Anesthésie locale et loco-régionale en dentisterie

Anesthésie locale et loco-régionale

• Une bonne compréhension des rappels anatomiques et des contre-indications est nécessaire.
• L'histoire et les détails physico-chimiques ne sont pas essentiels.
• Il est important de savoir quel type d'anesthésie utiliser pour quelle zone, avec ou sans vasoconstricteur, ainsi que les contre-indications à connaître.
• La plupart des anesthésiques contiennent de l'adrénaline, un vasoconstricteur qui diminue le saignement et la douleur.
• En dentisterie, on utilise l'anesthésie locale, tronculaire (loco-régionale), de surface et générale.

Généralités

• La majorité des actes sont réalisés sous anesthésie locale/loco-régionale
• L'anesthésie permet d'aborder le traitement avec sérénité et d'améliorer le confort du praticien et du patient.
• Elle réduit la fatigue et le stress du praticien, permettant de traiter sans être limité par la douleur du patient.
• Le niveau molaire mandibulaire est la zone la plus difficile à anesthésier.

Définitions

• L'anesthésie locale supprime de façon transitoire et réversible la sensibilité, en particulier la douleur, d'une région anatomique.
• Elle agit sur les fibres motrices et sensitives en supprimant les signaux le long des nerfs à différents niveaux de l'axe nerveux, selon la technique utilisée.

Types d'anesthésies

• Anesthésie de surface : application d'un produit anesthésique au contact de l'extrémité de la fibre nerveuse, particulièrement pour les enfants.
• Anesthésie locale par infiltration : injection d'anesthésique sous muqueuse, insensibilisant le territoire entre le lieu d'injection et la surface de la muqueuse (99% des cas).
• Anesthésie loco-régionale : injection d'anesthésique au niveau du tronc nerveux, bloquant la transmission nerveuse de tout le territoire innervé par ce tronc.

Physiopathologie de la douleur

• La nociception est la perception d'une sensation douloureuse d'intensité variable, associée à une réaction affective désagréable.
• La douleur est variable selon les caractéristiques sociales, culturelles et psychiques du patient.
• La douleur n'est pas proportionnelle à la stimulation douloureuse.
• La douleur joue un rôle défensif et de protection de l'organisme et l'anesthésie peut l'éviter.
• La stimulation nociceptive entraîne l'entrée de Na+ dans les cellules via les canaux sodiques et la sortie de K+, ce qui génère le message de la douleur.
• L'entrée d'eau dans la cellule déclenche la sensation douloureuse.
• Les anesthésiques locaux bloquent les canaux sodiques, empêchant le stimulus douloureux d'engendrer une réponse douloureuse.
• L'anesthésie locale bloque les canaux sodiques, empêchant la dépolarisation cellulaire et le message de la douleur.

Notion de Seuil

• La douleur est une expérience subjective.
• Le seuil est le niveau spécifique à chaque individu à partir duquel la stimulation des nocicepteurs provoque l'apparition d'un message douloureux.
• Le seuil est modulable par certaines substances:
  • Morphine, endorphine, sédatifs, antalgiques, antidépresseurs, antihistaminiques, etc. augmentent le seuil de la douleur.
  • Adrénaline (stress), excitants, substance, histamine, etc. abaissent le seuil de la douleur.

Rappels anatomiques

• Le nerf trijumeau V innerve la région buccale.

Types d'anesthésies

• Anesthésie de surface :Application d'un gel sur la muqueuse pour un effet peu profond.
• Anesthésie locale infiltration: Injection d'anesthésique sous muqueuse pour une insensibilité du territoire.
• Anesthésie loco-régionale : Injection d'anesthésique au niveau du tronc nerveux pour bloquer la transmission.
• Anesthésie générale endort le corps mais empêche la mémoire de la douleur.

Classification des bases anesthésiques

• Base anesthésique + autres produits (vasoconstricteurs, antiseptiques, conservateurs).
• Anesthésiques de surface / par infiltration.

Anesthésiques de surface

• Obtenues par contact avec un agent chimique ou par réfrigération.
• Agents chimiques donnant une anesthésie limitée en profondeur et de courte durée.
• Dérivés de la cocaïne.

Cocaïne

• Découverte en 1860, première utilisation médicale en 1882.
• Action anesthésique importante et vasoconstrictrice.
• Inconvénients: allergisante et pharmacodépendante (nécessite augmentation des doses).
• Surdosage : problèmes au niveau du système nerveux central, respiratoire et cardiovasculaire.

Lignocaïne ou lidocaïne (XYLOCAÏNE)

• Molécule synthétisée à partir de la cocaïne autour de 1940.
• Peu allergisante et n'entraîne pas de pharmacodépendance.
• Toxicité marquée en cas surdosage.
• Disponible sous forme de crème, gels, solutions à 5 ou 10% et spray.

Autres anesthésiques de surface

• EMLA : mélange de lidocaïne et de prilocaïne, utilisé en crème ou patch sur l'épiderme et le derme.
• Cryoanesthésie : Action très limitée obtenue avec un gaz liquéfié qui s'évapore.
  • Utile avant d'infiltrer ou d'inciser un abcès.
  • Bloque le signal nerveux grâce au froid.
  • Fréon 114, chlorure d'éthyle (toxique et inflammable).

