استوماتیت: التهاب مخاط دهان

سیستم گوارش

• استوماتیت یا التهاب مخاط دهان، ناشی از پاسخ التهابی بافت دهان است و معمولاً ۳ تا ۱۴ روز پس از شیمی درمانی با داروهایی مانند فلوئورواوراسیل و دوکسوروبیسین یا درمان های هدفمند با تمسیرولیموس و اوریلیموس، یا ایمنی درمانی با اینترلوکین ۲ و نیولوماب بروز میکند.
• بیش از ۴۰٪ بیماران شیمی درمانی درجاتی از التهاب بافت دهان را تجربه میکنند.
• این عارضه در ۱۰۰٪ دریافت کنندگان دوز بالای داروهای شیمی درمانی و ۹۰٪ بیمارانی که تحت رادیوتراپی سر و گردن هستند، بیشتر دیده می­شود.
• پرتو درمانی همزمان با شیمی درمانی در ناحیه سر و گردن، التهاب را بدتر میکند.
• بهداشت ضعیف دهان و اگزوستومیا ناشی از پرتو درمانی، این وضعیت را تجدید و حادتر میکند.
• توصیه می شود از غذاهای نرم استفاده شود و از مصرف غذاهای داغ یا سرد اجتناب شود؛ شستشوی دهان با محلول سالین و استفاده از قطره نیستاتین (در صورت تجویز پزشک) می تواند مؤثر باشد.
• مراکز بهداشتی انکولوژی برای تسکین زخم ها و ضایعات دهانی ناشی از شیمی درمانی و ضعف سیستم ایمنی، محلول ساختنی مجیک حاوی شربت آلمینیوم ام جی، شربت دیفن هیدرامین، قطره نیستاتین، آمپول دگزامتازون و لیدوکائین را تجویز می کنند.
• بررسی حفره دهان، شستشو، مراقبت از دهان، استفاده از مسواک نرم و نخ دندان توصیه می شود.
• پالیفرمین، شکل صناعی عامل رشد کراتینوسیت انسانی است که به صورت وریدی تجویز میشود و باعث ترمیم اپیتلیال و جایگزینی سریع سلول­ها در دهان و دستگاه گوارش می­شود.

آموزش جهت کاهش اختلالات دهان و دندان

• حداقل دو هفته پیش از شروع شیمی درمانی، به دندانپزشک مراجعه و درمان دندان ها را به اتمام رسانید.
• از پزشک، زمان مناسب برای مراجعه به دندانپزشک را بپرسید و ابتلا به بیماری و برنامه درمان را به اطلاع دندانپزشک برسانید.
• وضعیت زبان و دهان را روزانه بررسی کنید و هرگونه زخم دهانی، آفت سفید رنگ یا عفونت را به پزشک خود اطلاع دهید.
• دهان را با چرخاندن آب، مکیدن تکه های یخ یا آبنبات و آدامس بدون قند مرطوب نگهداری کنید.
• دهان، دندان، لثه و زبان را تمیز نگه دارید و بعد از هر وعده غذایی مسواک بزنید.
• از مسواک نرم استفاده شود (شستشوی مسواک با آب گرم، آن را نرم­تر میکند) و در صورت درد از سواب پنبه ای یا گوش پاک کن برای تمیز کردن دهان استفاده شود.
• از خمیر دندانهای فلورایددار یا ژل های حاوی فلوراید (تجویز دندانپزشک) استفاده شود.
• از دهان­شویه­های بدون الکل و محلول جوش شیرین و نمک روزی ۳-۴ بار برای شستشو استفاده شود.
• در صورت پایین بودن پلاکت خون، در مورد استفاده از نخ دندان با پزشک مشورت شود، مگر اینکه باعث خونریزی لثه ها شود.
• ثابت بودن دندان مصنوعی بررسی شود و مدت استفاده از آن در طول روز کاهش یابد.
• استفاده از غذاهای نرم و مرطوب (مانند غلات پخته، پوره سیب زمینی و خاگینه) و لقمه­های کوچک (همراه با مایعات).
• استفاده از غذاهای نرم شده با عصاره گوشت، آب خورشت، سس و اجتناب از غذاهای تند، پر ادویه، اسیدی (مثل گوجه فرنگی، پرتقال، لیمو و گریپفورت)، قند زیاد، الکل و انواع دخانیات الزامی است.

