Artropatías: Radiografías y Técnicas de Imagen

Artropatías: Introducción

• José M. Pastor Vega, profesor titular de la Universidad de Málaga, presenta información sobre artropatías.

Radiografías Simples

• Radiografías deben ser el estudio inicial debido a que son más económicas y accesibles.
• Las radiografías muestran las alteraciones articulares como pinzamiento, alineación, osteofitos, erosiones y calcificaciones.
• Las radiografías son útiles también para el control evolutivo de las artropatías.

Técnicas de Imagen Avanzadas

• La artrografía TC y la resonancia magnética (RM) son técnicas avanzadas para visualizar articulaciones.
• RM muestra el cartílago sin necesidad de contraste.
• La RM permite visualizar fluidos (T2), líquido sinovial, derrames, quistes, y edema de la médula ósea sin contraste.
• Con contraste IV, la RM visualiza sinovitis, detectando el realce sinovial en gran medida, mientras que el sinovial normal no se realza.
• Las herramientas especiales de RM y la visualización mediante T2 permiten evaluar el cartílago articular.

Ecografía en Artropatías

• La ecografía permite evaluar los componentes anatómicos de las articulaciones.
• Entre las anomalías detectadas por ecografía se incluyen:
  • Distensión de la cápsula articular.
  • Hipertrofia sinovial.
  • Alteración de los cartílagos articulares.
  • Erosiones óseas.
  • Osteofitosis.
  • Entesopatía.
  • Alteraciones de la morfología de las extremidades óseas.
• El uso de power-Doppler y Doppler color en la ecografía se asocia al estudio morfológico de alta resolución.
• La ecografía es útil para evaluar la actividad de la enfermedad y el efecto de la terapia.
• La artrocentesis y la terapia loco-regional ecoguiadas son aplicaciones prácticas de la ecografía en reumatología.
• La ecografía ayuda a identificar engrosamientos patológicos de la membrana sinovial.

Diagnóstico Diferencial y Clasificación

• El daño cartilaginoso en las articulaciones puede ser de origen inflamatorio o degenerativo.
• Causas inflamatorias incluyen infección (artritis séptica), artritis reumatoide y espondiloartropatías seronegativas.
• Causas degenerativas incluyen osteoartritis primaria y secundaria, esta última asociada a depósitos de cristales, neuropatía, trauma, hemofilia o trastornos metabólicos.
• La afectación articular puede ser monoartritis (1 articulación), oligoartritis (2-4 articulaciones) o poliartritis (más de 5 articulaciones).
• La simetría de la afectación es importante: simétrica en artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistémico (LES), asimétrica en espondiloartropatías.
• Toda artritis de más de 4 semanas de duración requiere atención especializada, y la sospecha de artritis séptica requiere derivación inmediata.

Osteoartritis

• La osteoartritis (OA) es un síndrome crónico y degenerativo caracterizado por la pérdida progresiva del cartílago articular.
• La OA afecta al 60% de la población, predominando entre los 50-60 años.
• La rodilla es la articulación más comúnmente afectada.
• El principal factor de riesgo es la edad.
• Los síntomas incluyen dolor articular progresivo que aumenta con la movilización, rigidez matutina de menos de 30 minutos.
• Al examen físico se observa aumento del tamaño óseo, pero sin calor en la articulación, y limitación del movimiento.
• Pueden presentarse nódulos en las articulaciones interfalángicas proximales (Bouchard) y distales (Heberden).
• Los criterios del American College of Rheumatology integran clínica y laboratorio (sensibilidad 92%, especificidad 75%).
• La edad mayor a 50 años, rigidez menor a 30 minutos, crepitación, hipersensibilidad ósea, ensanchamiento óseo, ausencia de aumento de temperatura local, VSG menor a 40mm/h y factor reumatoide menor a 1:40 son factores clínicos y de laboratorio a considerar.
• En la artritis reumatoide, la rigidez dura más de 30 minutos.
• La osteoartritis provoca daño mecánico por desgaste sobre el cartílago articular.
• El patrón de la osteoartritis es poli o monoarticular, afectando articulaciones que soportan cargas de peso y manos.
• La OA familiar tiende a ser simétrica, afectando principalmente las IFD > 1era MCP (rizartrosis) > IFP en las manos.
• Radiológicamente, la OA se caracteriza por:
  • Estrechamiento del espacio articular (EEA) asimétrico.
  • Esclerosis del hueso subcondral.
  • Osteofitos.
  • Cambios quísticos subcondrales (quistes, "geodas").
  • Ausencia de osteopenia periarticular.
• El patrón radiológico suele ser degenerativo ("no inflamatorio").
• La clasificación de Kellgren y Lawrence para la artrosis se basa en la ausencia de osteofitos (grado 0) hasta grandes osteofitos con pinzamiento claro de la interlínea articular (grado 4).