Anesthésiques par infiltration

• Anesthésies plus étendues et durables.
• 99% de la pratique des chirurgiens-dentistes les utilisent
• Amino-esters, amino-amides, amino-éthers (selon le type de liaison):
• LOFGREN décrit une structure commune avec un pôle lipophile, chaîne intermédiaire et pôle hydrophile.

Structure chimique des anesthésiques locaux

• Pôle lipophile (cycle aromatique) : Diffusion intracellulaire au niveau nerveux.
• Chaîne intermédiaire : Métabolisme, durée d'action, élimination et toxicité.
• Pôle hydrophile : Diffusion de la molécule.

Propriétés physico-chimiques

• Liposolubilité: Elle permet une meilleur pénétration des fibres nerveuses.
• Fixation aux protéines : Elle conditionne la durée d'action de l'anesthésique.
• Degré d'ionisation : Les anesthésiques locaux sont des bases faibles.

Pka et pH

• Les tissus acides diminuent l'efficacité de l'anesthésique.
• Le bicarbonate de sodium isotonique permet d'alcaliniser le milieu.

Molécules anesthésiques (Liaison amino-ester)

• Premiers anesthésiques synthétiques (1905).

Procaïne

• Peu toxique à doses efficaces.
• Action anesthésique similaire à la cocaïne sans provoquer de pharmacodépendance.
• Action de courte durée et performances discutables.
• Très allergisante et toxique à hautes doses.
• Inhibe l'action des sulfamides et vasodilatatrice.

Autres molécules (Liaison amino-ester)

• Butacaïne : haute toxicité et très allergisante.
• Benzocaïne : Assez allergisante avec une toxicité comparable à la procaïne.
• Tétracaïne : 10 fois plus puissante que la procaïne, action courte, vasoconstricteurs.

Molécules anesthésiques (Liaison amino-amide)

• Toxicité moins élevée et moins allergisants.

Lidocaïne ou lignocaïne (XYLOCAINE®)

• Synthétisée en 1943 par LOFGREN (usage universel +++)
• 2 à 3 fois plus puissant que la procaïne + action rapide + peu/pas allergisante et vasodilatatrice.
• Métabolisée par le foie (cytochrome P450) et les poumons.

Articaïne (ALPHACAÏNE ®)

• Présence d'un noyau thiophène.
• Toujours avec des vasoconstricteurs et action excellente.
• Très peu allergisante et toxique.

Autres molécules (Liaison amino-amide)

• Mépivacaïne (SCANDICAINE®, CARBOCAINE®) : dérivée de la lidocaïne, puissance équivalente, plus longue durée, moins toxique, légèrement vasoconstrictrice.
• Prilocaïne (CITANEST®) : risque de méthémoglobinémies.
• Aptocaïne (PRADICAÏNE ®) : durée d'action supérieure à la lidocaïne, similaire à la mépivacaïne, peu vasoconstricteur, utilisable chez les personnes souffrant de porphyrie.
• Bupivacaïne ® : utilisée en obstétrique et traumatologie, action anesthésique très élevée mais forte toxicité.

Pas utilisé en odonto-stomatologie (Liaison amino-éther)

• Pharmacocinétique : la résorpsion dépend des molécules anesthésiques et des vasoconstricteurs.
• Transformation métabolique et élimination.

Interactions médicamenteuses

• Les amino-esters doivent évités avec les sulfamides
• Tous les anesthésiques locaux doivent éviter les : analgésiques morphiniques, drogues « dures », neuroleptiques, antidépresseurs
• Tous les hypertensions doivent éviter les bêta bloquant car risque de bradycardie
• Allergique : fréquent chez les amino-ester et rares chez les amino-amides
• Porphyrie : Contre indiquer l'utilisation les amino-amides (sauf l'articaine)

Autres composants (Anesthésique local)

• Solutions de tampons
• Antiseptique
• Vasoconstricteurs

Roles des Vasoconstricteurs

• Prolongation de la durée d'action de l'anesthésique
• La réduction de la toxicité générale de la base anesthésique
• ATTENTION car l'excès peut entrainer une une nécrose tissulaire car il cause une hypoperfusion des tissus
• L'adrénaline est le vasoconstricteur le plus utilisé
• Hormone sécrétée par les médullo-surrénales.

Contre-indication/précaution d'emploi

• Absolues :Patients arythmiques sauf si hospitalisé -Patients irradiés -Patients à risque d’ostéonécrose -Phéochromocytome
• Relatives : HTA non équilibrée -Arythmie atrio-ventriculaire+digoxine -Infarctus < 3 mois -Fibrillation auriculaire équilibrée -Coronopathies équilibrées

Critères de choix

• Toxicité générale - Concentration - Dose de sécurité - Vasoconstricteurs

Le stress et l'anesthésie

• Le stress peut libérer de fortes quantités d'adrénaline, annulant l'effet de l'anesthésique.
• Gérer la douleur, relaxation.

Techniques d'anesthésie

• Bien conduire son interrogatoire médical.
• Méthode douce.
• Anesthésie Para-apicale

Anesthésie Intra-ligamentaire

• Ce réaliser après la para-apicale.

Anesthésie Tronculaire

• Ce réalise en dernier recourt.
• Attention les risques d'injection intra vasculaires ou d' hématomes.