تهوع و استفراغ

• تهوع و استفراغ، از عوارض جانبی شایع شیمی درمانی، ممکن است تا ۴۸-۲۴ ساعت بعد از درمان نیز ادامه یابد.
• مکانیسم شروع تهوع و استفراغ شامل فعال شدن کمورسپتورها در CTZ (در مدولا قرار دارد)، تحریک راه های عصبی خودکار سطحی و وستیبولار، تحریک شناختی یا ترکیبی از آنها می­باشد.
• گیرنده های عصبی شناخته شده شامل ۵- هیدروکسی تریپتامین (سروتونین) و دوپامین هستند.
• تهوع و استفراغ در ۳ فاز پیش بینی شده (قبل از دریافت دارو)، حاد (۱ تا ۶ ساعت بعد از انفوزیون دارو) و تاخیری (۷۲-۴۸ ساعت) رخ می دهد و تا ۷ روز ادامه یابد.
• تهوع و استفراغ شرطی یک پاسخ شرطی کلاسیک است که توسط محرکهایی مانند بیمارستان، دیدن سرنگ یا پرستار ایجاد میشود.
• داروهای شیمی درمانی محرک غیر شرطی هستند که با محرکهای خنثی حین شیمی درمانی همراه شده و بعداً باعث بروز تهوع و استفراغ میشود.
• از هر سه بیمار، یک نفر تهوع شرطی و از هر ده بیمار یک نفر استفراغ شرطی را تجربه میکند ومعمولاً از سیکل چهارم شیمی درمانی بروز میکند.

آموزش جهت کاهش تهوع و استفراغ

• باید از خوردن غذاهای چرب، شیرین و تند (ادویه زده) اجتناب شود و از غذاهای کم ادویه و آسان هضم (تست و ژله) استفاده شود.
• هنگام خوردن غذا نباید مایعات زیادی خورد.
• به مدت نیم تا یک ساعت قبل و بعد از غذا می­توان از مایعات استفاده کرد و نباید بالفاصله بعد از غذا دراز کشید.
• استفاده از غذاها و نوشیدنی های ولرم (نه داغ و نه سرد) و اجتناب از خوردنی ها و نوشیدنی های با بوی زیاد و قوی (قهوه، ماهی، پیاز، سیر و غذاهای پر ادویه یا سرخ شده) الزامی است.
• مصرف میان وعده­ های پرکالری و کم‌حجم و خوردن کمی بستنی یخی یا یخ در بهشت ​​توصیه می­شود.
• تمدد اعصاب قبل از شیمی درمانی، کشیدن نفس عمیق، مرور خاطرات خوش‪ ،‬کتاب خواندن و گوش دادن به موسیقی کمک کننده است.
• نفس عمیق و قدم زدن در هوای تازه و گفتگو با دیگران در زمان احساس استفراغ مفید است.
• معمولاً بهتر است که قبل از شیمی درمانی یک وعده غذای سبک خورده شود و تا یک ساعت بعد از شیمی درمانی چیزی خورده نشود.
• به جای روزی ۳ وعده غذای پر حجم، روزانه ۵-۶ وعده غذای کم حجم مصرف شود و بهتر است نوشیدن مایعات تا یک ساعت قبل یا بعد از غذا به تعویق انداخته شود.
• از داروهای بلوک کننده ​سروتونین (اندونسترون (زوفران)، گرانیسِترون (کیتریل)، دولاسترون (انزمت) و پالونوسترون (آالکسی)) و مهارکننده­های دوپامینرژیک (متوکلوپرامید (پالزیل)) یا آنتگونیستهای نوروکینین مانند اپرپیتانت (اِمِند) استفاده شود.
• فنوتیازین­ها، آرام بخش­ها‪ ،‬آنتی­هیستامین­ها و کورتیکواستروئیدها در ترکیب با بلوک کننده های سروتونین نیز میتوان استفاده کرد.

