Complications en Chirurgie Orale

Complications en Chirurgie Orale

• Le Dr. MEYER Théophile, Chef de Clinique en Chirurgie Orale du Service d'Odontologie Brabois adultes, a présenté un exposé sur les complications en chirurgie orale.

Complications liées à l'anesthésie locale et/ou locorégionale

• Les accidents mécaniques, allergiques, les échecs anesthésiques et les accidents nerveux sensitifs font partie des complications liées à l'anesthésie.

Accidents mécaniques

• Une injection trop rapide, trop brusque, ou avec un produit trop froid peut causer de la douleur et parfois entraîner une nécrose.
• Il est recommandé de réaliser une injection lente pour diminuer la douleur.
• En cas de fracture d'aiguille lors d'une infiltration para-apicale, la recherche du fragment est indispensable.
• Si l'aiguille se casse lors d'une anesthésie locorégionale tronculaire, il n'est pas nécessaire d'explorer immédiatement.
• Il faut prévenir le patient, effectuer des contrôles radiologiques par CBCT, puis proposer une intervention différée pour récupérer l’aiguille.
• Une escarre palatine peut survenir suite à une injection de solution anesthésique avec un vasoconstricteur sous pression excessive.

Accidents allergiques

• Ils sont très rares avec les anesthésies d'origine amino-amide.
• La plupart des réactions sont d'ordre psychogénique ou vagal.

Échecs anesthésiques

• Ils peuvent survenir si le territoire à anesthésier est infecté, en raison de la différence entre le pH et le pKa.
• Une mauvaise technique peut également être une cause d'échec.

Accidents nerveux sensitifs

• Ils peuvent se produire lors d'une infiltration à proximité ou au contact d'un rameau nerveux.
• Si le patient ressent une décharge violente et irradiante lors d'une anesthésie tronculaire, il faut retirer délicatement l'aiguille de quelques millimètres avant d'infiltrer le produit.

Complications muqueuses

• Il existe des complications muqueuses.

Accident lors de l'incision

• Le manque de point d'appui peut causer un dérapage et entraîner des hémorragies.
• Lors d'une incision de décharge pour les dents de sagesse mandibulaires incluses, il est important de bien repérer les rebords osseux pour éviter de léser la muqueuse jugale ou linguale et le nerf lingual.
• L'incision lors de la chirurgie orale doit toujours être au contact de l'os.

Incision pour la dent de sagesse mandibulaire

• Le tracé d'incision recommandé pour l'avulsion d'une dent 48 en désinclusion se fait en trois étapes:
• Incision intrasulculaire vestibulaire de la 47.
• Poursuite au niveau de la cuspide apparente de la 48.
• Incision de décharge à 45° en vestibulaire sur 1cm au contact osseux.
• Il ne faut pas inciser en direction de la muqueuse linguale en raison du risque de lésion du nerf lingual, ce qui pourrait entraîner une perte des fonctions sensitives et sensorielles (perte du goût) des 2/3 antérieurs de la langue.

Plaie du plancher buccal

• Il existe différents types de plaies dont les plaies par instruments chirurgicaux de type élévateur ou syndesmotome.
• La plaie est généralement franche avec atteinte directe des structures dans le champ de perforation.
• Les plaies par instruments rotatifs causent un arrachement, une dilacération et un étirement des tissus et peuvent rendre la reconstruction plus difficile.
• Elles sont de moins bon pronostic.
• Les complications possibles lors d'une plaie perforante du plancher buccal incluent la lésion du :
• nerf lingual, de l'artère linguale, sublinguale ou sous mentale, de la veine linguale, sublinguale ou ramique et d'une glande salivare submandibulaire ou sublinguale ou du canal excréteur de Wharton.
• La lésion musculaire et la lésion superficielle de la muqueuse peuvent aussi être des complications.
• Les traumatismes labiaux peuvent être visibles en raison de la traction prolongée de l'écarteur sur la commissure.
• L'application d'un corps gras de type Vaseline sur la commissure combinée à un écartement prudent peut éviter ce type de traumatisme.
• Il existe un risque de brûlure de la lèvre au contact d'une fraise lors d'utilisation d'une pièce à main.

