Chirurgie Coronaire

Définition et principes de la chirurgie coronaire

• La chirurgie coronaire est un traitement chirurgical de l'insuffisance coronaire qui vise à court-circuiter le rétrécissement coronaire en créant un pont entre l'aorte ou une de ses branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement.
• Le pontage coronaire permet de revasculariser le territoire irrigué par l'artère coronaire rétrécie, même si le rétrécissement initial est laissé en place.

Historique de la chirurgie coronaire

• 1929 : O'Shaughnessy interpose le grand épiploon sur le myocarde.
• 1958 : Sones réalise la première coronarographie sélective.
• 1961 : Endarteriectomie de l'IVA + patch.
• 1964 : Kolesov réalise le premier pontage AIG-IVA.
• 1967 : Favaloro réalise le premier pontage par greffon saphène.
• 1977 : Gruntzig réalise la première angioplastie coronaire.

Anatomie et physiologie de la circulation coronaire

• Le système coronaire est composé de l'artère interventriculaire, de l'artère circonflexe et de l'artère coronaire droite.
• La circulation coronaire est une circulation locale nourricière de type terminale.
• Le débit coronaire représente 5% du débit cardiaque, soit 250 mL/min.

Évaluation de la pathologie ischémique myocardique

• Mise en évidence de l'ischémie myocardique :
  • Clinique : douleur thoracique, réponse au traitement médical.
  • Électrique : ECG de repos et d'effort, trouble de repolarisation, onde T.
  • Enzymatique : enzyme cardiaque.
  • Métabolique : scintigraphie au thallium.
  • Physiologique : échocardiographie d'effort.
• Mise en évidence de la sténose coronaire :
  • Coronarographie : examen anatomique de référence, diagnostic de sténose, degré, siège, nombre.
  • Caractéristiques de la sténose : forme, longueur, degré de sévérité.
  • Topographie de la lésion.

Préparation opératoire

• Biologie : ionogramme complet, NFS, TP-INR, bilan hépatique, thyroïdien.
• ECG, Rx poumon, ETT, échodoppler artériel cervical + MI, EFR, coronarographie.

Types de greffons

• Prothèse : échec (thrombose).
• Veine saphène interne.
• Artère radiale.
• Artère gastro-épiploïque.
• Artère mammaire interne.

Principe de la chirurgie coronaire

• Court-circuiter la sténose : pontage aorto-coronaire.
• Élargissement par un patch artériel ou veineux.
• Coronaires à revasculariser : en fonction des lésions, des branches et du lit d'aval.

Techniques chirurgicales

• Sous CEC ; à cœur arrêté.
• A cœur battant sans CEC.
• Abord thoracique : sternotomie +++, mini-thoracotomie +/-.
• Succession des gestes chirurgicales : prélèvement de l'artère mammaire interne, prélèvement de la veine saphène interne, préparation et ouvertures des greffons, identification des sites anastomotiques, anastomose.

Indications

• Lésions du tronc commun (sténose > 50% du TCG ou équivalent).
• Atteintes tri-tronculaires (>70%), notamment avec dysfonction du ventricule gauche.
• Atteintes bi ou tri-tronculaires avec sténose proximale de l'IVA.
• Lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire.
• Resténoses itératives après angioplastie.
• Association d'atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite un traitement chirurgical.
• Échecs d'angioplasties ou impossibilité de dilatation.

Indications de la chirurgie coronaire

• Lésions du tronc commun (sténose > 50% du TCG ou équivalent)
• Atteintes tri-tronculaires (>70%), surtout quand la fonction VG est altérée
• Atteintes bi ou tri-tronculaires avec sténose proximale de l'IVA
• Lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire (diabétiques)
• Resténoses itératives après angioplastie
• Association d'atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite un traitement chirurgical
• Echecs d'angioplasties ou impossibilité de dilatation

Indications spécifiques

• Lésions coronaires avec IDM
  • Rupture septale (CIV) => Fermeture +/- PAC
  • Rupture de la paroi libre du Coeur => Décaillotage + Couverture par Patch +/- PAC
  • Insuffisance Mitrale massive => Plastie mitrale ou RVM +/- PAC
  • Anévrysme Ventriculaire => Cure d'anévrysme du VG +/- PAC

Résultats

• Mortalité aux alentours de 2 à 3%, risque identique à une intervention majeure sur la cavité abdominale
• Facteurs de risques: âge avancé, tares majeurs associées, dysfonction sévère du VG, caractère urgent de l'intervention
• Complications précoces:
  • Hémorragies
  • Tamponnade
  • Accès hypertensifs
  • IDM péri-opératoire
  • Bas débits et choc cardiogénique
  • Thrombose aiguë du greffon
  • Infections notamment la médiastinite

Evaluation de la pathologie ischémique myocardique

• Coronarographie:
  • Lesions significatives: réduction de diamètre du tronc gauche ≥ 50% ou réduction de diamètre des autres artères ≥ 70%
  • Atteinte d'une, deux ou des trois axes coronaires coronaires
  • Notion d'atteinte tronculaire: atteinte de Mono-, bi- ou tri-tronculaire
  • Sténose du tronc commun peut être associée à des lésions mono, bi ou tri-tronculaires
• Coro-scaner:
  • Lésions des gros troncs (tronc commun, partie proximale de IVA, CX, et de CD)
  • Score calcique
  • Diagnostique moins invasif d'orientation

Mise en évidence de la viabilité myocardique

• Recherche des signes de viabilité myocardique pour justifier un traitement chirurgical
• Mise en évidence de la viabilité myocardique:
  • Métabolique: scintigraphie au Thallium; IRM cardiaque à la gadolinium
  • Physiologique (contractilité): échocardiographie à la dobutamine (échocardiographie de stress)