Benzodiacepinas: usos y efectos adversos

Abuso de Sustancias: Sedantes

• Los sedantes son fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) utilizados principalmente como hipnóticos inductores del sueño, ansiolíticos, relajantes musculares y anticonvulsivos.
• Las benzodiazepinas, los hipnóticos sedantes no benzodiazepínicos, los barbitúricos y los relajantes musculares son los sedantes que se prescriben con mayor frecuencia.
• La difenhidramina antihistamínica y otros medicamentos se utilizan por sus propiedades sedantes generales.
• El uso de sedantes a menudo comienza con una receta para tratar el insomnio, la ansiedad o el dolor muscular.
• El abuso evoluciona por sus efectos sedantes-hipnóticos, lo que resulta en un aumento de la dosis sin consejo médico o el uso continuado después de que el insomnio, la ansiedad o el dolor hayan disminuido.

Glosario

• Amnesia anterógrada: Pérdida de la capacidad de crear nuevos recuerdos que lleva a la incapacidad de recordar el pasado reciente.
• Agente ansiolítico: Sustancia utilizada para el tratamiento de la ansiedad.
• Disforia: Estado profundo de inquietud, malestar o insatisfacción.
• GABA (ácido y-aminobutírico): El principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central de los mamíferos.
• Agente hipnótico: Sustancia que induce el sueño.
• Uso fuera de indicación: El uso de un medicamento aprobado para fines distintos a sus indicaciones previstas.
• Agente sedante: Sustancia que induce la sedación.
• Agente espasmolítico: Sustancia que suprime los espasmos musculares.

Introducción

• Los fármacos sedantes e hipnóticos se encuentran entre los medicamentos más prescritos y más utilizados indebidamente en todo el mundo
• Estos fármacos, a menudo denominados tranquilizantes y pastillas para dormir, incluyen las benzodiazepinas, hipnóticos sedantes no benzodiazepínicos, barbitúricos y relajantes musculares.
• Se utilizan principalmente en el tratamiento del insomnio, trastornos del sueño, dolor y espasmos musculares, y trastornos de ansiedad y pánico.
• También se utilizan como anestésicos preoperatorios y para prevenir las convulsiones.
• El uso indebido y el abuso de estos medicamentos ocurren comúnmente cuando los pacientes se auto-administran dosis crecientes o continúan usando los medicamentos mucho después de que el insomnio, la ansiedad o el dolor haya disminuido, y se vuelven dependientes de los medicamentos para hacer frente a la vida.
• La tolerancia a estos medicamentos es frecuente y los pacientes a menudo no son conscientes del potencial de abuso de estos fármacos.
• Muchos otros compuestos tienen propiedades sedantes-hipnóticas y se utilizan frecuentemente bajo dirección médica o se auto-prescriben como ayudas para dormir, ansiolíticos o intoxicantes generales.
• Estas sustancias no se incluyen con mucho detalle en este capítulo; sin embargo, los ejemplos incluyen los antihistamínicos de primera generación (por ejemplo, difenhidramina, dimenhidrinato y doxilamina), altas dosis de dextrometorfano, metacualona, hidrato de cloral, trazodona, numerosos compuestos herbales (por ejemplo, kava, valeriana, manzanilla y hierba gatera) y alcohol.
• Los principales fármacos sedantes e hipnóticos también se utilizan recreativamente por sus efectos sedantes e intoxicantes.
• Los consumidores de cocaína y heroína pueden usar benzodiazepinas para mejorar los efectos de estos fármacos ilícitos y para ayudar a facilitar la fase de abstinencia e inducir el sueño.
• Tanto los pacientes como los consumidores de drogas recreacionales obtendrán recetas de varios médicos y falsificarán recetas para mantener su suministro.
• Además de la sedación, muchos fármacos sedantes e hipnóticos tienen efectos de deterioro de la memoria y, posteriormente, se utilizan para facilitar las agresiones sexuales.
• Aunque la benzodiazepina Rohypnol® es una de las "drogas de violación en citas" más conocidas, también se han utilizado otras benzodiazepinas y relajantes musculares para este propósito.

