COTUL - TEHNICI

Rolul și structura cotului

• Cotul are rol dublu, de alungire/scurtare a membrului superior și stabilitate în transmiterea presiunilor.
• Este format din trei articulații: humerocubitală (flexie-extensie), humeroradială (condilartroză) și radiocubitală superioară (pronație-supinație).
• Afectarea unei articulații influențează funcțional celelalte două.
• Stabilitatea este asigurată de ligamente.
• Ligamentul lateral intern (colateral ulnar) are 3 fascicule.
• Ligamentul lateral extern (colateral radial) are și el 3 fascicule.
• Două din cele trei fascicule ligamentare sunt în tensiune, indiferent de poziția articulației.

Examinarea cotului

• Se compară coatele din față, profil și posterior.
• Se analizează morfologia feței anterioare, cu cele trei proeminențe: inserția mușchilor epicondilieni, terminația bicepsului brahial pe tuberozitatea radială și inserția mușchilor epitrohleeni.
• Pe fața posterioară se identifică vârful olecranului, epicondilul (extern) și epitrohleea (intern).
• În extensie, aceste repere sunt situate pe aceeași orizontală (linia Hutter-Tillaux).

Anomalii și dezaxări ale cotului

• Studiul reperelor osoase permite depistarea anomaliilor morfologice, cum ar fi "cubitus valgus" (deviație în afară) sau "cubitus varus" (deviație înăuntru), sau hiperextensie.
• Dezaxațiile unilaterale sunt patologice.
• În luxații, proeminențele posterioare nu mai sunt pe aceeași linie, olecranul fiind deasupra liniei Hutter.
• Un cot "recurvatum" de peste 5 grade poate indica fractură la baza olecranului.
• Palparea identifică zonele dureroase, interlinia articulară, inserția tricepsului, inserțiile epitrohleene și epicondiliene, adenopatii.

Mobilitatea cotului

• Cotul are un singur grad de libertate: flexie-extensie, pe o axă transversală.
• Poziția de start este cu cotul în extensie, membrul pe lângă corp și palma "privind înainte".
• Axele bratului și antebratului formează un unghi de 170 grade deschis lateral (cubitus valgus fiziologic).
• Unghiul dispare când se pronă mâna.
• Cotul este o trohleartroză strânsă, afectând recuperarea mobilității după leziuni.
• La cot se execută flexie-extensie și pronație-supinație, ghidate de configurația capetelor articulare.
• În flexie, mâna este orientată spre torace, nu spre umăr.
• Extensia este oprită de ciocul olecranului și ligamentul anterior.
• Humerocubitala blochează orice lateralitate în flexie-extensie; humeroradiala are contribuție minoră.

Pronosupinația și patologia cotului

• Articulația radiocubitală participă la pronație-supinație cu radiocubitală inferioară.
• Pronosupinația este asigurată de antebraț.
• Cubitusul participă la pronație-supinație printr-o deplasare laterală de 10 grade.
• Membrana interosoasă este tensionată maximal în poziție intermediară de pronosupinație, relaxându-se în pronație sau supinație.
• Patologia cotului este reumatismală, posttraumatică și neurologică.
• Cotul este dificil de recuperat datorită structurii și tendinței de a dezvolta depuneri calcare sau retractii musculare periarticular.

Recuperarea cotului

• Cotul inflamat nu se mobilizează până la dispariția edemului și a inflamației.
• Mobilizările pasive intempestive pot provoca miozite calcare.
• Încărcarea cu greutăți pentru forțarea extensiei este contraindicată.
• Recuperarea este lentă, durând uneori luni.
• Stagnarea evoluției favorabile obligă la abandon temporar (2 săptămâni), urmat de reluare.
• Lipsa ameliorării obligă la mobilizare sub anestezie sau intervenție chirurgicală.

