Asma: definición, tipos, diagnóstico y tratamiento

• El tema es la definición, etiopatogenia, diagnóstico, clasificación y tratamiento del asma.
• El curso es para el año 2025 y el autor es Pablo Catalán Sierra.

Patología obstructiva de la vía aérea:

• Comprende entidades como bronquiolitis vírica en niños, tos crónica, asma, síndrome de hiperventilación, bronquiectasias, EPOC, entre otras.
• Algunas entidades se sobreponen y tienen zonas en común.

Asma:

• Se abordarán la definición, epidemiología, etiopatogenia, diagnóstico, clasificación y tratamiento.

Definición de Asma

• Síndrome con diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero con etiologías probablemente diferentes.
• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias.
• Su patogenia involucra distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada por factores genéticos.
• Presenta hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable al flujo aéreo.
• La obstrucción puede ser total o parcialmente reversible, ya sea por acción medicamentosa o espontáneamente.
• Características clave: inflamación crónica de la vía aérea, hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo.

Carga global del asma

• Afecta a 318 millones de personas en el mundo.
• En España, la prevalencia se sitúa entre el 5-7%.
• El asma grave no controlada afecta al 3.9% de la población.

Patogenia del asma

• La inflamación crónica de la vía aérea lleva a hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo.
• Estos procesos contribuyen finalmente a la clínica del asma, que puede tener un espectro muy variable.
• Se incluyen broncoconstricción, vasodilatación, edema, aumento de la secreción bronquial, e infiltración de células inflamatorias.
• El remodelado de la vía aérea implica cambios estructurales como engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia muscular lisa bronquial, proliferación y dilatación de vasos, hiperplasia de glándulas mucosas e hipersecreción de moco.

Hiperrespuesta bronquial (HRB)

• Estrechamiento excesivo de la luz aérea ante estímulos físicos o químicos que normalmente causarían una reducción escasa o nula del calibre de la vía respiratoria.
• Produce limitación variable al flujo aéreo y síntomas intermitentes.
• Está vinculada con la inflamación y reparación de las vías respiratorias.
• El grado de HRB correlaciona parcialmente con la gravedad clínica del asma y con marcadores de inflamación.
• El tratamiento antiinflamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB, pero no la elimina por completo.
• La HRB se asocia con variabilidad en los síntomas y la función pulmonar a lo largo del tiempo.

Manejo del asma

• Implica el diagnóstico del asma, su clasificación (control) y ajuste del tratamiento.

Diagnóstico del asma

• Los síntomas más característicos son sibilancias, disnea, tos y opresión torácica.
• Los síntomas varían y tienen predominio nocturno o matutino.
• Desencadenantes comunes: infecciones víricas, alérgenos, humo de tabaco, ejercicio y emociones.
• Frecuentemente, se observan variaciones estacionales, antecedentes familiares de asma o atopia y antecedentes personales de atopia.
• Se determina con espirometría con prueba broncodilatadora.
• Se evalúa la respuesta broncodilatadora a partir de los valores de FEV1/FVC.
• Se incluyen la variabilidad domiciliaria del PEF y la medición del óxido nítrico (FENO) para confirmar el diagnóstico.

Criterios de reversibilidad y variabilidad diaria

• Se consideran recomendados para el diagnóstico de asma.
• La reversibilidad se define como FEV1 post-broncodilatador menos FEV1 pre-broncodilatador mayor o igual a 200 ml, y un cambio porcentual mayor o igual al 12%.
• La variabilidad diaria se calcula con el PEF máximo menos el PEF mínimo, dividido por el PEF máximo, multiplicado por 100, y debe ser mayor o igual al 20% en al menos 3 días de una semana, durante un registro de 2 semanas.
• Un valor de óxido nítrico mayor a 40% también se tiene en cuenta.

Diagnóstico de asma: FENO

• Mide de forma no invasiva la inflamación eosinofílica en las vías aéreas.
• El punto de corte en adultos es de 40 ppb.
• Tiene elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de asma.
• Un FENO normal no excluye el diagnóstico de asma, especialmente en personas no atópicas.

Diagnóstico de asma: Broncoprovocación

• Se utiliza para confirmar la hiperreactividad bronquial.

Diagnóstico de asma: broncoprovocación inespecífica

• Los estímulos directos incluyen histamina y metacolina.
• Los estímulos indirectos incluyen adenosina, manitol, ejercicio e hiperventilación eucápnica.
• La prueba de provocación bronquial evalúa la función MLVA, inflamación y dosis necesaria.

