Apparatives Monitoring: EKG

Apparatives Monitoring auf der Intensivstation und in der Anästhesie

Vorwort

• In der modernen Intensivmedizin ist eine umfassende Patienten- und Geräteüberwachung notwendig.
• Apparatives Monitoring sollte immer im Kontext des klinischen Zustands interpretiert werden.
• Fehlmessungen sind in der modernen Intensivmedizin üblich.
• Das Monitoring sollte an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.
• Es ist wichtig, dass die Überwachung den Patienten nicht unnötig stört.
• Überwachungsgeräte können eine geschulte Pflegekraft nicht ersetzen.

Das Elektrokardiogramm (EKG)

• Das EKG erfasst die elektrische Aktivität des Herzens, liefert aber keine mechanischen Informationen.
• Die kontinuierliche EKG-Überwachung dient dem Erkennen von:
  • Herzfrequenzänderungen
  • Arrhythmien
  • Myokardischämien
  • Schrittmacherfunktionsstörungen
• Klebeelektroden mit metallischen Elektrodenkörpern und Kontaktgel werden verwendet.
• Die Elektroden sollten immer vom selben Hersteller sein, um Störungen zu vermeiden.
• Nadelelektroden werden nur selten bei Verbrennungspatienten eingesetzt.
• Standard ist das 3-Kanal-EKG mit den Ableitungen I, II, III
• Rot unterhalb der rechten Klavikula, Gelb unterhalb der linken Klavikula, Grün links MCL im 6./7. ICR
• Bei Risikopatienten wird zur Ischämieüberwachung das 5-Kanal-EKG (V5, aVR, aVL, aVF) genutzt.
• Elektroden dürfen nicht auf Knochen, Gelenke, Hautfalten oder irritierte Haut geklebt werden.
• Eine Defibrillation muss jederzeit möglich sein.
• Die Ableitung sollte so gewählt werden, dass P-Welle und QRS-Komplex gut erkennbar sind.
• Bei Schrittmachern wird die Ableitung mit der besten Sichtbarkeit der Schrittmacherspike gewählt.
• Die meisten Monitore ermitteln die Impedanz-Atemfrequenz über die Hautspannung.
• Zu flache Atmung und unruhige Patienten können zu Artefakten führen.

Der Blutdruck allgemein

• Der Blutdruck ist die Kraft des Blutes auf die Gefäßwand, bezieht sich aber meist auf größere Arterien.
• Systolischer Blutdruck (APsyst):
  • Entsteht während der Herzkammersystole.
  • Ist der maximale Druck im Gefäß.
  • Maß für den Sauerstoffverbrauch des Herzens.
  • Reflektiert das Schlagvolumen.
  • Normalwert: ~100-140 mmHg.
• Diastolischer Blutdruck (APdiast):
  • Entsteht während der Herzkammerdiastole.
  • Ist der minimale Druck im Gefäß.
  • Maß für die Dauerbelastung der Gefäßwände.
  • Entscheidend für die Koronardurchblutung.
  • Steht im Zusammenhang mit dem peripheren Widerstand.
  • Normalwert: ~60-90 mmHg.
• Mitteldruck (MAP):
  • Ein errechneter Wert.
  • Faustformel in peripheren Arterien: MAP = APdiast + 1/3 (APsyst-APdiast).
  • Entspricht der treibenden Kraft, die den Blutstrom in der Peripherie und im ZNS aufrechterhält.
  • Maß für die Organdurchblutung.
  • MAP = Herzzeitvolumen (HZV) x systemischer Widerstand (SVR).
  • Normalwert: ~65-105 mmHg.
• Blutdruckamplitude:
  • Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck.
  • Vergrößert sich mit zunehmender Entfernung zur Aorta.
  • Verhält sich direkt proportional zum Schlagvolumen und umgekehrt proportional zum Vasomotorentonus.
  • Erhöht bspw. bei Aorteninsuffizienz.
  • Erniedrigt bspw. bei Aortenstenose und Schockzuständen.

Die nichtinvasive, indirekte, unblutige Blutdruckmessung (NIBP)

