6_ SISTEMAS_ CIE-10-ES: Normas Generales y Codificación de Diagnósticos

Normas Generales para la Codificación de Diagnóstico con CIE-10-ES

• La unidad estudia las normas generales para la codificación de diagnósticos según la CIE-10-ES.
• Se examinan diagnósticos primarios y secundarios, incluyendo definiciones, herramientas y pruebas complementarias como los diagnósticos anatomopatológicos.
• Se enseña a asignar códigos de combinación y codificación múltiple de acuerdo a la normativa, incluyendo procesos agudos, subagudos y crónicos.
• Se reconocen situaciones con múltiples diagnósticos principales y datos clínicos importantes, identificando posibles etiologías.
• Se establecen diagnósticos de sospecha descartados o no, considerando afecciones previas y hallazgos anormales.
• Se explica la asignación de códigos "present on admission" (POA) y el uso de marcadores de diagnóstico.

Introducción a la CIE-10-ES

• La CIE-10-ES ofrece normativas para una codificación exhaustiva.
• La inclusión de nuevos códigos permite un proceso de codificación más específico y concreto.
• El personal técnico debe formarse y conocer las nuevas noticias de la CIE-10-ES para lograr una correcta codificación.
• Es importante el conocimiento de la clasificación, definiciones y el uso de reglas según las circunstancias y la información del médico en la historia clínica.
• Para asignar un código adecuado, es necesario aplicar las normas de la CIE y mantenerse actualizado.

Clasificación de Diagnósticos, Herramientas Diagnósticas y Pruebas Complementarias

• La clasificación de diagnósticos ayuda a identificar problemas de salud a través de categorías sistemáticas.
• La OMS define la salud como bienestar físico, mental y social, y la enfermedad como una alteración.
• La clasificación de enfermedades se basa en:
  • Duración:
    • Agudas (corta duración, rápida manifestación)
    • Crónicas (larga duración, lento desarrollo)
  • Distribución:
    • Endémicas (afectan a una población específica a largo plazo)
    • Epidemia (afecta a un gran número de personas en un corto periodo)
    • Pandemia (epidemia global)
  • Origen:
    • Infecciosas (causadas por virus, bacterias u hongos)
    • No infecciosas (no provocadas por microorganismos)
  • Tipo de alteración: Carenciales, traumáticas, genéticas, congénitas, endocrinas, mentales, degenerativas, neoplásicas, autoinmunes, parasitarias, intoxicaciones, alérgicas, cardiovasculares.
• El diagnóstico médico identifica enfermedades o estados de salud del paciente, basado en datos seguros y razonamiento válido.
• Para detectar un diagnóstico:
  • Propedéutica: Preparación y adquisición de conocimientos, técnicas de exploración clínica.
  • Semiológica clínica: Observación, construcción y aplicación a la situación del paciente.
• Las pruebas complementarias confirman o descartan diagnósticos clínicos después de una anamnesis y exploración física.
• Tipos de pruebas complementarias:
  • Pruebas de laboratorio (análisis de sangre, orina)
  • Pruebas de imágenes (radiografías, TAC, resonancia magnética, gammagrafía, medicina nuclear)
  • Pruebas endoscópicas (colonoscopia, gastroscopia, toracoscopia)
  • Anatomía patológica
  • Otros (Electrogramas, test de esfuerzos, estudios de alergias, espirómetros)

Tipos de Diagnósticos

• Diagnóstico clínico: Identifica la enfermedad del paciente con la ayuda de varias herramientas, considerando principios como:
  • Ordenar y resumir la información
  • Jerarquizar los síntomas
  • Agrupar signos y síntomas
  • Tener una visión en conjunto
  • Vincular los síntomas a los síndromes
• Diagnóstico diferencial: Identifica una enfermedad excluyendo otras causas, considerando todas las posibles enfermedades y utilizando herramientas como:
  • Deducción
  • Analogía
  • Inducción
  • Modernización
• Diagnóstico etiológico: Descubre las causas de la enfermedad. Si no se encuentra la causa, se considera idiopática.
• Diagnóstico nosológico: Clasifica y da nombre a las enfermedades conforme a su patología, presentación clínica, etiología y evolución.
• Diagnóstico topográfico: Identifica y localiza las lesiones en órganos y tejidos.
• Diagnóstico patogénico: Describe los mecanismos de la enfermedad.
• Diagnóstico presuntivo: Se obtiene mediante encuesta y examen físico.
• Diagnóstico sindrómico: Aplicable a pacientes con síndromes concretos.
• Diagnóstico sintomático: Identifica la enfermedad mediante los síntomas.
• Diagnóstico genérico: Determina si el paciente está enfermo o no.

