Coma: definizione e meccanismi

Definizione di Coma

• Il coma è una prolungata abolizione della vigilanza e della coscienza.
• È causato da vari tipi di danno cerebrale, sia strutturale che metabolico, focale o diffuso.
• Comporta una modificazione del comportamento di veglia che non è reversibile con stimolazioni psicosensoriali esterne.

Meccanismi di Instaurazione del Coma

• Lesione del tronco encefalico (bulbo, ponte, mesencefalo) che impedisce l'attivazione e la vigilanza.
• Lesione emisferica bilaterale che danneggia o comprime la formazione reticolare a livello del talamo.
• Lesione emisferica monolaterale che comprime o disloca il tronco encefalico o il diencefalo.
• Lesione della fossa posteriore che danneggia o comprime la formazione reticolare a livello del tronco encefalico.
• Danno diffuso, come nei comi metabolici.

Coma Strutturale

• Lesione primitiva del cervello con connotato anatomico definito.
• Nel coma organico (es. neoplasia) si possono riscontrare segni di lato e alterazioni pupillari.
• È correlabile con la TAC e richiede una valutazione neurochirurgica.

Coma da Danno Diffuso (Metabolico)

• Non ha un correlato anatomico definito.
• Le pupille sono generalmente simmetriche e reagenti (o meno).
• Potenzialmente reversibile a seconda della capacità di intervento.
• Generalmente non suscettibile di intervento chirurgico.
• Esempi: insufficienza respiratoria, coma ipoglicemico, coma chetoacidosico, eccesso di alcool, intossicazione da oppiacei, sindrome uremica.

Esempi di Coma Metabolico

• Encefalopatia epatica acuta o acuta su cronica.
• Encefalopatia associata alla sepsi (il GCS può arrivare a 3, ma è reversibile).
• Coma mixedematoso.
• Disturbi elettrolitici (ipernatremia, iponatremia, ipocalcemia, ipomagnesemia).
• Aumento della pressione arteriosa (eclampsia con sindrome PRES).
• Distermia (perdita di coscienza sotto i 28°C e sopra i 40°C).
• Iperammonemia (non solo insufficienza epatica).
• Sindrome serotoninergica e sindrome maligna da neurolettici.

"Coma Mimics"

• Condizioni che possono essere scambiate per coma.
• Locked-in syndrome.
• Mutismo acinetico (danno ai lobi frontali).
• Catatonia e disturbi psicogenici da conversione.
• Paralisi neuromuscolari (iatrogene o da tossine ambientali).

Management del Coma

• Le regole sono le stesse per ogni tipo di coma.
• Eseguire le procedure in modo automatico mentre si ricerca la causa.
• Evitare che il paziente peggiori.
• Monitoraggio indispensabile: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, end-tidal CO2, capnometria, saturazione arteriosa, profondità della respirazione (BIS).
• Gestione delle vie aeree (A), respirazione (B) e circolazione (C).
• Evitare il danno secondario e trattare l'ipertensione endocranica.

ABCDE in Pronto Soccorso per Paziente in Coma

• Airway: Pervietà delle vie aeree e stabilizzazione rachide cervicale (protezione con collare).
• Breathing: Ossigeno, supporto ventilatorio (IOT), controllo della saturazione O2 (evitare ipossia, ipercapnia e iperossia).
• Circulation: Accesso venoso, PA, FC, monitoraggio ritmo cardiaco (rilevare polsi centrali e periferici, tempo di refill capillare <2 secondi).
• Reintegro volemico con soluzione fisiologica (evitare soluzioni ipotoniche).
• Disability: Esame neurologico rapido con GCS.
• Valutare apertura occhi (E), risposta verbale (V), risposta motoria (M).
• Indispensabile esame delle pupille.
• Enviroment, Exposure: Condizioni del trauma, anamnesi, posizione, ferite e altre lesioni.

Glasgow Coma Scale (GCS)

• Valuta apertura occhi, risposta verbale e risposta motoria.
• Punteggio da 3 (coma grave) a 15 (paziente cosciente).

Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) Score

• Esplora apertura e movimento degli occhi, risposta motoria, risposta pupillare, respiro.
• Utile nel paziente intubato.
• Considera sia le pupille sia il pattern respiratorio.

Secondaria Survey

• Inizia con un esame obiettivo generale rapido.
• Rivalutare stato neurologico e tipo di respiro.
• Emogasanalisi.
• Test di funzionalità epatica (LFTs).
• Elettroliti (Chem7/Chem8).
• Emocromo.
• Azotemia e ammonemia (se indicato).
• Screening tossicologico.
• Glucostick/dextrostick.

Esami Supplementari

• Provette per ammonemia vanno separate e analizzate in seguito.
• Screening tossicologico per farmaci d'abuso (prelievo urine prima di oppiacei/benzodiazepine).
• Valutazione dell'emogasanalisi (ipossia, ipercapnia, acidosi, alcalosi, elettroliti).
• Studio funzione tiroidea e profilo di coagulazione.

Stato di Male Epilettico

• Molti pazienti in coma possono presentare convulsioni.
• Non sono un segno prognostico positivo, ma nemmeno negativo.
• Vanno interrotte con benzodiazepine (es. lorazepam).

Esame Fisico Approfondito

• Ricercare segni di lato e raccogliere l'anamnesi.
• Cercare lesioni cutanee e febbre (meningite).
• Ecchimosi periorbitarie e retroauricolari (frattura della base del cranio).
• Rivalutare l'esame neurologico (risposta motoria, postura, tono, riflessi).
• Funzione dei nervi cranici e del tronco encefalico (riflesso pupillare, corneale, oculo-cefalico, vestibolare, della tosse).

Segni di Peggioramento Neurologico Rapido

• Peggioramento della componente motoria.
• Deficit focali.
• Progressione rostrocaudale.
• Segni di anormalità del tronco.
• Sospettare ipertensione endocranica e possibile erniazione cerebrale.

Misure in Caso di Sospetta Ipertensione Endocranica

• Consulenza neurochirurgica urgente.
• Intubazione e sedazione (attenzione all'effetto miocardio depressore/vasodilatatore dei farmaci).
• Mannitolo (0,25-1 gr/kg di peso corporeo al 18%).
• Riduzione della CO2 (vasocostrizione cerebrale, rischio di ischemia).
• Deliquorazione (se presente catetere intraventricolare).
• Coma barbiturico e ipotermia.
• Eseguire TC.

TC d'Urgenza

• In tutti i pazienti con segni di ipertensione endocranica, segni di lato, deficit neurologici focali, trauma, cefalea improvvisa o episodi di vomito.

Cause Emergenti di Coma Metabolico

• Ipoglicemia (→ glucosio).
• Infezioni (→ puntura lombare, antibiotici, acyclovir).
• Intossicazioni (antidepressivi, salicilati, teofillina, alcool, metanolo, glicole etilenico).
• Stato epilettico subclinico.

Abuso di Droghe

• Causa comune di coma (30% dei casi).
• Ricercare e trattare overdose da oppioidi/benzodiazepine, escludendo trauma o altre cause.
• Accertarsi che l'assunzione non si accidentale.

Trattamento per Intossicazione

• Effettuare un prelievo delle urine per successive analisi.
• Valutare se il paziente è in insufficienza renale e/o epatica per evitare overdose a dosi terapeutiche.
• Anamnesi accurata.
• Somministrare Flumazenil per intossicazione da BDZ (rischio edema polmonare, diluire la fiala).
• Somministrare Naloxone per intossicazione da oppiacei (emivita breve, ripetere la dose).
• Dialisi per intossicazione da barbiturici.
• Terapia di supporto ABC e modificazione del pH sistemico/urinario per ridurre la tossicità.
• Antidoti specifici (fomepizolo, idrossicobalamina).
• Lavanda gastrica con carbone attivo se indicato.

