Anemia: Diagnosi e Approccio

Approccio al Paziente con Anemia

• L'anemia si definisce come una riduzione del numero di globuli rossi (GR), dell'ematocrito o del contenuto di emoglobina.
• Negli uomini, si parla di anemia con valori di emoglobina (Hb) inferiori a 14 g/dl, ematocrito (Hct) inferiore a 42% o GR inferiori a 4,5 milioni/μl.
• Nelle donne, l'anemia è diagnosticata con Hb inferiore a 12 g/dl, Hct inferiore a 37% o GR inferiori a 4 milioni/μl.
• L'anemia è spesso individuata tramite anamnesi ed esame obiettivo.
• Sintomi comuni includono stanchezza, astenia, dispnea da sforzo e pallore.
• La storia clinica e l'esame fisico sono seguiti da esami di laboratorio, come l'emocromo completo e lo striscio periferico, per una diagnosi accurata.
• La diagnosi differenziale, e quindi la causa dell'anemia, è perfezionata mediante ulteriori test basati sui risultati iniziali.

Anamnesi

• L'anamnesi raccoglie dati sui fattori di rischio, i sintomi dell'anemia stessa e i sintomi della causa sottostante.
• Esempi di fattori di rischio includono una dieta vegetariana (deficit di folati) o l'abuso di alcol.
• Altre cause sono emoglobinopatie ereditarie o farmaci che predispongono a emolisi.
• Sintomi che suggeriscono anemia includono debolezza, affaticamento, sonnolenza, angina, sincope e dispnea da sforzo.
• Nei pazienti con grave ipossia o ipovolemia, può svilupparsi scompenso cardiaco o shock.
• Sintomi come melena, epistassi, ematochezia, ematemesi o menorragia suggeriscono sanguinamento.
• Ittero e urine scure, in assenza di malattia epatica, possono indicare emolisi.
• La perdita di peso può suggerire una presenza di cancro.

Esame Obiettivo

• L'esame obiettivo completo cerca segni diagnostici di anemia.
• La splenomegalia può indicare emolisi, emoglobinopatia, malattie del connettivo, disturbi mieloproliferativi, infezioni o tumori.
• Febbre e soffi cardiaci possono suggerire endocardite infettiva, causa di emolisi.
• L’insufficienza cardiaca può derivare da un'elevata gittata per compensare l'ipossia tissutale.
• La distensione addominale dopo un trauma chiuso suggerisce emorragia acuta.
• Le petecchie indicano trombocitopenia o disfunzione piastrinica.

Esami di Laboratorio e Radiologici

• Gli esami di laboratorio includono emocromo con formula leucocitaria e piastrine, indici eritrocitari, conta dei reticolociti e striscio periferico.
• Ulteriori test valutano l'assetto del ferro, aptoglobina, LDH, test di Coombs, dosaggio di vitamina B12 e folati, omocisteina e anticorpi per epatiti autoimmuni.
• EGDS (gastroscopia) ed ecografia epatosplenica rilevano epatosplenomegalia, cirrosi o altre condizioni.
• L'ecografia può evidenziare cirrosi scompensata o splenomegalia da malattie infettive, emoglobinopatie o ipertensione portale.

Classificazione dell'Anemia

• L'anemia è classificata in base al meccanismo che la determina:
  • Diminuzione della produzione di globuli rossi (GBR) dovuta a mancanza di nutrienti, disturbi del midollo osseo o soppressione midollare.
  • Aumento della distruzione dei GBR, come nelle anemie emolitiche ereditarie e acquisite.
  • Perdita di sangue.
• Per la diagnosi differenziale, è essenziale la conta dei reticolociti; se elevata, si esclude la diminuzione della produzione di globuli rossi.
• I reticolociti rappresentano la percentuale di globuli rossi immaturi rilasciati dal midollo osseo.
• Livelli normali di reticolociti sono 0,5-1,5% in assenza di anemia.
• Una conta <1% indica una produzione inadeguata, mentre >1% suggerisce un aumento della produzione (emolisi).
• Il conteggio corretto dei reticolociti si calcola con la formula: % Retic x HCT / 45.