بی اشتهایی

• بی اشتهایی ناشی از تغییرات در چشایی (احساس شوری، شیرینی و مزه فلز) و درک مزه تلخی و شیرینی و تنش‌های روانی (ترس، درد و افسردگی) یا تهوع میباشد.
• بیماران تحت درمان پرتو درمانی سر و گردن احتمالاً کوری دهان را تجربه می کنند.
• آماده کردن غذاهای مورد علاقه، توجه به آرایش غذا استفاده از طعم‌دهنده‌ها (لیمو و سیر) میتواند کمک کننده باشد.

آموزش کنترل بی اشتهایی

• به جای ۳ وعده غذای پرحجم، روزانه ۵ الی ۶ وعده غذای پر کالری و پروتئین‌دار بخورید و یک برنامه غذایی تنظیم کنید و طبق آن غذا بخورید.
• در صورت عدم تمایل به غذاهای جامد، از شیک‌ها، آبمیوه، عصاره‌ها و سوپ استفاده کنید، و از قاشق و چنگال پلاستیکی استفاده کنید تا طعم آهن بعضی از داروها کمتر احساس شود (پخت و پز در ظروف شیشه ای هم میتواند به کاهش احساس طعم فلزی کمک کند).
• با انجام فعالیتهای خاص (پیاده روی کوتاه)، اشتهای بیشتری برای میل غذا پیدا خواهید کرد.
• قبل و هنگام غذا کمتر مایعات بخورید و با تغییر محل صرف غذا‪ ،‬خوردن غذا با دیگران‪ ،‬تماشــا کردن تلویزیون و گوش کردن به رادیو در حین خوردن غذا و تهیه ی غذاهای جدید در رژیم غذایی تنوع ایجاد کنید
• در صورت عدم توانایی غذا خوردن و کاهش وزن، از داروهای اشتها آور، ویتامین ها و مکمل های غذایی مانند نوشیدنی های پروتئین دار استفاده شود.

سوء جذب

• این عارضه ناشی از تحریک و آسیب سلولهای مخاطی روده میباشد که در اثر فعالیت تومور، درمان سرطان یا هر دو اتفاق میافتد و شیمی درمانی و پرتودرمانی همراه با موکوزیت منجر به اختلال در جذب مواد غذایی میشود.

اسهال

• به نرم، شل یا آبکی شدن مدفوع گفته می­شود و معمولاً باعث نیاز مداوم به دفع میشود و شیمی درمانی با آسیب زدن به سلولهای سالم روده بزرگ و کوچک، میتواند باعث ایجاد اسهال شود.

آموزش کنترل اسهال

• به جای ۳ وعده غذای پرحجم، روزانه ۵ الی ۶ وعده غذای کم حجم بخورید و املاح از دست رفته بدن با خوردن غذاهای حاوی سدیم و پتاسیم (موز، پرتقال و هلو) جبران شود.
• روزانه 8 الی 12 لیوان مایعات بنوشید. از نوشیدن مایعات خیلی سرد یا داغ خودداری کنید و محلول سرم خوراکی مناسب میباشد.
• غذاهای کم فیبر (موز، برنج سفید و نان سفید) بخورید و در صورت طوالنی شدن اسهال (بیش از 24 ساعت) و یا درد و دل پیچه به پزشک یا پرستار اطلاع دهید.
• از آب جهت شستشو استفاده کنید (به پزشک در صورت آسیب به مقعد و راست روده و یا هموروئید مراجعه شود.) و مایعات رژیم غذایی با پزشک خود هماهنگ کنید.
• مصرف شیر و محصولات لبنی مانند بستنی خامه و پنیر را محدود کنید و از غذاهای پر ادویه یا چرب اجتناب کنید و از نوشیدنی های الکلی و غذاهای دارای فیبر بالا اجتناب کنید.