Risonanza Magnetica

• La RMN in emergenza è sempre più utilizzata per lo studio del tronco.
• Importante accompagnare il paziente con l'anamnesi per agevolare il giudizio del radiologo.

Puntura Lombare

• Indicata in caso di sospette infezioni (febbre, rigidità nucale, convulsioni, cefalea severa).
• TC preventiva in caso di sospetto aumento della pressione intracranica per evitare erniazione.
• Valutare aspetto del liquor, pressione, conta cellulare, glucorrachia, proteine, Gram, coltura.
• In caso di sospetta meningite, iniziare subito la terapia antibiotica.

Ricapitolando

• ABC + mini esame neurologico (GCS, pupille)
• Accesso venoso e prelievo esami del sangue
• Glucosio e tiamina (se linee guida lo raccomandano)
• Naloxone/Flumazenil (se sospetta intossicazione)
• Sedare le convulsioni (Lorazepam)
• Accertamento secondario
• Cercare segni di aumentata PIC
• Anamnesi e TC (se non ci sono segni di aumentata PIC)
• RM/potenziali evocati (se TC negativa)
• Puntura lombare e antibiotico (se sospetta meningite con TC negativa)
• EEG (se sospetto stato di male elettrico senza convulsioni)

Sindrome Biemisferica (Esempi di Lesione)

• Comportamenti oculari variabili (apertura degli occhi, capacità di seguire il dito).
• Pupille normali.
• Risposte motorie variabili (assenza, flessione anomala, decorticazione, localizzazione del dolore).
• Fenomeno degli occhi di bambola.
• Risposte oculovestibolari complete e deviazione degli occhi variabile.
• Pattern respiratorio variabile.

Erniazione del Tronco Encefalico

• Paziente in coma.
• Non apre gli occhi o li apre solo allo stimolo doloroso.
• Risposte motorie anomale (flessione o decerebrazione).
• Anisocoria.
• Riflessi oculovestibolari intatti.

Erniazione Transtentoriale

• Pupille bilateralmente midriatiche.
• Risposte motorie povere.
• Pattern respiratorio verso l'apnea.
• Riflessi oculo-vestibolari conservati.

Quadri Clinici Avanzati (Tronco Encefalico Comprometesso)

• Miosi o anisocoria, assenza del fenomeno degli occhi di bambola, sguardo deviato, risposta motoria limitata, paziente che non apre gli occhi.

Considerazioni

• Esiste una corrispondenza tra la sede della lesione e il segno clinico.
• È necessario "accorciare" l'esame neurologico in caso di distress respiratorio.

Trattamento Individualizzato per Coma Metabolico

• Utile trattare un paziente per una causa che non è quella alla base della sua condizione.
• Importante distinguere tra coma ipoglicemico e iperglicemico.

Coma Ipoglicemico

• Valori inferiori a 40 mg/dl.
• Più frequente del chetoacidosi.
• Infondere glucosio in ambulanza se la storia clinica è suggestiva.
• Linee guida americane indicano 50ml di glucosio al 50%.

Coma Iperglicemico

• Valori superiori a 600mg/dl.
• Problema principale: iperosmolarità (deterioramento neurologico).
• Trattamento: idratazione, insulina (0,1U/kg/h), correzione del K+.

Alterazioni Elettrolitiche

• Iponatremia (<135mmol/L): più comune della ipernatremia (aumento dell'acqua intracellulare, edema cellulare, estrusione di elettroliti).
• Stress iperosmolare: determina fuoruscita di acqua da neuroni e glia, con riduzione del volume parenchimale con conseguente ematoma subdurale.
• La correzione deve essere cauta.

Morte Encefalica

• Condizione diversa dal coma, dallo stato vegetativo o di minima coscienza, ma non è un punto di non ritorno.
• Morte a cuore battente (il cervello non viene più perfuso e ossigenato).
• Cessa ogni vita dell'encefalo, sia del tronco che della corteccia (Legge 23/12/1993 n°578).
• L'accertamento della «whole brain death deve tener conto sia della cortecce sia del tronco.