Anatomie de l'œil

Rappels anatomiques

• Le globe oculaire est composé d'une paroi externe formée de trois couches
• Couche externe (cornéo-sclérale): La sclère est une coque rigide de soutien qui se prolonge vers l'avant par la cornée, avasculaire et transparente.
• Les muscles oculomoteurs s'insèrent sur la sclère.
• Le limbe est la jonction entre la sclère et la cornée.
• La conjonctive recouvre la sclère en avant jusqu'au limbe.
• La sclère présente un orifice postérieur traversé par le nerf optique dont le début est la papille.
• Couche intermédiaire (uvée): elle se compose, d'avant en arrière, de la choroïde, le corps ciliaires et l'iris
• La choroïde est une tunique vasculaire qui nourrit l'épithélium pigmentaire et les couches externes de la rétine neurosensorielle.
• Les corps ciliaires se composent des procès ciliaires et du muscle ciliaire.
• Les procès ciliaires sécrètent l'humeur aqueuse ou le ligament suspenseur du cristallin, s'insèrent sur les procès ciliaires.
• La contraction du muscle ciliaire permet l'accommodation par relâchement des fibres zonulaires et bombement du cristallin.
• L'iris est un diaphragme circulaire avec la pupille en son centre.
• La pupille se rétrécit en cas de lumière vive (myosis) et s'élargit dans l'obscurité (mydriase). Le diamètre pupillaire dépend du sphincter de la pupille et du dilatateur de l'iris.
• Couche interne (rétine): Elle tapisse la face interne de la choroïde et se termine par l'ora serrata. Elle se compose de la rétine neurosensorielle et de l'épithélium pigmentaire.
• La rétine neurosensorielle comprend les photorécepteurs (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires.
• Les axones des cellules ganglionnaires forment les fibres optiques qui se réunissent pour former le nerf optique au niveau de la papille.
• L'artère et la veine centrales de la rétine cheminent avec le nerf optique et assurent la nutrition des couches internes de la rétine.
• Les cônes permettent la vision centrale, des détails et des couleurs, ils sont concentrés dans la macula.
• Les bâtonnets sont responsables de la vision périphérique et nocturne.
• L'épithélium pigmentaire est une couche de cellules unistratifiée qui assure la phototransduction avec les photorécepteurs.
• Les villosités de l'épithélium pigmentaire entourent les articles externes des photorécepteurs et contiennent des disques de rhodopsine (opsine et rétinal).
• La lumière «blanchi» la rhodopsine (rupture opsine/rétinal), initiant une cascade de réactions qui libère un messager modifiant la polarisation de la membrane des photorécepteurs.
• L'influx nerveux visuel ainsi créé voyage jusqu'au cortex occipital. La rhodopsine est resynthétisée pendant le cycle visuel et les disques de l'épithélium pigmentaire sont phagocytés.
• L'œil se définit par une succession de milieux transparents qui permettent le passage des rayons lumineux vers la rétine.
• L'humeur aqueuse, liquide transparent remplissant la chambre antérieure, est délimitée par la cornée en avant et l'iris en arrière.
• Les procès ciliaires sécrètent en permanence l'humeur aqueuse qui est éliminée par le trabéculum de l'angle irido-cornéen vers le canal de Schlemm puis la circulation générale.
• En cas d'obstruction de l'évacuation de l'humeur aqueuse, la pression intraoculaire augmente.
• Le cristallin, lentille biconvexe convergente, est suspendu par la zonule aux procès ciliaires, il modifie sa forme et son pouvoir de convergence en fonction de la tension des fibres zonulaires et de la contraction du muscle ciliaire.
• La presbytie est la diminution de l'accommodation du à l'âge, corrigeable par des verres convergents.
• Le corps vitré, gel transparent entouré de la hyaloïde, remplit les 4/5èmes de la cavité oculaire et la hyaloïde postérieure tapisse la face interne de la rétine.
• Le segment antérieur est composé de la cornée, l'iris, la chambre antérieure, l'angle iridocornéen, le cristallin et le corps ciliaire.
• Le segment postérieur est composé de la sclère, la choroïde, la rétine et du corps vitré.