یبوست

• به معنی خشک شدن بیش از حد مدفوع، همراه با کاهش دفعات دفع، سختی دفع و آسیب به روده و مقعد میباشد.
• داروها در شیمی درمانی و مسکن ها میتوانند باعث یبوست شوند.
• یبوست ممکن است با دفع گاز زیاد و دردناک و حتی خونریزی همراه باشد.
• ثبت تعداد دفعات اجابت مزاج و اطلاع رسانی به پزشک (تشخیص یبوست وابسته به همین است).

آموزش کنترل یبوست

• روزانه حداقل 8 لیوان آب بنوشید و از مایعات گرم (مثل چای) و آلو برای بهبود یبوست استفاده کنید.
• تمریناتی (پدال زدن با پا) برای افرادی که نمیتوانند پیاده روی یا دوچرخه سواری کنند‪ ،‬موجود است.
• خوردن غذا با فیبر زیاد و نوشیدن مایعات زیاد میتواند مدفوع را نرم کند (قبل از مصرف غذاهای فیبردار با پزشک یا مشاور تغذیه مشورت کنید).
• اضافه کردن کره یا مصرف آلو و برگه زرد آلو به بهبود یبوست کمک میکنند و در صورت شدت یبوست‪ ،‬از پزشک بخواهید تنقیه یا ملین را تجویز کند.

لاغری مفرط

• به دنبال کاهش دریافت مواد غذایی و افزایش یافتن نیازهای متابولیکی دیده میشود (بیماران دچار کاهش اشها‪ ،‬سیری زودرس و خستگی می­شوند) و سندرم بی اشتهایی-لاغزی مفرط مرتبط با سرطان ناشی از ترکیبی از فرایندهای ایمنی عصبی‪ ،‬غدد درون ریز و متابولیک است.
• نیمی از بیماران مبتلا بی اشتهایی و لاغری مفرط را تجربه میکنند؛ بنابر این در صورت پیشروندده بودن کاهش وزن (بیشتر از ‪ %10‬وزن قبلی)‪ ،‬از گاواژ و تغذیه تام وریدی استفاده شود.

آموزش جهت بهبود تغذیه

• قبل از هر وعده غذا ِهانی کمی قدم بزنید، زمان احساس گرسنگی غذا میل کنید (حتی اگر وقت شام نباشد) و سعی کنید به جای سه وعده سنگین به دفعات و سبک غذا بخورید.
• محیط مناسبی برای غذا خوردن بوجود آورید و مواد غذایی متنوع مصرف کنید (به همراه خانواده یا دوستان غذا بخورید).
• از پودر شیر‪ ،‬ماست‪ ،‬تخم مرغ و عسل استفاده کنید و در صورت وجود درد در هنگام جویدن و بلع‪ ،‬بخور غذاهای نرم توصیه شوند.
• اضطراب کاهش یابد (سلامت جسمی‪ ،‬نشاط و اشتهای بهتری به همراه خواهد داشت).

سرکوب مغز استخوان

• کاهش تولید گلبول های قرمز (آنمی)‪ ،‬گلبول های سفید (لکوپنی)‪ ،‬پلاکتها است که ۷ الی ۱۴ روز بعد از شروع شیمی‌درمانی دیده میشود (افزایش خطر خونریزی به دنبال افت پلاکت وخطر عفونت به دنبال افت گلبول سفید).
• از آنجا که مکانیسم های عمومی عفونت (تب‪ ،‬قرمزی و تورم) ضعیف شده اند؛ از تب بالای ۳۸ درجه مراقبت شود.

آموزش جهت پیشگیری از عفونت

• از مصرف غذا و سبزیجات خام (با وجود شست و شوی فراوان) اجتناب و سبزیجات و غذاها به شکل پخته شده مصرف شود و میوه های پوست دار نیز نباید به صورت خام مصرف شود.
• در هنگام حضور در مکان های شلوغ و عمومی ماسک زده شود.
• بیمارستان یا مرکز درمانی باید به‌طور منظم مورد مراجعه قرار گیرد (بررسی سطح گلبول های سفید و بررسی دوره ای انجام شود) و سریعاً در صورت وجود ( تب دمای بالاتر از ۳۸ درجه و عالئمی نظیر التهاب و تورم موضعی ( به پزشک مراجعه کنید.
• از وارد شدن صدمه پوست ( عدم استفاده از تیغ های اصالح و شیاف مقعدی و واژینال) جلوگیری شود و در صورت داشتن کاتتر های طوالنی مدت مراقبت و شستشو انجام شود ( هر ۷۲ ساعت تعویض پانسمان شود)

