5º Semestre: Síndrome Anêmica

• O material é uma tutoria do 5º semestre por João Bertani, cobrindo Síndrome Anêmica, Distúrbios de Hemostasia e Doença Renal Crônica.

Síndrome Anêmica

• A anemia ocorre quando a massa de glóbulos vermelhos é insuficiente para oxigenar os tecidos.

• Hemoglobina, hematócrito e contagem de glóbulos vermelhos podem ser usados para identificar a anemia.

  • A concentração de hemoglobina depende do volume plasmático.
  • Hematócrito e contagem de glóbulos vermelhos dependem do tamanho deles.

• OMS define anemia como a redução na concentração de hemoglobina.

• Os sintomas da anemia estão relacionados à redução da capacidade de transportar oxigênio, alteração do volume sanguíneo e capacidade compensatória dos sistemas pulmonar e cardiovascular.

• A velocidade de desenvolvimento das alterações é diretamente proporcional à intensidade dos sintomas.

• Quanto mais abrupta a queda do volume sanguíneo ou dos níveis de hemoglobina, mais intensos são os sintomas.

• Casos Agudos/Instalação Rápida apresentam dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema.

• Casos Crônicos podem ser assintomáticos ou apresentar dispneia moderada ou palpitações, alguns pacientes podem apresentar ICC ou Angina pectoris.

• Sintomas Gerais incluem cefaleia, vertigem, hipotensão e fraqueza muscular.

• Palidez é um sinal de anemia, principalmente em mucosas, conjuntivas e leito ungueal.

• Icterícia associada à palidez indica anemia hemolítica.

• Glossite (aumento da língua) pode ocorrer em anemias carenciais.

• Úlcera de perna está presente principalmente nas anemias hemolíticas constitucionais, como a falciforme.

• Sopros cardíacos são sistólicos, multifocais, se anemia for única.

• Esplenomegalia indica Anemia Hemolítica.

• Alterações Oftalmológicas incluem hemorragia em chama de vela, exsudatos e tortuosidade venosa.

• Queilite Angular pode ser observada.

• A anemia é classificada em dois tipos: fisiopatológica e morfológica.

Classificação Fisiopatológica

• Anemia por falta de produção ou hiporregenerativas: caracterizada por contagem absoluta de reticulócitos abaixo de 50.000/mm3.

• Causada por produção deficiente de glóbulos vermelhos devido a acometimento primário ou secundário da medula óssea, falta de eritropoetina ou carência de elementos essenciais.

• Pode acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas (anemia de doenças crônicas ou anemia da inflamação).

• Anemia por excesso de destruição ou regenerativa: definida por contagem absoluta elevada de reticulócitos (acima de 100.000/mm3).

• Presente em anemias hemolíticas e após perdas agudas de sangue.

• A medula óssea pode aumentar a produção em 6 a 8 vezes.

• A sobrevida dos glóbulos vermelhos pode encurtar para 15 a 20 dias, com reticulose (Estado hemolítico compensado).

• Quando Destruição > Produção, há instalação de anemia hemolítica.

• Caracterização laboratorial: Reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta, aumento de DHL e redução de haptoglobina.

• Anemia por perdas: decorrente de perdas agudas ou crônicas de sangue.

• Perdas agudas (anemias pós-hemorrágicas) podem ser uma situação de emergência e compensadas pela medula óssea normal se estoques de ferro estiverem preservados.

• Sintomas dependem da intensidade da perda.

• Perdas agudas de 500 a 1000ml (10 a 20% do volume sanguíneo) podem ser assintomáticas ou pouco sintomáticas.

• Perdas crônicas causam espoliação de ferro, resultando em anemia ferropriva.

• Agudas resultam em aumento de reticulócitos.

• Crônicas levam a espoliação de ferro e diminuição dos reticulócitos.

Classificação Morfológica

• Baseia-se nos índices hematimétricos: [Hb], N° de Hemácias e hematócrito, VCM, HCM, CHCM, RDW.
• RDW reflete o grau de anisocitose (variação dos eritrócitos).
• Nas anemias adquiridas, o RDW se altera antes do VCM.
• As anemias podem ser microcíticas (VCM 80 fl).

