ARO a JIP: Anesteziologie a Resuscitace

SPKT2: LTV na ARO a JIP

• ARO je anesteziologicko-resuscitační oddělení.
• Anestezie je tlumení bolesti (celková, lokální).
• Resuscitace je obnova základních životních funkcí.
• Na ARO jsou pacienti v akutních stavech ohrožujících život (polytrauma, bezvědomí, šok, otravy).
• Neustálý monitoring a podpora vitálních funkcí probíhá na ARO (Tf, TK, dechová křivka, srdeční křivka – EKG, saturace krve O2, …).
• Zvukové a vizuální upozornění se používá při vychýlení hodnot z „normy“.
• JIP (ICU) je jednotka intenzivní péče.
• JIP je součástí různých oddělení (interního, neurologického, chirurgického...).
• Na JIP se provádí trvalý monitoring stabilizovaných pacientů.
• JIP používá přístroje pro zvládání akutních stavů (řízené dýchání/ventilace, defibrilace).
• Dlouhodobý pobyt na JIP/ARU může mít komplikace.

Cíle RHB

• RHB je rehabilitace.
• Instruovat pacienta i jeho okolí je cílem RHB.
• Optimalizace kardiopulmonálních funkcí je další cíl RHB.
• Asistence při odpojování od ventilátoru.
• Prevence obtíží spojených s imobilizací (dekondice, dekubity, kontraktury, svalové dysbalance) je také cílem.
• Dosáhnout co největší funkční nezávislosti po přeložení na standardní lůžko je cílem RHB.

Prostředky RHB v boji proti komplikacím:

• Polohování
• Pasivní pohyby (i motomed)
• Měkké a mobilizační techniky
• Reflexní metody (vždy konzultovat s lékařem, ovlivnění ANS)
• RF (respirační fyzioterapie)
• CG (cévní gymnastika)
• Aktivní pohyby
• „Kondiční cvičení“

Zásady LTV (obecně)

• Před terapií se zeptat lékaře/sestry na aktuální stav.
• Před terapií: úprava postele, pacienta a okolí.
• Vypnout televizi.
• Dát dolů postranice, upravit výšku postele.
• Odstranit polohovací klíny, přikrývku, polštář.
• Zeptat se, co je možné odpojit.
• Upravit pacienta, aby ležel (pokud možno) rovně.
• Komunikace s pacientem, sledování pacienta a sledování hodnot na monitoru.
• Dbát na normy a předpisy oddělení (rouška, rukavice, spec. oděv, desinfekce).
• Pozor na jizvy (fixace...), sledovat vitální funkce, pozor na kontraindikace.

Práce s pacientem v bezvědomí

• Komunikace s pacientem tak, jako by byl při vědomí (pozdravit, chytnout za ruku).
• Zvýšení exterocepce, propriocepce.
• Taktilní stimulace (míčkování, různé povrchy a materiály).
• Propriocepce – MT, mobilizace, pasivní pohyby.
• Pasivní pohyby + „CG" (pasivně prohýbat prsty, hlezno, celou DK, ...).
• Ke zvýšení propriocepce využít aproximace do kloubu.

Bazální stimulace

• Pro pacienty s poruchami vědomí, s těžkými neurologickými poruchami, u geriatrických pacientů.
• Využívá poznatků o neuroplasticitě mozku.
• Cílem je zlepšit vnímání pacientů, boj proti senzorické deprivaci, pomoci v komunikaci s okolím, upevnit vlastní identitu pacienta.
• Důležitým bodem je zjistit styl komunikace pacienta se svým okolím (podle jeho reakcí).
• Autobiografická anamnéza (od příbuzných) → stimulující prvky.
• Multimodální stimulace (exterocepce, propriocepce, vestibulární, auditivní, orální, vizuální).
• Přivítejte a rozlučte se s pacientem vždy stejnými slovy.
• Při oslovení se pacienta vždy dotkněte na stejném místě.
• Hovořte zřetelně, jasně a pomalu.
• Mluvte přirozeným tónem.
• Tón, mimika a gestika mají odpovídat významu našich slov.
• Používejte formu komunikace, na kterou byl pacient zvyklý.
• Nepoužívejte zdrobněliny, pokud na ně nebyl pacient zvyklý.
• Nemluvte s více osobami najednou.
• Při rozhovoru minimalizujte rušivé elementy.
• Umožněte "reagovat" pacientovi na vaše slova.