Diagnóstico de asma: factores desencadenantes

• Los factores atmosféricos incluyen SO2, NO2, ozono y CO.
• Los vegetales incluyen polen de gramíneas, árboles y malezas.
• Los factores domésticos incluyen ácaros del polvo y epitelio de gato.
• Los agentes infecciosos incluyen Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Penicillium y Aspergillus fumigatus, rinovirus, y otros virus respiratorios.
• Los fármacos incluyen antibióticos, sensibilizantes y ácido acetilsalicílico.
• Los alimentos incluyen leche de vaca, huevo, frutos secos y alimentos con sulfitos.
• Otros incluyen panalérgenos vegetales y veneno de himenópteros.
• La exposición a aeroalérgenos puede desencadenar o empeorar el asma bronquial.
• La batería estándar de aeroalérgenos incluye ácaros, epitelios, cucarachas, pólenes y hongos.
• Para establecer el diagnóstico de asma alérgica, se requiere concordancia entre la historia clínica y las pruebas diagnósticas necesarias.
• El método de elección es el Prick test (punción intraepidérmica por su alta sensibilida) y las IgE especifica (RAST que tiene menor sensibilidad y mayor coste)

Diagnóstico: diagnóstico diferencial:

• El diagnóstico diferencial del asma tiene características distintas a las del EPOC en cuanto a edad de inicio, tabaquismo, presencia de atopia, antecedentes familiares, variabilidad de los síntomas, reversibilidad de la obstrucción y respuesta a glucocorticoides.
• Patologías como disfunción de cuerdas vocales, hiperventilación, cuerpo extraño inhalado, fibrosis quística, bronquiectasias, enfermedad cardiaca congénita y tromboembolismo pulmonar deben considerarse en el diagnóstico diferencial del asma en pacientes de 15 a 40 años.

Clasificación del control del asma

• El control del asma refleja el grado en que las manifestaciones de la enfermedad están ausentes o reducidas al máximo mediante intervenciones terapéuticas y el cumplimiento de los objetivos del tratamiento.
• El nivel de control refleja en gran medida la adecuación del tratamiento.
• Se evalúa con cuestionarios como el ACT (Asthma Control Test) y el ACQ (Asthma Control Questionnaire).
• Según la puntuación obtenida en estos cuestionarios, el asma se clasifica como bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada.
• En pacientes bien controlados es intermitente en la gravedad, y tiene necesidades mínimas de tratamiento

Clasificación del control se realiza con:

• Diagnóstico, control de síntomas, técnica inhalatoria y adherencia.

Control actual del asma

• Se define por los síntomas, la medicación de alivio, la actividad y la función pulmonar del paciente.

Objetivos terapéuticos del asma

• Prevenir síntomas diurnos y nocturnos, y los síntomas tras el ejercicio físico control actual.
• Utilizar agonistas B2-adrenérgicos de acción corta no más de dos veces por semana.
• Mantener una función pulmonar normal o casi normal, y permitir una vida cotidiana sin restricciones y la práctica de ejercicio físico.
• Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
• En riesgo futuro, se incluyen la prevención de exacerbaciones y mortalidad, minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar y evitar efectos adversos del tratamiento.

Tratamiento escalonado del asma

• Se basa en el grado de control de la enfermedad.
• Si el asma está bien controlada, se debe mantener el tratamiento y buscar la dosis mínima eficaz.
• Si está parcialmente controlada, se considera subir el escalón terapéutico para alcanzar el control.
• El tratamiento debe adaptarse según las medidas farmacológicas y no farmacológicas, y los factores de riesgo modificables.
• Ajustar tratamiento para el mal controlada: subir hasta lograr el control.
• Si presenta exacerbación: tratar según gravedad.

Tratamiento de mantenimiento del asma

• En el escalón 1, se utiliza SABA a demanda o GCI+salbutamol.
• En el escalón 2, se emplean GCI a dosis bajas.
• En el escalón 3, se utilizan GCI a dosis bajas + LABA.
• En el escalón 4, se aplican GCI a dosis medias + LABA.
• En el escalón 5, se prescriben GCI a dosis altas + LABA.
• En el escalón 6, se considera tratamiento biológico según fenotipos.
• En el tratamiento se consideran la educación, el control ambiental y el tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades, así como la inmunoterapia con alérgenos.

Asma grave no controlado (AGNC)

• Se define como aquella enfermedad asmática que persiste mal controlada a pesar de recibir tratamiento con una combinación de ICS/LABA a dosis elevadas o glucocorticoides orales durante al menos 6 meses en el último año.
• El mal control se objetiva mediante un ACT < 20, dos o más exacerbaciones graves o una hospitalización por exacerbación grave en el último año, y limitación crónica al flujo aéreo que revierte tras un ciclo de corticoides orales.
• Para el tratamiento se tienen en cuenta el alérgico, la LABA y bioticos.

