علائم و نشانه های بیماری های قلبی

اهداف فصل

• پس از مطالعه این فصل، دانشجویان باید بتوانند علائم شایع بیماری‌های قلبی را بیان و تعریف کنند.
• باید بتوانند روش صحیح گرفتن فشار خون را شرح دهند و نحوه معاینه نبض ورید ژوگولر و مقادیر طبیعی آن را بیان کنند.
• باید کانون‌های معاینه قلب را نام ببرند و مشخصات صداهای طبیعی و غیرطبیعی قلب را توضیح دهند.
• توانایی بیان ویژگی‌های لازم در معرفی سوفل قلبی و توصیف انواع سوفل‌های سیستولیک، دیاستولیک و مداوم با ذکر ویژگی‌ها و علت هر یک را کسب می‌کنند.

علائم و نشانه های بیماری های قلبی

• علائم و نشانه های اصلی همراه با بیماری‌های قلبی شامل: احساس ناراحتی در قفسه سینه، تنگی نفس، خستگی، سنکوپ، ادم، تپش قلب و سیانوز می باشد.
• درد تیز، پلورتیک، موضعی، یا تشدیدشونده با لمس، اغلب غیرقلبی است.
• احساس فشارنده که به هر دو دست یا شانه انتشار دارد یا با فعالیت ایجاد می‌شود، معمولاً منشأ قلبی دارد.
• علائم کمتر کلاسیک مانند سوء هاضمه یا آروغ زدن در زنان، افراد دیابتی و افراد مسن شایع‌تر است.
• تنگی نفس آگاهی ناخوشایند از تنفس نامتناسب با سطح فعالیت است.
• تنگی نفس ممکن است به صورت تنگی نفس فعالیتی، ارتوپنه و تنگی نفس حمله ای شبانه توصیف شود.
• ارتوپنه تنگی نفسی است که با دراز کشیدن بیمار رخ می‌دهد و با نشستن برطرف می‌شود.
• تنگی نفس حمله ای شبانه (PND)۲-۴ ساعت بعد از شروع خواب روی می‌دهد و بیمار را مجبور به نشستن یا راه رفتن می‌کند و سپس به آهستگی طی چند دقیقه برطرف می‌شود.
• سنکوپ یک فقدان هوشیاری گذرا و خودبه‌خود محدودشونده است که به دلیل اختلال در جریان خون مغزی اتفاق می‌افتد.
• شروع آن ناگهانی، مدت آن کوتاه، و فاز بهبودی آن خودبه‌به‌خودی و به‌طور کامل است.
• تپش قلب به صورت احساس متناوب ضربه، کوبش یا لرزش در قفسه سینه تعریف می‌شود که می‌تواند نشانه یک بیماری قلبی باشد.
• خستگی علامت شایع و غیراختصاصی در بیماری‌های قلبی است که می‌تواند به صورت محدودیت میزان فعالیت تظاهر یابد.