• Palpation:
  • Eine Manschette am Oberarm wird verwendet, um den Radialispuls zu tasten.
  • Dient zur groben Einschätzung in Notfallsituationen.
  • Nur die Systole ist messbar.
• Blutdruckmessung nach Riva Rocci:
  • Gemessen mit Manschette und Stethoskop über der Arteria brachialis.
  • Während der Messung sind Korotkow-Töne zu hören.
  • Der Frequenzbereich der Korotkow-Töne liegt knapp über der Hörschwelle.
  • Die Auskultationsmethode kann den arteriellen Blutdruck unterschätzen bei niedrigem Blutfluss.
• Apparative Blutdruckmessung nach dem oszillometrischen Prinzip:
  • Die Schwingungen der arteriellen Gefäßwand werden auf eine Blutdruckmanschette übertragen
  • Der Druckwandler im Monitor leitet diese zu den elektrischen Signalen weiter, der die Druckwerte digital in mmHg anzeigt
  • Vorsicht bei ausgeprägter Hypotonie und Arrhythmie die nur bei sicher erkennbarem Puls exakte Messwerte liefert
  • Eine richtige Manschettengröße muss gewählt werden und sollte 2/3 des Oberarms bzw. Oberschenkel bedecken
  • Das Einstellen von Intervallen und Alarmgrenzen und eine Dokumentation ist durch die Messung ermöglicht.
  • Das Intervall sollte in Notfallsituationen, nie weniger als 2,5 Minuten betragen, um Ischämien an der Extremität zu vermeiden.
  • Die oszillometrische Messung ist zuverlässiger als das Auskultationsverfahren, aber der invasiven Blutdruckmessung unterlegen.
  • Eine Messung am hemiplegischen Arm, Shunt-Arm und am Arm mit Lymphödem nach Mamma-Ablatio ist zu unterlassen

Die invasive, direkte, blutige arterielle Blutdruckmessung

• Der Blutdruck wird direkt im Gefäß über einen liegenden Katheter gemessen.
• Vorteile dieser Methode sind:
  • Kontinuierliche Messung
  • Visuelle Beurteilung der Kurve möglich
  • Ermöglicht vereinfachte Blutentnahmen
• Mögliche Punktionsstellen sind:
  • A. radialis
  • A. brachialis
  • A. axillaris
  • A. femoralis
  • A. dorsalis pedis
• Allen-Test:
  • Vor Punktion der A. radialis erfolgt zur Prüfung der Kollateraldurchblutung der Hand über die A. ulnaris
    • Patient macht eine Faust, Arterien werden abgedrückt, Hand wird geöffnet
    • Bei Freigabe der A. ulnaris sollte die Hand innerhalb von 7 Sekunden wieder rosig werden
  • eingeschränkte Kollateraldurchblutung wenn die Reperfusion erst nach 7-15 Sekunden erfolgt
  • Bei Reperfusion später als 15 Sekunden sollte das betreffende Gefäß nicht punktiert werden
  • Der Allen-Test wird mittlerweile zwar angezweifelt
• Komplikationen:
  • Hämatom
  • Thrombose
  • Aneurysma
  • Nervenläsionen
  • Infektion
  • Gefäßspasmus
  • Gangrän
  • Unbemerkter Blutverlust bei Diskonnektion
• Messprinzip:
  • Druckpulsationen werden über ein flüssigkeitsgefülltes Schlauchsystem zu einem Druckwandler (Transducer) übertragen
  • mechanischen Schwingungen werden in elektrische Impulse umgewandelt und verstärkt und dann auf einem Monitor als Kurve und Druckwerte angezeigt
• Komponenten:
  • arterieller Katheter
  • Spülsystem
  • Transducer
  • Verstärker
  • Monitor
• Allgemeines:
  • Der Druckbeutel ermöglicht weiterhin die Spülung und hält das System mit 3mm/h offen
  • Das manuelle Betätigen des Spülventils erzeugt ~1ml/sek
  • Der Druckdom wird auf Höhe des rechten Vorhofs befestigt und es muss ein Nullabgleich zur Atmosphäre durchgeführt werden
  • Durch kurzes „Flushen“ Plausibilitätskontrolle durch Rechtecktest-Dämpfung
• Kurvenbeispiele:
  • Weiter sollte bei Neuanlage, bei der Bettplatzübernahme und bei fraglichen Messwerten die arterielle Messung mittels NIBP überprüft werden
  • Systolischer Blutdruck, Dikroischer punkt, Pulswelle, Diastolischer Blutdruck
  • Volumenmangel, Schleudern und gedämpfte Kurve

Die Pulsoxymetrie (SaO2)

