Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC)

Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC)

• Les AVC sont caractérisés par un déficit neurologique focal d'apparition brutale.
• 80% des AVC sont des ischémies cérébrales artérielles, incluant les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) et les infarctus cérébraux.
• Les hémorragies intra-parenchymateuses représentent 15% des AVC, les hémorragies méningées 5% et les thromboses veineuses cérébrales sont rares.

Symptômes d'AVC

• Un AVC doit être suspecté en cas de déficit neurologique focal d'apparition brutale, d'intensité maximale d'emblée.

Facteurs de Risque d'AVC

• Hypertension artérielle
• Tabagisme
• Dyslipidémie
• Diabète
• Obésité
• Arythmie cardiaque
• Consommation de toxiques
• Association pilule contraceptive + tabac

Conséquences d'AVC

• Mortalité à 30 jours : 30%
• 3ème cause de mortalité chez les hommes
• 1ère cause de mortalité chez les femmes
• Séquelles : 75% des survivants présentent un handicap physique. 40% reprennent une activité professionnelle à temps plein.
• 1 AVC sur 2 entraîne un handicap moteur ou un trouble du langage.

Infarctus Cérébraux

• L'infarctus cérébral est lié à l'occlusion d'un territoire vasculaire.

Physiopathologie des Infarctus Cérébraux

• Accident Vasculaire Ischémique Sylvien Superficiel: Déficit moteur controlatéral à la lésion à prédominance brachio-faciale, troubles sensitifs controlatéraux, hémianopsie latérale homonyme controlatérale.
• Accident Vasculaire Ischémique Sylvien Profond: Hémiplégie proportionnelle massive controlatérale à la lésion (atteinte de la capsule interne).
• Accident Vasculaire Ischémique Sylvien Total: Association de signes d'infarctus cérébraux superficiel et profond, avec déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la lésion (atteinte de l'aire oculocéphalogyre frontale) et des troubles de conscience initiaux fréquents.

Autres Types d'AVC Ischémiques

• Accident Vasculaire Ischémique de la Cérébrale Antérieure: Hémiplégie à prédominance crurale avec troubles sensitifs controlatéraux, apraxie idéomotrice de la main, syndrome frontal (adynamie, syndrome dysexécutif).
• Accident Vasculaire Ischémique de la Cérébrale Postérieure:
  • Territoire superficiel: Hémianopsie latérale homonyme souvent isolée, parfois avec alexie/agnosie visuelle (hémisphère majeur), troubles de la représentation spatiale et prosopagnosie (physionomies) (hémisphère mineur).
  • Territoire profond: Troubles sensitivo-moteurs de l'hémicorps controlatéral, parfois douleurs neuropathiques intenses (jusqu'à l'hyperpathie) de l'hémicorps controlatéral, rarement des mouvements anormaux de la main.
• Accident Vasculaire Ischémique du Tronc Basilaire: Infarctus graves du tronc cérébral, atteinte motrice bilatérale, pouvant mener à un locked-in syndrome (quadriplégie avec diplégie faciale, seule la verticalité des yeux est possible).
• Accident Vasculaire Ischémique Cérébelleux: Parfois asymptomatiques, révélés par des troubles de l'équilibre, peuvent provoquer un hémisyndrome. Risque vital en cas d'infarctus cérébelleux de grande taille, par compression du tronc cérébral par l'œdème cérébelleux ou hydrocéphalie aiguë par compression du quatrième ventricule cérébelleux ipsilatéral à la lésion.

Prise en Charge de la Phase Aiguë d'AVC Ischémique

• Hospitalisation en urgence en unité neurovasculaire.
• Confirmation diagnostique par imagerie cérébrale (IRM si disponible).
• Prise en charge thérapeutique.
• Bilan étiologique.