Diagnóstico Principal (DP) y Diagnóstico Secundario (DS)

• Según CIE:
  • DP (Diagnóstico principal) es el proceso o circunstancia que causa el ingreso, según el criterio del facultativo.
  • DS (Diagnóstico secundario) son diagnósticos que coexisten con el DP en el momento del ingreso o que aparecen durante la estancia en el hospital (complicaciones) e influyen en el tratamiento o la duración. Se excluyen atenciones previas resueltas.
• Según CMBD:
  • DP: El responsable del ingreso del paciente en el hospital.
  • DS: Procesos patológicos que no son el principal y que coexisten con él en el momento del ingreso o contacto, que se desarrollan e influyen en la estancia del paciente o en el tratamiento administrado. Se excluyen diagnósticos relacionados con ingresos anteriores y que no tengan que ver con el episodio actual.

Diagnóstico Anatomopatológico

• Se basa en la interpretación de datos morfopatológicos de las muertes, considerando estudios citológicos, inmunohistoquímicos, genéticos moleculares, citogenéticas y ultraestructurales, así como la información clínica del paciente.

Códigos de Combinación y Codificación Múltiple

• Un código de combinación permite clasificar en un solo literal:
  • Un diagnóstico con una manifestación
  • Un diagnóstico con una complicación asociada
  • Dos diagnósticos
  • Un diagnóstico con otra circunstancia
• Los códigos de combinación se identifican en:
  • El índice Alfabético de Enfermedades, consultando los modificadores esenciales
  • La Lista Tabular, leyendo las notas de exclusión e inclusión
• Si la CIE proporciona en un solo código de combinación todos los elementos documentales del diagnóstico, no se debe utilizar la codificación múltiple.
• Si el código de combinación no describe con la especificidad necesaria la complicación o la manifestación, se debe utilizar un código de diagnóstico secundario adicional.
• La codificación múltiple se aplica cuando se requiere asignar más de un código para identificar una expresión diagnóstica o una enfermedad.
• En la IAE, los códigos que identifican las manifestaciones de la enfermedad aparecen en negrita y entre paréntesis y en la LT aparecen en cursiva, y no pueden ser utilizados nunca como diagnóstico principal.
• El código que describe la afección etiológica fundamental se secuenciará siempre en primer lugar.
• En la codificación de los “Síndromes”, se deben asignar códigos para cada una de las manifestaciones documentadas, cuando no proporcione instrucciones o un código por defecto, se deben asignar códigos para cada una de las manifestaciones documentadas.
• En aquellos casos en los que la afección no tenga un código exclusivo para ella, se puede asignar códigos adicionales para las manifestaciones que no forman parte integral de la enfermedad o síndrome.

Procesos Agudos, Subagudos y Crónicos

• En la CIE 10 ES, si una enfermedad se describe como crónica y aguda (subaguda) y existen entradas diferentes en el I.A.E con el mismo nivel de sangrado, se debe asignar dos códigos secuenciando primero el código de la afección aguda (subaguda).
• Los términos de "reagudización” o “descompensación” hacen referencia a una situación crónica reagudizada.
• Si el índice alfabético solo proporciona un código a nivel de modificadores esenciales o subtérmino, se utilizará sólo ese código ignorando la condición descrita como agudo o crónico, que pueden existir entre paréntesis como modificador no esencial.
• Los estados subagudos en el momento de clasificación se consideran agudos por defecto.
• Si los estados agudos, crónicos y subagudos no son términos modificadores, se deben aparecer estas condiciones como modificadores esenciales en el índice alfabético, de lo contrario se ignorarán.

Otros Datos Clínicos de Interés

• Las afecciones anteriores ya finalizadas y resueltas no se codifican, a menos que sean historia personal o familiar (Z80-Z87) que impacten en los cuidados actuales o influyan en el tratamiento, en cuyo caso se codifican como secundarios.
• No se deben codificar las afecciones o enfermedades tratadas en ingresos anteriores y que ya no existan.
• Los resultados anormales de pruebas diagnósticas no se registran a menos que el facultativo indique que tienen significado para la salud del paciente.