Anemie da Diminuita Sintesi

• La carenza di ferro (anemia sideropenica) può causare una diminuzione della produzione di GBR, portando ad anemia da diminuita sintesi.
• Le cause di carenza possono includere perdite di sangue occulte o manifeste (ulcera peptica, diverticolosi, tumore al colon, emorragie digestive).
• La carenza può anche essere causata da ridotto assorbimento a causa di acloridia (necessaria per la riduzione di Fe3+ a Fe2+ per l'assorbimento), gastrite atrofica o malattia celiaca.
• Alimenti e farmaci (calcio, proteine della soia) possono interferire con l'assorbimento del ferro.
• Cause rare sono emolisi intravascolare, emosiderosi, EPO o bypass gastrico.
• Segni e sintomi includono astenia, pallore cutaneo, dispnea da sforzo, tachicardia, soffio sistolico, bocca secca, glossite, stomatite, chelite angolare e alopecia rara.
• Possono anche manifestarsi irritabilità, pelle secca, unghie concave, difficoltà di concentrazione e sindrome delle gambe senza riposo.
• L'anemia megaloblastica è legata alla carenza di vitamina B12, causata da insufficiente apporto alimentare, malassorbimento per deficit del fattore di Castle o malattie dell'ileo terminale e alcune infezioni o farmaci.
• L'anemia da carenza di folati è frequente negli alcolisti o in pazienti con morbo celiaco o steatorrea e può essere causata da insufficiente apporto alimentare, etilismo, aumentato fabbisogno (gravidanza, allattamento, neoplasie, malattie croniche, emodialisi), sindromi da malassorbimento o farmaci.
• Per insufficienza midollare si possono avere anemia aplastica o sideroblastica.

Anemie da Aumentata Distruzione

• Le anemie emolitiche sono causate da un'eccessiva e accelerata distruzione dei globuli rossi maturi, dovuta a cause intrinseche o estrinseche.
• Cause intrinseche includono alterata sintesi di emoglobina (porfirie, emoglobinopatie come anemia falciforme), difetti della membrana eritrocitaria (sferocitosi, ellissocitosi, acantocitosi) e alterazioni degli enzimi eritrocitari (deficit di G6PDH, deficit di piruvato chinasi).
• Cause estrinseche includono cause immunitarie (malattie autoimmunitarie da anticorpi caldi o crioglobuline, reazioni trasfusionali, incompatibilità materno-fetale) e non immunitarie (cardiopatie, infezioni, sostanze tossiche, microangiopatia, sequestro splenico nell'ipersplenismo da malattie mieloproliferative o cirrosi epatica).
• La malattia di Wilson è una possibile causa non immunitaria, con il rame non legato alla ceruloplasmina che danneggia l'emoglobina e altera il metabolismo dei globuli rossi.

Esami Diagnostici per Anemie Emolitiche

• Inizialmente si valuta un deficit di G6PDH, con successiva elettroforesi dell'emoglobina per escludere emoglobinopatie.
• Si esegue uno striscio periferico e si considera la possibile esposizione a sostanze tossiche come il piombo.
• L'esame citofluorimetrico dei globuli rossi serve per escludere l'emoglobinuria parossistica notturna.

Anemie da Aumentata Perdita

• Le anemie da aumentata perdita, spesso dovute a sanguinamento occulto, sono insidiose.
• Possono manifestarsi tramite emottisi (emorragia della faringe, varici esofagee, esofago, trachea, bronchi, polmone), ematemesi (vomito di sangue color caffè) o melena (sangue digerito nelle feci).
• Altri sintomi includono rettorragia (sangue rosso vivo dal retto) in presenza di alterazioni rettali, emorroidi, cancro, morbo di Crohn o malattie infiammatorie intestinali.
• Se l'emorragia non è evidente, devono essere eseguiti test specifici per ricercare sangue nelle feci.
• Queste anemie possono essere post-emorragiche (acute o croniche), da coagulopatie congenite o da coagulopatia acquisita CID.

Ascite - Esami Diagnostici

Gradiente dell'albumina: misurare l'albumina nel plasma e nel liquido ascitico; un valore >1,1 g/dl è tipico di ipertensione portale, mentre un valore < 1,1 g/dl suggerisce carcinosi peritoneale, sindrome nefrosica, tubercolosi o ascite pancreatica. Conta delle cellule: un numero di neutrofili >250/mm3 indica infezione dell'ascite. Esame colturale: per identificare eventuali crescite batteriche.

Ascite Trasudativa e Essudativa

• Trasudativa*: causata da ipertensione portale, trombosi della vena porta, pericardite costrittiva o ostacolo intraepatico (cirrosi).
• Essudativa*: causata da peritonite tubercolare, carcinoma, chiloperitoneo (malformazione dei vasi linfatici, lesione del dotto toracico, affezioni infiammatorie o neoplastiche).