Análise de Exames Laboratoriais

• Reticulócitos representam hemácias ainda imaturas.
• Eritrócitos são hemácias maduras.
• VCM (Volume Corpuscular Médio) classifica a anemia em macro, micro ou normocítica.
• HCM (Hemoglobina globular média) associa-se ao VCM.
• CHCM (Concentração de Hemoglobina) mede a hidratação da célula.
• Ao solicitar Mielograma, é possível revelar Hipoplasia medular ou Hiperplasia medular.
• Trombocitose e/ou Leucocitose revelam Infecção, Anemia Ferropriva, Anemia Hemolítica ou Doença inflamatória.
• Parâmetros de Hemólise: aumento de reticulócitos, eritrócitos alterados, DHL, BI, diminuição de Haptoglobina.

Abordagem do Paciente com Anemia

• Todos os aspectos da anamnese e do exame clínico são importantes (duração, idade de início, sintomas, exames anteriores).
• História familiar associada à icterícia, esplenomegalia e cálculos biliares leva à pesquisa de anemia hemolíticas hereditárias.
• História ocupacional, Hábitos e Hobbies importantes.
• A dieta deve ser caracterizada detalhadamente.
• Investigar perdas sanguíneas e avaliar desconforto em mucosas.

Abordagem das anemias

• Anemias Microcíticas: diminuição de Hb no interior do eritrócito.
• Anemias Macrocíticas: divididas em Megaloblásticas e não Megaloblásticas.
• Anemias Normocíticas: a contagem de reticulócitos ajuda a determinar a resposta hematopoiética apropriada do grau de anemia.
• Se reticulócitos aumentados, investigação das causas de hemólise ou sangramento.
• Se reticulócitos baixos, pesquisa-se doenças sistêmicas, como Insuficiência Renal, Doenças da Tireoide e Hematopatias.
• Anemia normocítica com reticulocitopenia acompanhada de leucopenia e/ou plaquetopenia requer avaliação da medula óssea (Aplasia ou Infiltração Medular).

Distúrbios da Hemostasia

• Hemostasia é o conjunto de mecanismos que fazem com que o sangue permaneça no estado líquido no interior dos vasos.
• Frente a uma lesão vascular, forma um tampão hemostático, dividido em: primária, secundária e fibrinólise

Fisiologia da Hemostasia

• Primária: Vasoconstrição, estase com ligação e ativação das plaquetas.
• A adesão plaquetária também é ativada pelo fator de Von willebrand
• Liberação de cálcio causa polimerização e diferenciação plaquetária, permitindo nova ligação de outras plaquetas
• Secundária: A cascata de coagulação dividida em 3 fases com confluência em uma comum.
  • Via Extrínseca: Fator tecidual (Fator III) liga-se ao Fator VII e ao cálcio (Fator IV), convertendo em VIIa, e esses juntos convertem o fator X em Xa.
  • Via Intrínseca: Inicia-se com a conversão do fator XII em XIIa, promovida pelo colágeno e trombina
• XIIa ativa o fator XI em XIa, que se junta ao cálcio ativando o IX em IXa. IXa interage com o fator VIIIa e o cálcio e os outros fatores da Extrínseca para transformar o fator X em Xα.
• Via Comum: Fator Xa, ativado, junta-se ao Cálcio e ao fator Va, convertendo Pró-Trombina em Trombina. A trombina converte fibrinogênio em Fibrina. O cálcio é importante para os fatores IX, X, VII e II, necessitam de vitamina K