Asma refractaria al tratamiento:

• Fenotipos clínico-inflamatorios de asma grave
• Asma corticorresistente y asma codependiente
• Baja adhesión terapéutica
• Técnica inhalatoria deficiente
• Comorbilidades y agravantes
• Expocisión a desencadenantes

Los objetivos del tratamiento son:

• Preservar la vida para el paciente
• Revertir la obstrucción el flujo de aire
• Revetir la hipoxemia

El algoritmo diagnóstico secuencial incluye:

• Confirmar diagnóstico de asma, optimizar tratamiento
• Identificar fenotipos para el asma
• Eosinófilos elevados en sangre

Tratamiento:

• Revisar inhalación y adherencia
• Técnicas para entrenamiento inhalatoria y adherencia -Identificar y tratar los factores adecuadamente

Fenotipos para el asma severa

• Alergia + eosinifilia
• eosinifilia sin allergia
• Alergia no Eosinofilos
• no alergia no eosinifilia

Crisis Asmática (o agudización asmática)

• Se define como un episodio es de deterioro de la situación clínica basal de un paciente que implica la necesidad de Administrar tratamiento específico
• Deber ser identificadas por Cambios de síntomas, la medicación de alivio y la función pulmonar.

Formas de presentación

• Instauración rápida; tiene mayor gravedad inicial y produce mayor y rápida respuestas
• Instalación lenta produce respuesta mas lenta

Valoración de crisis Asmática

• 1era etapa es la valoración inicial o estática
• 2da etapa es la valoración mas dinámica (tras tratamiento)

Criterios de riesgo

• Crisis pasadas o actuales
• Abuso de agonista
• Comovilidad cardiovascular
• Aumento de consultas o ingresos al servicio de urgencia.
• Condiciones psicológicas que dificultan la adición al Tratamiento
• Abuso de agonista

En las crisis las etapas son

• Valoración Inicia o Estática y Valoración dinamica

Objetivos de Crisis Asmatica

• Preservar la vida
• Revertir la obstrucción del flujo aéreo

Criterios de ingresos al hospital

• No hay mejora en el nivel
• PEF o FEV1 menor a al 60%
• Precisan oxígeno para mantener (SpO2) mayor a 92%
• PEF o FEV1 es inferior al 50%

Agentes farmacológicos para tratar crisis asmática

• Agonistas B2
  • Salbutamol inhalado o nebulizado
• Anticriongico
• Bromuro de Hi partcipio nebulosa
• Glucocorticoides sistémicos
• Prednision
• Glucocorticoides inhalados -- La betametasona se el agente usado Sulfato de marcio Ev
• Agonistas B2
  • Aminas colón hicos Ev
• Agonistas Mg Ev
  • Salbutamol nebulizado o inhalación continua.

Otras medidas terapéuticas

• Se incluyen:
• el control ambiental, deshabituación tabáquica y evitar AINEs.
• También es importante considerar los efectos en el embarazo
  • Riesgo es pequeño si asma está bien controlado
• Mayor riesgo de preeclampsia

Tratamiento del asma en el embrazo

• Se administran:
  • Glucocorticoides en inalados
  • B2-agionistas androgénicos
  • Montelukas
  • Teofilinas
• GCI: la budesonida es el más estudiado, y ha demostrado su seguridad
• GC orales: Ocasiona efectos teratogénicos. Valorar riesgo-beneficio

Asma relacionado con el trabajo (ART)

• Es el asma cuyos síntomas y/o estudios de función pulmonar o de inflamación bronquial tienen relación con la exposición laboral, incluyendo el asma ocupacional (AO) y el asma exacerbada por el trabajo (AET).

El asma ocupacional se induce por la exposición laboral

• Es la enfermedad pulmonar que provoca asma inducida por irritantes , y que sensibiliza a agentes en medio ambiente del trabajo inmunológica
• AO por irritantes
• Aplicación de medidas de higiene industrial para disminuir la exposición
• Los síntomas de asma e HRB persisten en aproximadamente el 70% de los pacientes.
• Se caracteriza por asma Relacionada con el Trabajo: 1) Asma O cupación al y 2) asma exacerbada par el trabajo.

La prueba mas fiable el para confirmando

• Prueba de provocación bronquial específica (PBE): se inhala Agente sospechoso a dosis crecientes,

Asma exacervada por del trabajo:

• tiene una prevalencian en un 21:5 %
• para tratamiento, se optimiza la medicación
• Se reduce de la exposición en el trabajo

Asma inducido por ejercicio

• Ocurre obstrucción transitoria de la vías aéreas que se presenta después de un ejercicios energético
• Para tratamiento se administran:
• B-agonistas
• GCI Y (LVA
• ALT
• Ejercicios de calentamineto, también puede disminuir el intensidad de (LA bronchicinstricón.