Les voies optiques

• Les voies optiques permettent la transmission de l'influx nerveux visuel au cortex occipital.
• Elles se composent du nerf optique, du chiasma, des bandelettes optiques et des radiations optiques.
• Le nerf optique traverse l'orbite et pénètre dans le crâne par les trous optiques. La tête du nerf optique, est accessible au fond d’œil.
• Au niveau du chiasma, situé au-dessus de la selle turcique, les nerfs optiques se réunissent avec un croisement partiel (hémi-décussation) des fibres.
• Les fibres nasales des hémi-rétines passent controlatéralement, tandis que les fibres temporales passent homolatéralement.
• Les bandelettes optiques émergent du chiasma, contournent les pédoncules cérébraux et rejoignent les corps genouillés externes, elles contiennent les fibres optiques des deux hémi-rétines regardant dans la même direction.
• Les radiations optiques forment une lame de substance blanche intracérébrale se dirigeant vers le cortex visuel du lobe occipital. Elles se divisent en deux faisceaux : un supérieur et un inférieur.
• Le faisceau supérieur gagne la lèvre supérieure de la scissure calcarine, et l'inférieur gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine.
• Le réflexe photomoteur (RPM) correspond à un myosis lors de l'éclairement d'un oeil
• La voie afférente du RPM débute par les photorécepteurs rétiniens et chemine avec les voies optiques
• Les fibres pupillo-motrices subissent une hémi-décussation au chiasma puis rejoignent les corps genouillés externes, gagnant ensuite les deux noyaux du nerf crânien III
• La voie efférente parasympathique du RPM emprunte le trajet du III et se termine au niveau du sphincter irien, assurant la contraction pupillaire.
• Chez un sujet sain, l'éclairement d'un oeil provoque un myosis réflexe homolatéral (RPM direct) et un myosis de l'oeil opposé (RPM consensuel) via l'hémi-décussation des fibres au niveau chiasmatique.
• En cas de lésion de l'artère centrale rétinienne ou neuropathie optique (mydriase sensorielle), l'éclairement de l'œil atteint abolit les RPM direct et consensuel, tandis que l'éclairement de l'oeil adelphe les conserve.
• En cas de paralysie du III (mydriase paralytique), l'éclairement de l'œil atteint abolit le RPM direct mais conserve le RPM consensuel, tandis que l'éclairement de l'autre œil conserve le RPM direct et abolit le RPM consensuel.
• La voie efférente sympathique part de l'hypothalamus puis passe par le ganglion cervical supérieur et la carotide primitive pour aller vers l'orbite et le muscle dilatateur de l'iris, assurant la mydriase.
• Un rameau gagne le "muscle rétracteur de la paupière supérieure" ou muscle de Müller dans l'orbite.
• Une lésion de cette voie sympathique entraine un myosis et un ptosis homolatérales, définissant le syndrome de Claude-Bernard-Horner.

Les annexes

• Les mouvements oculaires sont possibles grâce à six muscles striés, (quatre muscles droits et deux muscles obliques) innervés par les nerfs oculomoteurs
• Le III innerve les muscles droit supérieur, droit médial, droit inférieur et oblique inférieur, assurant aussi le réflexe photomoteur, l'accommodation et l'innervation du muscle releveur de la paupière supérieure.
• Le IV innerve le muscle oblique supérieur.
• Le VI innerve le muscle droit externe.
• Les mouvements des deux yeux sont synchronisés par des centres supra-nucléaires.
• Le centre de la latéralité assure l'action synchrone et symétrique du muscle droit interne de l'oeil gauche et du muscle droit externe de l'oeil droit lors du regard à droite, par exemple.L’appareil de protection du globe oculaire
• L'appareil de protection du globe oculaire est composé des paupières, de la conjurective et du film lacrymal.
• Les paupières sont composées du tarse, rigide, et du muscle orbiculaire, innervé par le Nerf VII, permettant l'occlusion palpébrale.
• Le clignement physiologique assure l'étalement du film lacrymal à la surface de la cornée.
• La conjonctive recouvre la face interne des paupières (conjonctive palpébrale) et la portion antérieure du globe oculaire (conjonctive bulbaire) jusqu'au limbe.
• Le film lacrymal humidifie en permanence la cornée, il est sécrété par la glande lacrymale principale en supéro-externe de l'orbite et par les glandes lacrymales accessoires dans les paupières et la conjonctive. Les larmes sont évacuées via les voies lacrymales puis le canal lacrymo-nasal.
• Un syndrome sec causé par une atteinte des glandes lacrymales résulte d'une insuffisance lacrymale mis en évidence par le test de Schirmer. L'obstruction des voies lacrymales provoque un larmoiement chronique.

