Medidas de Prevención y Tratamiento de la Inmovilización - PDF

# Medidas de prevención y tratamiento de los efectos de la inmovilización - Evidencia de eficacia clínica. ## Introducción - En las últimas décadas, la investigación en las diferentes áreas de la medicina ha logrado dar pasos agigantados tanto en la comprensión de los distintos aspectos de las pat...

# Medidas de prevención y tratamiento de los efectos de la inmovilización - Evidencia de eficacia clínica. ## Introducción - En las últimas décadas, la investigación en las diferentes áreas de la medicina ha logrado dar pasos agigantados tanto en la comprensión de los distintos aspectos de las patologías del aparato locomotor, como en el estudio de la eficacia clínica de las modalidades terapéuticas que conforman el arsenal terapéutico de la rehabilitación - Dentro de este marco, es importante reconocer que, necesariamente, la fisioterapia ha desarrollado un camino hacia la inclusión dentro de lo que actualmente se conoce como medicina basada en la evidencia (MBE), no sólo aportando los resultados proporcionados por ensayos clínicos, sino también a través de la fundamentación del accionar terapéutico desde el sustento de las ciencias básicas (mecanobiología, neurofisiología, etc). ## Herramienta terapéuticas para tratar al paciente inmovilizado: - Ejercicios de resistencia y aeróbicos - Ejercicio vibratorio - Electroestimulación neuromuscular (EENM) - Movilización pasiva continua (CPM) - Campos electromagnéticos pulsantes (PEMF) - Ultrasonido de baja intensidad (LIPUS) - Laser de baja energía (LILT, LLLT) - Crioterapia - Férulas seriadas - Sistema activo articular (JAS) ## Ejercicios de resistencia y aeróbicos. - Durante los primeros días de reposo en cama, se produce un rápido descenso de la capacidad aeróbica, y a partir de allí la pérdida es más gradual. - Durante los primeros 30 días de reposo en cama, la capacidad aeróbica disminuye a un promedio de 0.8 - 0.9% por día. - La reducción de la capacidad aeróbica en las primeras 1-2 semanas está generalmente asociada a una disminución del volumen de sangre circulante y del gasto cardíaco. - La tasa de disminución de la capacidad aeróbica durante periodos más prolongados de reposo en cama se relaciona con adaptaciones cardíacas y vasculares periféricas, y musculares, que incluyen cambios estructurales en el miocardio y la vasculatura, disminución de la fuerza muscular y de la capacidad oxidativa. - La magnitud del descenso en la capacidad aeróbica durante el reposo en cama está relacionada con el nivel de rendimiento físico previo al periodo de reposo, pero no con el género. En la mayoría, pero no en todos los casos, los individuos con mejor nivel de rendimiento previo muestran una disminución absoluta superior de la capacidad aeróbica en comparación con los de menor rendimiento previo, pero el porcentaje de disminución en la capacidad aeróbica es similar. ## Recuperación de la capacidad aeróbica luego del reposo en cama - La recuperación de la capacidad aeróbica luego del reposo en cama depende de la duración del periodo de reposo y los niveles previos de rendimiento. - Luego de cortos periodos de reposo (1-2 semanas) el proceso de recuperación puede completarse dentro de 1 semana, pero posteriormente a periodos mayores, pueden requerirse hasta 4 semanas para lograr la recuperación completa. - La recuperación inicial de la capacidad aeróbica puede deberse a una rápida restauración del volumen de plasma, de forma que el incremento en el volumen sistólico durante el ejercicio permite compensar la disminución de la función cardíaca y vascular. - La recuperación subsiguiente se debe a readaptaciones fisiológicas y estructurales de la postura erguida, que incluye adaptación del sistema cardiovascular, muscular y neuromuscular. En la mayoría de los casos, la capacidad aeróbica se recupera al reanudar las actividades diarias habituales. - De la misma forma, la recuperación puede ser alcanzada por un plan de ejercicios de reacondicionamiento, pero no existen estudios que aborden esta cuestión de manera sistemática. ## Ejercicio vibratorio - La estimulación de las funciones tisulares a través de lo que se conoce como vibración de cuerpo entero (whole body vibration, WBV) ha sido utilizada para proporcionar aceleraciones mecánicas al esqueleto axial y a las extremidades con el objetivo de incrementar la masa ósea. - El atractivo de este tipo de terapia radica en su habilidad para ser aplicada con bajo impacto, lo cual constituye un punto crítico en individuos con alteraciones en la movilidad y la fuerza. ## Inconvenientes del uso de la Vibración - Aún no se han establecidos ni validado los estándares apropiados para el uso de las plataformas vibratorias en ningún ámbito de la población. - La vibración consiste en 3 componentes: frecuencia, amplitud y aceleración. Los mismos pueden ser modificados de manera independiente. Por lo tanto, los protocolos de WBV que utilizan varias combinaciones de estos parámetros dificultan la comparación de los resultados publicados por diferentes estudios. - Todavía no han sido