Máster en Psicología General Sanitaria PDF

Máster en Psicología General Sanitaria Entrenamiento en Habilidades del Psicólogo Sanitario Unidad didáctica 4. La entrevista motivacional UD 4. La entrevista motivacional....................................................................................... 4 4.1. La entrevista motivacional y...

Máster en Psicología General Sanitaria Entrenamiento en Habilidades del Psicólogo Sanitario Unidad didáctica 4. La entrevista motivacional UD 4. La entrevista motivacional....................................................................................... 4 4.1. La entrevista motivacional y el modelo transteórico del cambio.................................... 5 4.2. Fases del modelo transteórico del cambio.................................................................. 6 4.2.1. Ejemplo práctico: perder peso............................................................................ 8 4.3. La ambivalencia..................................................................................................... 9 La ambivalencia (II).................................................................................................... 10 4.4. Principios generales de la entrevista motivacional.................................................... 11 4.4.1. Expresar empatía............................................................................................ 13 4.4.2. Crear una discrepancia.................................................................................... 13 4.4.3. Evitar la discusión........................................................................................... 13 4.4.4. Darle un giro a la resistencia............................................................................ 14 4.4.5. Fomentar la autoeficacia.................................................................................. 14 4.4.6. Consideraciones finales.................................................................................... 15 4.5. Estrategias específicas para promover el cambio...................................................... 16 4.5.1. Estrategias para validar................................................................................... 16 Hacer preguntas abiertas........................................................................................ 16 Escuchar reflexivamente y expresar empatía............................................................. 17 Expresar reconocimiento........................................................................................ 18 Mostrar acuerdo y argumentar a favor...................................................................... 18 Utilizar «mensajes yo»........................................................................................... 19 Reconocer que el punto de vista del otro es legítimo.................................................. 19 4.5.2. Estrategias para facilitar el cambio.................................................................... 20 Reafirmar la libertad de decisión.............................................................................. 21 Desarrollar la discrepancia...................................................................................... 21 Reforzar y provocar verbalizaciones automotivadoras................................................. 22 Promover la autoeficacia......................................................................................... 23 Informar adecuadamente........................................................................................ 25 Balance decisional................................................................................................. 25 Promover acciones................................................................................................. 26 4.6. Manejar las resistencias........................................................................................ 26 4.6.1. Estrategias para manejar la resistencia.............................................................. 28 Devolución simple.................................................................................................. 28 Devolución amplificada........................................................................................... 28 2  Devolución de los dos aspectos de la ambivalencia..................................................... 29 Acuerdo con un giro............................................................................................... 29 Reformulación....................................................................................................... 29 Enfatizar la elección y el control personal.................................................................. 30 Cambio de tema.................................................................................................... 30 Paradoja terapéutica.............................................................................................. 31 Resumen...................................................................................................................... 32 Mapa de contenidos....................................................................................................... 33 Recursos bibliográficos................................................................................................... 