Chirurgie Coronaire

Study Notes

La chirurgie coronaire est un traitement chirurgical de l'insuffisance coronaire qui vise à court-circuiter le rétrécissement coronaire en créant un pont entre l'aorte ou une de ses branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement.
Le pontage coronaire permet de revasculariser le territoire irrigué par l'artère coronaire rétrécie, même si le rétrécissement initial est laissé en place.

Le système coronaire est composé de l'artère interventriculaire, de l'artère circonflexe et de l'artère coronaire droite.
La circulation coronaire est une circulation locale nourricière de type terminale.
Le débit coronaire représente 5% du débit cardiaque, soit 250 mL/min.

Mise en évidence de l'ischémie myocardique :
- Clinique : douleur thoracique, réponse au traitement médical.
- Électrique : ECG de repos et d'effort, trouble de repolarisation, onde T.
- Enzymatique : enzyme cardiaque.
- Métabolique : scintigraphie au thallium.
- Physiologique : échocardiographie d'effort.
Mise en évidence de la sténose coronaire :
- Coronarographie : examen anatomique de référence, diagnostic de sténose, degré, siège, nombre.
- Caractéristiques de la sténose : forme, longueur, degré de sévérité.
- Topographie de la lésion.

Court-circuiter la sténose : pontage aorto-coronaire.
Élargissement par un patch artériel ou veineux.
Coronaires à revasculariser : en fonction des lésions, des branches et du lit d'aval.

Sous CEC ; à cœur arrêté.
A cœur battant sans CEC.
Abord thoracique : sternotomie +++, mini-thoracotomie +/-.
Succession des gestes chirurgicales : prélèvement de l'artère mammaire interne, prélèvement de la veine saphène interne, préparation et ouvertures des greffons, identification des sites anastomotiques, anastomose.

Lésions du tronc commun (sténose > 50% du TCG ou équivalent).
Atteintes tri-tronculaires (>70%), notamment avec dysfonction du ventricule gauche.
Atteintes bi ou tri-tronculaires avec sténose proximale de l'IVA.
Lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire.
Resténoses itératives après angioplastie.
Association d'atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite un traitement chirurgical.
Échecs d'angioplasties ou impossibilité de dilatation.

Lésions du tronc commun (sténose > 50% du TCG ou équivalent)
Atteintes tri-tronculaires (>70%), surtout quand la fonction VG est altérée
Atteintes bi ou tri-tronculaires avec sténose proximale de l'IVA
Lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire (diabétiques)
Resténoses itératives après angioplastie
Association d'atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite un traitement chirurgical
Echecs d'angioplasties ou impossibilité de dilatation

Lésions coronaires avec IDM
- Rupture septale (CIV) => Fermeture +/- PAC
- Rupture de la paroi libre du Coeur => Décaillotage + Couverture par Patch +/- PAC
- Insuffisance Mitrale massive => Plastie mitrale ou RVM +/- PAC
- Anévrysme Ventriculaire => Cure d'anévrysme du VG +/- PAC

Mortalité aux alentours de 2 à 3%, risque identique à une intervention majeure sur la cavité abdominale
Facteurs de risques: âge avancé, tares majeurs associées, dysfonction sévère du VG, caractère urgent de l'intervention
Complications précoces:
- Hémorragies
- Tamponnade
- Accès hypertensifs
- IDM péri-opératoire
- Bas débits et choc cardiogénique
- Thrombose aiguë du greffon
- Infections notamment la médiastinite

Coronarographie:
- Lesions significatives: réduction de diamètre du tronc gauche ≥ 50% ou réduction de diamètre des autres artères ≥ 70%
- Atteinte d'une, deux ou des trois axes coronaires coronaires
- Notion d'atteinte tronculaire: atteinte de Mono-, bi- ou tri-tronculaire
- Sténose du tronc commun peut être associée à des lésions mono, bi ou tri-tronculaires
Coro-scaner:
- Lésions des gros troncs (tronc commun, partie proximale de IVA, CX, et de CD)
- Score calcique
- Diagnostique moins invasif d'orientation

Recherche des signes de viabilité myocardique pour justifier un traitement chirurgical
Mise en évidence de la viabilité myocardique:
- Métabolique: scintigraphie au Thallium; IRM cardiaque à la gadolinium
- Physiologique (contractilité): échocardiographie à la dobutamine (échocardiographie de stress)