معاینه فیزیکی

• تظاهرات بیماری‌های قلبی-عروقی می‌توانند سایر اعضا را تحت تأثیر قرار دهند و نیز تحت تأثیر سایر اعضا قرار گیرند. بنابراین، معاینه فیزیکی دقیق الزامی است.
• ظاهر کلی بیمار از جمله رنگ پوست، الگوی تنفس، وجود درد، و وضعیت کلی تغذیه‌ای باید ارزیابی شود.
• در معاینه سر، ممکن است شواهدی از کم‌کاری تیروئید از جمله ریزش مو و ادم اطراف چشم باشد.
• در معاینه چشم، ممکن است اگزوفتالمی مرتبط با پرکاری تیروئید یافت شود که هر دوی این بیماری‌ها می‌توانند قلب را تحت تأثیر قرار دهند.
• در معاینه شبکیه، ممکن است ادم ماکولا یا خون‌ریزی‌های شعله شمعی ناشی از فشار خون کنترل نشده دیده شود.
• یافته‌هایی مانند ادم یا چماقی شدن انتهاها و زردی و سیانوز پوست ممکن است سرنخ‌هایی برای تشخیص بیماری‌های قلبی-عروقی به دست دهند و باید به دقت معاینه شوند.
• فشار خون باید در وضعیت نشسته، بازو در سطح قلب و با یک کاف با اندازه مناسب اندازه گیری شود.
• در اولین ویزیت، فشار خون هر دو دست باید اندازه گیری گردد و فشار بالاتر به عنوان فشار واقعی در نظر گرفته می‌شود.
• اختلاف فشار دو دست بیشتر از 10mmHg غیر طبیعی تلقی می گردد.
• اگرچه این میزان اختلاف فشار در ۲۰ درصد افراد نرمال هم مشاهده می‌شود، ولی در صورت وجود، بررسی علل آن از جمله دایسکسیون آئورت، کوآرکتاسیون آئورت، تنگی فوق دریچه‌ای آئورت و تنگی شریان ساب‌کلاوین توصیه می‌شود.
• فشار سیستولی ساق پا معمولاً 20mmHg بالاتر از فشارهای سیستولی بازو می‌باشد.

اندازه گیری فشار خون

• در بررسی نبض شریان باید نبض شریان‌های کاروتید، رادیال، براکیال، فمورال، پوپلیتئال، تیبیال خلفی و دورسالیس پدیس را به صورت دو طرفه لمس کرد.
• در لمس باید ریتم، قدرت، شکل و تقارن نبضها مورد توجه قرار بگیرد.

معاینه ناحیه جلوی قلب (پره کوردیوم)

• برای درک بهتر معاینه ناحیه جلوی قلب، قبل از مطالعه این قسمت پاتوفیزیولوژی چرخه قلبی را در فایل پیوست مطالعه کنید.
• در معاینه قفسه صدری در نگاه باید به وجود دفورمیتی‌های مادرزادی یا اکتسابی قفسه سینه که با بیماری‌های قلبی همراهی دارد، دقت شود.
• برای لمس ناحیه جلوی قلبی بهتر است بیمار در حالت خوابیده به پشت یا درازکش به پهلوی چپ باشد.
• ضربه طبیعی نوک قلب ضربه کوتاه و واضحی است که در فضای بین دنده‌ای چهارم تا پنجم در امتداد خط میدکلاویکولار چپ لمس می‌شود.
• به طور طبیعی، این نقطه نشانگر نقطه حداکثر ضربان (PMI) است.
• اگر نتوان ضربان را در حالت خوابیده به پشت لمس کرد باید حالت خوابیده به پهلوی چپ را امتحان کرد.
• در صورتی که بطن چپ به هر دلیلی بزرگ شود، PMI به سمت خارج جابه‌جا شده و دامنه آن افزایش می‌یابد.
• در یک فرد طبیعی چهار منطقه اصلی (کانون) برای ارزیابی قلبی وجود دارد:
  • آپکس قلب (کانون اپکس یا میترال)
  • چهارمین فضای بین دنده‌ای در سمت چپ جناغ (کانون LSB)
  • دومین فضای بین دنده‌ای راست (کانون آئورت)
  • دومین فضای بین دنده‌ای چپ کانون پولمونر)

کانون اپکس قلب

• در برخی افراد لاغر یا بیماران ریوی ممکن است ایمپالس نوک قلب یا ضربه ناشی از بزرگی بطن راست در ناحیه اپی گاستر لمس شود.
• در معاینه قلب هر چهار کانون باید از نظر ضربه، که نشانه صدای بلند در آن کانون میباشد و نیز وجود ایمپالس قوی و پایدار بررسی شوند.
• ایمپالس قوی و پایدار Heave یا Lift نامیده میشود و وجود آن در کانونهای میترال و LSB به ترتیب نشانه هیپرتروفی بطن چپ و راست میباشد.

