UE 1 - Diapo MTEV PDF

Dr Virginie DUFROST Service de Médecine vasculaire, CHRU de Nancy Unité INSERM 1116 – Université de Lorraine  Enjeu du cours ▪ Comprendre ce que c’est que la maladie thromboembolique veineuse pour mieux appréhender les risques lors de soins dentaires ▪ Eviter un sur-risque hém...

Dr Virginie DUFROST Service de Médecine vasculaire, CHRU de Nancy Unité INSERM 1116 – Université de Lorraine  Enjeu du cours ▪ Comprendre ce que c’est que la maladie thromboembolique veineuse pour mieux appréhender les risques lors de soins dentaires ▪ Eviter un sur-risque hémorragique ▪ Eviter un sur-risque thombotique ▪ Savoir quand contacter le médecin référent  Cas clinique ▪ Patiente de 45 ans vous consulte pour remplacement de multiples dents manquantes ▪ Vous souhaitez lui poser des implants ▪ Antécédents d’hypothyroïdie traitée et de thromboses veineuses profondes récidivantes notamment suite à une entorse grave du genou immobilisée par une attelle de Zimmer durant 6 semaines et dans un contexte de contraception oestro-progestative ▪ Dans ce contexte, elle est traitée par un anticoagulant oral  Question 1 ▪ Quelle est la définition d’une maladie thrombo-embolique veineuse ?  Question 2 ▪ Quelle sont les mécanismes impliqués de manière générale dans la génèse d’une thrombose veineuse ? ▪ Quels sont ceux identifiés chez la patiente ?  Cas clinique ▪ Patiente de 45 ans vous consulte pour remplacement de multiples dents manquantes ▪ Vous souhaitez lui poser des implants ▪ Antécédents d’hypothyroïdie traitée et de thromboses veineuses profondes récidivantes notamment suite à une entorse grave du genou immobilisée par une attelle de Zimmer durant 6 semaines et dans un contexte de contraception oeso-progestative ▪ Dans ce contexte, elle est traitée par un anticoagulant oral  Question 3 ▪ Malheureusement, elle ne se souvient plus du nom de son traitement anticoagulant. ▪ Quelles classes de traitements anticoagulant oraux connaissez vous et pour chacune d’entres elles, proposez un nom de médicament (DCI ou commercial) pour l’aidez à retrouver le nom de son traitement.  Définition Thrombose dans Embolie pulmonaire (EP) une veine pouvant emboliser (migrer) dans le réseau veineux Thrombose veineuse profonde (TVP) des MI EP et TVP = même maladie = MTEV  Histoire naturelle de la MTEV Alitement Triade de Virchow Plâtre Varices... Stase veineuse Sepsis Vascularites … Altération paroi Hypercoagulabilité veineuse Thrombophilie Cancer Grossesse Age … -> Maladie multifactorielle !  Epidémiologie Incidence annuelle : ❑1 à 2 / 1000 dans la population générale ❑10 000 décès en France L’incidence augmente avec l’âge : 1% après 75 ans Johansson et al. Thrombosis Journal 2014  Diagnostic et prise en charge MTEV = 1 maladie où tableaux d’EP et TVP peuvent être associés Pour le diagnostic, envisager séparément : Clinique Diagnostic Ce cours Examens complémentaires Pour la prise en charge, envisager ensemble : Facteurs de risque Ce cours Enquête étiologique (et donc risque de récidive) Traitement et leur complications potentielles Cours antithrombotique La thrombose veineuse profonde  Un peu d’anath.. Réseau veineux profond : 90% du retour veineux Réseau veineux superficiel : 10% du retour veineux Présence de valve qui empêchent le reflux TVP : destruction valvulaire liée au thrombus, obstruction résiduelle : -> Environ 50% des patients ayant fait une TVP présenteront des signes d’IVC  Symptômes et signes cliniques Douleurs du mollet ou de l’ensemble de la jambe Œdème Jambe rouge Perte du ballant du mollet Signes de Homans Photo tirée de entraide-esi-ide.org Mais peut également être asymptomatique ! Suspicion clinique renforcée si : Présence de facteurs favorisants Présence de signes d’EP  Facteurs favorisants Facteurs de risque temporaires Majeurs Mineurs immobilisation : alitement > 3 jours, I. cardiaque/respi grossesse, post partum aigüe, sepsis contraception OP, THS chirurgie récente : hanche, genou, neuro, abdominale, vols long courrier > 5h carcinologique traumatologie : fracture, immobilisation de membre (plâtre, attelle) Facteurs de risque persistants caractéristique générale : hémi/paraplégie, âge, obésité, tabac (moindre que artériel) cancer : actif, traité, SMP atcd personnels : varices, syndrome post-thrombotique maladies inflammatoires : syndrome néphrotique, lupus, MICI, behçet thrombophilie : SAPL, déficit en antithrombine  Stratégie diagnostique Score de WELLS TVP Caractéristique clinique Score Cancer actif 1 Paralysie, parésie ou plâtre des MI 1 Immobilisation récente > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines 1 Tension localisée sur trajet veineux profond 1 Tuméfaction de toute la jambe 1 Tuméfaction du mollet avec asymétrie > 3 cm entre les 2 jambes 1 Oedème prenant le godet 1 Circulation collatérale veineuse 1 Diagnostic alternatif  TVP -2 Probabilité élevée (prévalence TVP > 75%) >3 Probabilité moyenne (prévalence TVP : 17%) 1à2 Probabilité faible (prévalence TVP : 3%) 0à1  Stratégie