Examen clinique ophtalmologique

• L'interrogatoire est essentiel pour préciser le trouble visuel du patient
• Une baisse d'acuité visuelle peut intéresser la vision de près et/ou de loin.
• Certaines pathologies (cataracte sénile) entraînent une baisse d'acuité visuelle de loin, d'autres (maculopathies) affectent la vision de près et de loin.
• L'interrogatoire vise à spécifier si la baisse d'acuité visuelle est isolée pour la vision de loin (presbytie), ou si elle est permanente ou transitoire (amaurose transitoire).
• Une fatigue visuelle ou asthénopie visuelle (difficultés à soutenir l'attention, ou céphalées sus-orbitaires) peut être liée à une insuffisance de convergence.
• Les myodésopsies ("mouches volantes") et phosphènes (éclairs lumineux) bénins peuvent parfois annoncer un décollement de la rétine.
• Les métamorphopsies sont des déformations des lignes droites qui apparaissent ondulées.
• L'héméralopie se traduit par une gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d'un milieu clair à l'obscurité et est un signe principal de rétinopathie pigmentaire
• Les anomalies du champ visuel peuvent se définir par un scotome central ou cæco-central (tâche centrale sombre) ou un scotome périphérique, monoculaire si l'atteinte est rétinienne ou du nerf optique, binoculaire si l'atteinte est neurologique.
• Un examen du champ visuel par confrontation au doigt permet de dépister une hémianopsie ou un déficit important du champ visuel, mais un examen précis du champ visuel nécessite une périmétrie
• Le mode d'installation des signes peut être progressif (cataracte sénile) ou brutal, évoquant une pathologie sévère.
• Certaines pathologies, comme le glaucome chronique et la rétinopathie diabétique, n'entrainent une baisse d'acuité visuelle qu'à un stade tardif.
• Les douleurs superficielles peuvent être minimes ( "grains de sable" en faveur d'une conjonctivite) ou intenses, liées à une photophobie et à un blépharospasme, en faveur d'un ulcère cornéen
• Les douleurs profondes peuvent être modérées (affection inflammatoire intraoculaire) ou intenses, irradiant dans le territoire du trijumeau, en cas de glaucome aigu.
• La diplopie (vision double) peut être monoculaire, caractérisant une atteinte ophtalmologique locale, ou binoculaire, signant une atteinte neurologique.
• L'amélioration spontanée ou sous traitement local oriente vers une conjonctivite traitée par des collyres antibiotiques.
• Une aggravation lente des signes oriente vers une pathologie non sévère, tandis qu'une aggravation rapide oriente vers une pathologie sévère.
• L'interrogatoire doit rechercher les antécédents personnels ou familiaux.
• La mesure de l'acuité visuelle est réalisée sans correction, puis avec correction optique si besoin, d'abord en monoculaire puis en binoculaire, pour la vision de loin et de près.
• L'échelle de lecture est placée à cinq mètres pour la vision de loin, et l'acuité visuelle est chiffrée en 10èmes avec l'échelle de Monoyer.
• L'échelle de Parinaud, positionnée à 33 cm, est utilisée pour évaluer l'acuité visuelle de près avec une cotation de P14 à P1,5.

Examen du segment anterieur

• L'examen du segment antérieur se fait en partie directement ou par une lampe à fente (biomicroscope binoculaire avec grossissement jusqu'à x40).
• L'examen direct palpebral et peut révéler une rougeur conjonctivale, diffuse, localisée (hémorragie sous-conjonctivale), associée à des sécrétions purulentes d'origine bactérienne ou un cercle périkératique.
• La conjonctive palpébrale supérieure doit être retournée pour être examinée. Un oedème conjonctival est un chémosis.
• La transparence cornéenne peut être diminuée par un œdème cornéen diffus (glaucome aigu) ou localisé (ulcération cornéenne). instiller de la fluorescéine pour contraster une ulcération cornéenne, cette ulcération se verra mieux en vert sous une lumière bleue
• L'iris est étudié afin de déterminer le niveau du myosis ou mydriase. L'examen de la chambre antérieure permet de rechercher des signes inflammatoires comme la présence de: cellulaire, protéines dans l'humeur aqueuse (effet tyndall et flare), dépôts de corps inflammatoires à la face postérieure de la cornée (précipités rétro cornéens), ou adhesions inflammatoires entre la face postérieure de l'iris et la capsule antérieure du cristallin/synéchies irido-cristalliniennes, synéchies postérieures causant une déformation pupillaire/correctopie
• Si du pus est présent dans chambre antérieure, il s'agit d'un hypopion, tandis que du sang dans la chambre antérieure est un hyphéma.
• La pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO) est mesurée par un tonomètre à aplanation installé sur la lampe à fente un tonomètre à air pulé. Le tonus oculaire normal est de 10 à 21 mm Hg et l'hypertonie oculaire a une pression intraoculaire superieure à 21 mm Hg. Le tonus oculaire peut être évaluée par palpation digital, toutefois c'est valeur n'est visible que dans les cas de grand tonus oculaire ou le globe oculaire est dur comme une bille de bois. La gonioscopie est un examen de l'angle irido-cornéen réalisé à la lampe à fente, il se pratique par un verre de contact avec un miroir qui permet d'apercevoir les différents elements de l'angle irido-cornéen comme la bande ciliaire, l'éperon scléreal, le trabéculum et l'anneau de Schwalbe

