Capítulo sobre Nocicepción y Dolor

Tema 6: El Dolor. Aspectos Psicológicos

• El tema se centra en los aspectos psicológicos del dolor.
• Se discute el dolor como una experiencia sensorial y emocional compleja, fundamental para la supervivencia humana.
• Se define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de dicho daño" (International Association for the Study of Pain -IASP-).
• Los receptores del dolor, o nociceptores, son terminaciones nerviosas libres situadas en la epidermis, los tejidos corporales o la capa muscular de las vísceras y vasos sanguíneos.
• La activación de los nociceptores puede ser por estímulos mecánicos, térmicos o químicos.

1. Dolor: Introducción

• Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres encargadas de detectar y transmitir impulsos de daño potencial o real en los tejidos.
• La activación de los nociceptores desencadena una experiencia sensorial y emocional desagradable, interpretada como dolor.
• El dolor no solo es una sensación desagradable, sino una modalidad sensorial compleja esencial para la supervivencia.
• Una señal clave del dolor es que nos dice "¡cuídate!"

1.2. El Significado del Dolor

• El dolor no se limita a una simple sensación, sino que implica un componente sensorial y emocional compleja esencial para la supervivencia.
• La experiencia de una persona al percibir dolor es única y multidimensional
• Dos aspectos importantes del dolor son la NOCICEPCIÓN y el DOLOR.
• La NOCICEPCIÓN es el proceso fisiológico de activación de receptores del dolor por estímulos dañinos.
• El DOLOR es la experiencia percibida de desagrado, que puede ser variada (irritante, molesto, mordaz, palpitante o insoportable).
• La moderación del dolor a nivel espinal y en el cerebro son cruciales, es decir, la transmisión de información.
• El tejido dañado puede o no mostrar un comportamiento identificativo que muestre dolor.

1. Dolor: Evolucion histórica

• En la prehistoria, el dolor se asociaba a los dioses o espíritus.
• René Descartes (1662) propuso la idea de una conexión entre la periferia (nervios) y el cerebro, en relación con los reflejos.
• Su teoría postulaba una concepción mecanicista del dolor equivalente a la cantidad de tejido dañado.
• El modelo más mecanicista se adecua mejor para explicar el dolor agudo.

1.3. Limitaciones del Modelo Mecanicista

• El modelo no explica completamente el dolor crónico
• Los pacientes con daño similar pueden tener experiencias de dolor muy diferentes.
• Hay personas que no presentan daño orgánico y se quejan de dolor intenso.
• Algunas intervenciones quirúrgicas no alivian el dolor.

1.4. Modulación de la percepción del dolor

• Existe un mecanismo en el cuerpo que modula la percepción del dolor
• Tres mecanismos (inhibición segmentaria, el sistema opiáceo, y el sistema nervioso inhibitorio descendente).
• El dolor es influido por percepciones cognitivas y otras estrategias de adaptación.

1.5. Teoría de la Puerta

• Esta teoría plantea que la médula espinal actúa como una puerta.
• La activación de fibras nerviosas sensoriales abre la puerta al dolor
• La activación de las fibras A-beta grandes cierra la puerta.
• Tanto los factores relacionados con el dolor (cognitivos, emocionales, y físicos) como las modulaciones de la médula espinal, afectan la experiencia de dolor.

1.5.1. Teoría de la Puerta (Melzack & Wall, 1982)

• Las fibras A-delta transportan impulsos relacionados con el dolor agudo y las fibras C transportan información sobre dolores con características complejas.
• Los impulsos ascendentes que provocan dolor se transmiten por la médula espinal hasta centros del cerebro.
• La activación de las fibras A-beta grandes puede inhibir la transmisión de dolor

1.6. Teoría de la Puerta (Factores que impactan la percepción del dolor)

• Factores como la preocupación, el catastrofismo, la ansiedad, la ira y la depresión pueden influir en la percepción del dolor.
• La relajación o distracción pueden reducir la experiencia del dolor.
• El sistema sensorial, motivacional-afectivo y cognitivo-evaluativo afectan fundamentalmente la experiencia subjetiva asociada al dolor.

1.7. Tipos de Dolor

• La duración, la causa y la zona afectada ayudan a clasificar diferentes tipos de dolor.
• Adicionalmente, existen varios ejes importantes para diferenciar diferentes tipos de dolor.
• Existe la clasificación de dolor agudo, por sus características, duración y causas, así como el dolor crónico.

1.8. Evaluación del Dolor:

• La evaluación del dolor es un proceso subjetivo y complejo.
• La evaluación debe incluir aspectos emocionales, actitudes ante el dolor, estrategias de afrontamiento, recursos disponibles para hacerle frente, impacto en la vida de las personas cercanas.

1.8.1. Evaluación del Dolor según la Edad

• La evaluación del dolor en niños difiere de la de adultos: expresiones y detección de dolor
• Existen diferentes escalas para evaluar el dolor en personas de diversas edades (escala conductual FLACC, o la escala CARAS), que ayudan a evaluar mejor y de forma más precisa el dolor.
• Escalas para niños mayores de 7 años como el termómetro del dolor son también herramientas importantes.

2. Efecto Placebo

• Un placebo es cualquier sustancia inactiva o procedimiento que se usa en un tratamiento pero que no afecta la enfermedad o causa.
• El Efecto Placebo genera una respuesta positiva del paciente sin que la causen propiedades fisiológicas o farmacológicas reales en la sustancia placebo.
• Se genera por la intención terapéutica en el paciente
• Algunos factores que median o condicionan el efecto placebo son la confianza del profesional hacia el tratamiento, el tiempo que dedica al paciente, el prestigio del profesional, las características del paciente, así como el contexto ambiental de la consulta
• Variables que incrementan el efecto placebo, son;
  • El sabor, ya sea desagradable.
  • Las personas, más importantes que otros tratamientos.

2.1. Definición de Efecto Placebo

• Cualquier procedimiento médico que tiene un efecto sobre el paciente debido a la intención terapéutica y no a causas químicas o físicas
• Un fenómeno por el que mejora, en un paciente, la sintomatología de un problema o malestar por aplicación de elementos de un tratamiento sin causa activa en la sustancia o procedimiento en sí,
• La mejoría puede observarse y medirse, en diversos tratamientos.

2.2. ¿Por qué sucede el Efecto Placebo?

• Una explicación fisiológica es la estimulación del núcleo accumbens, asociado a la recompensa y la anticipación de beneficios.

2.3. Teorías que explican el Efecto Placebo

• Se basan en las teorías de la expectativa y el condicionamiento clásico
• La expectativa sobre los resultados de un tratamiento influye en el efecto placebo.

2.4. Variables que Modulan el Placerbo

• Varios factores, como la relación médico-paciente, la confianza en el profesional o la cantidad de tiempo dedicado, influyen sobre el efecto placebo.
• Es importante destacar que el engaño deliberado para generar un placebo puede disminuir la relación médico-paciente, por lo que no es ético.
• El efecto Hawthorne puede ser generado por la percepción del paciente/persona sobre ser sujeto de observación.

2.5. Usos del Placebo

• Puede ser útil para investigaciones científicas (ensayos clínicos controlados aleatorizados) y en el medio sanitario, y como herramienta terapéutica.