Základní monitoring (dospělí)

• Tf: norma 60-75 tepů/min.
• Při cvičení nesmí dojít k poklesu Tf (viz poruchy srdečního rytmu).
• Při cvičení: zvýšení Tf max. o 20-30 tepů/min.
• TK: norma do 130/80, hranice hypertenze 140/90.
• Při cvičení by nemělo dojít k poklesu TK.
• Při cvičení zvýšení TK max. o 20 mmHg.
• Saturace hemoglobinu 02 (SaO2, SpO2): norma 98-94%.
• Saturaci hemoglobinu 02 nenechat klesnout pod 90%.
• SaO2 = saturace arteriální krve kyslíkem.
• SpO2 = SaO2 měřena pulsním oxymetrem.
• Df (RR, ...): norma ≈ 14 dechů/min (dle onemocnění ale 8–30).
• Celková (ftotal, …) Df.
• Spontánní (fspn, …)Df.
• FiO2: norma 21% (viz atmosféra).
• Při dlouhodobé ventilaci optimálně do 40% (= 0,4), jinak riziko poškození plic.
• I:E: obvykle 1:1,5-1:2 (i 1:3 a více).

Komplikace po extubaci

• Pocit dušnosti: náhlým zvětšením mrtvého prostoru, kvůli snížení SS dýchacích svalů, změnou dechového stereotypu.
• Dysfagie, aspirace.
• Dysfonie.
• Odpojování („weaning“) od UPV.
• Krátkodobá UPV → možné odpojení najednou.
• Dlouhodobější UPV → postupné odpojování (každý den po minutách).
• Dechový objem = objem mrtvého prostoru dýchacích cest + alveolární objem.
• Intubace („zkrácení“ dýchacích cest) → zmenšení mrtvého prostoru.
• Obličejová maska → zvětšení mrtvého prostoru.

Intermitentní pasivní pohyb (viz ZAKI1)

• Podmínka: relaxovaný pacient => důvěra v terapeuta.
• Úprava polohy pacienta a oděvu => možnost plného rozsahu pohybu (ROM).
• Stabilní pozice terapeuta s dostatečně širokou opěrnou bází a adekvátně blízko pacientovi (ose pohybu).
• „Měkký“ (např. lumbrikální) úchop, kontrola reakcí pacienta.
• Podpora, popř. fixace nepohybujícího se segmentu (nikdy přes dva klouby, možno využít váhy segmentu).
• Pomalý pohyb bez bolesti (pozor na patologické souhyby).
• Pohyb v plném rozsahu pohybu (do dosažení bariéry) X kontraindikace (CMP v pseudochabém stádiu, míšní léze, TEP, nezhojené jizvy, bolest, hypermobilita...).
• (Možný současný chvějivý pohyb, trakce nebo aproximace).

Klasifikace popálenin dle hloubky popálení

• Stupeň 1: erytém, epidermis je neporušená.
• Spontánní hojení probíhá regenerací bez tvorby jizvy.
• Při spálení sluncem, opaření horkou tekutinou (krátká expozice) se jedná o první stupeň popálenin.
• Doba hojení je 3-7 dní, bez jizvení.
• Při opaření horkou tekutinou, zásahem bleskem se jedná o druhý stupeň popálenin.
• Při plameni, zásahu elektrickým proudem, opaření horkou tekutinou se jedná o stupeň 2b popálenin.
• Při plameni, zásahu elektrickým proudem, výbuchu se jedná o třetí stupeň popálenin. Spontánní hojení je nemožné.
• Je nutná operace.
• Plameny (delší expozice), elektrický proud, výbuch se jedná o čtvrtý stupeň popálenin.
• Doba hojení vyžaduje nutnou excizi.