• Kombiniert Oxymetrie (Sauerstoffsättigungsbestimmung) und Plethysmographie (Pulsregistrierung).
• Ermittelt den Prozentsatz des Hämoglobins, der aktuell mit Sauerstoff gesättigt ist.
• Normalwert: 95-98% bei Raumluft (100% sind nicht möglich wegen des Shuntvolumens von 2-3%).
• Funktionsprinzip:
  • Nutzt die unterschiedlichen Lichtabsorptionseigenschaften von oxygeniertem und desoxygeniertem Hämoglobin.
  • Es muss ein pulsatiler Blutfluss vorhanden sein.
  • Die Hintergrundabsorption durch venöses Blut und Gewebeanteile werden herausgefiltert.
• Der Sensor:
• Der Sensor enthält zwei Lichtdioden, die abwechselnd rotes (660 nm, Absorptionsmaximum für desoxygeniertes Hämoglobin) und infrarotes Licht (940 nm, Absorptionsmaximum für oxygeniertes Hämoglobin) senden.
• Eine Photodiode dient als Empfänger.
• Misst lediglich die funktionelle Sauerstoffsättigung, nicht Dyshämoglobine wie Kohlenmonoxydhämoglobin.
• Die SaO2 korreliert mit dem Sauerstoffpartialdruck (PaO2) entsprechend der Sauerstoffbindungskurve.
• Hinter kleinen SaO2-Änderungen stehen große PaO2-Änderungen.
• Rechtsverschiebung der Bindungskurve (Hyperkapnie, Fieber, Azidose): weniger O2 wird gebunden, mehr abgegeben.
• Linksverschiebung (Hypokapnie, Hypothermie, Alkalose): mehr O2 wird gebunden, weniger abgegeben
• Plethysmographie:
  • Leitet aus dem pulsatilen Signal die Pulsfrequenz ab und überwacht die periphere Perfusion.
• Geeignete Stellen:
  • Ohr, Finger, Zeh oder Nase
  • Um Nekrosen zu vermeiden alle 2 Stunden Positionswechsel
• Klinischer Alltag:
  • Hypoxien sind schnell ersichtlich, SaO2 kann Hyperoxien schlecht erfassen.
  • Zudem erhält man schnell einen groben Überblick über Oxygenierung, Herzfrequenz und Blutdruck
  • Für die Erkennung einer Fehlintubation ist dies nicht geeignet, da gut vorbeoxygenierte Patienten eine Hypoxie durch die Sedierung erst nach Minuten erfassen.

Der zentralvenöse Katheter (ZVK)

• Liegt idealerweise mit der Spitze 2-3 cm oberhalb des rechten Vorhofs in der Vena cava superior.
• Indikationen:
  • Hochkalorische parenterale Ernährung
  • Venenreizende Medikamente
  • Schlechter Gefäßstatus
  • Große Operationen
  • Schock
  • Kontrollierte Beatmung und Intensivtherapie
  • Messung des Zentralen Venendrucks (ZVD)
  • Katecholamin Applikation
• Häufigste Zugangswege:
  • V. jugularis interna und externa
  • V. subclavia
  • Seltener: V. brachialis (höhere Gefahr für Thrombose)
  • Seltener: V. femoralis (höhere Gefahr für Infektionen und Thrombosen)
• Komplikationen:
  • Pneumothorax
  • Hämatom
  • Katheterfehllagen
  • Thrombosen
  • Keimbesiedelung
  • Rhythmusstörungen während der Anlage
• Umgang:
  • Der Patient erhält meist einen mehrlumigen ZVK (3-5 Lumen)
  • Jedes Lumen muss bestückt werden, um ein Verstopfen zu vermeiden
  • Zu beachten: Bei der Notfallinfusion eignet sich ein dicker periphervenöser Zugang eher
• Häufiges Beispiel eines 3- Lumen ZVK’s:
  • (1) Distal: Ernährung, Kurzusinfusionen, ZVD und Bolusgaben
  • (2) Medial: Sedierung
  • (3) Proximal: Katecholamine
• Katecholamine werden auf vielen Stationen über den proximalen Schenkel infundiert, um Bolusgaben zu vermeiden.

Der zentralvenöse Druck (ZVD)

• Blutdruck im intrathorakalen Hohlvenensystem.
• Orientierendes Maß für die Funktion des rechten Herzens und den Füllungszustand.
• Kann unter idealen Bedingungen die Vorlast abschätzen
• ZVD Normalwerte: 2-12 cmH2O und 1,5-9 mmHg
• Erniedrigt bei Hoher Nullpunkt, Hypovolämie
• Erhöht bei Hypervolämie, Hoher Druckerhöhung, Lungenembolie, Rechtsherzbelastung, PEEP-Beatmung
• Druckmessung und keine Volumenmessung
• Interpretation sollte hauptsächlich am Trend ausgerichtet werden und weniger an den Normwerten
• Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV der PiCCO-Technologie werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse (Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht
• Messung erfolgt in flacher Rückenlage.
• Der Nullpunkt ist der rechte Vorhof, Messung erfolgt über distalen Schenkel des ZVKs
• Manuelle Messung mittels Wassersäule, Messung via Monitor