34 3 UD 4. La entrevista motivacional En esta cuarta unidad, tras haber visto las habilidades básicas de comunicación y algunas habilidades específicas del psicólogo sanitario, nos vamos a centrar en la entrevista motivacional como enfoque para favorecer el cambio. Esta estrategia parte de validar el punto de vista de la persona, respetando su perspectiva y empatizando con ella, asuntos que a estas alturas de la asignatura no nos resultan ajenos. Se basa en el modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente, el cual veremos con mayor profundidad en el primer apartado. Tras establecer el marco de referencia, abordaremos un asunto central, el de la ambivalencia, y estableceremos los principios básicos de la entrevista motivacional y las estrategias para promover el cambio. Haremos también especial hincapié en un aspecto importante que genera inseguridades y puede tirar por tierra todo el trabajo previo: cómo afrontar las resistencias de los consultantes. 4 4.1. La entrevista motivacional y el modelo transteórico del cambio Resulta una problemática común en la práctica psicológica el hecho de encontrarnos personas que parecen «paralizadas» o siguen llevando a cabo patrones de conducta claramente disfuncionales que les dañan a sí mismas y a otras personas, pero que no son capaces de cambiar o abandonar. Incluso, a veces, tienen la intención de cambiar, pero de alguna forma no lo consiguen. Así, en la psicología enfocada al cambio, resulta importante comprender cómo cambian las personas, qué motiva esos cambios y cómo se pueden promover (DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015). Viaja Este artículo de la Revista de Toxicomanías explica qué es la entrevista motivacional, su definición y características principales, así como las diferencias que tiene con otros métodos relacionados y la eficacia que ha mostrado: ¿Qué es la entrevista motivacional? La entrevista motivacional es un tipo de entrevista que tiene un enfoque muy concreto: enfatiza la validación del punto de vista de la persona, respetando su perspectiva y empatizando con ella. El objetivo último es aumentar la motivación interna de la persona y favorecer su implicación activa en el proceso de cambio (DiClemente, 2018; Miller y Rollnick, 2015), lo cual constituye un elemento clave para que la intervención resulte efectiva, ya que la motivación es el factor de mayor peso predictivo en el resultado de cualquier intervención. Para aumentar dicha motivación, la entrevista motivacional descansa en el examen y resolución de la ambivalencia, como veremos. A, B, C… Motivación: probabilidad de que una persona inicie, continúe y se comprometa con una estrategia específica para cambiar (Miller y Rollnick, 2015). No se trata de un rasgo interno o inmodificable, sino que es una variable transaccional con la que podemos trabajar. La entrevista motivacional se basa en el modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente (1982), que ha mostrado ser muy útil para favorecer la motivación al cambio. Desde este modelo, es el consultante y no el psicólogo quien presenta las razones para cambiar, de tal manera que el cambio surja desde dentro de la persona en lugar de ser más o menos impuesto o sugerido desde fuera (DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015). El papel del psicólogo, en este caso, consiste en ayudar a explorar dichas razones, siempre desde la empatía, el respeto y la validación. 5 La entrevista motivacional, como veremos, se basa en unos principios y unas estrategias que hemos ido trabajando a lo largo de la asignatura, como la escucha activa, la realización de preguntas abiertas o de confrontaciones, o el enfoque en el empoderamiento o potenciación. A modo de introducción, veamos las estrategias más básicas. Las estrategias básicas en la entrevista motivacional son: 1. Escuchar: evitar ordenar, dar consejo, criticar, juzgar, consolar o cuestionar, y, en su lugar, validar las dificultades que existen, ofreciendo apoyo. 2. Explorar, mediante preguntas abiertas, para crear una atmósfera de aceptación y confianza en la que el consultante pueda analizar con tranquilidad su problema. 3. Confrontar: devolver las incongruencias del paciente de la forma más objetiva posible, evitando juicios de valor. 4. Dar control: no dar órdenes o decir lo que debería o tiene que hacer, sino enfatizar la capacidad de la persona para tomar decisiones por sí misma. 4.2. Fases del modelo transteórico del cambio Viaja Este artículo de la Revista de Toxicomanías expone cómo cambia la gente, explicando el modelo transteórico del cambio de la mano de sus autores, Prochaska et al. (1994): Cómo cambia la gente Aplicaciones en los comportamientos adictivos. Como comentábamos, la entrevista se basa en el modelo transteórico del cambio, el cual resulta de gran utilidad tener en cuenta para favorecer la motivación al cambio. El modelo presenta diferentes fases en las que se puede encontrar la persona dentro del proceso de cambio, y precisamente la idea de la entrevista motivacional es ayudar a ir avanzando por dichas fases. 