Testes Laboratoriais de Doenças Hemorrágicas

• Tempo de Protrombina (TP): avalia a eficiência da via extrínseca da coagulação, expressos em segundos, relação dos tempos ou RNI.
  • TP alongado é indicativo de concentração reduzida de fatores de via extrínseca, deficiência de Vitamina K, doença hepática ou uso de medicamentos.
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado: Mede o tempo de coagulação do plasma, refletindo o sistema intrínseco da coagulação.
  • Prolongamento do TTPa pode ser devido à deficiência de fatores da via intrínseca, ou de Interferência.
• Coagulograma mede o Tempo de Protrombina e TTPa
• Tempo de Trombina: Reflete a ação da trombina exógena sobre o fibrinogênio plasmático, exclui a participação do fator XIII.
  • Valores prolongados evidenciam baixa concentração de fibrinogênio ou anormalidades, inibidores de polimerização de fibrina e antitrombina (AT) anormal e heparina na amostra.
• Diagnóstico Laboratorial das Hemofilias: O nível normal de Fator VIII ou IX é definido como 1 UI/mL (100%)
  • Hemofilia Grave: Fator VIII ou IX menor que 1% ou 0,01 UI/mL
  • Hemofilia Moderada: Fator VIII ou IX entre 1 e 5% ou a 0,01 a 0,05 UI/mL
  • Hemofilia Leve: Fator VIII ou IX maior que 5 ou menor que 40% ou maior que 0.05 e menor que 0,40 UI/mL
• Determinação dos Fatores VIII:C e IX podem ser medidos por TTPA ou Cromogênico.
• Esfregaço de Sangue -> Identifica possíveis causas de plaquetopenias.
• Tempo de Sangramento: avalia a hemostasia primária dependente da interação da parede do vaso e das plaquetas.

Semiologia

• Notar a diferença relevante na apresentação clínica do paciente

• Na pele:

  • Sangramentos decorrentes das alterações da hemostasia primária, como nas plaquetopenias, uso de antiagregantes plaquetários e vasculites causarão PETÉQUIAS E PÚRPURAS.
  • Alterações de fatores de coagulação, como as que ocorrem em hemofílicos e Hepatopatas causarão HEMATOMAS E EQUIMOSES.

• Petéquia: Ponto Vermelho que indica inflamação e vasculite..

  • Púrpuras: São petéquias coalescidas

• Equimose: Sangue Extravasado dos vasos.

• Hematoma: Extravasamento de sangue para fora dos vasos.

• Típicas Disfunções Plaquetárias: Epistaxe, Sangramento Uterino Anormal (Intermenstrual), Sangramento Gengival

• Típicas das Coagulopatias: Hematomas Profundos (Músculo principalmente), Hemartroses, Sangramento retroperitoneais

• Distúrbios Da Hemostasia Primária

• Alterações da Parede Vascular-> Manifestações hemorrágicas

  • Púrpuras Vasculares->Extravasamento de sangue, sem alteração plaquetária ou dos exames de coagulação
  • Semiologia-> Avaliar se a lesão é palpável, ou não -Alterações das plaquetas-> Relacionadas ao número(Plaquetopenia->150x10^9 (val Inferior) -Diminuição de produção -Aumento de destruição -Alteração da distribuição

• É necessário confirmar se a plaquetopenia é secundaria a pseudo ou espúria

DOENÇAS HEMOSTÁTICAS HEREDITÁRIAS

• Pseudoplaquetopenia (Plaquetopenia espúria)-> Contagem de plaquetas falsamente reduzida -Ocorre por anticorpos naturais contra o complexo Gpllb/Illa ->Anticorpos ligados a plaquetas gerando acúmulo plaquetaria Confirmação da Plaquetopenia= Alterações na quantidade de plaquetas -Redução na produção: lesões nas cél da linha megacariocitária, trombopoese ineficazes, infiltração da medula óssea por neoplasias -Causas NÃO imunológicas: -CIVD( coágulos gerados liberam trombina consumindo fatores de coagulação + ativação de plaquetas) -PTT(trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática com anticorpos inibindo Fator de Von Willeband) -Síndrome hemolítica-urêmica:(lesão endotelial pela toxina Shiga) -sepse-> fatores causais como CIVD ,supressão medular, medicações

Causas imunológicas

         -PTI (alteração na medula óssea)
        autoanticorpos + liberação de plaquetas danificadas prejudicando a hemostasia.