Der Pulmonaliskatheter

• Der Swan-Ganz-Katheter ist ein 4-lumiger Katheter, der über das venöse System in einen Ast der Arteria pulmonalis eingeführt wird
• Indikationen:
  • Schock, ARDS, schwere Sepsis, Multiples Organversagen, Pulmonale Hypertonie
• Im Allgemeinen Gerinnungsstörungen
• Unkontrollierte ventrikuläre Arrhythmien sind ausgeschlossen
• Der „Standard-Katheter" besteht aus vier Lumen, zwei Lumen für die Druckmessung, eines für den Ballon und eines für die Temperaturmessung
• Pulmonaliskatheter mit unterschiedlichen Zusatzfunktionen
• Ballonlumen:
  • dient zum Blocken des Ballons und befindet sich kurz vor der Katheterspitze (mit 1-1,5 ml Luft)
• Distaler Schenkel:
  • dient zur Messung des pulmonalarteriellen Drucks, zur Entnahme von gemischtvenösem Blut und endet an der Katheterspitze
• Proximaler Schenkel:
  • dient der Messung des ZVD / rechtsatrialen Drucks, zur venösen Blutabnahme, zur Bolusinjektion bei der HZV-Messung und endet ca. 30 cm unterhalb der Katheterspitze
• Thermistorlumen:
  • dient zur Verbindung mit einem HZV-fähigen Monitor, misst die pulmonalarterielle Bluttemperatur und endet in einem Thermistor unterhalb der Katheterspitze
• Messwerte:
  • ZVD / RAP (Zentraler venöser druck) erhöht bei Rechtsversagen, Hypervolämie & erniedrigt bei Hypovolämie
  • RVP(Rechter ventrikel Druck), PAP (Pulmonal arterieller druck), PCWP (Pulmonary capillary wedge pressure)
  • SV02(gemischt venöse sättingung erlaubt beurteilung zwischen individellem 02 verbraucht.
  • HZV=CO (cardiac output)
  • CI (cardiac index), SV(Schlagvolumen)
  • PVR (Pulmonalarterieller wiederstand), SVR(Systemit wiederstand)
• Druckkurven Verlauf.

Die Kapnometrie/-graphie

• Hier kann der Kohlendioxidgehalt der Atemluft gemessen werden
• Fortlaufende Kurven lassen sich graphisch als Diagramm darstellen
• Von besonderem Interesse ist, die endexpiratorische CO2-Konzentration und erscheint daher als digitaler Wert im mmHg auf dem Monitor
• Die Messung erfolgt zumeist durch Infrarotspektometrie und finden im Nebenerwerbe Hauptstrom statt
• Die Abweichung der meisten Kapnometrie beträgt bei einem endexpiratorischen CO2 von 40-60 mmHg maximal +- 2 mmHg; bei höheren werten nimmt sie Jedoch zu
• Mit der Kapnometrie/ -graphie lassen sich grundsätzlich drei physiologische Prozesse qualitativ unterteilen

1. die CO2 Abatmung durch die Ventilation
2. die zelluläre CO2 Produktion
3. der CO2 Transport um Blut (HZV)

• Durch die graphische Darstellung kann man Störungen Differenzieren: Sistieren der Ventilation/ Lungendurchblutung, Hypo/Hyperventilation

Der intraabdominelle Druck (IAD)

• Atemabhängige und beträgt unter normalen Bedingungen etwa 5mmHg
• Im Hinblick auf die systema. auswirkung ist abdominelle Perfussionsdruck entscheidend APD=MAD - IAD
• Der IAD erhöht durch:
  • aszites, ödem nach reanimation, Pankreatitis, OP
• Therapieschema <10mmHG normal und >35 AKS
• Das Abdominelle kompartiment Syndrom (AKS):
  • durch Druckherhöungen und Druckim Trakt, Nieren, Herz-kreislaufsystem
• Messung des Blasenkatheters. -Messung erfolgt über einen liegenden Blasen Katheter da intravisikale druck gut mit IAD korreliert -Alternativ auch über spezielle Ballonkatheter

Sedierungs- und Delirmonitoring

• Tägliche Unterbrechung der sedierung ist notwendig
• Analgosedierung führt zu besserung der Medizin
• Erwünscht ist ein ruhiger, Schmerzfreie Patient mit Kooperativer Beatmung
• Sogfältige überwachung mit Scoringsystemen notwendig
• Der Angerstreble Sedierungsgrad für Jedem Patienten individuell festlegen
• Patienten im illusionen Erinerungen haben höher wahrscheindlichkeit an posttraumatischen Stress
• Reamser Sedation Score ( RSS) ist übliches Sedierungscore und unterschiedet 3 Wach und 3 Schlaf Kategorien
• der Realiable und vaile Riomond Agitation and Sedation Score ( RASS ) bietet die möglichkeit an
• Bipectral Index ( BIS):
• Die DGIA empfiehlt mit Tief sedierten Patenten einen Ergänzung. Einsatz zusätzlicher apparativer Messverfahren mit einzubeziehen
• Die Delirmonitoring; delir ist aber mit Prädiktor für dreifach erhöte Mortalität daher sollte Intensivpatienten am wenigsten für 8 Studen delirante Symptome Dargescrent werden.