Benzodiazepinas

• Las benzodiazepinas se encuentran entre los fármacos terapéuticos prescritos con mayor frecuencia en muchos países.
• Están disponibles legalmente en forma de comprimidos y líquidos con receta médica únicamente.
• Las benzodiazepinas más comunes y sus principales indicaciones terapéuticas se enumeran.
• Las benzodiazepinas se clasifican además por su duración de acción y semivida biológica.
• Las benzodiazepinas de acción corta tienen una semivida biológica de menos de 12 h; las benzodiazepinas de acción intermedia de aproximadamente 12 a 40 h; y las benzodiazepinas de acción prolongada tienen una semivida biológica de hasta 200 h.
• Esta clase de fármacos funciona mejorando la acción del principal neurotransmisor inhibidor, el ácido y-aminobutírico (GABA), y afectan principalmente las reacciones emocionales, la memoria, el pensamiento, el control de la conciencia, el tono muscular y la coordinación de una persona.
• Terapéuticamente, las benzodiazepinas se utilizan en el tratamiento de trastornos de ansiedad, trastornos de pánico, agitación y estrés; para el tratamiento del insomnio; como complemento para el alivio del dolor muscular y los dolores de cabeza; como anticonvulsivantes en el estado epiléptico; y como tranquilizantes o sedantes menores.
• Son útiles para sedar a pacientes que reciben ventilación mecánica o a aquellos en extrema angustia o para aliviar la ansiedad antes de la cirugía.
• También se utilizan clínicamente para reducir los efectos de la abstinencia aguda del alcohol.
• Las benzodiazepinas como el diazepam, el clonazepam y el alprazolam se utilizan recreativamente como sedantes y para mejorar los efectos de otras drogas como el alcohol, la metadona y los opiáceos.
• Los consumidores de cocaína pueden utilizarlos para aumentar el umbral de convulsiones y los consumidores de heroína y cocaína para reducir el impacto de los síntomas de abstinencia entre dosis.
• Los comprimidos suelen ingerirse por vía oral, pero pueden triturarse e inyectarse por vía intravenosa.
• Cuando se administran con fines medicinales, las benzodiazepinas pueden administrarse por vía oral, intravenosa, intramuscular y rectal.
• Los efectos de las benzodiazepinas suelen ser dependientes de la dosis.
• En dosis bajas, las benzodiazepinas son sedantes moderados que provocan somnolencia, confusión y cierta pérdida de memoria anterógrada.
• En dosis más altas, puede producirse desinhibición, sedación severa y efectos sobre la respiración.
• También pueden observarse efectos amnésicos-disociativos después de altas dosis de algunas benzodiazepinas de acción corta.
• Se puede observar un estado de intoxicación similar al del alcohol después de grandes dosis y el usuario puede experimentar disartria, desorientación y falta de equilibrio y coordinación.
• Estos efectos aumentan drásticamente cuando las benzodiazepinas se administran simultáneamente con otros depresores del sistema nervioso central (SNC), como alcohol, analgésicos narcóticos, relajantes musculares y barbitúricos.
• Los efectos secundarios son comunes e incluyen visión borrosa o doble, dolor de cabeza, vértigo, náuseas y vómitos, temblores y depresión.
• Algunas benzodiazepinas, como el diazepam y el nitrazepam, pueden tener efectos residuales que persisten hasta el día siguiente. Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos significativos.
• En sobredosis, los usuarios pueden experimentar reacciones paradójicas como ansiedad, insomnio, estimulación y alucinaciones. Es posible que se produzcan respiración superficial, depresión respiratoria, piel húmeda, pulso débil y rápido, coma y muerte, especialmente si también se han consumido otros depresores del SNC.
• La abstinencia abrupta de las benzodiazepinas puede producir excitación, inquietud, disforia, ansiedad, dolor de cabeza, rigidez muscular, temblores, insomnio, vómitos, calambres abdominales, delirio, ataques de pánico y, ocasionalmente, crisis o convulsiones.
• Dado que las benzodiazepinas no abordan la causa subyacente del insomnio, la ansiedad o el dolor muscular, estos fármacos solo deben prescribirse durante períodos cortos de tiempo (es decir, no más de 4-6 semanas).
• Dependiendo de la dosis y la frecuencia de uso, la tolerancia puede tardar varias semanas o meses en desarrollarse; sin embargo, el potencial de dependencia de drogas aumenta con el uso crónico o a largo plazo.