identificadas todas las contraindicaciones. - Muchas investigaciones no han sido apropiadamente controladas y las conclusiones aportadas por los autores en apoyo a la vibración han derivado de análisis estadísticos secundarios de los datos y no del diseño original del estudio. - Pocos investigadores han examinado el impacto de la vibración en órganos y tejidos distintos al sistema musculoesquelético; algunos estudios han demostrado que la vibración puede inducir daño en los vasos periféricos, generar fluctuaciones hormonales (GH, cortisol, testosterona) o afectar incluso diversos factores relacionados con el metabolismo óseo (hormonas calciotrópicas, estiramiento muscular, sistema nervioso central y periférico, masa corporal y masa grasa). ## Los efectos del ejercicio vibratorio han sido investigados tanto en animales de laboratorio como en humanos, y pueden abarcar diferentes tipos de tejidos musculoesqueléticos y a diferentes grupos de la población: - Contribuye a mantener o mejorar la masa esquelética en individuos mayores, mujeres posmenopausicas y adolescentes. - Podría contribuir a reducir los cambios degenerativos en el cartílago articular; sin embargo, es importante recalcar que los únicos estudios de ciencias básicas en este aspecto han sido realizados en condrocitos cultivados y que todavía no se dispone de estudios in vivo que evalúen los parámetros apropiados de estimulación ni los efectos a largo plazo en el cartílago. - Mantiene la fuerza isométrica, el tamaño de las fibras musculares y previene la transformación de fibras lentas a rápidas. ## Electroestimulación neuromuscular (EENM) - La EENM produce contracciones pasivas del músculo esquelético a través del uso de impulsos eléctricos de bajo voltaje, derivados al cuerpo mediante electrodos colocados sobre la piel por encima del grupo muscular que se desea estimular. Es utilizada rutinariamente por terapistas físicos y ha sido evaluada en individuos sanos con lesión o inmovilización de una extremidad, y en individuos con enfermedades crónicas. ## Efectos clínicos de la EENM en pacientes - Incrementa la capacidad oxidativa del músculo, genera contracciones suaves repetitivas que mejora el flujo sanguíneo intramuscular, la fuerza máxima y la fuerza resistencia (Bax, 2005). - Durante la inmovilización, la EENM combinada con ejercicio previene la atrofia por desuso en mayor medida que el ejercicio solo, a través de la estimulación de la síntesis protéica (Bax, 2005, Gibson, 1998). - En pacientes con enfermedad crónica, la EENM ha mostrado ser segura y efectiva para mejorar la fuerza, la función y la calidad de vida (Zanotti, 2003, Quittan, 2001). - En pacientes con EPOC ha demostrado mejorar la fuerza, lo cual se traduce en mejora de la función y la resistencia con incrementos en el test de marcha de 6' y en la ergometría, y mejora de la sensación de disnea (Vivodtzev, 2006, Neder 2002). - En pacientes con enfermedad cardíaca congestiva crónica, la EENM diaria mantiene el CSA muscular, la fuerza, la resistencia y el desempeño en las AVD (Quittan 2001, 1999). - En pacientes con EPOC bajo ventilación mecánica, la EENM combinada con la movilización mejoró la fuerza muscular y disminuyó la cantidad de días necesarios para la transferencia de la cama a la silla (11 vs 14 días) (Zanotti, 2003). ## Movilización pasiva continua (CPM) - Salter (1960) publicó los resultados de investigaciones sobre los efectos de la inmovilización en cartílagos de conejos, y desarrolló el concepto de movimiento pasivo continuo. Postuló que el movimiento aplicado a una articulación lesionada debe ser precoz y comenzar inmediatamente luego de la lesión o la cirugía evitando provocar dolor, y que además debe ser continuo. También, debido a las dificultades para realizar movimiento activo durante el proceso de cicatrización, la movilización debería ser pasiva. Aunque la regeneración del cartílago continúa siendo un área activa de investigación actual, el principal uso clínico de la CPM es prevenir la artrofibrosis, tanto luego del trauma como de la cirugía en articulaciones propensas a la rigidez. ## Campos electromagnéticos pulsantes (PEMF) - El bioelectromagnetismo es el estudio de la interacción entre los campos electromagnéticos no-ionizantes y los sistemas biológicos. En las frecuencias extremadamente bajas (≤ 300 Hz) del espectro electromagnético, las terapias experimentales han emergido como una opción terapéutica para una variedad de patologías, como pseudoartrosis, úlceras cutáneas, migrañas y enfermedades neurodegenerativas. Los PEMF han sido usados como agentes terapéuticos en los últimos 40 años, a partir de la aparición de evidencia concluyente en relación al efecto de las corrientes eléctrica sobre la aceleración del proceso de consolidación. Específicamente, la estimulación electromagnética ha ganado credibilidad como terapia a partir de que la aplicación de estrés físico sobre el tejido óseo mostró promover la creación de pequeñas corrientes eléctricas que inducen la formación de hueso. Un mecanismo similar ha sido identificado en el cartílago, donde la estimulación de los