David Damms Fall: Akut Vård och Stroke

David Damms Fall – Akut Vård och Stroke Kärnfrågor

• Ett nationellt kliniskt slutprov för sjuksköterskeexamen från 2006-02-15 presenteras.
• David Damm, 68 år, hittas av sin son Alex med osammanhängande tal och salivavsöndring. Alex kontaktar 1177.

Sjuksköterskans Roll på 1177 Vårdguiden

• Som sjuksköterska på 1177 Vårdguiden instruerar du Alex att utföra AKUT-testet.
• "AKUT" står för:
  • Ansikte: Kan personen le utan att ena mungipan hänger?
  • Kroppsdel: Kan personen hålla upp båda armarna utan att en arm faller ner?
  • Uttal: Kan personen upprepa en enkel mening?
  • Tid: Snabb vård och behandling är viktigt.
• Vid avvikande resultat ska sjuksköterskan larma för att ambulans ska hämta personen.

Ambulanspersonalens Åtgärder

• I ambulansen påbörjas akut omhändertagande enligt ABCDE-principen:
  • A (Airway): Bedömning av andningsfrekvens och åtgärder för fria luftvägar, som att höja under huvudet eller göra haklyft.
  • B (Breathing): Bedömning av andningen
  • C (Circulation): Bedömning av vakenhetsgrad och åtgärder som intravenös vätska.
  • D (Disability): Åtgärder som intravenös glukos vid hypoglykemi.
  • E (Exposure): Bedömning av hud och temperatur, eventuellt varma filtar vid hypotermi.
• Misstanke om stroke leder till aktivering av "Rädda hjärnan"-larmet och transport till sjukhus.

Sjuksköterskans Roll på Akutmottagningen

• På akutmottagningen förbereder sjuksköterskan för patientens ankomst.
• Vanligaste orsaken till stroke är hypertoni, näst vanligaste är rökning.
• Riskfaktorer för stroke som inte kan påverkas är ärftlighet och ålder.
• Påverkbara riskfaktorer inkluderar rökning och övervikt.
• Vid misstanke om stroke är tiden den viktigaste faktorn för att minska bestående neurologiska bortfall.
• Datortomografi av hjärnan är den prioriterade undersökningen för att möjliggöra rätt behandling.
• Överrapportering enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) ska ske till mottagande vårdteam.
• Vid venprovtagning ska spriten lufttorka ordentligt och stasningen inte vara för lång.

NEWS (National Early Warning Score)

• NEWS-bedömning utförs innan datortomografi.
• NEWS-värdet summerar enskilda poäng från vitala parametrar.
• Parametrar inkluderar andningsfrekvens, syremättnad, blodtryck, puls, medvetandegrad och temperatur.
• Ett NEWS-värde på 5 indikerar att läkare omedelbart ska kontaktas.
• Syftet med NEWS är att öka patientsäkerheten genom standardiserad bedömning och effektivt akut omhändertagande.

Läkemedelsberäkning och Trombolysbehandling

• Ordination av Actilyse® (alteplas) vid akut ischemisk hjärninfarkt.
• Den initiala bolusdosen är 10% av totaldosen, resten ges som infusion under 60 minuter.
• En patient som väger 94 kg ordineras 84,6 mg Actilyse totalt.
• Den initiala bolusdosen blir då 8,5 ml (koncentration 1mg/ml).
• Infusionshastigheten för återstoden av Actilyse blir 76,1 ml/timme.
• Trombolysbehandlingen kan förbättra rörlighet och känsel, men bestående sväljsvårigheter och afasi kan kvarstå.

Omvårdnad på Strokeenheten

• Sekretess- och offentlighetslagen reglerar samtycke vid utlämnande av patientinformation.
• Omvårdnadsåtgärder för delaktighet: Informera patienten och närstående väl, ge skriftlig information och tid för beslut.
• Dysfagi är ett annat ord för sväljsvårigheter.
• Undervikt och ätsvårigheter har stark koppling till försämrad återhämtning och kräver utredning.
• Kontinuerlig enteral nutrition innebär näring via dropp eller sondpump med jämna mellanrum.
• Illamående och diarré kan bero på för snabb näringstillförsel.
• Sondens läge säkerställs genom aspiration av maginnehåll.
• Risk för förväxling undviks genom tydlig markering av infarter med namn och förkortning.
• SMART-kriterier för omvårdnadsmål: Specifikt, Mätbart, Accepterat, Realistiskt, Tidsbundet.
• Vid kontinuerlig enteral nutrition kan illamående, kräkningar och diarréer uppstå om näringen tillförs för snabbt.
• Sjuksköterskan kontrollerar nutritionssondens läge och vätskeåtgång hos patienten.