آموزش جهت پیشگیری از خون ریزی و کم خونی

• از مسواک نرم استفاده کند (در پالکت زیر ۵۰ هزار از نخ دندان استفاده نکند)‪ ،‬و از اقدامات تهاجمی (سوند زدن و تزریق عضالنی و …) خودداری شود.
• از انجام هرگونه فعالیت شدید پرهیز کنند و مراقب باشند فعالیت باعث خستگی‌شان نشود و وسایل موردنیاز‌تان در دسترس‌تان باشد

سیستم کلیوی

• به طور کلی ترشح و تجمع محصوالت لیز سلولی یا داروهای شیمی درمانی به کلیه صدمه می رسانند‪.‬سیس پلاتین‪ ،‬متوترکسات و میتومایسین به طور اختصاصی برای کلیه سمی هستند‪
• لیز شدن سلولهای تومور بعد از شیمی درمانی باعث افزایش دفع ادراری اسید اوریک و صدمه به کلیه میشود‪.‬همچنین مواد داخل سلولی نظیر پتاسیم و فسفات به داخل خون وارد شده و سطح کلسیم در خون کاهش می یابد. بنابراین پایش نیتروژن اوره خون‪ ،‬کراتینین و الکترولیت سرم ضروری است.

سیستیت خون ریزی دهنده

• ناشی از درمانسیکلوفسفامید و ایفوسفامید میباشد. هماچوری‪ ،‬دیزوری‪ ،‬درد ناحیه سوپراپوبیک تا خون ریزی تهدید کننده زندگی از عالی این مسمومیت می باشد.

آموزش جهت اختالالت ادراری‪ ،‬کلیه و مثانه

• نمونه ادرار گرفته شود (فعالیت وکلیه ها بررسی شود)
• مایعات زیاد نوشیده شود (به تخلیه دارو کمک کند)
• مایعات کافئین دار محدود شود.

سیستم قلبی و ریوی

• آنتراسیکلین (دانوروبیسین و دوکسوروبیسین) در دوز کلی به ترتیب به ‪ 600 mg/m2‬و ‪ 550‬مسمویت قلبی ایجاد می کنند.
• در صورت اختلال با پرتودرمانی باید میزان دوز را کاهش داد.
• دارو به عنوان عامل محافظت کمک می کند و کسر تخلیه و علایم نارسایی پایش شود.
• بلئومایسین‪ ،‬کارموستین (‪ )BCNU‬و ایب الوئولی اسپاسم ایجاد می کنند. عملکرد کلیه در حین مصرف داروها لازم است.
• یکی از اثرات سمی به ایجاد آدم ریه است‪.

سیستم تولید مثل

• اآسیب به سلولهای تولید مثل ممکن است منجر به یائسگی زودرس یا عقیمی شود و لازم است با پزشک خود و برنامه درمان خود صحبت کنید.

آموزش های لازم در زمینه باروری

• قبل از درمان راه‌های بچه دار شدن بعد از درمان های ژنتیکی رو در رو پزشک و … مشخص نمایید
• بارداری خود را به صورت دقیق با پزشک خود معین کنید و بازه زمانی مناسب برای باردار شدن بررسی شود

اختالل در اعصاب

• تاکسان ها و الوکلوییدا باعث اختلالات عصبی (در اندام های دور از دسترس) می شود و پارستزی شدید (حس گز گز) است و در اختلال های شناختی بسیاری دیده شده اند.
• شدت بروز این بیماری با کم شدن دوز دارو بهبود میابد.

خستگی

• از عوارض شیمی درمانی است که رژیم مناسب برنامه ورزشی منظم برنامه شناختی روحی و رویکردهای یادگیری در این زمینه کمک کننده است