AVC

• Un AVC est défini par un déficit neurologique focal d'apparition brutale.
• Les AVC regroupent :
  • Ischémies cérébrales artérielles (80%)
    • Transitoires : Accidents Ischémiques Transitoires (AIT)
    • Constituées : Infarctus cérébraux
  • Hémorragies intra-parenchymateuses (15%)
  • Hémorragies méningées (5%)
  • Thromboses veineuses cérébrales (rares)
• Un AVC doit être suspecté en présence de :
  • Déficit neurologique
  • Déficit focal
  • Déficit d'apparition brutale
  • Intensité du déficit maximale d'emblée
• Facteurs de risques:
  • Hypertension
  • Tabagisme
  • Dyslipidémie
  • Diabète
  • Obésité
  • Arythmie cardiaque
  • Consommation de toxiques
  • Association pilule + tabac
• Mortalité
  • 30% à 30 jours
  • Homme → 3e cause de mortalité
  • Femme → 1re cause de mortalité
• Séquelles
  • 75% des survivants ont un handicap physique
  • 40% reprennent une activité professionnelle à temps plein
  • 1 AVC sur 2 → handicap moteur ou trouble du langage

Infarctus cérébraux

• L'infarctus cérébral correspond à l'occlusion d'un territoire vasculaire cérébral.

Physiopathologie des infarctus cérébraux

• Ischémique sylvien superficiel
  • Déficit moteur controlatéral à la lésion à prédominance brachio-faciale
  • Troubles sensitifs controlatéraux à la lésion
  • Hémianopsie latérale homonyme controlatérale à la lésion
• Ischémique sylvien profond
  • Hémiplégie proportionnelle massive controlatérale à la lésion (atteinte de la capsule interne)
• Ischémique sylvien total
  • Associe des signes d'infarctus cérébraux superficiel et profond en association avec :
    • Déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la lésion (atteinte de l'aire oculocéphalogyre frontale)
    • Troubles de conscience initiaux fréquents
• Ischémique de la cérébrale antérieure
  • Hémiplégie à prédominance crurale avec troubles sensitifs (atteinte du lobule paracentral) controlatérale à la lésion
  • Apraxie idéomotrice de la main
  • Syndrome frontal (adynamie, syndrome dysexécutif)
• Ischémique de la cérébrale postérieure
  • Territoire superficiel
    • Hémianopsie latérale homonyme souvent isolée (++), avec parfois :
      • Alexie/agnosie visuelle (hémisphère majeur)
      • Troubles de la représentation spatiale et prosopagnosie (physionomies) (hémisphère mineur)
  • Territoire profond
    • Troubles sensitivo-moteur de l’hémicorps controlatéral
    • Parfois douleurs neuropathiques intenses (jusqu'à l'hyperpathie) de l'hémicorps controlatéral
    • Rarement, mouvements anormaux de la main
• Ischémique du tronc basilaire
  • Infarctus graves du tronc cérébral:
    • Atteinte motrice bilatérale
    • Locked-in syndrome par infarctus bilatéral du pied du pont (ou protubérance) :
      • Quadriplégie avec diplégie faciale (seul mouvement possible : verticalité des yeux)
      • Conscience normale
      • Coma pouvant mener au décès
• Ischémique cérébelleux
  • Parfois asymptomatiques, ils se réveillent souvent par un trouble de l'équilibre et provoquent un hémi syndrome
  • En cas d'infarctus cérébelleux de grande taille, il peut exister un risque vital par :
    • Compression du tronc cérébral par l'œdème cérébelleux
    • Hydrocéphalie aiguë par compression du quatrième ventricule cérébelleux ipsilatéral à la lésion.