• Testes recomendados: HIV e HCV (células precursoras são infectadas) -Teste de tireoidiana

Tratamento da PTI:

-Objetivo-> Nível plaquét. seguro para prevenção de sangramentos(plaquetopenia moderada/grave) -Medicamentoso -Glicocoorticoides(1mg/kg/dia) eleva a trombocitometria. -Imunoglobulina Intramusculosa e ani-Rh(aumentam a contagem plaquetaria, usados e emergência ou cirurgia) -Esplenectomia->Teracpia de 2° linha(plaquetopenia+ trombose), pode realizar mesmo por conta de corticoídes

• Alteração na distribuição está relacionada à:Sequesto/Hiperesplenismo=>Esplenomegalia (há sequestro de sangue levando a plaquetopenia. -Hemodiluição-> Grande fluxo de colóides na ressuscitação redz a concentração das plaq

Distúrbios da Hemostasia Secundária

• Também conhecido como distúrbios da coagulação.
• Ocorrem quando há redução da função de uma ou mais pró-enzimas.
• Podem resultar em manifestações hemorrágicas ou trombóticas, podendo ser congênitas ou adquiridas.

Doença de Von Willebrand:

• Anormalidade hemorrágica causada por redução e/ou disfunção do fator von Willebrand (FVW).
• Ela é muito mais uma doença de hemostasia primária, mas pelo desenrolar da doença, ela é considerada uma de hemostasia secundária.
• Ela é caracterizada por mutação que levam ao comprometimento da síntese (tipos 1 e 3) ou da função do FVW (tipo 2).

Doenças da Coagulação Congênitas

• FVW tipo 1-> Autossômica incompleta dominante (Representa uma de ciência quantitativa do FVW)
• FVW tipo 3-> Autossômica Recessiva (Deficiência virtualmente completa do FVW)
• FVW tipo 2-> Autossômica Dominante (4 Alterações nas funções do FVW:2A,2B,2M,2N)

OBS

• FVW->A sintase realizada em endotélio e megacariótido.
• Essa glicoproteina executa funções
• Media adesão plaquetárias as estruturas subendotélio vascular em sítios lesionados Transpostar fator VIII para protege-lo

DOENÇA RENAL CRÔNICA

É uma condição dada pela presença de anormalidades estruturais e funcionais renais por um período de 3 meses, que gera a perda da função de efetuar a filtração do sangue e manter a homeostase do corpo

• Fatores de risco: -Diabetes -Tabagismo -Hipertensão arterial -Históricos familiares Etiologias: -HAS -DM -Glomerulonefrites

OBS: o que define o rim é sua resposta-> o rim se adapta ao dano aumentando a função de lesão chamada de hiperfiltração adaptativa

• A hipertensão adaptativa acaba gerando glomerulos dos NêFRONS remanescentes

Implementar medicamentos IECA e IsGLT2 pode ajudar a função renal

• Para Pacientes em fase final, teremos sinais e sintomas mais evidentes
• Fazer exames laboratoriais para verificar a função : -Anemia -Distúrbios do Ca+ -Paratormônios
• GASOMETRIA

O diagnostíco é dado pela avaliação da função renal 1: Funções Renais Diminuídas->Definida pela taxa estimada da filtração -Creatina serica

• Paciente com TFG=> realizar identificação por marcador

Outros Marcadores de Dano Renal-> Hematuria de origem glomerular e biópsia renal

Classificação da DRC= Dividias por estágios (TFG) -Para avaliação clínica, o principal é Peso Corporal!

• Função Renal-> Creatina e albumina Gasometria Meta ósseo Minerais -> Fosforo+ 25 Vitamina D, e outros
• Hematologia: Hemograma+ reticuócitos e mais exames

*MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Redução da progênie úrica-> proteína/Kg < 0,8 para uso de iECA eBRA PA=> só se não possui Albumina Restrição de sódio Melhorar DMG+ evitar drogas nefrotóxicas

• Tratamento Medicamentoso
• IECA/BRA =Dapabifozina

A suspensão ocorre sempre que a transplante ou início da diálise contínua for iniciado

Manejo da Anemia=> Medicamentoso Correção de minerais ósseas=> fazer isso quando há muito aumento nos valores normail>3omg/ml para manter geneae calcitrol

• Paratioredectomia-> quando tiver hiperparatioreídismo