Anévrismes de l'Aorte

Anévrismes

• L'aorte est divisée en cinq parties :
  • Ascendante : plan valvulaire vers tronc brachiocéphalique
  • Arc aortique transverse : apparition troncs supra-aortiques
  • Aorte thoracique descendante : sous-clavière gauche au diaphragme
  • Aorte thoraco-abdominale : hiatus aortique sous artères rénales
  • Aorte abdominale/infra-rénale : artères rénales jusqu'à bifurcation iliaque
• 80% anévrismes affectent portion infra-rénale
• 12% atteignent aorte descendante
• Les anévrismes aortiques thoraciques + infra-rénaux (abdominaux) sont les plus fréquents

Symptomatologie

• Les symptômes varient selon site de rupture
• Le plus souvent asymptomatique
• Les anévrismes peuvent provoquer des douleurs dues à la compression de structures avoisinantes
• Une rupture d’anévrisme peut entrainer une hémorragie dans :
  • La plèvre
  • Le rétro-péritoine
  • Le péritoine libre
  • Les viscères : œsophage, estomac ou bronches

Anévrysme de l’aorte ascendante

• Une radiographie démontre un élargissement médiastinal
• L'indice cardio-thoracique augmente dû à l'insuffisance aortique lié à la dilatation de l’annulus
• La syphilis est une cause fréquente dans les pays en développement
• Les anévrismes syphilitiques ont un aspect inflammatoire et adhérent aux structures adjacentes
• Dilatation débute juste avant l'émergence du tronc brachiocéphalique artériel
• Souvent, une dilatation de l'annulus est associée à une insuffisance centro-valvulaire due à l'écartement des sigmoïdes aortiques
• Chirurgie nécessaire pour protéger le myocarde, nécessite une circulation extracorporelle
• Si la dilatation est limitée à l'aorte tubulaire, l'aorte ascendante est remplacée par une prothèse tubulaire suturée au-dessus du plan vasculaire
• Le renforcement de la structure se fait éventuellement par des feutres

Maladie annulo-ectasiante

• Aspect en bulbe d'oignon avec collet situé avant émergence du tronc brachiocéphalique
• Remplace la valvule aortique insuffisante
• La technique de David taille la valve aortique puis la re-suspend dans la prothèse pour corriger insuffisance aortique, tout en conservant tissu valvulaire sain et en y fixant les coronaires
• L'opération Bentall remplace l'aorte ascendante et valvule aortique par une prothèse avant réimplantation des coronaires

Anévrysme de l’aorte transverse

• Réimplantation des troncs supra-aortiques requise pour corriger directement la dilatation
• Les troncs supra-aortiques sont réimplantés dangereux circulation cérébrale
• Clampage réalisé en hypothermie : corps refroidi à 20°c
• Travail en arrêt circulatoire tout en assurant une perfusion sélective tronc brachio-céphalique et carotide gauche via sous-clavière
• 80% population ont un polygone Willis complet, perfusion suffisante si uniquement carotide gauche perfusée par sous-clavière
• Réimplantation des troncs supra-aortiques variable tenant compte disposition anatomique, soit un patch avec les trois ostia, soit chaque vaisseau supra-aortique

Morphologie complexe

• Anévrysme peut avoir morphologie complexe
• Anévrysme de l'aorte ascendante, une dilatation de la crosse et l'aorte thoracique descendante et thoracique abdominale
• Technique mixte implique une prothèse invaginée sur elle-même, suturant une portion sur un collet intermédiaire avant de la laisser pendre distalement

Stent et Abord percutané

• Stent graff inséré percutanément pour arrimer l'intérieur
• Abord percutané est un avantage car sténotomie médiane pour crosse aortique
• Thoracotomie pour anévrysmes de l'aorte thoracique descendante et thoraco-abdominal

Techniques de débranchements

• Débranchements peuvent être réalisés, troncs supra-aortiques sont réimplantés en dehors de la crosse aortique à l'aide prothèse
• Les anévrismes peuvent provoquer des symptômes particuliers : paralysie du nerf récurrent causée par étirement anévrisme
• Les patients consultent pour un enrouement voix
• Vessels supra-aortiques détachés avant la pose excludant anévrisme

Anévrysme de l’aorte thoracique descendante

• Visualisé comme une voussure avec un bouton aortique effacé sur la radio thorax
• Diagnostic différentiel fait avec une masse avec thoracique pulmonaire
• Le scanner permet de voir le collet, la dilatation et thrombus situé dans le lumen
• L'abord se fait par thoracotomie, ou une double scopie intercostale
• Procédure alternative : La thoracophrenolaparotomie où incision sur la poitrine s’étend au diaphragme et à l’abdomen, rétropéritoine accédé