diagnostique D-Dimères : Produits de dégradation de la fibrine, dès qu’il y a formation d’un thrombus Valeur prédictive négative de 99% si probabilité de MTEV faible Normale < 500 µg/L jusqu’à 50 ans, adaptée à l’âge > 50 ans (âge x 10 µg/L) -> Leur négativité permet d’éliminer un évènement thrombotique veineux aigu si probabilité faible Beaucoup de faux positifs : inflammation, cancer… Leur positivité ne permet pas de confirmer le diagnostic ! Examens permettant de confirmer le diagnostic : EchoDoppler veineux des MI Simple, accessible, non irradiant Si suspicion clinique, Se 95%, Sp 97% Phléboscanner Peut être couplé à la recherche d’EP Irradiant, injection de produit de contraste iodé, coût plus élevé EchoDoppler veineux des MI Veine libre, compressible : pas de thrombose EchoDoppler veineux des MI Veine incompressible avec matériel dans la lumière : thrombose L’embolie pulmonaire  Embolie pulmonaire Forme clinique la plus grave de la MTEV Mortalité de 52% à 90 jours si EP grave ! Pronostic immédiat 1ères heures Avant traitement anticoagulant En phase pré-hospitalière -> Nécessité de stratifier le risque pour adapter la prise en charge !  Symptômes et signes cliniques Aspécifique ! Douleurs thoraciques, volontier basithoracique, unilatérale Dyspnée isolée ou non Hémoptysie Tachycardie Angoisse Plus rare, mais plus grave : malaise, choc, hypoTA  Symptômes et signes cliniques Prévalence approximative Symptômes Dyspnée 80% Douleur thoracique (pleurale) 52% Douleur thoracique (rétrosternale) 12% Toux 20% Syncope 19% Hémoptysie 11% Signes cliniques Tachypnée ( 20/min) 70% Tachycardie (> 100/min) 26% Signes de TVP 15% Cyanose 11% Fièvre (> 38,5°C) 7%  Stratégie diagnostique Facteurs de risque Age > 65 ans +1 Antécédent personnel d’EP ou de TVP +3 Chirurgie ou fracture < 1 mois +2 Cancer actif +2 Symptômes Douleur spontanée d’un mollet +3 Hémoptysie +2 Signes cliniques Fréquence cardiaque 75-94/min +3 ≥ 95/min +5 Douleur provoquée à la palpation du réseau veineux profond et OMI unilatéral +4 Probabilité clinique Faible 0-3 Intermédiaire 4-10 Élevée ≥ 11 Le Gal G et al. Ann Intern Med 2006;144:165-71  Stratégie diagnostique D-Dimères Intéressants si probabilité faible Examens permettant de confirmer le diagnostic : Angioscanner pulmonaire Visualise le thrombus : défaut d’opacification Détection jusqu’au branches sous segmentaires Se 86-95%, Sp 92-97% Inconvénient : Irradiant, injection de produit de contraste iodé Scintigraphie de ventilation-perfusion Albumine humaine marquée au Tc99m et Xénon 133 Interprétation plus difficile : normale, haute probabilité, non diagnostique Surtout si poumon « non sain » Angioscanner thoracique Scintigraphie V/P  Evaluation du retentissement Stratification du risque de gravité Age > 80 ans +1 Cancer +1 Insuf. cardiaque/respi chronique +1 FC ≥ 110/min +1 PA systolique < 100mmHg +1 SaO2 < 90% +1 Score de PESI simplifié -> Dosage troponines/BNP -> ETT Selon recommandation ESC 2014  Traitement ▪ EP/TVP -> traitement anticogulant ▪ Héparine ▪ AVK Cours du Dr Sauvage ▪ Anticoagulant oraux directs ▪ Thrombolyse ▪ Uniquement phase aigue, si EP grave ▪ En service de réanimation ou de soins intensifs système de récupération ▪ Filtre cave ▪ Si CI au traitement anticoagulant  Durée du traitement Risque annuel de Durée de Facteurs récidive après arrêt traitement d’un traitement recommandée de 3 mois MTEV avec facteur - chirurgie, déclenchant majeur - immobilisation prolongée ≥ 3 j, Faible (3%) 3 mois transitoire - fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois MTEV avec facteur - cancer en cours de traitement,  6 mois, de risque persistant - syndrome des antiphospholipides Elevé (9%) prolongé tant majeur que le facteur Persiste MTEV idiopathique - pas de facteur déclenchant majeur - pas de FdR persistant majeur Elevé (9%)  6 mois  Complications ▪ Embolie pulmonaire ▪ Hypertension artérielle pulmonaire ▪ TVP ▪ Insuffisance veineuse chronique ▪ Récidives !  Réponse question 1 ▪ Quelle est la définition d’une maladie thrombo-embolique veineuse ? Réponse : Thrombose dans une veine pouvant emboliser (migrer) dans le réseau veineux  Réponse question 2 ▪ Quelle sont les mécanismes impliqués de manière générale dans la génèse d’une thrombose veineuse ? ▪ Quels sont ceux identifiés chez la patiente ? Réponse : Triade de Virchow stase veineuse altération pariétale hypercoagulabilité Chez elle : - immobilisation pour entorse = stase veineuse - œstrogène= hypercoagulabilité  Réponse question 3 ▪ Malheureusement, elle ne se souvient plus du nom de son traitement anticoagulant. ▪ Quelles classes de traitements anticoagulant oraux connaissez vous et pour chacune d’entres elles, proposez un nom de médicament (DCI ou commercial) pour l’aidez à retrouver le nom de son traitement Réponse : Classe : Antivitamine K (AVK) : Molécules : préviscan® (fluindione), coumadine® (warfarine), sintrom® (acénocoumarol) Classe : Anticoagulant oral direct (AOD) : Molécules : xarelto® (rivaroxaban), eliquis® (apixaban)