Ascite Refrattaria e Gradi di Ascite

• Ascite Refrattaria*: non mobilizzabile con terapia medica o che ricompare rapidamente dopo paracentesi. Richiede il TIPS (shunt portosistemico transgiugulare).
• Gradi di Ascite*:
• 1° grado*: >150cc.
• 2° grado*: >600cc (distensione addominale e ottusità mobile).
• 3° grado*: >1500cc (distensione, ottusità e fiotto).

Edema - Generalità e Classificazione

Edema: accumulo anomalo di liquido nel compartimento extracellulare, in particolare negli spazi interstiziali o cavità preformate.

• Legge di Starling*: la pressione idrostatica è bilanciata dalla pressione oncotica per mantenere il flusso di liquidi tra vasi e il ritorno attraverso i linfatici.
• Classificazione di Raimondo*: Pitting edema (sistemico da ritenzione idrica o locale da tromboflebiti). Non-pitting edema (mixedema pretibiale nell'ipotiroidismo o linfedema). Cavità sierose (ascite, effusioni pleuriche, idropericardio). Edema polmonare, cerebrale. Anasarca: edema generalizzato e severo.
• Classificazione aggiuntiva di Cacciola*: Edema generalizzato: anasarca. Edemi localizzati: idrope (raccolta di liquido nelle cavità sierose come idroperitoneo per la cavità peritoneale).
• *Tipi di edema (dal libro)**: Generalizzato. Localizzato. Posturale.

Cause di Edema Generalizzato e Localizzato

• *Generalizzato (o anasarca)**: Ipervolemia. Ipoproteinemia. Per distinzione, misurare la pressione venosa giugulare (elevata in ipervolemia).
• Ipervolemia*: Dovuta a: Insufficienza cardiaca ventricolare dx: provoca ipoperfusione renale, attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e aumento del ritorno venoso. Malattia renale: riduce il volume di urina e aumenta la ritenzione idrica. Iatrogena: eccessiva reintegrazione di liquidi per via endovenosa.
• *Ipoproteinemia (edema discrasico)**: Causata da: Sindrome nefrosica (↑proteinuria). Insufficienza epatica. Perdita di proteina attraverso la cute lesa (ustioni, ferite).

Edema Localizzato:

Causato da: Trombosi venosa profonda. Insufficienza valvola venosa. Insufficienza della pompa venosa muscolare. Gravidanza. Tumore pelvico. Insufficienza cardiaca. Espansione del volume intravascolare (es. insufficienza renale). 3. Aumento di permeabilità capillare: Infezione dei tessuti molli. Setticemia grave. Farmaci. Allergia acuta. Ischemia prolungata. Ustioni. Insufficienza di vit.C. Tossine. 4.Ostacolo del RV

Edemi Localizzati di Origine Venosa

" ↑ pressione venosa→ ↑pressione idrostatica all’interno dei capillari→ edema nel distretto drenato dalla vena.

Possibili evenienze:

Trombosi venosa profonda (generalmente l’edema riguarda gli ar inferiori monolateralmente) Compressione esterna causata da un tumore o da una gravidanza Insu cienza valvolare venosa per pregressa trombosi/intervento chirurgico Immobilizzazione forzata o emiparesi→ mancato sistema di pompa→ stasi venosa

Tromboflebite→ coesistono i segni di trombosi e della ogosi (edema, cute calda e arrossata, si intravede un cordone venoso, dilatato, rilevato, dolente e si assiste allo sviluppo di re coli venosi collaterali)

Condizioni Linfatiche

"Edema di grandi dimensioni di origine linfa ca prende il nome di elefan asi, si presenta bilaterale e per lo più localizzato agli ar inferiori. Un ostacolo al usso linfa co impedisce ai liquidi di tornare alla circolazione centrale. Ostruzione linfa ca:

in ltrazione neoplas ca maligna intervento chirurgico di rimozione (generalmente per la presenza di metastasi) può determinare linfedema Anomalia congenita di Milroy Lesione da radiazioni Infestazione di vermi tropicali Cellulite (nei pazien obesi si possono infa osservare edemi)

Cause Infiammatorie e Allergiche di Edema Localizzato

Infiammazione: aumento della permeabilità capillare mediato da istamina, bradichinina e citochine. Allergia: edema di Quincke come esempio, caratterizzato da estensione limitata e rapida insorgenza, con rischio di crisi asfittiche. Edemi traumatici: contusioni, fra"ure e distorsioni.