Codificación Utilizando Marcadores de Diagnósticos Presentes al Ingreso (“Present on Admission”)

• Presente al Ingreso (POA) se define como afecciones o diagnósticos presentes en el momento en el que se produce el ingreso.
• Las afecciones que se desarrollan durante el contacto ambulatorio, incluyendo cirugía ambulatoria o servicios de urgencias, son consideradas como presentes al ingreso.
• Debe consultarse la historia clínica para comprobar si una enfermedad está presente o no en el momento del ingreso, leer toda la documentación generada por cualquier profesional (clínico) involucrado en el tratamiento y cuidado del paciente.
• El marcador POA se asigna tanto al diagnóstico principal como a los diagnósticos secundarios y también a los códigos de causas externas de lesiones y envenenamientos.
• Valores del marcador POA:
  • S - Sí
  • N - No
  • D - Desconocido
  • I - Indeterminado
  • E - Exento - (exento de informar POA)

Plazos para identificar y documentar el marcador POA

• No hay plazo establecido para identificar una afección como presente en el momento del ingreso.
• La condición de si una afección está o no presente en el momento del ingreso, se basará en el juicio clínico del facultativo y de las directrices "POA”.
• Consideraciones para la asignación del marcador "POA":
  • "POA" explícitamente documentado: Se asignará "S" si está indicada por el facultativo y "N" si es documentada como no presente.
  • Si la afección está en la lista de "exentos de informar el indicador POA", se asignará "E".
  • Afecciones diagnosticadas durante el ingreso pero que estaban presentes: Se asignará "S".
  • Afección desarrollada durante una asistencia ambulatoria antes del ingreso hospitalario: Se asignará “S”.
  • La documentación no especifica si la afección estaba presente en el momento del ingreso: se asignará una “D” cuando en la historia clínica no aclara si la afección estaba o no en el momento del ingreso.
  • La documentación indica que no se puede determinar si la afección estaba presente o no: se asignará una “I”.
  • Afección crónica con exacerbación aguda durante el ingreso: Consulte las normas "POA" para códigos de combinación. Si un código identifica ambas, siga las normas POA. Si no, asigne una S.
  • Afección documentada como probable, sospechosa o posible en el momento del alta: Si aparece como diagnóstico posible basado en síntomas presentes al ingreso, asigne una S; si no estaban presentes, asigne una N.
  • Afecciones documentadas como amenazas o inminentes en el momento del alta: Si amenaza y hay síntomas presentes al ingreso, asigne una S.
  • Enfermedades agudas y crónicas: S para la afección aguda presente al ingreso, N para las que no. S para enfermedades crónicas aunque se diagnostiquen después, y se deben seguir la norma "POA" para códigos de combinación si un código lo identifica.
  • Códigos de combinación: N si alguna parte de la afección no está presente al ingreso. S si todas las partes están presentes. S si incluye diagnósticos contrastantes preexistente al momento del ingreso.
  • En los códigos de infección que incluya el microorganismo causal, S si los signos de la infección estaban presentes al ingreso, aunque los resultados del cultivo no se conozcan hasta después de la admisión.
  • Un mismo código diagnóstico para dos o más afecciones: Se asigna una “S” si todas las afecciones recogidas por el mismo código están presentes en el momento del ingreso y N si algunas no lo estan.
  • Afecciones obstétricas: el factor determinante para la asignación del “POA" en una afección obstétrica, es si la complicación del embarazo o afección obstétrica está presente o no en el ingreso. Aplican otras regals de forma similar a las anteriores.
  • Afecciones perinatales: Cualquier afección presente al nacer o que se desarrollan en el útero se consideran presentes al ingreso y se asignará una “S”.
  • Afecciones y anomalías congénitas: "S" excepto los de la categoría Q00-Q99 que estan exentos. Se considera siempre presentes al ingreso.
  • Causas externas de códigos: S para eventos previos al hosiptal y N si se produce durante la hospitalización.

Categorías y Códigos Exentos de Ser Identificados como Diagnóstico “POA”

• Las categorías y códigos exentos de asignar el marcador "POA” corresponden a:
  • Contactos con los Servicios Sanitarios que no representan una enfermedad actual o lesión
  • Circunstancias o Factores que influyen en el estado de salud
  • Códigos de ciertos diagnósticos y causas externas que siempre están presentes al ingreso.