Problèmes de Chirurgie et complications

• L’artère médullaire antérieure est segmentaire instable, manque anastomose, risque de paraplégie plus élevé
• La vascularisation médullaire est assurée par 3 artères : 1 spinale antérieure et 2 spinales postérieures
• Les intercostales sont de tailles variables; celles qui sont significatives en taille doivent être réimplantées dans prothèse
• Artère spinale antérieure alimentée via l'artère cervicale profonde, artère vertébrale, et artères lombaires dont l'artère d'Adamkiewicz variable
• Le risqué est l'interruption de cette circulation segmentaire qui entraine nécrose ischémique de moelle, paraplégie et dysfonction sphinctérienne
• Atteinte de vascularisation antérieur plus sensitif que moteur, causant paraplégie flasque qui affecte notamment thermoalgésie

Paraplégie peut survenir avec:

• Mauvaise collatéralité vs. arterer d'Adamkiewicz ou des causes pathologiques comme thrombi intima de dissection, athérosclérose des branches
• Durée trop longue de clampage aortique, trop long ou hypotension

Mesures de protection de la moelle

• Réimplantation intercostales
• Drainage du LCR, distale perfusion
• Éviter l'hémodétournement
• Patient en hypothermie profonde, et agent pharmacologiques

Traitement Endovasculaire

• La réparation chirurgicale des anévrismes de l'aorte thoracique descendante donc opération lourde, et traitement endovasculaire est plus souvent utilisé
• Plus léger
• Plus faible risque paraplégie, mortalité, et meilleur coût
• Pas de risque ischémie viscérale
• Évite longues incisions
• Séquentiel : traitement proximal et progresser distalement au besoin
• Prothèse insérée en passant par une artére féémorale.

Considérations de l'endoprothèse

• Les stentes auto-expansifs ou couverture peuvent recouvrir les intercostales causant des saignements
• La fixation est parfois difficile
• Morphologies favorisées sont les limites saines sans thrombus ou calcification proctrusives
• Collets doivent être cylindriques et non évasées distalement pour l'arrimage
• Absence de collatérales viscérales ou médullaires
• Distal des branches tronc de la base : greffe possible

Anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale

• CEC requise, artère fémorale canulée ou oreillette gauche pour perfusion distale
• Cannuler au niveau fémoral pour permettre perfusion régressive
• Une autre solution est de canuler la partie gauche de l'oreillette, utilise une pompe une perfusion à la portion distale de l'aorte
• Clamper et reconnecter progressivement les branches aortes à prothèse pour améliorer immédiatement la perfusion physiologique

L'histoire naturelle

• Basée sur la taille et volume symptômes et rupture ou dissection

Déterminer le traitement pour réduire la morbidité et mortalité liée à la:

• L’âge
• Insuffisance rénale
• L’extension de l’ATA
• Opéré si risque d"intervention est inférieur au risque de rupture
• Mortalité élevé si rupture

Diamètre moyen, et indications

• Diamètre moyen en cas de dissection 7.2cm (descendante), et 6cm (ascendante)
• Plus de 6.5cm sur l'aorte descendante
• Plus de 5.5cm sur l'aorte ascendante
• Abaisser chiffres s'il patient atteint du syndrome de Marfan (Diamètre : 45 mm) ou pour les femmes
• Opérer en fonction du patient & progression

Dissections aortiques aiguës

• Disséctions fréquentes (3-4 par mois)
• Un clivage longitudinal de la paroi aortique au niveau de la média qui s'étend circonférentiellement et longitudinalement
• Anévrysme est une maladie chronique tandis que la dissection chronique est un événement aigu avec plusieures approches de classifications

Conditions de survenue

• Média nécrose
• Fracture de parois intima
• Hypertension
• Plus risque chez les hommes. Si dissection est sur l'aorte descendante, vérifier HTA

Ce qui prédomine et vasodilatateur B-bloquant

• Hypertension sur l'aorte descendante et conjonctif sur l'ascendante
• On doit diminuer PA via IEC, inhibiteurs calciques
• Ne pas utiliser vasodilateurs seul sans bloquant les béta

Hématome intramural

• Entité identifiée récemment, examen radiologique
• Lésion du précurseur d'un tiers vers dissections aiguë
• Né in situ à partir du vaso varosum sans orifice

Topographies des classfications de Bakey et Standford

• Bakey : Aorte ascendente vers sous-rénale, Aorte ascendente ou Aorte descendante avec IIIa(>diaphragme) et IIIb (<diaphragme)
• Stanford : type A : Aorte ascendante vers rétrogade, type B au dessus
• Opérer type A chirurgialement, ou opérer de B seulement avec des complications