Complications hémorragiques

• Une hémorragie est un stress important pour le patient et le praticien.
• La prévention repose sur un interrogatoire et des examens complémentaires en consultation préopératoire.
• L'hémorragie peut être secondaire à :
• Une erreur chirurgicale tel un mauvais point d'appui et un dérapage d'instrument.
• Une lésion d'une artère, veine ou capillaire.
• Anomalie liée à l'hémostase (systémique ou médicamenteuse).
• Une plaie artérielle cause une hémorragie aiguë extériorisée qui se différencie d'une lésion veineuse par l'abondance du saignement en jet pulsatile.
• Une plaie veineuse entraîne une hémorragie aiguë de plus faible abondance, "en nappe".
• Face à une hémorragie aiguë artérielle ou veineuse, il faut maintenir une compression pendant 5 à 10 minutes pour obtenir une hémostase locale.
• Si besoin, casser une ampoule d'acide tranexamique (Exacyl) sur la compresse.
• Si l'artère ou la veine responsable est visualisée:
• Ligature artérielle ou veineuse par un point en X autour du moignon proximal responsable grâce à un fil résorbable de type Vicryl 4.0.
• L'électrocoagulation du moignon à l'aide d'une pince bipolaire.
• Pour un saignement dans l'alvéole d'extraction, un pansement hémostatique résorbable (à base de collagène ou d'oxycellulose) peut être placé dans l'alvéole.
• Elle sera ensuite suturée par un ou plusieurs points simples, ou un point en croix.
• La présence ou suspicion d'un hématome du plancher buccal est une urgence vitale et exige un transfert immédiat du patient vers les urgences médicales.
• Signes cliniques d'un hématome du plancher buccal:
• Apparition d'une tuméfaction violacée du plancher buccal.
• Surélévation de la langue vers le palais.
• Obstruction des voies aériennes supérieures avec difficultés respiratoires dans les cas extrêmes.
• Un hématome du plancher buccal nécessite une artério-embolisation de l'artère responsable en radiologie interventionnelle et une corticothérapie IV à forte dose pour diminuer l'œdème.

Complications nerveuses

• Lésion du nerf mentonnier lors de l'incision muqueuse, décollement d'un lambeau ou compression par les écarteurs dans la région des prémolaires.
• Lésion du nerf lingual lors d'une plaie du plancher buccal ou incision de la dent de sagesse mandibulaire.
• Lésion du nerf alvéolaire inférieur lors d'une avulsion de la dent de sagesse mandibulaire, forage implantaire trop profond, compression par un implant ou exérèse d'une lésion kystique au contact du nerf dans les secteurs postérieurs mandibulaires.
• La pénétration des implants 45 et 46 dans le canal mandibulaire comprime directement le nerf alvéolaire inférieur droit, causant un engourdissement de la lèvre inférieure droite et de la surface cutanée environnante.
• Le curetage d'une lésion kystique mandibulaire droite ou de l'avulsion de la 48 présente des risques de lésions du nerf alvéolaire inférieur.

Complications dentaires

• Les fractures d'apex de racines coudées ou crochues se produisent souvent sur des dents traitées ankylosées ou lorsque l'os est très dense.
• L’avulsion peut entrainer la fracture coronaire ou luxation d'une dent voisine causée par l'élévateur ou la perforation de la racine de la dent adjacente à l'implant lors de la chirurgie implantaire.
• La projection d'une dent, d'un fragment dentaire ou d'un instrument implantaire représentent une possible complication.
• En cas d'ingestion (voies digestives): le corps étranger est éliminé en 48-72h et un abdomen sans préparation (ASP) permet de suivre l'évolution.
• En cas d'inhalation (voies aériennes): il existe un risque de détresse respiratoire aiguë nécessitant une manœuvre d'Heimlich pour son expulsion et une radiographie pulmonaire doit être fait ou une fibroscopie bronchique pour le retirer.
• L'ingestion d'une fraise boule de contre-angle et l'inhalation d'un tournevis implantaire se retrouvant dans la bronche droite sont des exemples de complications dentaires qui pourraient survenir.