صدا های قلبی

• قسمت دیافراگم برای سمع صداهای پرطنین (زیر) مناسب‌ تر است و هنگام استفاده آن‌ها محکم به قفسه سینه فشار می‌دهند.
• قسمت بل برای سمع صداهای بم‌تر حساس‌تر است. به بل باید فشار کمی وارد کرد به گونه‌ای که دور تا دور لبه آن فقط مانع جریان هوا شود.
• محکم فشردن بل به قفسه سینه باعث کشیدگی پوست زیر آن شده و بل را تقریباً به دیافراگم تبدیل می‌کند.
• دو صدای اصلی قلب که در هنگام سمع شنیده می‌شوند به صدای اول (S1) و صدای دوم (S2) موسوم اند. صدای سوم و چهارم در برخی شرایط طبیعی محسوب می‌شوند.

سوفل های قلبی

• سوفل ارتعاش قابل سمع در اثر عبور جریان خون از دریچه یا سوراخ در قلب است که سبب ایجاد جریان گردبادی (توربولانس) میگردد.
• افزایش جریان خون از درون یک ساختار طبیعی قلب.
• جریان طبیعی خون از درون یک ساختار غیر طبیعی قلبی.
• جریان رو به عقب خون از میان دریچهٔ نارسا.
• نقص دیوارهٔ بین بطنی یا دهلیزی و مجرای باز شریانی.

معرفی سوفل

• برای معرفی هر سوفل ویژگی‌های آن باید توصیف شود و بسته به علت ایجاد مخصوص به خود می باشد:
• شدت سوفل قلبی با استفاده از مقیاسی از یک تا شش درجه‌بندی می‌شود.
  • سوفل درجه یک بسیار ملایم بوده و با گوشی پزشکی با تلاش بسیار شنیده می‌شود.
  • سوفل درجه دو به سهولت با گوشی شنیده می‌شود ولی چندان بلند نیست.
  • سوفل درجه سه بلند است ولی با لرزه (تریل) قابل لمس همراه نیست.
  • سوفل های درجه چهار و بالاتر با تریل همراهند.
  • سوفل درجه پنج به قدری بلند است که تنها با تماس لبه گوشی با قفسه سینه قابل شنیدن است.
• سوفل درجه شش به قدری بلند است که اگر گوشی از سطح قفسه سینه جدا شود نیز شنیده می‌شود و حتی برای شنیدن آن نیاز به گوشی نیست.

انواع سوفل

• سوفل از نظر فرکانس می‌تواند بالا یا پایین باشد. فرکانس‌های بالاتر با سرعت جریان بالاتر یا گرادیان فشار بالاتر بین دو محل در محل توربولانس همراه هستند.
• عبور خون از دریچهٔ قلبی تنگ سوفل با فرکانس بالاتر ایجاد می‌کند.
• کیفیت سوفل میتواند بسته به منشأ آن به صورت خشن، وزشی، غرشی شنیده شود.
• الگو (شکل) سوفل به صورت افزایشی (کرشندو)، کاهشی (دکرشندو)، افزایشی - کاهشی (کرشندو – دکرشندو یا لوزی شکل)، کفه ای یا پلاتو (Flat) شنیده می‌شود.
  • سوفلهای سیستولیک با S1 یا پس از آن شروع میشوند و با S2 یا پیش از آن پایان می یابند.
  • سوفلهای دیاستولیک با S2 یا پس از آن آغاز می شوند و با S1 یا پس از آن پایان می یابند.
  • سوفلهای ممتد در سیستول شروع میشوند و در طول دیاستول ادامه می یابند.

