Bactériémie: Questions et Réponses

Définitions des Syndromes Septiques et Choc Septique

• Bactériémie signifie la présence d'une bactérie dans le sang.
• Les signes généraux graves sont dus aux embolies microbiennes, à l'action des toxines et des produits de dégradation cellulaire.
• Les bactériémies mettent en jeu le pronostic vital.
• La fréquence de ces cas est élevée en milieu hospitalier à environ 1%.
• La résistance aux antibiotiques est plus commune si elle est nosocomiale.
• La gravité de la condition est représentée par la détresse hémodynamique, présente dans 25% des cas en choc septique.
• Le pronostic dépend de la nature du germe et du terrain.
• La classification des états septiques, adoptée en 1992 et révisée en 2016, est basée sur l'intensité de la réponse de l'organisme à l'infection.
• Le pronostic diffère selon les stades.

SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique)

• SRIS est défini par la présence d'au moins deux des symptômes suivants en réponse à une agression.
• Température >38°C ou <36°C.
• Fréquence cardiaque >90 battements/minute.
• Fréquence respiratoire >20/minute.
• Leucocytes >12000/mm3 ou <4000/mm3 ou plus de 10% de cellules immatures en l'absence d'autres causes.

Sepsis

• Sepsis est défini comme SRIS plus dysfonction d’organe plus infection suspectée cliniquement ou prouvée microbiologiquement.
• Quick SOFA est utilisé en dehors de la réanimation pour évaluer 80% des sepsis.
• En milieu de réanimation, l'évaluation est faite par l'augmentation de 2 points du score SOFA.
• Rechercher une dysfonction d'organe devant toute suspicion d'infection.
• Rechercher une infection devant tout organe qui se dérégule.
• Un score qSOFA ≥ 2 indique un sepsis et requiert une hospitalisation avec une mortalité supérieure à 10%.
• Tout qSOFA≥2 doit faire calculer le SOFA.

Choc Septique

• Mortalité est >40%.
• Associé à une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté quantitativement et qualitativement avec ou sans signes d'hypoperfusion tissulaire.
• Un patient peut souffrir de sepsis qui ne répond pas au remplissage, nécessitant des drogues vasopressives et présentant une lactatémie ≥2mmol/l (18mg/dl).

Physiopathologie de la dissémination bactérienne

• Deux voies de dissémination principales sont hématogène et lymphatique.
• La voie hématogène implique des germes pyogènes comme le streptocoque et le staphylocoque, avec une évolution aiguë, et une porte d'entrée cutanée ou muqueuse.
• La voie lymphatique concerne la typhoïde et la brucellose, avec une évolution subaiguë, et la multiplication des germes dans les macrophages des ganglions mésentériques.

Diagnostic Positif : Circonstances de Découverte

• Fièvre +/- frissons & crises de sepsis.
• La fièvre est un symptôme fréquent dû à la libération de substances pyrogènes.
• L'hypothermie, moins fréquente, peut être un signe chez les nouveau-nés, sujets âgés, et les bactériémies à BGN.
• Considérer la fièvre chez les porteurs de matériel tel que pace maker, prothèses valvulaires, KT de dialyse, & chez les immunodéprimés.
• En l'absence de fièvre rechercher les signes en rapport avec la porte d'entrée et la localisation secondaire.
• La recherche des localisations secondaires est systématique et guidée par la clinique.
• Localisations secondaires possibles incluent cardiaques, cutanées, pleuro-pulmonaires, ostéoarticulaires, rénales, neurologiques et autres (abcès hépatique, prostatique).

Diagnostic de Gravité

• Signes d'hypoperfusion périphérique incluent marbrures cutanées et extrémités froides et cyanosées.
• Signes hémodynamiques incluent tachycardie, bradycardie, baisse de la PAS <100 mmHg ou >40 mmHg par rapport à la PAS initiale, et oligo-anurie <0,5 ml/Kg/h.
• Troubles hématologiques (CIVD).

Signes de Défaillance Viscérale

• Indiquent une gravité accrue.
• Hyperventilation, troubles de la conscience, insuffisance rénale aiguë, acidose lactique, hyperbilirubinémie.
• Un terrain particulier, tel que neutropénie fébrile, asplénie, VIH, contribue également à la gravité.