Nepříznivé lokalizace popálenin:

• Cirkulární popálení → možné „zaškrcení“ krevního oběhu, uvolňovací řezy.
• Ruce, nohy
• Obličej, krk
• Dýchací cesty
• Perineum, genitál

Kožní transplantát

• Pro léčbu plošných defektů.
• Nemá vlastní cévní zásobení → prvních 24-48 hodin vyživován pouze osmózou.
• Podmínky hojení: dobré prokrvení spodiny, přilnutí štěpu ke spodině (=> boj proti hematomu, ...), zamezení infekci.
• V plné tloušťce (bez podkožního tuku – brání přihojení) X štěp (epidermis + část dermis).
• Silnější štěp = více přenášené tkáně = náročnější hojení.
• Dermoepidermální blána = nejtenčí štěp → dobré hojení (snadný průchod tělních tekutin) X svrašťování + fragilita.
• Dermoepidermální štěp - plné přihojení za 10-14 dní (odběrové místo zhojeno za 14-21 dní - viz popáleniny st. 2a).

Komplikace hojení – bolest

• Bazální (background pain)
• Setrvalá, konstantní intenzita
• Souvislost s úzkostí
• Průlomová (breakthrough pain)
• Přechodná, vysoká intezita
• Dělení: a) často spontánní b) procedurální = související s léčbou (nejvíce podceňovaná bolest u popálenin) → očekávaná X neočekávaná

Komplikace hojení – otok

• Nárůst obvykle do 36 hod. od popálení.
• Důvod: lokální nebo celková odpověď organismusな関して
• Zánětlivý proces → únik tekutin do intersticia.
• Další rozvoj při nutnosti doplnění tekutin i.v.
• Rizika:
• Tlaku v kompartmentech + schopnost expanze kůže (strup, jizvy) --→ compartment syndrom
• Perfuse → bolest, bledá barva kůže distálně od místa popálení, vymizení periferního pulzu, ztráta periferního čití -- → nekróza tkání

Komplikace Hojení - Hypertrofická Jizva:

• = Abnormální jizvení, běžná komplikace popálenin.
• Větší rizika pokud není dosaženo včasného uzavření rány(10-21den).
• Degradace nekrotické tkáně vs proliferace nových buněk.
• Kolagenosyntéza vs kolagenolýza.
• Obnova Krevního zásobení.
• Nadměrná Angiogeneze- Nadměrná Tvorba cév-, Ukládání kolagenu, Vysoká míra Retrakce, Suchost, svědění.

RHB

• Začíná okamžitě (resp. hned jak je možné = po odeznění popáleninového šoku, tj. cca 14. den od úrazu) a trvá do doby dozrání (maturace) jizev
• obvykle cca do 12–18(24) měsíců (zcela individuální)
• maturovaná (neaktivní) jizva = bledá, měkká, plochá
• jednotlivé fáze RHB se prolínají
• Hlavním cílem je co možno nejlepší integrace popáleného pacienta do společnosti
• Nezpomínat Na Komorbidity( Včetně Svalových Dysbalanci)
• Období akutní (dny – měsíce) – akutní fáze zánětu
• Redukce komplikaci(Bolesk , edém Systémové komplikace)
• Období Subakutní – primární uzavrreni ran remodlace jizev péče O Jizvu
• Udržení ROM A Funkce → Mobilizace
• obdobi chronické (Az 2 roky)Maturovaná fáze jizva → nácvik adl

Imobilizace, Polohovani A Dlahovani:

• Prevence Neho lecba Otoků.
• Prevence Deformita kontraktor(V řádu hod.)→ Jizvy se Kontrahovat.
• Udržení ROM(Po Dosazeného Prí cvicením)
• Zachrana Poranenych Segmentu.(Štepy šlachy)

Kontraindikace Rehabilitační Horizont:

• Cekové Závažné Etapy
• Ki Rom Zvětšení
• Poškozené složky k úrazùm je konzultace chirurgem
• Integruje kůže je vyřazena od všech důvodů
• Infekce, Selhané tkáně se mění v jizvy
• Hypersenzitiva, špatná tolerance

Stretching:

• Dle Potreby nejprve Uvilnit Masazi promastit popripade.
• Pozice dle lini napeti v anatomickych rovnach.
• Poslouzi k protazeni přes více vrstev
• Protahovat VzdyBez Zakrytí Dane Oblasti Kontrola.
• Nejčasteji vyuzivat a nizším poctem Opakovani.

BazálníStimulace:

• u pacientů s poruchami vědomí, s těžkými neurologickými poruchami, u geriatrických pacientů, …
• Využívá poznatků o neuroplasticité Mozku.
• Zamezí senzoriské depravaci(Přísun Popudů)Pomocí Kommunikaci. Autobigrafická Annamneza= Sily stimulujici