Cáncer de Cabeza y Cuello: Anatomía

Cáncer de Cabeza y Cuello: Anatomía

• El cáncer de cabeza y cuello comprende diversos tipos de cáncer clasificados anatómicamente.
• La cavidad oral se conecta con la orofaringe a través de los pilares anteriores del velo.
• Los rebordes alveolares del maxilar superior e inferior dividen la boca en el vestíbulo bucal y la boca propiamente dicha.
• La lengua, un órgano muscular cubierto de mucosa, reside en la cavidad oral y facilita la masticación, el gusto, la deglución, la succión y la articulación.
• Los labios son formaciones musculo-mucosas ubicadas en la parte delantera de la cavidad oral.
• La nasofaringe, la parte superior de la faringe, está delimitada por el hueso esfenoides, el hueso occipital, las coanas, la pared faríngea, vértebras cervicales y el paladar blando.
• La trompa de Eustaquio conecta la orofaringe con la cavidad nasal, la laringe y la tráquea, controla la presión del aire en el oído medio y actúa como defensa contra patógenos.
• La laringe, estructura impar, se extiende desde la base de la lengua hasta el cartílago cricoides y se divide en supraglotis, glotis y subglotis.
• La hipofaringe, con forma de embudo, se extiende desde el hueso hioides hasta el músculo constrictor a nivel de la sexta vértebra cervical y continúa hasta el esófago.
• La orofaringe, de forma ovalada, se encuentra entre el paladar blando y el hueso hioides, con la pared anterior formada por el istmo faríngeo y la base de la lengua.
• Las amígdalas se encuentran a los lados de la orofaringe.
• Las glándulas salivales mayores incluyen la parótida, la submandibular y la sublingual.
• Los cánceres de estas estructuras se diseminan por extensión directa, vía hematógena o a través de los ganglios linfáticos cervicales, divididos en siete niveles.
• El Nivel I comprende los ganglios submentonianos, submaxilares y submandibulares.
• El Nivel II incluye la cadena yugular interna superior y los ganglios accesorios espinales superiores, yugulares superiores y yugulodigástricos.
• El Nivel III pertenece a la cadena yugular interna media.
• El Nivel IV incluye la cadena yugular interna inferior.
• El Nivel V abarca el triángulo posterior, los ganglios accesorios espinales inferiores y los ganglios cervicales transversos.
• El Nivel VI tiene los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos, peritiroideos y perirrecurrenciales.
• El Nivel VII contiene los ganglios del mediastino superior.

Epidemiología del Cáncer de Cabeza y Cuello

• El carcinoma escamocelular de cabeza y cuello es el séptimo cáncer más común a nivel mundial.
• En 2020, se registraron aproximadamente 890,000 casos incidentes y 450,000 muertes.
• De los casos diagnosticados, la mayoría se ubicaron en el labio y la cavidad oral (380,000).
• Otros casos fueron: laringe (185,000), nasofaringe (133,000), orofaringe (98,000), hipofaringe (84,000) y glándulas salivales (54,000).
• La incidencia y mortalidad varían según la región geográfica, siendo más común en el sur y sudeste de Asia, Europa central y oriental y América del Sur.
• Los hombres se ven más afectados que las mujeres, en una proporción de 2:1 a 4:15, especialmente en mayores de 50 años.
• Ecuador registró una tasa de incidencia de cáncer de labio y cavidad bucal de 1.2 por cada 100,000 habitantes en 2022.
• Ecuador mostró una tasa de incidencia de cáncer de laringe de 0.75 por cada 100,000 habitantes en 2022.
• Las cifras de mortalidad son más altas en hombres que en mujeres para cualquier ubicación.

