UE 9 - Incisions, sutures et lambeaux

Les Incisions : Définitions

• L'incision, hormis pour drainer une collection suppurée, permet d'assurer une voie d'abord chirurgicale pour accéder aux structures anatomiques visées.
• Elles sont aussi utiles pour la réparation ou la modification des tissus superficiels.
• La suture en chirurgie buccale sert à replacer le lambeau pour une cicatrisation optimale.
• L'objectif de la suture est de placer les berges dans une position appropriée pour prévenir le déplacement pendant la cicatrisation, pas nécessairement de réaliser une fermeture étanche.

Les Incisions : Principes

• Le tracé d'incision doit être pensé à l'avance pour obtenir des berges de lambeaux nettes et faciles à suturer.
• Le tracé dépend de l'acte chirurgical et des conditions anatomiques.
  • Il doit permettre un abord simple avec une visibilité parfaite.
  • Il doit rendre possible une suture correcte.
• Le bistouri doit être tenu comme un porte-plume, avec des points d'appuis fixés par l'opérateur.
• Le tracé d'incision ne doit pas passer sur le site opératoire pour éviter de positionner des sutures sur une perte de substance.
• La suture se fait à distance, sur l'os sain, afin de protéger le caillot régénérateur des attaques microbiennes dans une cavité hermétiquement close.
• L'incision doit être définitive d'emblée pour éviter les retouches et doit atteindre la profondeur et la longueur voulue dès le premier passage de la lame de bistouri.
• Il ne faut pas léser les éléments anatomiques nerveux ou vasculaires présents, il faut les localiser pour les protéger.
• Les incisions horizontales, ou primaires, sont faites dans le sens mésio distal et sont préférablement sulculaires, par la section de l'attache épithéliale.
• Les incisions verticales, ou de décharges, coupent à angle droit l'incision primaire et doivent être éloignées du site d'intervention pour faciliter une suture correcte.

Incision verticale de décharge

• Le point faible se situe au niveau de la gencive marginale.
• L'emplacement idéal est au tiers ou au quart distal de la ligne du collet de la dent.

Choix des tracés d'incision

• Le tracé d'incision doit être soigneusement étudié en fonction de chaque cas, suivant l'anatomie, l'existence d'une pathologie parodontale, la présence d'éléments prothétiques et l'acte à effectuer.
• Le lambeau angulaire avec une incision de décharge en mésial par rapport à la zone d'intervention offre un bon accès et un bon champ de vision.
• Il faut signer un consentement éclairé avant chaque acte.

Sutures Discontinues

• Point simple en O
  • Point circulaire transperçant les deux berges de la plaie.
  • Réalisable en un ou deux temps.
  • Indiqué pour : Incisions de décharge, incision de crêtes édentées, incisions de petite étendue en dehors des zones dentées par exemple
• Point en 8
  • L'aiguille pénètre la papille vestibulaire de l'extérieur vers l'intérieur.
  • Le fil passe sous le point de contact interdentaire.
  • Le nœud est effectué en vestibulaire pour conserver les papilles en position initiale après l'intervention chirurgicale.
• Point croisé externe
  • Le fil traverse les deux berges de l'incision, passe en diagonale au-dessus de l'incision et se retrouve du côté initial.
  • L'aiguille transperce de nouveau le tissu pour ressortir du côté opposé.
  • Le fil de suture traverse diagonalement l'incision.
• Point croisé interne
  • L'aiguille pénètre côté vestibulaire en mésial, ressort en lingual en distal, puis pénètre côté lingual en mésial, ressortant en vestibulaire en distal.
  • Indiqué pour : Site d'extraction, maintien de pansement hémostatique
• Matelassier horizontal simple
  • L'aiguille passe sous la muqueuse parallèlement à l'incision, ressort après un parcours de 7 à 8 mm, continue au-dessus de l'incision et pénètre sous la muqueuse de l'autre côté, en sens opposé et sur la même distance.
  • Indiqué pour : Rapprochement vestibulo-lingual sur site d'extraction mandibulaire, plaquage des papilles dans les espaces interdentaires larges
• Matelassier vertical
  • La suture débute au niveau de la gencive attachée du lambeau par un point vertical dans la papille interdentaire.
  • Contourne la face linguale de la dent et passe dans l'espace suivant.
  • Un point vertical est alors réalisé au niveau du lambeau vestibulaire.
  • Indiqué pour : Point transpapillaire de choix après curetage interdentaire (coaptation hermétique des papilles)
• Point suspendu simple
  • L'aiguille pénètre verticalement dans le lambeau vestibulaire, passe dans l'embrasure, contourne la face linguale, passe dans l'embrasure adjacente et sort côté vestibulaire.
  • Ensuite, l'aiguille perce la face externe du lambeau vestibulaire.
  • Indiqué lorsque: de la muqueuse linguale ou palatine n'est pas concernée par l'intervention

Sutures Continues

• Surjet simple
  • L'aiguille perfore le tissu, ressort de l'autre côté de l'incision (ou un nœud est effectué) : c'est le point d'arrêt.
  • Le fil est dirigé parallèlement à l'incision, perfore le tissu et ressort perpendiculairement sur l'autre berge.
  • Trace une diagonale au-dessus de l'incision, qui transperce de nouveau la muqueuse, jusqu'au bout de l'incision.
  • La fermeture crée une boucle terminale qui sert à réaliser un nœud conventionnel.
  • Indiqué pour : Suture rapide de longues incisions
• Suture à ceinture
  • Elle est composée de deux points en "U", un réalisé mésialement et l'autre distalement au lambeau à immobiliser.
  • Ils sont unis par un nœud.
  • Indiqué pour : maintien du lambeau, libre ou pédiculé, dans une certaine position spatiale et compression sur son lit.

Noeud du chirurgien

• Le fil est passé à travers les deux lèvres de la plaie, en un ou deux temps.
• La pince porte-aiguille est placée entre les deux chefs du fil.
• Le chef le plus long est enroulé deux fois autour du porte aiguille et ne doit pas enserrer la pince.
• Les mors de la pince porte-aiguille sont ouverts pour saisir le chef court du fil, tiré à travers le double enroulement du chef long, que l'on fait glisser.
• Le chef long est enroulé une seule fois autour de la pince, dans le sens inverse à la fois précédente avec la pince entre les deux chefs.
• Le chef court est saisi et tiré à travers l'enroulement du chef long pour serrer la seconde boucle.
• Une troisième boucle est réalisée de la même façon.

Chirurgie Réductrice

• Extraction multiple
  • Ne pas hésiter à décoller quand l'épaisseur est suffisante pour avoir des berges bord à bord
  • Retirer les papilles interdentaires puis suture bien hermétique
• LPA ostectomie
• Excision hyperplasie
• Frein et bride
• Approfondissement de vestibule :Prescrire toujours des antibiotiques et des anti-inflammatoires
• GBI + ostectomie : Couper la pointe du lambeau à l'intérieur jusqu'au niveau osseux
• Régularisation d'exostose
• Régularisation de crête

Chirurgie par addition

• Greffe de conjonctif enfoui
• RTG
• LPL
• LPC
• ROG
• Greffe osseuse