6 Fases del cambio (modelo transteórico del cambio, Prochaska y DiClemente, 1982) Precontemplación: no se detecta una necesidad de cambio ni existe interés. Contemplación: se piensa sobre cambiar, existe conciencia de los pros de cambiar, pero el peso relativo de los factores contrarios al cambio es aún muy grande. Determinación: se toma una decisión de cambio y existe un compromiso propio para hacerlo, se planifica el cambio. Acción: se realizan cambios objetivos y medibles en el comportamiento, de forma regular durante un periodo de tiempo. Mantenimiento: se produce la estabilización del cambio conductual ya iniciado. Si se persiste en el mantenimiento, se produce la salida permanente de la «rueda del cambio», pero si esta fase se interrumpe se produce una recaída y se puede volver a la fase de contemplación o incluso de precontemplación. Figura 1. Fases del proceso de cambio. Fuente: Miller y Rollnick, 2015 (adaptación). Nota Aunque las etapas del cambio se suelen representar de forma circular, en realidad se trata de un proceso en espiral, ya que, durante el proceso de cambio, es habitual pasar varias veces por las diferentes etapas, sufriendo recaídas y volviendo a recorrer la rueda. La entrevista motivacional, por tanto, está especialmente indicada para las personas reticentes a cambiar y/o que muestran ambivalencia ante el cambio, es decir, aquellas que están en la fase de precontemplación o de contemplación (Álvarez, 2008; DiClemente y Graydon, 2020). 7 4.2.1. Ejemplo práctico: perder peso Sabías que: El modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente puede servir para explicar y promover cualquier cambio de conducta: instaurar hábitos de ejercicio físico o alimentación saludable, terminar una relación disfuncional, decidirse a acudir al psicólogo, realizar los «cambios» pautados por este, etc. Veamos un ejemplo práctico de qué supondría estar en cada fase del cambio en un problema de salud habitual: perder peso. Ejemplo: La persona no piensa en perder peso, no es algo que piense que Precontemplación debiera hacer o que le vendría bien. La persona es consciente de que su situación no es la completamente ideal, pero no piensa en perder peso. Detecta pros y contras, y los últimos pesan más. Contemplación «A ver, está claro que no soy una sílfide, pero tampoco creo que sea necesario adelgazar, no estoy tan gorda y ni que comiera todos los días del Burger King. Sí que me dicen que ronco por las noches, pero, vamos, que hay cosas peores, como fumar…». 8  La persona toma la decisión de perder peso por razones propias. El infarto que tuve me abrió mucho los ojos y cuando me explicaron cómo influyen mis hábitos en todo esto… bueno, no Determinación tenía ni idea de que realmente fuera tan importante. Desde luego que quiero vivir y vivir lo mejor posible, así que tengo que hacer cambios. La semana que viene empiezo a ir a un nutricionista y el día 1 comienza mi inscripción en el gimnasio. La persona lleva a cabo acciones para perder peso, por ejemplo, Acción cambiar los hábitos alimenticios de los que hablábamos y hacer deporte. «Esta semana he empezado la dieta y el gimnasio». Las acciones se mantienen en el tiempo. «He logrado perder 10 kilos en los últimos meses y me encuentro Mantenimiento mucho mejor. Mis análisis han salido casi perfectos. Sigo cuidando mi alimentación y haciendo deporte tres veces por semana». Salida El mantenimiento se instaura de forma permanente. «Hace 20 años permanente ya de mi infarto y de que empecé a cuidarme de otra forma». Se interrumpen las acciones de cambio o se vuelve a patrones de conducta anteriores. La verdad es que iba bien, pero durante el cierre del trimestre Recaída de la empresa tuve mucho estrés y empecé a comer un montón, y como tenía que hacer horas extra dejé de ir al gimnasio, ya sabes, y al final pasa lo que pasa y he cogido unos kilos de nuevo... 4.3. La ambivalencia Como venimos mencionando, la ambivalencia es un elemento central del proceso de cambio. La ambivalencia es lo que hace que la persona quiera, y a la vez no quiera, cambiar. Es lo que genera la posibilidad de cambio. Las personas, cuando tienen un problema, suelen tener motivaciones fluctuantes y conflictivas, y dicho conflicto motivacional es lo que llamamos ambivalencia (Álvarez, 2008; DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015). La ambivalencia es algo muy habitual en la vida de las personas y juega un papel importante en los problemas psicológicos (DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015). Por ejemplo, una persona con una elevada ansiedad social quiere poder estar con la gente, tener intercambios sociales satisfactorios donde se sienta relajada y tener amistades cercanas, pero por otro lado no se siente atractiva como persona ni capaz de afrontar con éxito la situación social. El miedo suele jugar un papel importante en la ambivalencia. 9 Cuando alguien está ambivalente, percibe tanto beneficios como costes para cada una de las opciones que se le presentan. Seguir como hasta ahora tiene beneficios y costes, y cambiar también tiene sus pros y sus contras. Además, los pros y contras tendrán más o menos importancia dependiendo de los valores de la persona: cuando para alguien el riesgo de enfermedad grave es un costo importante, para otra persona constituirá un riesgo más inherente al asunto y que puede perfectamente asumir. Estos valores se verán influidos por el contexto social y cultural de la persona (DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015). Las expectativas juegan un papel importante también en la ambivalencia, ya que las creencias sobre el probable éxito o fracaso de los intentos de cambiar tienen una influencia notable sobre la decisión de cambio (Miller y Rollnick, 2015). La autoestima y el autoconcepto de la persona también estarán muy relacionados con dichas expectativas de autoeficacia (DiClemente y Graydon, 2020). La ambivalencia (II) Una consecuencia importante de la ambivalencia es que muchas veces es interpretada por los profesionales de la salud como una falta de motivación o de capacidad para saber lo que es mejor para sí mismo. Entonces, el profesional confunde la ambivalencia con negación por parte de la persona e intenta convencer de la necesidad del cambio, presentando los motivos para este y generando entonces que la persona exponga las razones para no cambiar (DiClemente, 2018; DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015). Sabías que: La entrevista motivacional utiliza los principios del counseling centrado en la persona para ayudar a esta a avanzar por las fases el cambio y tomar decisiones. La resistencia es una evidencia del conflicto o ambivalencia y no se confronta de forma agresiva, sino que se señala tratando de ser un reflejo de la persona. 