Hipnóticos Sedantes No Benzodiazepínicos

• Los hipnóticos sedantes no benzodiazepínicos son una clase más nueva de fármacos sedantes e incluyen zolpidem (por ejemplo, Ambien®), zaleplón (por ejemplo, Sonata®), zopiclona (por ejemplo, Imovane®) y eszopiclona (por ejemplo, Lunesta®).
• A menudo denominados "fármacos Z", estos compuestos tienen una estructura química diferente a las benzodiazepinas, pero su mecanismo de acción es muy similar y, en consecuencia, comparten beneficios, efectos secundarios y riesgos potenciales comparables.
• Los fármacos Z están indicados principalmente para el tratamiento a corto plazo (es decir, 2-6 semanas) del insomnio.
• Cuando se toman según lo prescrito, inmediatamente antes de acostarse, los efectos principales del zaleplón y el zolpidem duran entre 2 y 5 h (dependiente de la dosis) y generalmente no hay efectos sedantes residuales a la mañana siguiente.
• La zopiclona tiene una mayor duración de acción y sus efectos sedantes a menudo pueden experimentarse durante la mañana después de una dosis nocturna.
• Al igual que las benzodiazepinas, esta clase de fármacos se utiliza comúnmente en combinación con otros medicamentos, como antidepresivos, analgésicos narcóticos y relajantes musculares.
• Además de sus efectos inductores del sueño, los sedantes no benzodiazepínicos pueden inducir mareos, aturdimiento, confusión, visión doble, deterioro de la memoria, amnesia pronunciada y depresión.
• Otros efectos adversos incluyen náuseas, ataxia, disartria, lentitud de reflejos, pérdida de equilibrio y coordinación, y vértigo.
• En sobredosis, los pacientes pueden experimentar somnolencia y adormecimiento, diversos grados de conciencia, depresión respiratoria y, en casos extremos, coma e insuficiencia respiratoria.
• Al igual que las benzodiazepinas, los fármacos Z se consideran mucho más seguros que los barbitúricos en sobredosis.
• La tolerancia a los sedantes no benzodiazepínicos y la dependencia física normalmente no se observan después de las 4 semanas recomendadas de uso terapéutico; sin embargo, la tolerancia puede desarrollarse después de la administración crónica y el uso indebido continuado.
• La tolerancia y los efectos de rebote son mucho menos frecuentes con el zaleplón de acción corta.
• La abstinencia después de la interrupción abrupta puede incluir disforia leve e insomnio, fatiga, vómitos, calambres abdominales y musculares, sudoración, temblores, convulsiones y ataques de pánico.

Barbitúricos

• Los barbitúricos tienen un amplio espectro de efectos que van desde la sedación leve hasta la anestesia total y se prescribían comúnmente durante varias décadas para el tratamiento del insomnio, los trastornos de ansiedad y las crisis epilépticas.
• También se utilizaban recreativamente como "tranquilizantes", particularmente para contrarrestar grandes dosis de cocaína, anfetamina o metanfetamina, y su potencial de abuso era alto.
• Como ejemplos de barbitúricos comunes tenemos el amobarbital (por ejemplo, Amytal®), el barbital (por ejemplo, Veronal® y Medinal®), el butabarbital (por ejemplo, Butisol®), el pentobarbital (por ejemplo, Nembutal®), el fenobarbital (por ejemplo, Luminal®), el secobarbital (por ejemplo, Seconal®) y el tiopental sódico (por ejemplo, Pentotal Sódico®).
• Los barbitúricos se prescriben ahora con mucha menos frecuencia y han sido reemplazados en gran medida por otros fármacos sedantes-hipnóticos, como las benzodiazepinas, que se consideran mucho menos peligrosos en la sobredosis.
• Sin embargo, todavía se administran en hospitales como anticonvulsivantes, para el alivio de la ansiedad antes de la cirugía, para el tratamiento a corto plazo del insomnio y para el tratamiento de las migrañas agudas y las cefaleas en racimos.
• De manera más controvertida, las altas dosis de barbitúricos se utilizan en la eutanasia y los suicidios asistidos por médicos, y también en las inyecciones letales donde se permite esta forma de castigo capital.
• Similar a muchos de los fármacos sedantes-hipnóticos, los pacientes pueden experimentar disartria, somnolencia, intoxicación y sensaciones de embriaguez, deterioro de la memoria y pérdida de equilibrio y coordinación.
• El riesgo de adicción y abuso es alto con el uso continuado de barbitúricos.
• La tolerancia a los barbitúricos se desarrolla rápidamente y el uso a largo plazo puede resultar en cansancio crónico, lentitud de reflejos, problemas de visión, disfunción sexual, trastornos respiratorios e inestabilidad emocional.
• En la abstinencia abrupta, puede producirse desorientación, vómitos, trastornos del sueño, trastornos alimentarios y alucinaciones.