Factores de Riesgo Modificables

• El consumo combinado de tabaco y alcohol aumenta el riesgo de cáncer de cabeza y cuello.
• El consumo de alcohol incrementa el riesgo entre 5 y 6 veces al consumir más de 50 g/día.
• Fumar incrementa el riesgo entre 5 y 25 veces.
• El inicio temprano del tabaquismo (antes de los 18 años) y su duración prolongada (más de 35 años) aumentan el riesgo.
• El alcohol produce acetaldehído, que es tóxico a las células y dañino para el ADN.
• El tabaco libera nitrosaminas y acetaldehído, que dañan el ADN.
• El riesgo asociado a estos consumos alcanza el 75%.
• El consumo de frutos rojos y cítricos reduce el riesgo de cáncer oral en un 40%.
• Los frutos rojos y cítricos contienen sustancias anticancerígenas como fibra dietética, carotenoides y vitaminas C y E.
• El consumo de carnes en conserva con altos niveles de nitritos aumenta el riesgo.
• Las prácticas sexuales, como el sexo oral, predisponen al contagio del VPH.
• El VPH puede promover el desarrollo de cáncer en la orofaringe.
• La mala higiene bucal, que resulta en la formación de placa bacteriana, causa inflamación local.
• La mala higiene bucal está presente en el 60% de los casos de carcinoma en la cavidad oral.
• La masticación de nuez de betel, común en Asia y Polinesia, eleva el riesgo 3 veces más para carcinoma escamocelular de cabeza y cuello.
• La exposición ocupacional al formaldehído, asbesto, pesticidas, pintura o etanol es un factor de riesgo.
• La exposición a la radiación aumenta el riesgo para tumores de glándulas salivales, carcinoma escamocelular y sarcomas.
• Los enjuagues bucales a base de alcohol aumentan el riesgo en personas que los usan más de una vez al día por más de 35 años.

Factores de Riesgo No Modificables

• El sexo masculino es un factor de riesgo.
• La edad mayor a 50 años es un factor de riesgo.
• Ser afroamericano es un factor de riesgo.
• El VPH conlleva un 25% de riesgo, siendo el tipo 16 el más común, afectando principalmente amígdalas y orofaringe.
• El VPH afecta menos a la cavidad oral y la laringe.
• El virus de Epstein Barr predispone al carcinoma nasofaríngeo, causando pérdida de ciertos cromosomas.
• El virus de la hepatitis C es un factor de riesgo para cáncer orofaríngeo.
• El VIH aumenta el riesgo de cáncer de cavidad oral, área amigdalina y laringe entre 2 y 3 veces.
• El polimorfismo de genes implicados en el metabolismo de cancerígenos puede generar este tipo de cáncer.
• Las alteraciones hereditarias en los genes, como la pérdida de CDKN2A, están presentes en el 60-70% de los casos.
• La inactivación del gen p21 o la pérdida de heterocigosidad en el gen TP53 son algunas mutaciones en los genes supresores tumorales.
• Estas alteraciones abarcan el 50% de los casos.

Genes Mutados e Histología del Cáncer de Cabeza y Cuello

• La pérdida de heterocigosidad, las alteraciones en el número de copias y la hipermetilación son mecanismos de alteración genética.
• Genes como TP53, CDKN2A y PIK3CA, NOTCH1 y el gen supresor tumoral FAT1 están mutados frecuentemente.
• Las oncoproteínas E6 y E7 del VPH desactivan las vías del p53 y del RB, lo que favorece la proliferación descontrolada del cáncer.
• En tumores VPH-positivos, las mutaciones están relacionadas con TRAF3 y E2F1, mientras que en tumores VPH-negativos las mutaciones son en TP53 y CDKN2A.
• Los cánceres de cabeza y cuello VPH + tienen mejor pronóstico que los VPH -.
• El epitelio de la laringe y la faringe es pseudoestratificado cilíndrico ciliado, mientras que en la mucosa de la cavidad oral es plano estratificado.
• La exposición a carcinógenos o virus induce hiperplasia, luego displasia, que puede derivar en carcinoma in situ y cáncer invasivo.
• Lesiones precursoras del cáncer: leucoplasia (placas blancas), eritroplasia (placas rojas) y leucoeritroplasia (placas moteadas).
• La leucoeritroplasia es el predictor clínico más importante de malignidad
• El carcinoma nasofaríngeo es común en países asiáticos, con 25-50 casos por 100,000 personas, y se divide en tres subtipos.
• El carcinoma epidermoide queratinizante (20-25%) se relaciona con alcohol y tabaco, presenta perlas de queratina y células disqueratósicas.
• El carcinoma epidermoide no queratinizante (60-70%).
• El carcinoma indiferenciado (70-75%) está asociado al virus de Epstein Barr.