Complications osseuses

• Une fracture du rebord ou procès alvéolaire peut survenir lors d’une manœuvre de luxation dentaire ou de la prise au davier.
• L'ablation est nécessaire en cas de petit fragment séparé du périoste.
• Une fracture de la tubérosité maxillaire peut survenir lors de l'avulsion d'une dent de sagesse ankylosée.
• Si le fragment est volumineux, son repositionnement est possible; sinon, l'ablation est requise.
• Fracture de l'angle de la mandibule lors de l'avulsion d'une dent de sagesse mandibulaire en raison d'un dégagement osseux exagéré, force excessive, inclusion basse ou fragilité osseuse du patient âgé.

Complications anatomiques

• L'effraction du corps adipeux de la joue (boule de Bichat) peut survenir lors de l'avulsion d'une molaire maxillaire.
• Cela cause l'apparition d'une masse cellulograisseuse jaune dans le champ opératoire.
• Il faut protéger et refouler la masse dans sa loge en suturant la muqueuse afin d'éviter un volumineux œdème post-opératoire qui est spontanément résolutif.
• Une communication bucco-sinusienne (CBS) est une continuité anormale entre le sinus maxillaire et la cavité buccale.
• Elle peut survenir lors de l'avulsion d'une molaire maxillaire quand il existe une faible hauteur osseuse sous sinusienne (résorption osseuse), apex intra-sinusiens ou curetage apical trop brusque.
• Elle peut être objectivée par l'absence visuelle de paroi alvéolaire apicale, le passage de la curette ou des bulles d'air dans l'alvéole lors de la manœuvre de Valsalva bouche ouverte ou une sensation de fuite d'air lors du mouchage, le passage de liquide par le nez.
• En cas de CBS, il faut tenir compte de sa taille et de son ancienneté.
• Si l'avulsion cause une CBS, tenter une réparation immédiate (succès à 95%) par une éponge hémostatique type Pangen dans l'alvéole.
• Suturer de façon hermétique et prescrire une antibiothérapie avec Augmentin 3g/jour pendant 10 jours.
• Il faut éviter de se moucher pendant 4 semaines et éternuer la bouche ouverte en période post opératoire.
• Un contrôle à 3 semaines doit être réalisé: si la CBS persiste, un lambeau muqueux est nécessaire fermer lacommunication, car la cicatrisation spontanée est impossible.
• La projection d'un apex (ou d'un implant) requiert un Cone Beam pour localiser le corps étranger, puis une ablation sous AG.
  • Cet accident peut entraîner une sinusite maxillaire.