Relajantes Musculares

• Los relajantes musculares disminuyen el tono muscular y se utilizan para aliviar los síntomas como los espasmos musculares, los calambres, la hiperreflexia, las cefaleas tensionales, el dolor de cuello, el dolor lumbar, la fibromialgia y el síndrome de dolor miofascial.
• Hay dos grupos principales de relajantes musculares: los bloqueadores neuromusculares que no tienen actividad en el SNC y los espasmolíticos que son casi todos de acción central.
• Como ejemplos de espasmolíticos prescritos comúnmente tenemos el carisoprodol (por ejemplo, Soma® y Sanoma®), la ciclobenzaprina (por ejemplo, Flexeril® y Amrix®), la metaxalona (por ejemplo, Skelaxin®), el metocarbamol (por ejemplo, Robaxin®), la tizanidina (por ejemplo, Zanaflex®), el baclofeno (por ejemplo, Lioresal® y Liofen®) y el dantroleno (por ejemplo, Dantrium®).
• El dantroleno es un relajante muscular de acción periférica sin actividad en el SNC. El uso fuera de indicación del fármaco anticonvulsivante gabapentina (por ejemplo, Neurontin®) incluye el tratamiento del síndrome de piernas inquietas y la disminución del dolor y la espasticidad en la esclerosis múltiple.
• El carisoprodol es un relajante muscular esquelético de acción central que se prescribe comúnmente para el tratamiento del dolor musculoesquelético agudo.
• Está disponible en forma de comprimidos solo o en combinación con aspirina o codeína.
• El meprobamato es el principal metabolito del carisoprodol; sin embargo, también es un depresor del SNC en sí mismo (Miltown® y Equanil®) y está indicado para el tratamiento de trastornos de ansiedad y para el tratamiento a corto plazo de los síntomas de ansiedad.
• Tanto el carisoprodol como el meprobamato se prescriben con frecuencia con otros fármacos, como los opiáceos y las benzodiazepinas, para controlar el dolor crónico.
• Después del uso terapéutico, los efectos del carisoprodol comienzan en 30 min y duran hasta 4-6 h.
• El meprobamato tiene una duración de efecto mucho mayor y la acumulación del fármaco puede ocurrir durante la terapia crónica.
• Los efectos no deseados son comunes con ambos fármacos e incluyen mareos, somnolencia, desorientación, inestabilidad, disartria y temblor. Los pacientes también tienen tendencia a dormirse o quedarse dormidos.
• En dosis más altas, los pacientes pueden experimentar intoxicación o comportamiento de ebriedad, pérdida de equilibrio y coordinación, debilidad, agitación, desorientación en lugar y tiempo, y trastornos del sueño.
• En abuso o sobredosis, los pacientes pueden estar consistentemente sedados e incluso comatosos.
• Los síntomas de sobredosis pueden incluir respiración superficial, piel húmeda, pulso débil y rápido, insomnio paradójico, convulsiones, depresión respiratoria severa y posiblemente la muerte.
• Después del uso crónico de cualquiera de los fármacos, puede ocurrir el desarrollo de abuso y dependencia física y psicológica moderada.
• La interrupción abrupta después del uso a largo plazo puede resultar en síntomas leves de abstinencia, como ansiedad, calambres abdominales, insomnio, vómitos, contracciones musculares, confusión y, ocasionalmente, escalofríos, convulsiones y alucinaciones.

Este cuestionario explora los usos primarios y el potencial de abuso de las benzodiacepinas. También profundiza en los efectos adversos asociados con su uso, incluyendo los riesgos de la administración conjunta con depresores del SNC.