Conceptos básicos del siniestro

Conceptos Básicos del Siniestro

• Suceso que origina daños previstos en la póliza, obligando a la aseguradora a satisfacer el capital garantizado al asegurado o beneficiarios.
• Se basa en la manifestación concreta del riesgo asegurado, con daños garantizados hasta una cuantía específica en la póliza.
• Es crucial que los daños o perjuicios estén previstos en la póliza.
• No cubre daños por desgaste normal o mala fe del asegurado.
• Incluyendo accidentes de circulación con daños materiales y corporales, incendios o explosiones, inundaciones en empresas, fallecimiento en seguros de vida, enfermedad en seguros de salud, y pérdida de empleo por despido improcedente en seguros de protección de pagos.
• Notificar el siniestro a la aseguradora lo antes posible y actuar con diligencia es importante .
• La gestión del siniestro por la compañía implica abrir un expediente, realizar comprobaciones y una valoración (con o sin perito), y resolver el caso.
• Los siniestros aceptados resultan en una indemnización (pago de dinero) o prestación de un servicio (reparación, gestión de defunción, etc.).
• Algunas pólizas, como las de salud, dan acceso a servicios médicos específicos.
• Algunas pólizas incluyen una franquicia, que es la cantidad que el asegurado paga en caso de siniestro.
• Si la culpa del siniestro es del asegurado con una franquicia de 200€, el asegurado paga los primeros 200€ de la indemnización o reparación.

Proceso del Siniestro

• El proceso inicia con la declaración del siniestro por el asegurado, comunicando origen, causas y consecuencias de manera completa.
• La aseguradora abre un expediente con toda la información sobre la gestión del siniestro.
• El tramitador realiza una valoración inicial basada en la información recibida.
• El tramitador comprueba la información según las condiciones de la póliza, pudiendo:
  • Rehusar la cobertura
  • Indemnizar/reparar y cerrar el expediente
  • Verificar la información con un perito si es necesario
• Un perito valora las consecuencias del siniestro y analiza sus causas, aportando información clave para la decisión de la compañía sobre la aceptación y valoración del coste.
• La compañía, basándose en la información disponible, decide si pagar la indemnización, realizar la reparación correspondiente, o rechazar el siniestro según las condiciones de la póliza.
• Accidentes de coche: declaración amistosa acordada entre conductores determina la culpa y facilita el pago entre aseguradoras mediante convenios como el CIDE, reduciendo costes de tramitación.
• El valor venal es una valoración fijada legalmente, utilizada por las aseguradoras como referencia para la indemnización en casos de siniestro total.

Gestión Estratégica de Siniestros

• Tipos de interés bajos: reducción de aportaciones a cuenta resultados genera atención a la excelencia técnica y operacional.
• La gestión de siniestros es clave en la estrategia operacional y satisfacción del cliente.
• La gestión operacional y la atención al cliente son una parte clave.
• La gestión estratégica de siniestros incluye:
  • Recobros
  • Fraude
  • Experiencia del cliente
• Los retos para mejorar la eficiencia operacional son:
  • Evolucionar el sistema de gestión para reducir tiempos y mejorar la atención al cliente.
  • Crear una plataforma de gestión de siniestros para automatizar y mejorar el seguimiento.
  • Gestionar eficientemente los costes de indemnizaciones.
  • Utilizar datos de siniestros para tomar decisiones empresariales.
• Uno de cada cinco clientes cambia de aseguradora tras una mala experiencia durante la gestión de un siniestro.
• La transformación de la gestión de siniestros posiciona a la compañía, influyendo en la captación y retención de clientes.
• Se exige coordinación, automatización y nuevas tecnologías.
• Es fundamental una visión integral de la gestión del siniestro, desde el inicio hasta el pago o recobro.
• Esto implica la flexibilidad y automatización.
• Tras el peritaje se realiza una valoración económica de los daños.
• Los plazos de gestión se reducen y la actuación se coordina.

Obligaciones del Asegurado y Aseguradora

• Mitigar los daños ocasionados y adoptar medidas.
• Notificar a la aseguradora dentro del plazo establecido, dentro de los siete días, salvo que se haya fijado un término más amplio.
• La comunicación puede ser oral o escrita, normalmente su ratificación se suele exigir por escrito.
• Se debe aportar la información necesaria para conocer las causas y consecuencias del siniestro.
• La entidad aseguradora normalmente dispone de impresos para facilitar la declaración.
• El asegurado debe comunicar a la aseguradora si recupera parte o la totalidad de los daños causados.
• Tambien se debe comunicar a los perjudicados la existencia de un seguro.
• La aseguradora debe atender y gestionar los siniestros pagando indemnizaciones, reparando daños, prestando servicios, o comunicando el rehúse.
• Tambien debe comunicar por escrito al asegurado el rehúse del siniestro.
• La aseguradora debe atender reclamaciones de los asegurados.