Prise en charge de la phase aiguë de l’AVC ischémique

• L'AVC ischémique justifie une hospitalisation en urgence en unité neurovasculaire pour :
  • Confirmation diagnostique par imagerie cérébrale (IRM si disponible)
  • Prise en charge thérapeutique
  • Bilan étiologique
• Le pronostic immédiat (vital) et ultérieur (fonctionnel) dépend de la rapidité et de la qualité de cette prise en charge.
• L'interrogatoire doit porter sur:
  • Palpitations
  • Traumatisme cervical
  • Contexte vasculaire antérieur (facteurs de risque)
• La clinique doit rechercher:
  • Atteinte isolée de la motricicité ou de la sensibilité d'un hémicorps (syndrome lacunaire)
  • Syndrome de Claude Bernard-Horner ou cervicalgie (dissection)
  • Souffle cardiaque (endocardite) ou artériel (sténose athéromateuse)
• Examens complémentaires:
  • Macroangiopathie extra- et intracrânienne
    • Angioscanner ou angio-IRM ou écho-doppler des troncs supra-aortiques avec doppler transcrânien
  • Microangiopathie (petits infarctus profonds)
    • Le diagnostic repose sur le tableau clinique associé aux résultats de l’IRM en l’absence d’autre étiologie évidente.
    • La principale cause de microangiopathie est l'HTA.
  • Cardiopathie emboligène
    • Altération fonctionnelle
      • ECG (recherche de trouble du rythme, FA)
      • Scope si ECG négatif, Holter-ECG si absence de cause évidente
      • En cas de forte suspicion de FA paroxystique: moniteur implantable
    • Altération morphologique
      • ETT : valvulopathie, anévrisme ventriculaire gauche, altération de la fraction d’éjection
      • ETO : à réaliser en cas de bilan initial négatif
  • Autres causes
    • NFS-plaquettes, TP-TCA réalisé à l'admission
    • Créatininémie, CRP, glycémie et bilan lipidique
    • Lors de la suspicion d'une cause rare : ponction lombaire (artérite cérébrale), biopsies cutanée ou musculaire (maladies du tissu élastique et de surcharge), anticorps antinucléaires, dosage de l'homocystéinémie ou hémostase complète (recherche d'une thrombophilie)

Accident vasculaire cérébral (AVC)

• Un AVC est caractérisé par l'apparition brutale d'un déficit neurologique localisé.
• Les AVC comprennent :
  • Ischémie cérébrale artérielle (80%) : AIT et infarctus cérébraux
  • Hémorragies intra-parenchymateuses (15%)
  • Hémorragies méningées (5%)
  • Thromboses veineuses cérébrales (rares)
• Les symptômes d'un AVC incluent :
  • Déficit neurologique focalisé
  • Déficit d'apparition soudaine
  • Déficit d'intensité maximale dès le début
• Les facteurs de risque d'AVC sont :
  • Hypertension artérielle
  • Tabagisme
  • Dyslipidémie
  • Diabète
  • Obésité
  • Arythmie cardiaque
  • Consommation de toxiques
  • Association pilule contraceptive + tabac
• La mortalité due à l'AVC est élevée :
  • 30% à 30 jours
  • 3ème cause de mortalité chez les hommes
  • 1ère cause de mortalité chez les femmes
• Les séquelles d'AVC sont fréquentes :
  • 75% des survivants ont un handicap physique
  • 40% reprennent une activité professionnelle à temps plein
  • 1 AVC sur 2 conduit à un handicap moteur ou un trouble du langage

Infarctus cérébraux

• L'infarctus cérébral est une occlusion d'un territoire vasculaire.
• La physiopathologie des infarctus cérébraux varie selon le territoire affecté :

Accident vasculaire ischémique sylvien superficiel

• Déficit moteur controlatéral à la lésion, prédominant au niveau du bras et du visage
• Troubles sensitifs controlatéraux à la lésion
• Hémianopsie latérale homonyme controlatérale à la lésion

Accident vasculaire ischémique sylvien profond

• Hémiplégie proportionnelle massive controlatérale à la lésion (atteinte de la capsule interne)

Accident vasculaire ischémique sylvien total

• Combine des signes d'infarctus cérébraux superficiel et profond
• Déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la lésion (atteinte de l'aire oculocéphalogyre frontale)
• Troubles de conscience initiaux fréquents