Tipos de cáncer de laringe e hipofaringe:

• El cáncer de laringe y la hipofaringe son frecuentes en el tubo aerodigestivo.
• Los carcinomas de laringe son principalmente carcinoma de células escamosas (85-95%), originándose sobre todo en la glotis.
• El carcinoma verrugoso es una variante bien diferenciada del carcinoma de células escamosas (CCE) con mejor pronóstico.
• El carcinoma de hipofaringe es poco común y está relacionado con alcohol, tabaco e infección por VPH.

Tipos de cáncer de cavidad nasal y senos paranasales

• El cáncer de cavidad nasal y senos paranasales incluye el carcinoma de células escamosas (60-70%).
• Otros tipos histológicos incluyen adenocarcinoma, carcinoma adenoide quístico, melanomas, carcinomas indiferenciados, sarcomas, etc..

Tipos de cáncer de cavidad oral

• El cáncer de cavidad oral es principalmente carcinoma de células escamosas (90-95%).
• El CCE de cavidad oral se caracteriza por nidos, cordones e islas de células grandes.
• Otros tipos incluyen adenocarcinomas, carcinomas adenoides quísticos y sarcomas .

Tipos de cáncer de orofaringe y de glándulas salivales

• El cáncer de orofaringe se divide en carcinomas asociados al VPH y no asociados al VPH.
• El carcinoma epidermoide es el más frecuente que se dividen en queratinizante y no queratinizantes.
• El cáncer de glándulas salivales es poco frecuente, siendo la mayoría benignos.
• Los tumores malignos son mas frecuentes en glándulas sublinguales (90%)
• Los más comunes: carcinoma mucoepidermoide y carcinoma adenoide quístico
• El Cáncer de glándulas salivales incluye carcinomas de células acinares o sarcomas

Vías de diseminación, presentación clínica, y métodos de estudio y estadificación del cáncer de cabeza y cuello

• La diseminación tumoral depende del estadio, recurrencia y metástasis.
• Las vías de diseminación son local, linfática y hematógena.
• La diseminación linfática es frecuente, afectando los ganglios del cuello (niveles I-V).
• La diseminación hematógena ocurre en etapas avanzadas, afectando pulmones, hígado u huesos.
• Los síntomas incluyen úlceras bucales, leucoplasia, odinofagia, disfonía, disnea, obstrucción nasal, etc..
• Se requiere biopsia en lesiones sospechosas o que no cicatrizan en más de dos semanas.
• Se pueden utilizar biopsias excisionales o incisionales.
• Para lesiones orales se recomienda fibrolaringoscopía.
• La TC, RM, y el PET se pueden utilizar para la estadificación tumoral.
• La estadificación se basa en el tamaño tumoral (T), afectación ganglionar (N) y metástasis (M) y estado serológico del VPH.
• La estadificación del Cáncer Oral (TX, Tis, T1, T2, T4a, T4b) también mide su profundidad de invasión y afección de estructuras cercanas.
• Para los tumores de seno maxilar considera la posibilidad de erosión de hueso o afección de estructuras orbitales.
• Los ganglios linfáticos (NX, NO, N1, N2a, N2c, N3a, N3b) describen si hay presencia de metástasis y su severidad.
• El cáncer de orofaringe se puede estádificar para pacientes con o sin VPH.
• El cáncer de glándulas salivares considera invasión de tejidos adyacentes.

Opciones de Tratamiento

• El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello estádictado por el estadío, localización anatómica y características del paciente
• Cirugía y/o Radioterapia solas pueden ser curativas en etapas tempranas
• Combinación de modalidades en etapas avanzadas
• En etapas recurrentes se puede utilizar quimioterapia con inmunoterapia para prevenir una recaída
• Radioterapia dirigida reduce efectos adversos
• Para etapas avanzadas se recomiendan quimiterapia seguido de radioterapia con quimiorradioterapia
• Los factores clave para considerar cirugia (estado avanzado de la enfermedad, comorbilidades, et)
• Tras la cirugía y para facilitar se recomienda apoyo paliativo como tratamiento integral
• Se recomienda suspender el consumo de tabaco y alcohol, realizar la quimioprevención de los efectos del VPH y mantener buena higiene bucal
• La medicina de precisión es un método de diagnostico para saber guiar los tratamientos óptimos en tumores