Diana Dalgrens fall – Bröstcancer Kärnfrågor

• Nationellt kliniskt slutprov för sjuksköterskeexamen där bröstcancer och palliativ vård är centrala teman presenteras.
• Diana Dalgren, 40 år, upptäcker en knöl i bröstet och genomgår undersökningar som leder till diagnosen bröstcancer.

Sjuksköterskans roll på Bröstmottagningen

• Journalföring enligt biobankslagen kräver patientens samtycke vid provtagning.
• Malign tumör innebär elakartad cancer.
• Lågt differentierad tumör har hög spridningsgrad till omgivande vävnad.
• Reaktioner i livskrisens olika faser:
  • Chockfasen: Kan yttra sig i förvirring och svårigheter att ta in information.
  • Reaktionsfasen: Kan innebära både utagerande beteende och gråt.
  • Bearbetningsfasen: Innebär en gradvis förståelse för sjukdomen och dess konsekvenser.
  • Nyorienteringsfasen: Patienten börjar hitta en ny identitet och ett nytt sätt att leva med vetskapen om sin cancer.

Omvårdnad och Preoperativa Förberedelser

• På kirurgisk vårdavdelning genomförs ett ankomstsamtal.
• Sökord i Dianas omvårdnadsjournal:
  • Allmänna uppgifter: Anhöriga och telefonnummer.
  • Omvårdnadsanamnes: Sjukdomar sedan tidigare och tidigare behandlingar.
  • Omvårdnadsstatus: Andning och cirkulation.

Personcentrerad vård

• Personcentrerat förhållningssätt inkluderar att:
  • Lyssna på patienten.
  • Låta patienten vara delaktig i sin vård och omvårdnad.
  • Bemöta patienten med respekt.
  • Främja patientens autonomi.
• Speciella åtgärder vid blodgruppering/bastest: Märk rören innan och signera remissen.

Kontroller vid Iordningställande av Läkemedel

• Enligt HSLF-FS 2017:37 ska läkemedelsnamn, aktiv substans, läkemedelsform administreringssätt och styrka kontrolleras.
• Postoperativa kontroller: Kontrollera att patienten kan kissa, att magen kommer igång, förband och hennes psykiska välbefinnande.
• Smärtanalys: Utforska smärtans intensitet, lokalisation, varaktighet och karaktär.
• Frågor för smärtanalys kan vara: "Hur ont har du på en skala 0-10?", "Var någonstans har du ont?", "Gör det ont hela tiden eller känns det bättre vid något tillfälle?", "Är smärtan stickande, molande eller skärande?"

Sjuksköterskans Kärnkompetenser och Palliativ Vård

• Sjuksköterskans kärnkompetenser: Säker vård, främja autonomi och delaktighet, bemöta patienten med respekt och värdighet, rättvis vård.

• I palliativ fas kan lidande upplevas inom olika dimensioner:

  • Psykisk: Känsla av ensamhet och nedstämdhet.
  • Social: Känner sig utanför/annorlunda, tar avstånd från familj/vänner.
  • Existentiell: Känsla av hopplöshet och dödsrädsla.

• Vid brytpunktssamtal: Diskutera behandlingsbegränsningar och patientens egna önskemål.

• Vanliga symtom i livets slutskede är nedsatt aptit.

• Kroppens metabolism förändras vilket gör det svårt att ta upp näring och vätska

• En ökad vätsketillförsel orskar ett överskott och kan leda till att vätskan läcker ut i vävnader och lungor som försvårar patientens andning.

• Kliniska undersökningar för att fastställa dödsfall: pupillreaktion, andning, puls och tecken på likfläckar/cyanos.

• Det uppskattade svaret för hur mycket fentanyl Diana ska få i sig under 3 dygn via depotplåster är 1,8mg

• Hörnstenar i palliativ vård: Symtomlindring, kommunikation/relation, psykiskt och existentiellt välbefinnande.