Examens Complémentaires: Hémocultures

• Les hémocultures doivent être faites systématiquement chez les immunodéprimés.
• Il faut les faire avant toute antibiothérapie.
• L’état de purpura fulminans est une exception où les hémocultures ne doivent pas retarder l'administration d'antibiotiques.
• Procéder à une asepsie rigoureuse y compris de l'opercule et porter des gants.
• 1 hémoculture = 1 aérobie puis 1 anaérobie +/- 1 levure +/- 1 mycobactérie.
• Prélever 10 ml de sang par flacon, avec 4 à 6 flacons prélevés, en une seule fois ou toutes les 30 minutes.
• Faire le prélèvement d'un site de ponction périphérique ou plusieurs.
• Si le patient à une chambre implantable, faire des prélèvements via la chambre et en périphérique.

Interprétation des Hémocultures

• L'examen direct prend 24-48h, avec 24h supplémentaires pour l'identification et l'antibiogramme.
• Il faut prévenir le laboratoire si l’on suspecte une bactérie à croissance lente ou endocardite.
• Une hémoculture négative ne signifie pas l'absence de bactériémie.
• Une hémoculture positive indique une bactériémie avec un agent pathogène.
• Les germes commensaux incluent le staphylocoque coagulase négative, bacillus spp, streptocoque alpha hémolytique, P. acnes.
• Une bactériémie chez un patient ayant un cathéter doit suspecter son rôle.

Diagnostic Étiologique : Conduite Diagnostique

• Pour une recherche porte d’entrée, il faut toujours un interrogatoire, un examen clinique complet et des examens complémentaires ciblés qui guident l'antibiothérapie probabiliste et conditionnent le traitement adjuvant.
• Dans 15-30% des cas, aucune porte d'entrée n'est trouvée.
• La porte d'entrée communautaire peut être urinaire, digestive, pulmonaire, cutané ou ORL.
• La porte d'entrée nosocomiale est souvent un cathéter vasculaire, une sonde d'intubation ou une sonde urinaire.
• D’autres examens bactériologiques, les examens cytobactériologiques des urines, des crachats, du LCR, en prélèvent du pus au niveau d'un abcès. Mettre en culture aussi d’un cathéter ou de tout matériel étranger.
• Il faut procéder aussi à des examens biologiques ou radiologiques (NFS, CRP, Procalcitonine, Radiographie thorax, TDM abdominale/ IRM prothèse hanche, etc.).
• Si Entérocoque, TDM et colonoscopie et si Streptocoque non groupable, dentascanner est nécessaire.

Orientation Diagnostique

• Infections urinaires à E.Coli, entérobactéries, P aeroginosa.
• Pneumonies à Pneumocoque, legionnella sp.
• Abcès du poumon à Pneumocoque, staphylocoque, streptocoque milleri, anaérobie, klebsiella spp.
• Angiocholite, sigmoïdite, péritonite, à Entérobactéries, streptocoque, entéroques, anaérobies.
• Entérocolite à salmonelle, shigelle, clostridium difficile.
• Cathéter endovasculaire à Staphylocoque, strepto B hemolytique, BGN.
• Dermohypodermite nécrosante à Streptocoque B hémolytique, staphylocoque aureus, streptocoque, anaérobies, entérobactéries.
• Méningite à Méningocoque, pneumocoque.
• Cirrhose à Pneumocoque, entérobactéries.
• Asplénie drepanocytose à Pneumocoque, entérobactéries.
• Endocardite aiguë sur valve native à Staphylocoque aureus, streptocoque, entérocoques.

Conduite Diagnostique Avant Identification

• Cocci Gram + en amas: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase négatif.

• Cocci Gram + en chaînettes: Streptocoque b-hémolytique du groupe A ,Streptocoque oraux : sanguinis, mitis, oralis, Streptocoque groupe d: gallolyticus, streptocoque pneumoniae, Entérocoque: faecalis et faecium
• Bacille à Gram Négatif: Entérobactéries : proteus, E.Coli+++, klesbsielle, serratia, entérobacter, Pseudomonas aeruginosa.

Les Staphylocoques

• Terrains favorisants: diabète, toxicomanie, immunodépression.
• Porte d'entrée: cutanéé, cathéter vasculaire, foyer ORL, foyer gynécologique.
• Les localisations secondaires peuvent être cutanées avec des lésions bulleuses et pustules hémorragiques, ou pulmonaires, endocardite, spondylodiscite, arthrite suppurée, abcès prostatiques.