Hallux Rígido

• Inicialmente denominado "hallux límitus", se refiere a la disminución de la dorsiflexión articular.
• Una vez establecida perdida de movilidad, se designa como "hallux rígidus".
• Es la segunda causa de dolor en la primera articulación metatarsofalángica (MTF) después del hallux valgus.
• Cursa con degeneración artrósica progresiva que causa dolor y disminución de la movilidad.
• Principalmente causada por orígenes traumáticos que dañan y destruyen el cartilago articular.
• Enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y las espondiloartritis seronegativas, y patologías metabólicas (gota) pueden afectar causando hallux rígidus secundario.
• Las artritis infecciosas de la primera MTF pueden causar anquilosis por destrucción osteocondral.
• El diagnóstico es predominantemente clínico, aunque la radiografía valora el grado de afectación articular.
• Grado 1 Hattrup Johnson: formación leve o moderada de osteofitos, pero con buena conservación del espacio articular.
• Grado 2 Hattrup Johnson: formación moderada de osteofitos con estrechamiento del espacio articular y esclerosis subcondral
• Grado 3 Hattrup Johnson: marcada formación de osteofitos y pérdida del espacio articular visible, +/- formación de quistes subcondrales.

Artritis Reumatoide (AR)

• La artritis reumatoide es un proceso autoinmune-inflamatorio contra la membrana sinovial.
• Afecta principalmente a mujeres entre 30-60 años.
• El factor reumatoide (FR) y el anticuerpo anticitrulina suelen ser positivos.
• Se caracteriza por inflamación de tejidos blandos y rigidez matutina.
• Tiene un patrón de poliartritis simétrica.
• Cursa con sinovitis y formación de pannus (tejido inflamatorio de granulación en superficies articulares).
• Puede progresar en fases:
  • Fase 1: molestias e inflamación, sin deformidad ni cambios en la superficie articular.
  • Fase 2: deformidad flexible con ligeros cambios radiológicos.
  • Fase 3: deformidad rígida y cambios radiológicos importantes.
  • Fase 4: hallux valgus avanzado, quintus varus, subluxación de las MTF, pie plano y cambios destructivos en radiografías.
• La ecografía y la RM son más sensibles que la exploración física para detectar sinovitis.
• La ecografía y la RM detectan sinovitis activa en pacientes sin alteraciones analíticas.
• La ecografía y la RM son útiles en presentaciones clínicas atípicas, no concluyentes o en pacientes en remisión clínica (sinovitis subclínica).
• Se recomienda la ecografía y la resonancia magnética en las diferentes situaciones:
  • Diagnóstico de la fase inicial: cuando el tratamiento es más eficaz y las radiografías son normales (AR de inicio reciente, duración de los síntomas inferior a 6-12 meses).
  • Valoración pronóstica: el edema óseo en RM es un predictor de la evolución de la lesión articular.
  • Valoración evolutiva de la enfermedad: supervisar la persistencia de la inflamación, la progresión de la destrucción articular o la eficacia del tratamiento.
• La ecografía es más sensible que las radiografías en la detección de erosiones.

Diagnóstico por imagen del AR:

• Radiografía: osteoporosis yuxtaarticular, tumefacción fusiforme de partes blandas, erosiones (especialmente si son precoces), quistes óseos marginales y centrales, pérdida difusa del espacio articular y alteraciones en la alineación.
• Ecografía: mayor sensibilidad para detectar erosiones tempranas, valorar el grado de sinovitis y derrame articular, útil para la aspiración del líquido articular y las infiltraciones.
• RM: visualiza sinovitis, tendinopatías y rupturas tendinosas, y edema óseo (predictor de futuras erosiones), permitiendo evaluar complicaciones de la AR.