تشخیص انواع سوفل

• هنگام معاینه با گرفتن نبض بیمار که معادل صدای اول یا S1 یا شروع سیستول است نوع سوفل را بر اساس زمان تشخیص می دهیم.
• صداها می توانند ناشی از ناهنجاری های قلب راست یا چپ یا عروق بزرگ باشند. صداهای سمت راست در هنگام دم بلندتر می شوند.
• تغییر شدت و مدت سوفل در پاسخ به مانورهای مختلف
• سوفلهای ابتدای سیستولی با S1 شروع شده و قبل از S2 پایان می یابد و معمولاً کاهش یابنده هستند
• سوفلهای میان سیستولی با فاصله ی کوتاهی پس از صدای اول آغاز شده و پیش از صدای دوم پایان می یابد و شکل آن معمولاً صعودی _ نزولی است
• سوفلهای انتهای سیستولی دو علت شایع دارد:
  • پرولاپس دریچه میترال
• اختلال عملکرد عضله پاپیلری ناشی از ایسکمی
• سوفلهای تمام سیستولی با صدای اول شروع شده و در تمام طول سیستول تا صدای دوم ادامه می یابد
• معمولاً بلند بوده و شکل آن کفه ای است زیرا در سرتاسر سیستول تفاوت چشمگیر فشار حفظ می شود.
• سه علت شایع آن عبارتند از: ۱⃣- نارسایی مزمن دریچه میترال ۲⃣- نارسایی مزمن دریچه تری کوسپید ۴- نقص دیواره ی بین بطنی بدون هیپرتانسیون ریوی در مراحل غیر پیشرفته که هنوز فشار بین دو بطن یک سان نشده است
• سوفلهای میان تا انتهای دیاستولی از تنگی دریچه میترال یا تریکوسپید ناشی می‌شود
• صداهای ممتد در سیستول آغاز شه در نزدیکی صدای دوم قلب به اوج رسیده و در درون دیاستول ادامه پیدا می‌کنند وجود آن در سرتاسر چرخه قلب بیانگر شیب فشار بین دو حفره یا رگ هم در سیستول و هم در دیاستول است

مرور مفاهیم اصلی درس

• نکات مهم در شرح حال بیمار قلبی توجه به وجود علایم مهم شامل درد سینه، تنگی نفس، تپش قلب، خستگی، سیانوز و ادم می باشد.
• در معاینه فیزیکی، مشاهده کلی، اندازه گیری فشار خون، بررسی نبض های محیطی و ارزیابی JVP در تشخیص بیماریهای قلبی کمک کننده است. در معاینه قلب چهار کانون اصلی شامل کانون ،میترال تری کوسپید ، آئورت و پولمونر باید مشاهده، لمس و سمع شوند.
• صداهای طبیعی قلب (S1 مربوط به بسته شدن دریچه های میترال و تری کوسپید ) و (S2 مربوط به بسته شدن دریچه های آئورت و پولمونر پرفرکانس هستند و توسط دیافراگم گوشی بهتر شنیده میشوند. شدت S1 همیشه بیشتر از S2 است.
• صداهای (S3 (ابتدای دیاستولی و S4 (انتهای دیاستولی کم فرکانس هستند و توسط بل گوشی بهتر شنیده شده و بسته به محل سمع میتوانند از بطن چپ یا راست منشأ بگیرند.
• در بیان یک سوفل باید کلیه خصوصیات شامل شدت (گرید)، فرکانس، کیفیت، الگو (شکل)، زمان شنیدن سوفل در سیکل قلبی، محل سمع و انتشار آن و پاسخ شدت و مدت سوفل به مانورها بیان شود.
• سوفلهای سیستولیک، میتوانند ابتدا، میانی، انتها یا تمام سیستولی باشند و معمولاً مربوط به تنگی خروجی دهلیزی- بطنی هستند. منشأ.
• سوفلهای تمام سیستولی میتواند سوراخ بین دو بطن باشد. سوفلهای خفیف میدسیستولی می توانند فیزیولوژیک باشند و سوفل بی گناه نامیده می شوند.
• سوفل های دیاستولیک همیشه غیر طبیعی هستند و میتوانند در ابتدا، میانه یا انتهای دیاستول سمع شوند و اغلب مربوط به تنگی دریچه های دهلیزی بطنی یا نارسایی دریچه های سمی لونار هستند.
• سوفل های ممتد میتوانند فیزیولوژیک یا پاتولوژیک باشند و اغلب در بیماری های ترکیبی دریچه ای یا PDA شنیده می شوند.