Ascite - Esame Obettivo e Diagnosi

"Inspezione: aumento di volume addominale (forma batraciana), cicatrice ombelicale appianata o estroflessa. Palpazione: segno di fiotto (ormai in disuso). Percussione: ottusità nelle zone declivi.

• L'ischemia miocardica si manifesta come sensazione di costrizione o di bruciore o come se vi fosse un''masso che schiaccia il torace''
• Sintomi aggiuntivi per l'esame del cuore sono pallore, cardiopalmo, turbe della coscienza, dispnea, tosse, sudorazione, vomito, dispepsia, pallore.

Dolore miocardico ischemico:

dolore retrosternale ma che si irradia al collo e all'arto superiore sinistro lungo il lato ulnare fino al mignolo. dolore che si irradia al collo. dolore solitamente può essere epigastrico e irradiato solo al volto o solo sul lato destro

Diagnosi Dolore Ischemico:

l'elettrocardiogramma è il mezzo più semplice ed efficace nella prima fase dell'iter diagnostico. Inoltre vi sono dei marcatori di danno cardiaco come la troponina, l'utilizzo di quest'ultima, insieme ad altri indici bioumorali, è uno degli indici bioumorali più importanti per la diagnosi

Cause non ischemiche di aumento della troponina:

febbre raumatica, amiloidosi, trapianto cardiaco, trauma cardiaco ecc...

Ruolo Ecocardiogramma:

L'ecocardiogramma va svolto quando l'ecg sia negativo o abbia parametri non ultra specifici. L'ecocardiografia identifica altre possibili cause di dolore toracico acuto come pericardite, aneurisma dell'aorta ecc... È utile anche per quanto riguarda la diagnosi di dissecazione aortica con una sensibilità del 100%

Dolore toracico cardiaco non ischemico: PERICARDITE

• Infiammazione del foglietto che riveste il cuore, che in genere segue un episodio infettivo di influenza
• Il dolore può essere simile al dolore ischemico, ma varia di intensità in rapporto alle modifiche posturali e durante i movimenti respiratori.
• La sede è toracica anteriore lungo la linea mediana ma molto spesso ad irradiazione posteriore a livello interscapolare.
• Il sintomo è accompagnato dalla storia di ipertensione arteriosa, e si basa sui fattori di rischio e sull'evidenza all'EGA di un'ipossiemia associata ad ipocapnia

ESPLORAZIONE DEI LINFONODI

" I linfonodi che sono di grosse dimensioni sono quelli che si trovano ai lati del collo: i preauricolari, i sottomandibolari e i sopra clavicolari """

A. OCCIPITALI

""Infezioni del cuoio capelluto – Rosolia Rubella """

B. RETROAURICOLARI ""Processi che riguardano le ATM """

C. PREAURICOLARI ""Congiun"vi > tracoma > patologia piu pesante che ha delle comorbidità da vedere """

D. Linfonodi laterocervicali

""Vanno dal mandibolare inferiore fino alle zone scalene dei mm del. collo > dove abbiamo processi batterivi oro faringei Difterite è inquadrabile qua! " - """

E. Sovrascapolari ""Patologie del tratto broncopolmonare" - """ F. AsCellari

""Processi infettivi da ferite dell arto superiore - per neoplasi del braccio mammella e spalla "" """

G. InGuINALI

""Processi infettivi trasmissibili veneri - metastasi melanoma gamba - cute genitale e perianale tumori a partenza dai retoni"" """ Aspetto che è dolente è uno step in più per pensar male"

• Dolore è segno premonitore anche trasmettere anche una metastasi con una colica

• Nel 50% dei casi le lesioni di quest area sono palpabili " Aspetto tumefatto aumentati di dimensione o aderenze

• Dolorabili > cause in ammatorie" "" In questi casi vado sempre a verificare se il pz aveva protesi (valvolari cardioacne protesi all'anca e altre) "

• Variazione di forma e volume "

• Possono essere sia un segno locale che generale"

• Quindi bisogna stare molto a en che quando palpiamo notiamo piu stazioni "