Accident vasculaire ischémique de la cérébrale antérieure

• Hémiplégie prédominant au niveau des jambes et des pieds avec troubles sensitifs (atteinte du lobule paracentral)
• Apraxie idéomotrice de la main
• Syndrome frontal (adynamie, syndrome dysexécutif)

Accident vasculaire ischémique de la cérébrale postérieure

• Territoire superficiel :
  • Hémianopsie latérale homonyme souvent isolée (++)
  • Parfois alexie/agnosie visuelle (hémisphère majeur)
  • Troubles de la représentation spatiale et prosopagnosie (physionomies) (hémisphère mineur)
• Territoire profond :
  • Troubles sensitivo-moteur de l'hémicorps controlatéral
  • Douleurs neuropathiques intenses (jusqu'à l'hyperpathie) de l'hémicorps controlatéral
  • Mouvements anormaux de la main (rares)

Accident vasculaire ischémique du tronc basilaire

• Infarctus graves du tronc cérébral
• Atteinte motrice bilatérale
• Locked-in syndrome par infarctus bilatéral du pied du pont (protubérance) :
  • Quadriplégie avec diplégie faciale (seul mouvement possible : verticalité des yeux)
  • Conscience normale
  • Coma pouvant mener au décès

Accident vasculaire ischémique cérébelleux

• Parfois asymptomatiques
• Manifestations fréquentes : troubles de l'équilibre et hémi syndrome
• En cas d'infarctus cérébelleux de grande taille, risque vital par :
  • Compression du tronc cérébral par l'œdème cérébelleux
  • Hydrocéphalie aiguë par compression du quatrième ventricule cérébelleux ipsilatéral à la lésion

Prise en charge de la phase aiguë

• L'AVC ischémique nécessite une hospitalisation d'urgence en unité neurovasculaire pour :
  • Confirmation diagnostique par imagerie cérébrale (IRM si disponible)
  • Prise en charge thérapeutique
  • Bilan étiologique
• Le pronostic immédiat (vital) et ultérieur (fonctionnel) dépend de la rapidité et de la qualité de la prise en charge.

Bilan clinique et paraclinique

• L'interrogatoire vise à identifier :
  • Palpitations
  • Traumatisme cervical
  • Contexte vasculaire antérieur (facteurs de risque)
• La clinique :
  • Atteinte isolée de la motricité ou de la sensibilité d'un hémicorps (syndrome lacunaire)
  • Syndrome de Claude Bernard-Horner ou cervicalgie (dissection)
  • Souffle cardiaque (endocardite) ou artériel (sténose athéromateuse), etc.
• Les examens complémentaires incluent :

Macroangiopathie extra- et intracrânienne

- Angioscanner
- Angio-IRM
- Écho-doppler des troncs supra-aortiques avec doppler transcrânien

Microangiopathie (petits infarctus profonds)

- Diagnostic basé sur le tableau clinique et l'IRM en l'absence d'autre étiologie évidente
- Principalement due à l'HTA

Cardiopathie emboligene

- Altération fonctionnelle :
    - ECG (recherche de trouble du rythme, fibrillation auriculaire)
    - Scope si ECG négatif
    - Holter-ECG si absence de cause évidente
    - Moniteur implantable en cas de forte suspicion de FA paroxystique 
- Altération morphologique :
    - Échocardiographie transthoracique (ETT) : valvulopathie, anévrisme ventriculaire gauche, altération de la fraction d'éjection
    - Échocardiographie transoesophagienne (ETO) en cas de bilan initial négatif 

Autres causes

- NFS-plaquettes, TP-TCA réalisés à l'admission
- Créatininémie, CRP, glycémie et bilan lipidique
- En cas de suspicion de cause rare :
    - Ponction lombaire (artérite cérébrale)
    - Biopsies cutanée ou musculaire (maladies du tissu élastique et de surcharge)
    - Anticorps antinucléaires
    - Dosage de l'homocystéinémie ou hémostase complète (recherche d'une thrombophilie), etc. 

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