Histoires des dissections

• Type 1A, mortalité de 2% par heure, 33% après 24H, 50% after 48H, 75% after 2 semaines
• Type B se divise en non compliqué (10% premier mois) et complique (20% premeiers jours et 30% in total le premier mois)

Complications de décès brutes

Tamponnade

• suffusion de sang autour du pericarde
• Disséquation qui peut se rendre vers le cornonaires
• Dilacération de du tisu valiculaire ou prolapse avec feuiillet

Étiologies des dissections aortiques :

• Hypertension chronique, le tabagisme active les métalloprotéases
• accès aigue d'hypertension , Marfan, Ehlers-Danlos
• Les des dissections aortiques  : l'hypertension chronique, mais pour des dissections aiguë, souvent le tissus conjonctifs
• Bicuspidie, coarction, maladie vascluaire ou trauma, ou grossesse au 3eme trimestre

Symptômes des disséctions aortiques

• Douleur décrite en "coup de poignard" qui migre
• Peau moite et vomissements
• La sévérité va en augmentant, alors que dans l'infarctus ça va graduellement
• La première chose est d'y penser
• Tout partie de quelle branche va être affectée
• Anisosphygie, souffle aortique diastolique et autres chocs
• L'ECG peut indiquer ischémie avec hypertrophie ventriculaire
• La radio montre une élargissement.

Autres complications des dissections

• La dissection peut mener à une insuffisance aortique
• Diagnostic différentiel n'est pas toujours évident (30% des disséctions au début sont éronné)
• Prendre une dissection en considération

Diagnostic et examens complémentaires avec les dissections aortiques

• Intégrité de l'aorte est affectée
• Le niveau de la dissection, site de déchirure
• Présence de thrombus
• Si l’ECG peut indique une manque, l'aortographie peut aggraver
• Les autres examens sont Tomodensitométrie angiographie, et l'une échographie vasculaire

Le traitement des dissections aortiques

• Préferer un B -bloquant et pas hypotenseurs seul
• Les objectes sont diminué douleur PA, diminuer des rapports aténolol
• Résection d'une parti de l'aorte s'il est est nécessaire. Le dissections aigus sont traités par la chirurgie, et chronique peut etre traitée médicamente

Choix du traitement de disséctions aortiques

• Préferé une chirurgie en type A, toute dissection en B chez patient Marfan
• Traitement médical seul pour type B non complicés/subaigues

Procédure chirurgical d'dissection de type A

• Le patient est par circulation extracorporelle via fémorale et commence le remplacement de l'aorte acsendante +reaspension si possible

Opération et traitement

• Opérer si le patient à progression de l'hématome
• Ré-implanter, fenestrer
• Effectuer chirurgicalement ou endovasculaire greffes
• Le but de l'intervention et de retirer et de remplacer de la portion avec des ruptures
• Préference pour des approches extraperitoneale ou endova L'anesthésie et produits peuvent men à des problèmes de dialyse

AAA

• Le patient doit être hémodynamiquement stable pour faire un CT scan

Anévrismes

• Pathologie affectant la mortalité du de l'aorte abdominale
• Diagnostiquer avec échographie, et voir le trombi a l'écho
• Il y a risque d'emboles : Athérosclérose, cholestérol
• Mesurer via les scanners et voir si c'est sur les artère rénales
• La chirurgie élective est réservé comme l'aort est au contact de duodénums
• Procédure alternative, extrapericardiale et pour éviter la dialyse

Les mesures opératoires sont

• Teste d'effort, vérifer résistance rénal ou carotidiènne.
• Il y a un risque de saignement, et un risque de paraplegie
• Préference, faire endovasuclaire quand patient présente risque de mortalitée

Procédure chirurgicale

• Fémorale et lier les lombaires
• Remettre des sutures

Opération des artère rénales

• Effectuée quand le collet est au niveau des artères et clampé transitoire

Traitement endovasculaire des AAA

• Une prothèse avec greffes qui est menée et connectée à greffes

Inconvénients

• Mauvais cou, très calcifiée
• Stent insuffisants
• Endofuites contribue à une croissance et nécéssite suivie
• Paraplégie 1/1000

Autre

• emboles qui viennent du tromboli, et causes des dysfonctions errectiles
• cadre colique est vascularisée pour ses 2 premiers tiers par l'artère mésentérique supérieure alors que le dernier tiers est vascularisée par artère mésentérique inférieur
• il y normalement une anastomose de riolan
• Il y a ischémie d'ischémie Préférence artérielle, il va réimplantée dans la prothèse ou faire une perfusion à revers

Complications

• Suivi par une colonoscopie prudente au cas ou il y a le risque d'un nécrose collique

La paraplégie

• Parfois l'artère lombaire affecte le moelle , mais c'est beaucoup plus faible à la dissection thoracique Il a différent les symptômes et cause qui y influence.