Fond D'oeil

• L’ophtalmoscopie directe à l’ophtalmoscope à image droite donne qu’un champ d’observation réduit et ne permet pas une vision du relief, mais la courbe d’apprentissage est rapide.
• L’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée elle est réalisée à travers une lentille tenue à la main par l’examinateur.
• La technique permet la vision du relief et un champ d’observation étendu, mais est difficile et la courbe d’apprentissage est longue.
• La biomicroscropie du fond d’oiel, elle consiste a examiner le fond d’oeil et à l’aide de la lampe à fente et en utilisant une lentille ou un verre de contact.
• Les 3 élements principaux sont: la papille (reunion des fibres optiques qui donne lieu à la tache aveugle dans le champ visuel) et les vessaux sanguins qui vascularise la rétine interne
• Examiner fond de la rétine, la périphérie rétinienne nécessite un ophtalmascope indirect ou une biomicroscopie.
• Un certain nombre de lesions élémentaires peuvent être visibles comme: microanévrismes (apparent comme des petits points rouges qui seront visibile grâce à de l'angiographie du fond d'oeil et qui siègent sur les capilaires rétiniens. )
• Les anomalies hémorragiques sont des hémorragies intravitréennes pouvant menner à un obscurcissement total de la vision, elles peuvent être sous ou pré rétinienne, en flambèches et même profondes volumineuses pouvant se présenté en forme de tâches.
• nodules cotonneux : signes blanc à la surface et petite donc il s’agit lésions superficiels, ce sont des zones d’accumulation de matériel cytoplasmique trouvé dan les fibres optiques.
• Il existe aussi des exsudats profond à l’anciennes séchetès ou l'accumulation de lipoprotéines dans la rétine
• L'oedème papillaire est visualisé par défauts au pour tour et de l'hyperhémie. Si l’œdème est unilatéral il y a une possibilité que soit une cause vusclaire, s’il est bilatéral plutôt une séquestration.
• Examen l'ocunomotocité s'effectue avec les 6 muscles oculomoteurs

Examens complémenatires

• Etude des fonctions visuelles: Le champ vision c'est portion de l'esapce vus par le patient. La perimetreie est la capacité d'évaluer la sensibilité grâce à l'aide d'un outil de lumière a intensité variable et de différentes tailes. Le nombre de de photorécepteurs diminue par la macula vers la périphérie et la papille est rempli de fibres optiques.

• Les méthodes pour examiner l'oeil est: Pèrimetrie Cynétique qui projete des lumière sur une coupole grâce à des tailles et intensités variables sur 360 degrés. Il y a aussi la pèrimètrie statique qui elle, utilise des tests lumière et augmente la lumière plus perçu. (plus precis et explore mieux le nerf optique)

• Tester la vision des couleur permet d'identifier anomalie congénitale comme le doltanisme avec le test Ishihara ou tester la dyschromatose grâce au teist Farnsworth.

• Dans des cas plus spéciaux on procédera a un angiographie du fond d'oeil qui utilise un agent de coloration pour déduire des clichés photo, une angiographie fluorescéique et au vert d’indocyanine pour etudier les vaisseaux chordiens en présence de dégénérescence.

• Électrophysiologie, on utilise un élecrorétinogramme (ERG), pour mesurer la rétine suite a des stimuli de lumière, on utilisait aussi des potentiels Evoquée Visuel (PEV) du niveau du cortex puis les voies optuques. Les mesures se font aussi par un Electro-oculugramme (EOG) à la place de la rétine.

• L'Echographie Oculaire (Mode A est Mode B) où les ondes permettent les mesures en cas de cataracte dense. Elle aide avec détachement de la rétine en cas d'hémorragie vitré ou de tumeures.

• Une dernière option peut être la tomographie en Coherence Optique ou on découpe la rétine pour voir en coupe un petit peu et d'une manière histiologique ou déduire plus tard les conditions maculaires.