#Febbre

temperatura corporea >99° percentile del valore massimo in un soggetto adulto sano. Si intende una temperatura orale >37,7 °C o la temperatura timpanica >37,5 °C La temperatura corporea è sogg e a rigorosa a vità di controllo nalizzata a mantenere l'equilibrio dei normali processi metabolici. II centro termoregolatore si trova nell'ipotalamo e subisce alterazioni in seguito a ogosi oppureraramenteperl'instaurarsidi altrecondizioni come ipo roidismo o linfoma. La febbre insorge più comunemente come conseguenza di un'infezio- ne, tuttavia nei pz molto giovani o anziani o con defe immunitari può anche non manifestarsi. Cause di immunocompromissione:

• S le di vita e sociali->consumo cronico di alcolici, uso di so- stanze per via endovenosa, malnutrizione
• Mala e-> neoplasia maligna a carico di organi solidi, disturbi linfoprolifera vi, diabete melli , infezione da HIV, cirrosi, insuf- cienza renale, mala a grave o debilitante con paziente immobi- lizzato e malnutrito, splenectomia, iposplenia e asplenia funzio- nale
• Tra amen -> cateteri e acessi venosi, cor costeroidi, chemio- terapia e immunosoppressori, post-radioterapia, trapianto di or- gano solido

• La temperatura è il risultato dell'equilibrio tra produzione e perdita di calore con l'ambiente. Il colpo di calore ha luogo quando l'organi- smo è so oposto a sforzo sico in condizioni ambientali di elevate temperature e umidità. Più comune nelle fasce di età più estreme e può essere precipitata o esacerbata dall'assunzione di sostanze che agi- scono sul centro regolatore, come feno azine, alcolici ecc...

• La febbre fitta è prodo a ar cialmente dal paziente o dalla persona che lo assiste. Può rientrare nella sindrome di Munchausen. Indizi: Aspeto sano del pz

Temperatura normale misurata da un osservatore indipendente Tabella temperature anormale senza riscontro nelle ore diurne Nessuna correlazione tra temperatura e frequenza cardiaca Assenza di sudorazione durante la fase di risoluzione della febbre

• Evidenza di segni autolesionisti Normalità dei parametri di ogosi tra cui velocità di eritrosedi- mentazione / proteina C-rea vá

L'ipertermia maligna (>41 °C) ha esi potenzialmente fata, general- mente associata a:

Ba eriemia gram-nega va Disturbi di termoregolazione a livello centrale, causa per esem- pio da emorragia intracranica o lesione cerebrale Reazioni a sostanze, ad esempio agen aneste ci o farmaci as- sociata alla sindrome neurole ca maligna Condizioni ambientali estreme spesso associate a uno sforzo si- sico estenuante cui il sogge o non è abituato (colpo di calore)

Febbre di origine sconosciuta (FAO)-> febbre documentata la cui eziologia rimane inspiegata anche dopo 2-3 se mane di indagini. Si parla di FUO nosocomiale, se la febbre si instaura in pz ricovera da oltre 2 giorni in assenza di infezione evidente al momento del ricovero e in cui la diagnosi rimane inde nita dopo almeno 3 giorni di adeguata valutazione. Cause: ○ Infezioni (30%)->tubercolosi, endocardite, ascesso addominale, osteomieli e artri , infezione urinaria e prosta ca, HIV, malaria, febbre oide, dengue, infezioni da Ricke siae, infezione noso- comiale ○

cause non infe ve (70%)->neoplasia maligna, patologie del tessuto conne vo

Sintomi: Brividi, dovu a rapide contrazioni muscolari incontrollabili, può essere associato a ba eriemia o malaria e ha scarso valore dia- gnos co Den ba en , associa spesso al brivido, della durata di qualche minuto Rapidi aumenti di temperatura, possono essere causa dall'azio- ne di citochine e proteine della fase acuta

Può anche essere dovuta a risposta in ammatoria sistemica (SIRS), sepsi, sepsi grave, shock se co, le quali se non riconosciute per tem- po possono portare a MOF (mul ple organic failure) I paziente presenta per la prima volta 2 di questi?

•Sintomi

Presenza dei disurbi Valutare Febbrili e il per quanto tempo Se ha avuto brivido e sudorazione Se ha avuto Rash o algerazioni a livello cutaneo

• Anamnesi medica remota , bisogna valutare sempre se il paziente a sofferto di infezioni pregresse o ricorrenti a patologie d'organo
• Verificare se il paziente aluso da una porta di cateteri interni uretrali o impianti
• Anamnesi farmaceutiche , si deve chiedere Sempre le terapie farmacologica del paziente

BISOGNA VALUTARE:

= SE IL PAZIENTE é LOCALIZZATO GENERALIZZATO

Linfo adenopatie sono definite generalizzate se Coinvolgono o sono piu stazioni che sono presenti nel corpo: a. HIV B. MONUNUCLEOSI C.Leucemia Linfoblastica

D.les Linfoadenopa"e localizzate Bisogna Conoscere la sede Ele a di drenaggio , Linfoca della varie stazione superficiali si Po raggiungere , una e indie se circa la causa , Lesioni Cuoio capelluto . a. Occipitali B. Rretroauricolari . otomas Toi dei C.PREAURICOLI . Congiungi la Collo Reazioni processi Batterici del cavo orale o delle alti aeree Sindrome Monucleosi collo presolare (scrofola ) Linfona di hodgkin (Carcinoma in metastia co ecc lesioni cutanee

Q: Quali sono le cause dell' edema A: Trombosi profonda , tumore , stasi

Distingui: Per Distrarsi Quale Della 2 È la Causa è si misura la Pressione Venosa Giugulare: elevata ipervolemia, ipervolemia, È a sua volta essere dovuta a insufficienza Cardiaca destro

Cosa È l'Edema di quincke ?Edema Di Estensione LIMITATA , FUGace E Può Essere causa A Di Asfissica .

Se la Mano Viene Appliacata A Fiato e in piano Ad Ogni scossa si percepirà 's Onda Di Percussione , 'l Applica un Aiutante Mano A Taglio.

• Se il paziente é Atero Comatosi di chiedere Specific amente per l'anamnesi perché No sempre A Pz La FA

• ANEMIA L'ematuria corrisponde alla presenza di sangue nelle urine, ed è la manifestazione clinica di un'emorragia completamente in ogni punto dell'apparato urinario: rene, pelvi renale, uretere, vescica, prostata, uretra. Va distinta dalla falsa ematuria, che indica la presenza nelle urine di pigmenti o sostanze che rendono più scuro il colore delle urine, rendendolo non facilmente distinguibile dall'ematuria

BISOGNA FARE:

• Esame urine completo con valutazione Sedimento
• Urinocoltura antibiotogramma
• Emocromo con Plastrine e Assetto Coagulativo
• Ecografia

Cause Falsa Ematoria Esami Di Completamento Citologia Urinaria , Cistoscopia , Urografia e Biopsia

Classificazione in base alla sede Di origine:

• Enastria Ematuria Di Origine Renale, Vescicale , Di origine Uetrale prostata CA

Caratteri Semeiologici

1. Sede

+la la carnocisi +piu evidente dove e + presente una micro circolaazione arteriosa e +raccorcio e superficiale (zoe cono labbra 1 )Estensione :generallizata o distrettuale

2)Temperattura : caldo o feddda (ci ansi centrale ) 3) Intensità di Colore 5 -Modalità ' di COMPRASA: ACUTA, Progressiva Cronica E di RIPOSLO Oppure Sforrzo 6 Aciatata O Meno AD Altri Sinbomi : Ciansi + TOSSE+ DISPNES < polomo < . Ect.. 7) Inciendeza: IN rapporto all'ea E

• Defaiit Disintesi Di una Delle catene Polpeptica Della Globina

Esami DI Completamento diagnostico per Anemia EmolltaCA "" "" """""" - Enel 1' In stanza Si PEasa ADEFciT Di GC2DH , MA 11 DOSAGE IO RISIILPA NELLA NORMA : Elettorefoesr Si Emoglbima = SrIscto Periferico

• Esame CiTOFluarimetruco Di Globuli Rossi Per Escludere Emogblinurla par ossista NOTTURNA

Anemie da aumentata Perdita Saro Le Puu FREQUEati Caose anena Dovuto A - SANGUINAMENTO oculio, ANCHE SE POSSONO esserci PERodlE Di SANGUE Del Pabo Dl Gerelate CheSi MANIEStAno IN MANIERA evidente Ermos IPer EMOTRRAgiAA Della FARinger

• Emaremesi VomiTo DI SANGUES CoLor COFfe ' . DUATO A CAASTAITE EMOTTTRRAgiAA = MELA. N -SANGUE ANNELLO FECTDi Color NEO Che E SPESSO SEOgno DI UNA
• Ermorragia DELLE ALTE VITE D'agestlVE
• Recrorra A- SANGuTE DAIL RETO DI Color ROSSO VIVO PER ALFERA ZIOa1 GRaEANItChe REITALI EMBRROIodl . CARTO , MORBO DICCNO . MAPAELE ANITMMATORIE

TrombOCIt Opea S