Articulațiile umărului

• Articulații adevărate: scapulohumerală, acromioclaviculară, sternoclaviculară.
• Articulații false: scapulotoracică, planul de alunecare subdeltoidian.
• Scapulohumerala este formată din capul humeral și cavitatea glenoidala, susținând antigravitational.
• Capsula articulară este întărită de ligamente: coracohumeral și glenohumerale.
• Articulația acromioclaviculară este o artrodie întărită de ligamente, contribuind la abducție, flexie, extensie.
• Articulația sternoclaviculară este o diartroză cu patru ligamente intrinseci și unul extrinsec (axul mișcării articulației).

Articulația scapulotoracică și subdeltoidiană

• Ultimele două articulații sunt legate de articulația scapulotoracică.
• Articulația scapulotoracică este falsă, formată din fața anterioară a scapulei și fața externă a coastelor.
• Articulația subdeltoidiana este un plan de alunecare între deltoid și manșonul rotatorilor.
• Articulațiile sternoclaviculară, acromioclaviculară și scapulotoracică formează centura scapulară, care contribuie la mobilitatea bratului.

Mișcările umărului

• Mișcările umărului se realizează de membrul brahial în raport cu toracele.
• Poziția zero este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mâna în supinație.
• Abducția este ridicarea laterală a brațului până la ureche (180°), realizată din scapulohumerală (90°), bascularea scapulei (60°) și înclinarea coloanei (30°).
• Adducția este apropierea brațului de trunchi, măsurată combinat cu flexie sau extensie.
• Flexia (anteductia) se execută până la 180°, realizată din scapulohumerală, scapulotoracică (bascularea scapulei) și hiperlordoza lombara.

Extensia, rotațiile și circumducția umărului

• Extensia (retropulsia) are amplitudine limitată (50-60° activ, 90° pasiv).
• Rotația internă realizează 90-95°, rotația externa 80-90°.
• Goniometria pentru rotatii se face cu bratul in abductie la 90 grade.
• Mișcările de rotație se execută in jurul axului vertical al brațului.
• Flexia orizontala aduce membrul pana la 135-140°, iar extensia orizontala il orienteaza spre indarat la un unghi de 30°.
• Circumducția este o mișcare complexă datorită celor 3 grade de libertate.

Inspecția și palparea umărului

• Se examinează comparativ aspectul umerilor, notând tumefacții, roșeață, contracturi, atrofii.
• Brat fixat in adductie si rotatie interna, cu cotul flectat, sugereaza bursita acuta subdeltoidiana.
• Umar supraridicat sugereaza leziune a tendonului supraspinos.
• Umar coborat sub pozitia fiziologica si insotit de atrofia trapezului se datoreste adesea unei leziuni a nervului spinal.
• Atrofia muschiului deltoid poate fi cauzata de o paralizie a nervului circumflex.
• Umar fixat in proiectie anterioara indica contractura marelui pectoral, iar o echimoza pe fata anterioara a bratului indica ruptura a lungii portiuni a bicepsului.
• Se palpeaza zona de insertie humerala a supraspinosului, tendonul lungii portiuni a bicepsului si insertia distala a deltoidului.

Explorarea articulației scapulohumerale și a trunchiului

• Se explorează partile inferioare și peretele axilar posterior.
• Se palpează interlinia articulațiilor acromioclaviculares și sternoclaviculare.
• Umărul este cea mai mobilă articulație, dar limitarea mobilității este determinată de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar.
• Trunchiul are rol în posturile de bază și asigură statica și dinamica, funcții îndeplinite de coloană și musculatură.
• Mobilitatea este asigurată de suma mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei.

Inspecția coloanei vertebrale

• Se verifică orizontalitatea liniilor bioculare, biclaviculare și a spinelor iliace anterosuperioare.
• Se verifică dacă verticala coborâtă din spațiul intersprâncenar trece prin zona de contact dintre genunchi și maleolele interne.
• Verticala firului de plumb, pornind de la protuberanța occipitală, coboară la nivelul spinelor vertebrale și a șanțului interfesier, ajungând pe zona de contact dintre maleolele interne.
• Se notează orizontalitatea liniei care unește extremitatea internă a spinelor omoplaților.
• Se apreciază curburile fiziologice ale coloanei vertebrale și eventualele tulburări statice.