticiper les besoins du patient. Une adaptation peut s'inscrire dans un protocole pour l'équilibre glycémique.
• Le patient doit connaître parfaitement son matériel et peut faire du contrôle si besoin.

Complications

• Il y a un risque de déséquilibre entre hypoglycémie et hyperglycémie.
• L'hyperglycémie sévère est causée par un manque d'insuline(le corps s'auto intoxique)
• L'excès d'insuline peut être causé par une hypoglycémie sévère ou l'insuffisance d'apports alimentaires causant un coma.
• Pour l’hypoglycémie : La glycémie doit caractérisée par une glycémie inférieure à 0,7 g en absence de diabète.
• Il faut alors administrer du resucrage sous différentes textures faciles à contrôler (jus de fruits, confitures, etc..) et vérifier après 15 min et donner des sucres moins rapides si besoin.
• Ne pas donner de produits lipidiques qui rallongent le processus de reconstitution du taux de glucose.
• Si le patient est inconscient ou agressif, il faut réaliser l'injections de glucagen stockées dans l'organisme de plus en plus avec spray nasale et réaliser des injections et des glucagen dans les pharmacies pour les réactifs

Les complications à long-terme

• Atteintes vasculaires causée par une l ’hyperglycémie qui majore la coagulation causant une angiophatie.
• Apparaissent alors :la rétinopathie, et atteintes des reins.
• On trouvera les troubles vasculaires causant des douleurs , infarctus au myocarde, problème au cerveau, membres ou aux pieds.
• troubles causés par l'atteinte des nerfs et troubles du systèmes digestifs.
• Les infections seront facilité en perturbant la cicatrisation avec risque de mauvaises guérisons
• Les pieds avec grande fragilités (ulcères etc..) sont donc des causes d'alarmes et nécessitent une prise en charge.

Cette ressource décrit les critères de diagnostic du diabète, notamment les seuils de glycémie à jeun et aléatoire. Elle expose les différences fondamentales entre le diabète de type 1, caractérisé par une insulinopénie auto-immune, et le diabète de type 2, lié à une résistance à l'insuline. D'autres formes spécifiques de diabète sont aussi abordées.