Artropatías por Cristales: Gota

• La gota es una artropatía inflamatoria causada por urato monosódico.
• Afecta principalmente a hombres (90%).
• Cursa con tofos.
• Asociada a hiperuricemia por disminución en la excreción de ácido úrico (insuficiencia renal, tiazidas, cetoacidosis) o por aumento en la producción de ácido úrico (síndrome de lisis tumoral, causas genéticas o idiopáticas).
• Tiene un patrón asimétrico, pudiendo afectar cualquier articulación.
• En el 80% de los casos, el ataque inicial es monoarticular.
• La artritis gotosa tiene cuatro formas clínicas: hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota intercrítica y gota tofácea crónica.
• El diagnóstico se basa en datos clínicos, de laboratorio y análisis de cristales obtenidos por artrocentesis.
• Las exploraciones radiológicas tienen un papel poco relevante.
• Los cambios óseos de la gota aparecen de 10 a 15 años después del primer ataque.
• Las radiografías son útiles al inicio para excluir otras patologías.
• Distribución en artritis gotosa aguda: suele ser monoarticular, con predilección por la 1ª metatarsofalángica (50%), tarso, rodilla y tobillo.
• Distribución en gota tofácea crónica: Suele ser poliarticular, con predilección por articulaciones periféricas (pies, manos, muñecas y rodillas) En la artropatia gotosa, las recomendaciones radiologicas son:
• Hallazgos radiológicos tardíos.
• Erosiones bien definidas con bordes escleróticos.
• Márgenes sobresalientes.
• Edema de tejidos blandos y tofos.
• Temprano: Espacios articulares conservados.
• Tardío: Deformante.
• Sin osteopenia.
• Es una artropatía gotosa.

Espondiloartritis seronegativas

• Afectación clínica y radiológica de las articulaciones sacroilíacas.
• Oligoartritis periférica, principalmente en extremidades inferiores.
• Cursan frecuentemente con entesitis.
• Asociación con otro tipo de patologías, como son: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, psoriasis y/o otras lesiones cutáneas.
• Frecuente asociación con procesos inflamatorios oculares, sobre todo a nivel de cámara anterior.
• Aumento del riesgo cuando hay familiares afectos
• Aortitis ocasional y posibles trastornos de conducción cardiacos.
• Factor reumatoide negativo.
• Fuerte asociación al HLA B27.
• Cursa con sacroileítis como manifestación clínica clave.
• La radiografía o la TC no son sensibles para valorar edema óseo en la evaluación de sacroileítis aguda; La RM es mas sensible y especifica.
• La RM permite el diagnóstico precoz de sacroileítis, ayuda a elegir el tratamiento y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Las espondiloartropatías seronegativas incluyen:

• Espondilitis anquilosante (sacroileítis bilateral y simétrica)
• Psoriasis
• Sacroileítis unilateral izquierda.
• Reactiva(Reiter).
• Sacroileítis bilateral asimétrica
• Estadio final de la espondilitis: anquilosante con fusión de las articulaciones sacroilíacas.

Entesis/Entesitis

• Entesis: Zona de inserción de un ligamento, tendón, cápsula o fascia
• Entesitis Inflamación de la entesis. Característica común de las artropatías seronegativas.
• Pueden degenerar en osteólisis, osificación heterotópica (entesofito) y fibrosis capsular
• Los entesofitos son "espolones óseos" en las inserciones de ligamentos /tendones y frecuentes en el calcáneo (espolones del talón), sin embargo sin llegar a la fascitis plantar.

Artritis psoriásica

• La artritis psoriásica tiene una aparición progresiva en casi el 50% de los pacientes y antecedentes familiares de artritis.
• En el en 15% de los pacientes, las manifestaciones articulares precede a las manifestaciones dérmicas
• La artritis psoriásica presenta antecedentes familiares de artritis, lesiones dérmicas, artropatía múltiple y “dedos en salchicha” (dactilitis)
• Sus rigideces matutina ≥ 30 min; Hinchazón articular; Dolor que mejora con la actividad y empeora con el reposo; movilidad limitada.
• Cursa tanto con axiales o periféricas.
• Radiografías de Pencil-in-cup deformity. La artritis reactiva afecta al calcáneo y presenta patrones de distribucion en:
  • Tobillos, pies, rodillas y sacroilíacas.
  • CALCÁNEO: Se afecta en un 50%
  • aBursitis retroaquílea: aumento de partes blandas, pero sin fascitis plantar