Les Streptocoques

• Rares en dehors des endocardites et en néo-natale
• Porte d’entrée: Accouchement, ORL et stomatologie, Pneumopathies , Urinaire et digestive.
• Localisations secondaires: Hépatiques, Pulmonaires, Ostéoarticulaires.

Les Bacilles à Gram Négatif (BGN)

• Complication fréquente: le choc sceptique.
• Porte d’entrée: Entérobactéries.
• latrogène: sonde urinaire, endoscopie.
• Pseudomonas aéroginosa: terrain orientateur .

Les Germes Anaérobies

• Il est difficile de diagnostiquer.
• porte d’entrée: ORL et stomatologique,Digestive, Gynécologique Cellulite ou infection des parties molles, Abcès pulmonaire.

Les Levures (Candida Albicans)

• Le terrain, nouveau né, nourrisson, toxicomanes, diabète, néoplasie, immunodépression.
• La porte d’entrée, cathéter intravasculaire, geste chirurgical. Localisations secondaires: Métastases cutanées, Méningite, Endocardite, Arthrite.

Principes du Traitement Curatif: Défaillances Viscérales

• Antipyrétiques, oxygénothérapie et prise en charge de la défaillance circulatoire est important.
• Remplissage vasculaire cristalloïdes et tonicardiaques comme noradrénaline.
• Correction des troubles hydroélectrolytiques et prévention de décompensation de tares sous jacentes diabète, insuffisance surrénale Le protocole ATB probabiliste avant l'appel du bactériologiste est primordial.

Protocoles ATB

• Ils dépend du contexte, communautaire ou nosocomial, avec risque de portage de BMR. Antibiotiques pour signes de graver: B lactamine large spectre + Amikacine, C3G ou B lactamine large spectre +/- Amikacine, C3G+ Macrolide et d'autres.

Traitement de la porte d'entrée

• Est prioritaire et primordiale pour éviter l'échec
• Ablations de tout les cathéters ou d'une sonde , drainages tout des traitement chirurgicale d’un foyer infectieux. Retraits de matériel infecté, ablation des obstacles lithiasiques.

Traitement des localisations secondaires

• Antibiotiques assurant concentrations efficaces, drainage ou traitement chirurgical des foyers infectieux.
• Echographie systématique si entérocoque ou stafylocoque. Fond d'oeil se fongémie a candida.

Analyse des échecs

• Antibiotiques ineffective sur les germes
• Dosologies insuffisante
• Mauvaise diffusion
• Émergence de mutations et résistance des germes.

Traitement Étiologique : Staphylocoque

• Staphylocoque méthi-S: coagulase positive traité avec Pénicilline M +/ Aminosides ou cephalosporin + Aminosides .

• Staphylocoque méthi-R: coagulase négative traité avec Glycopeptides + Aminosides ou acide fusidique
• Céfotaxime ou Imipénème + Fosfomycine.

Traitement Étiologique

• Streptocoque: amoxicilline ou ceftriaxone, aminoglycosides
• Bacilles à Gram Négatif: C3G et aminoglycosides, ou Fosfomycine, ou quinolones
• Anaérobies: Metronidazole + Amoxicilline
• Candida: Amphotericine B ou fluconazole ou casprofungine au Voriconazole

Gestes à Faire en Urgence

• Niveau 1: Voie Veineuse + Remplissage par Cristalloïde si possible + 1 ère Dose ATB .
• Niveau 2: Voie Veineuse Gros Calibre + Remplissage par Cristalloïde.
• Niveau 3: 2 Vies Veineuses Gros Calibre + Remplissage par Cristalloïde.

Prophylaxie

• Lavage des mains asepsie rigoureuse. Eviter utilisation abusive des cathéters.
• Eviter la prise des antibiotiques inutilement. Traiter tôt votre foyer infection et point d’entrer.

Conclusion

• La bactériémie est grave.
• Se concentrer sur le diagnostic avant d’avoir les résultats. Suivre les protocol. Traitement efficace selon le germes. Respecter l’hygiène.

Ce quiz aborde la bactériémie, y compris sa définition, les facteurs pronostiques, la résistance aux antibiotiques et les complications. Il couvre également la classification des états septiques, les antibiotiques courants et les antifongiques.