La Peritación

• Es una tasación para que la entidad establezca el importe de la indemnización.
• Puede existir o no peritación dependiendo de los criterios de la entidad.
• Si las partes se ponen de acuerdo, cada parte designará un perito, debiendo constar por escrito la aceptación dentro de los cuarenta días siguientes a la declaración.
• Si una parte no designa perito, deberá hacerlo en los ocho días siguientes, de lo contrario, se acepta el dictamen del perito de la otra parte.
• Si no hay acuerdo: la aseguradora paga la suma convenida o realiza las operaciones necesarias para reparar o reemplazar.
• Si los peritos se ponen de acuerdo, se reflejará en un acta conjunta con:
  • Las causas del siniestro
  • Circunstancias
  • Valoración de los daños
  • Propuesta de indemnización
• Si no hay acuerdo, las partes designan un tercer perito o lo efectúa el juez de primera instancia.
• El informe pericial se emitirá en el plazo señalado o en treinta días desde el nombramiento del tercer perito, teniendo carácter vinculante salvo impugnación judicial en treinta días para el asegurador y ciento ochenta para el asegurado.
• Pasado el tiempo sin impugnación se abona la indemnización en un plazo de cinco días.
• El perito también fija las causas del siniestro y propone mejoras en la seguridad y prevención y determina si el siniestro tiene cobertura.
• A veces, el asegurador puede optar por no realizar la peritación si el coste es mayor, para evitar fraudes se consiguen mediante peritaciones aleatorias.

Pago del Siniestro

• El asegurador debe pagar la indemnización.
• La subrogación es la transferencia de derechos del asegurado al asegurador para reclamar los daños al tercero responsable.
• Tiene por objeto salvaguardar el principio indemnizatorio evitando el enriquecimiento.
• La facultad de subrogación queda limitada hasta el límite de la indemnización.
• El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización al término de las investigaciones, en un plazo de los cuarenta días desde la recepción de la declaración del siniestro.
• Si incurre en mora, la indemnización tendrá un interés anual igual al interés legal del dinero vigente, incrementado en el 50%.
• Transcurridos dos años desde el siniestro, el interés anual por mora no será inferior al 20%.
• Un titular de una póliza de hogar que sufre daños por agua por rotura de una tubería del vecino tiene derecho a la reclamación.

Gestión de Costes en Siniestros

• Pago de la obligación contractual.
• Los ajustes en los límites y coberturas de las pólizas son importantes.
• La prevención y detección del fraude es clave.
• Los pagos y controles a los proveedores son importantes.
• Se debe tener en cuenta las indemnizaciones y reparaciones.
• Solo 11,5% de los siniestros de hogar se tramitan como indemnizables.
• Indemnizar es más caro que reparar
• En los siniestros indemnizables la probabilidad de fraude es mayor (1,1% vs 0,4% en los reparables).

Cobro del Seguro de Vida

• Confirmar las pólizas y los beneficiarios en el Registro de Contratos de Seguros de Vida.
• La solicitud para consultar los datos no se podrá presentar hasta pasados 15 días del fallecimiento.
• El organismo expedirá un certificado en un máximo de 7 días.
• Los documentos solicitados más habituales son:
  • Certificado de defunción.
  • La póliza de vida.
  • Acta de nacimiento del asegurado o el DNI.
  • Certificado del Registro de Actos de Última Voluntad y copia del último testamento o declaración notarial de herederos.
  • Certificado de matrimonio, en caso de cónyuge.
  • Identificación de los beneficiarios
  • Liquidación y carta del pago del Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones.
  • En caso de accidente: diligencias judiciales, atestado y autopsia.

Cobro de Invalidez

• Un documento de resolución de invalidez de un organismo oficial.
• La invalidez revisable puede ser problemática.
• Los documentos a presentar por parte de los beneficiarios son:
  • Certificado de nacimiento.
  • DNI, pasaporte, tarjeta de residencia o NIF.
  • Certificado del médico (causas y evolución de la enfermedad o lesión que ha producido la invalidez).
• La aseguradora debe pagar dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la declaración.

Fraude en el Seguro

• Tipos:
  • Siniestros inexistentes
  • Siniestros provocados
  • Daños inexistentes o se debían a causas diferentes
• El fraude se efectúa en pequeñas cantidades donde las compañías tienen sistemas de detección laxos.
• La mayor incidencia de fraude se da en el ramo del automóvil (63,6%).
• La compañías implementan políticas activas contra el fraude (detectar operaciones sospechosas, validaciones de siniestros, seguimientos e investigaciones) .
• Se recuperan 48 euros por cada euro destinado de media a investigación de estafas por fraude.

Focos Detectores

• Detectores económicos: impagos, morosidad.
• Los detectores personales: apellidos, documentación/cuentas bancarias, direcciones y teléfonos, redes sociales.
• Detectar la incoherencia en la declaración de daños en siniestros-coberturas.
• Detectar las sospechas externas (profesionales): colaboradores, tramitadores, otras compañías.

Consecuencias

• Reducción de costes.
• Detección temprana en el proceso de tramitación.
• Reduce el número de siniestros con alta probabilidad de fraude.
• Ayuda a la toma de decisiones.
• Mejora la relación con el cliente.
• Tambien aumenta la eficiencia.

Pilares de las Soluciones

• Establecer un conjunto de reglas de negocio.
• Cálculo de indicadores y variables.
• Aplicar modelos matemáticos predictivos.
• Coordinar con los intervinientes.