Complications post-opératoires

• En cas d'hémorragie post-opératoire, réaliser une compression 5 à 10 minutes avec une compresse imbibée d'acide tranexamique (Exacyl) en première intention.
• Si elle persiste ou en présence d'un caillot sanguin, vérifier l'absence de fracture alvéolaire ou de fragment dentaire avec une radiographie alvéolaire, et un curetage en contact avec l'os pour recréer un caillot stable.
• On place une éponge hémostatique dans l'alvéole puis on suture le plus hermétiquement possible.
• Une lésion du nerf lingual, mentonnier et alvéolaire peuvent provoquer des complications nerveuses.
• Les rapports anatomiques étroits entre la dent et le nerf, mauvais tracé d'incision ou le mauvais positionnement des écarteurs causant la compression du nerf sont des étiologies possibles.
• Les conditions suivantes doivent être distinguées:
• Paresthésie: Trouble de la sensibilité causant une perception anormale des sensations.
• Dysesthésie: Sensations d'engourdissement, de picotements, de fourmillements ou de brûlures regroupant les hypoesthésies (sensibilité affaiblie) et les hyperesthésies (sensibilité exagérée).
• Anesthésie: Perte totale de la sensibilité.
• La lésion du nerf lingual entraîne une perte des fonctions sensitives et sensorielles (perte du goût) des 2/3 antérieurs de la langue.
• La lésion du nerf alvéolaire inférieur et du nerf mentonnier entraîne un trouble sensitif au niveau de l'hémi-lèvre inférieure et de l'hémi-menton du côté de la lésion.
• Conduite à tenir face à une lésion du nerf dentaire
• Des anti-inflammatoires stéroïdiens (corticothérapie) doivent être administrés à forte dose pendant au moins 5 jours.
• Une vitaminothérapie (vitamines B1 et B6) doit aussi être administrée.
• La récupération nerveuse est possible, mais elle est souvent longue (plusieurs semaines à un an).
• Les alvéolites sèches et les alvéolites suppurées sont des complications infectieuses post-extractionnelles qui peuvent subvenir après l'extraction d'une molaire mandibulaire.
• Les facteurs généraux et médicamenteux suivants favorisent les infection post-opératoire:
• Tabac
• Immunodépression
• Pathologie chronique (diabète déséquilibré
• Carence nutritionnelle
• Toxicomanie.
• Immunosuppresseurs
• Chimiothérapie
• Corticothérapie prolongée.
• L'alvéolite sèche est caractérisée par perte du caillot sanguin et une alvéole déshabitée blanche grisâtre et cause des douleurs intenses, continues, qui apparaissent 3 à 4 jours après l'avulsion.
• Le tabac, les bains de bouche violents et le savrage tabagique sont des facteurs favorisants.
• Rincer l'alvéole au sérum physiologique pour enlever les débris alimentaires et y placer ensuite une pâte à base d'eugénol (Alvéogyl) changée quotidiennement afin de traiter l'alvéolite sèche.
• L'alvéolite suppurée se caractérise par un bourgeon granulomateux comblant l'alvéole,la présence de pus et une surinfection par des débris, survient quelques semaines après l'avulsion et cause des douleurs qui sont toutefois moins intenses que l'alvéolite sèche.
• Elle est traitée par révision rigoureuse de l'alvéole par curetage et par une antibiothérapie à l'amoxicilline.
• Un cas particulier de cellulite du 21e jour est une infection des tissus mous survenant à 3 semaines d'une avulsion d'une dent de sagesse mandibulaire dont les suites post-opératoires immédiates ont été simples.
• Il faut prendre de l'amoxicilline +/- chirurgie par parage chirurgical de l'avéole infectée.
• L'ostéochimionécrose des maxillaires est causée par l'exposition osseuse (os nécrosé) depuis au moins 8 semaines chez un patient traité ou ayant été traitée par biphosphonates (médicaments utilisés pour traiter l'ostéoporose ou en oncologie pour des métastases osseuses).
• L’exposition osseuse est responsable de douleurs avec surinfection possible.
• En cas d'ostéoradionécrose des maxillaires, l'exposition osseuse (os nécrotique) depuis au moins 8 semaines chez un patient ayant eu de la radiothérapie cervico-faciale pour un cancer ORL.
  • Il existe un risque si la dose de rayonnement >30 Gy.