condrocitos conduce a un incremento en la síntesis de PGs. - La aplicación de PEMF tiene numerosas indicaciones, entre las cuales enumeramos las siguientes: - Consolidación de fracturas, retardos de consolidación y pseudoartrosis. - Osteointegración. - Efecto condroprotector. - Efecto antiinflamatorio a nivel articular. - Modulación del dolor posquirúrgico. - Cicatrización en úlceras por decúbito y otras lesiones cutáneas. - Regeneración neural. ## Ultrasonido pulsante de baja intensidad (LIPUS) - El primer estudio publicado en relación a los efectos del US en la consolidación ósea, fue publicado en 1950 por Maintz. Dicho estudio, constituye una piedra angular en esta área debido a que por primera vez fueron demostrados los efectos positivos en vez de los efectos nocivos del US. Los autores crearon osteotomías bilaterales en el radio de conejos de 3 meses de edad. Uno de los miembros recibió US a 0.5, 1.5 o 2.5 W/cm². Los análisis histológicos y radiográficos mostraron que, aunque el US a altas intensidades generó lesión térmica en el hueso, las intensidades más bajas condujeron a la formación de nuevo hueso perióstico. ## Laser de baja intensidad (LILIT, LLLT) - La bioestimulación mediante láser de baja intensidad ha demostrado, por más de 40 años de investigación independiente en todo el mundo, proporcionar poderosos beneficios terapéuticos sobre tejidos y organismos vivientes. A diferencia de los empleados en cirugía, los láseres utilizados con fines terapéuticos no tienen efecto térmico y, por eso, la terapia con este tipo de dispositivos ha sido denominada "terapia con láser frío" (cold laser therapy). Entre 2002 y 2004, la FDA aprobó la comercialización y la utilización de los equipos de LLLT para su empleo en clínica. - Las indicaciones terapéuticas del láser en lesiones de los tejidos blandos son amplias aunque, al mismo tiempo, muy debatidas. Si bien existen estudios de revisión y metaanálisis que indican que la LILT es efectiva en promover la reparación tisular y el alivio del dolor, la evidencia más sólida proviene de trabajos experimentales en animales en vez de estudios realizados en humanos. - Entre las aplicaciones que han demostrado tener eficacia clínica, las principales son: - Cicatrización de partes blandas. - Regeneración neural. - Efecto analgésico. ## Crioterapia - La crioterapia es, quizás, la modalidad terapéutica más simple y antigua para el abordaje de las lesiones agudas de partes blandas. Se ha propuesto que disminuye la temperatura de los tejidos, el dolor, el metabolismo, el espasmo muscular, minimiza el proceso inflamatorio, y, por lo tanto, favorece la recuperación luego de la lesión aguda. La mayoría de las investigaciones hasta la actualidad han sido desarrolladas en humanos sanos con el objetivo de indagar dichos efectos fisiológicos. Aunque existe evidencia de que la crioterapia puede reducir la temperatura tisular a nivel profundo tanto en humanos como en animales, el grado de enfriamiento parece depender del método y la duración de la aplicación, la temperatura inicial del hielo, o incluso, del grosor del tejido subcutáneo. - La crioterapia para el tratamiento de lesiones agudas es fundamentalmente utilizada para reducir el metabolismo, la lesión hipóxica secundaria y el grado de lesión tisular. - Entre los efectos y aplicaciones más comunes de la crioterapia, los principales son: - Efecto antiinflamatorio. - Disminución del dolor. - Disminución de la temperatura. - Efecto sobre el control propioceptivo. ## Ferulas para el tratamiento de la rigidez articular - El tejido conectivo es capaz de estirarse luego de ser acortado debido a su propiedad natural viscoelástica. Cuando se encuentra bajo tensión, puede responder alcanzando una deformación elástica o plástica. En la deformación elástica, el tejido recupera su longitud inicial luego de que cede la fuerza; contrariamente, en la deformación plástica el tejido mantiene la longitud lograda al ceder la fuerza. - En contraste, el fenómeno de estrés - relajación mantiene la articulación en una posición fija cerca del límite de resistencia del tejido. A medida que el tejido se acomoda a esta nueva posición, la resistencia al estiramiento disminuye gradualmente. El estiramiento estático progresivo es una técnica que aplica estrés -relajación a una articulación, empleando elementos rígidos que proporcionan una fuerza intermitente que genera un desplazamiento que se incrementa a intervalos de tiempo. Al someter a un tejido con características viscoelásticas a una fuerza de estrés relajación, este alcanzará la deformación plástica más rápidamente que al aplicar una fuerza de creep. A diferencia de las férulas dinámicas, la dosificación de estas consiste en una a tres sesiones diarias de 30 minutos, a intervalos progresivos de carga de 5 minutos de acuerdo a la tolerancia al dolor. Los dispositivos que utilizan este fenómeno, denominados sistemas activos articulares (JAS, Joint active systems), son mundialmente empleados para el tratamiento de rigideces articulares, y en la actualidad su uso se ha extendido a casi todas las articulaciones.