Quelques questions à choix mutiples:

• L'incision de décharge de la dent de sagesse mandibulaire :
  • A. Doit être au contact osseux.
  • B. Est sans risque pour les éléments nobles.
  • C. Doit aller en direction de la muqueuse linguale.
  • D. Doit aller en direction de la muqueuse vestibulaire avec un angle de 45°.
  • E. Peut entrainer une lésion du nerf alvéolaire inférieur. (Réponses A et D sont justes)
• Concernant les hémorragies aiguës par plaie vasculaire, quelle(s) affirmation(s) est (sont) juste(s):
  • A.Une plaie veineuse se caractérise par un saignement « en jet ».
  • B. Une plaie artérielle se caractérise par un saignement « en nappe ».
  • C. Une plaie artérielle se caractérise par un saignement de faible abondance.
  • D. Une compression simple peut suffire à stopper le saignement.
  • E. On peut avoir recours à l’électrocoagulation.(Répsonses D et E sont justes)
• À propos des communications bucco-sinusiennes, quelle proposition est exacte?
  • A. Elles peuvent survenir lors de l’avulsion d’une incisive ou d’une canine maxillaire.
  • B. Elles peuvent être objectivées par la manoeuvre de Valsalva.
  • C. Il faut tenter une fermeture immédiate si elle survient pendant l’avulsion.
  • D. Une antibiothérapie par Augmentin est indiquée en complément de la fermeture.
  • E. Il est recommandé d’éviter de se moucher pendant les 48 premières heures.(Répsonses B, C et D sont justes)
• Face à un caillot sanguin exubérant après avulsion dentaire, quel(s) geste(s) à effectuer?
  • A. Comprimer le site avec une compresse.
  • B. Une rétro-alvéolaire.
    • C. Un curetage de l’alvéole. - D. Des sutures. -E. Placer de l’Alvéogyl dans l’alvéole. (Répsonses B, C et D sont justes)
• Suite à une lésion du nerf alvéolaire inférieur, quelle(s) proposition(s) exacte(s):
  • A. Elle entraine une perte de la sensibilité de l’hémi-lèvre inférieure et de l’hémi-menton du côté de la lésion.
    • B. Elle entraine une perte de la sensibilité de l’hémi-lèvre supérieure et de l’hémi-menton du côté de la lésion.
    • C. La vitaminothérapie fait partie du traitement
  • D. Il faut prescrire des corticoïdes à fortes doses
    • D. Il faut prescrire des corticoïdes à fortes doses
  • D. Il faut prescrire des corticoïdes à fortes doses
  • D. Il faut prescrire des corticoïdes à fortes doses (Répsonses A, C et D sont justes)
• Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) constitue(nt) un facteur de risque des infections post-opératoires:
  • A. Un diabète équilibré. - B. Un traitement immunosuppresseur. - C. Une hypertension artérielle.
    • D. Une chimiothérapie. - E. Le tabac.
• A propos des alvéolites, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s): - A. Une alvéolite suppurée se caractérise par une alvéole déshabitée blanche grisâtre. - B. Les alvéolites sèches sont favorisées par le tabac. - C. Les alvéolites sèches sont responsables de douleurs modérées.
• D. Une antibiothérapie est indiquée pour traiter une alvéolite sèche. - E. Un curetage alvéolaire est préconisé dans le traitement des alvéolites suppurées. (Réponses A, B et E sont vraies)
• Quelle classe de médicament est responsable d'ostéochimionécrose des maxillaires?
  • A. Les macrolides
    • B. Les corticoïdes
  • C. Les bêtabloquants
    • D. Les biphosphonates. (VRAI)
    • E. Les anti TNF
• A partir de quelle dose de rayonnement existe-t-il un risque d'ostéoradionécrose après avulsion dentaire chez un patient ayant eu de la radiothérapie pour un cancer ORL?
  • A.15 Gy
    • B. 30 Gy(VRAI)
    • C. 50 Gy
  • D. 70 Gy
    • D. 70 GyD. 70 Gy E. 100 Gy

Exposé sur les complications en chirurgie orale, incluant les accidents mécaniques, allergiques, les échecs anesthésiques et les accidents nerveux sensitifs. L'injection lente est recommandée pour minimiser la douleur. En cas de fracture d'aiguille, la recherche du fragment est indispensable.