10 De esta forma, el profesional pasa a ser el defensor de la postura pro cambio y el consultante pasa a ser el defensor de la postura pro status quo, como en este ejemplo: Ejemplo: P: Miguel, te está causando muchos problemas, deberías dejar de fumar. C: Ya, pero es muy difícil, y en mi trabajo todos fuman… P: Sí, pero estarás mucho mejor de salud, ya lo verás. C: Ya, lo que pasa es que me relaja mucho y lo paso muy mal si no fumo… Así, se consigue justo lo contrario de lo que se pretende, ya que la persona no se siente comprendida y genera una resistencia que hace que trate de exponer las otras motivaciones que el profesional no está captando (Miller y Rollnick, 2015). Por ello, la entrevista motivacional constituye una herramienta útil y en ocasiones fundamental, ya que supone comprender la ambivalencia y trabajar con ella, situando a la persona en el contexto adecuado para que dé las razones por las que sí cambiar. Trabajar con la ambivalencia supone, por tanto, ayudar a explorar de forma consciente los costes y beneficios de cada lado de la ambivalencia y la importancia relativa que tienen para la persona, así como las expectativas de resultado que esta tiene. El grado en que la persona es consciente y comprende su ambivalencia es indicativa de la fase del cambio en que se encuentra: más hacia la precontemplación o más hacia la contemplación o incluso determinación (DiClemente, 2018; Miller y Rollnick, 2015). 4.4. Principios generales de la entrevista motivacional Sabías que: La entrevista motivacional se desarrolló originalmente como estrategia de cambio en el ámbito de las adicciones al alcohol y otras drogas. Las anteriores formas de enfocar estos problemas solían ver la adicción como una prueba de la inherente existencia de defectos en la personalidad, como la negación. 11 En muchas ocasiones, lo que ocurre es que las personas están bloqueadas por esta ambivalencia de la que hablamos: están inmovilizadas, pero cuentan con recursos y habilidades para llevar a cabo los cambios. Es importante diferenciar ese bloqueo de la falta de recursos y habilidades (Miller y Rollnick, 2015): Una persona que está ambivalente, pero que tiene recursos y habilidades, necesitará, probablemente, el «empujón» de la entrevista motivacional para resolver la ambivalencia y le hará falta poco más. Una persona que lo tiene muy claro, pero que carece de recursos y habilidades, necesitará aprender dichas habilidades y adquirir dichos recursos mediante las diferentes técnicas psicológicas, y la entrevista motivacional no le hará tanta falta, aunque puede servir para fortalecer el compromiso con el cambio. Una persona que muestra ambivalencia y además carece de habilidades y recursos necesitará comenzar resolviendo primero la ambivalencia mediante la entrevista motivacional y, una vez en la fase de determinación, aprender las habilidades y adquirir recursos. Hacer esto último sin haber resuelto la ambivalencia antes reduce la probabilidad de éxito de la intervención de manera importante, ya que la persona no parte de una alta motivación, sino que sigue en la fase de precontemplación o contemplación. Conoces a… William Miller y Stephen Rollnick son cocreadores de la entrevista motivacional como enfoque de ayuda. Ambos son psicólogos clínicos, el primero estadounidense y el segundo británico, y son profesores respectivamente en la Universidad de Nuevo México y la Universidad de Cardiff. Para resolver la ambivalencia y aumentar la motivación, es decir, para ayudar a la persona a avanzar por las fases del cambio desde la precontemplación o contemplación hasta la determinación y acción, la entrevista motivacional descansa sobre cinco principios generales que veremos a continuación (DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015): expresar empatía, crear una discrepancia, evitar la discusión, darle un giro a la resistencia y fomentar la autoeficacia. 12 4.4.1. Expresar empatía El primer principio tiene mucho que ver con cuestiones que ya hemos trabajado en profundidad en las unidades didácticas anteriores, como la actitud cercana, la escucha activa, la comprensión no valorativa y la ausencia de juicios, críticas o culpabilizaciones, fomentando así la actitud de aceptación incondicional. Como ya sabemos, todo esto ayuda a construir la alianza de trabajo y fomenta la autoestima de la persona, algo importante para el cambio (ver el principio n.º 5). Recuerda La aceptación no es lo mismo que el acuerdo o la aprobación. Se puede aceptar y comprender, y no estar de acuerdo. En esto es crucial la escucha respetuosa. Expresar empatía también tiene que ver con aceptar la ambivalencia como algo normal de la experiencia humana y del cambio, y no como algo problemático. 4.4.2. Crear una discrepancia Este segundo principio se asemeja bastante a una respuesta de acción que vimos en la Unidad didáctica 2: la confrontación. La idea es crear y fomentar la conciencia de una discrepancia entre la conducta actual de la persona y unos objetivos y valores personales más importantes y amplios. En otras palabras, una discrepancia entre dónde está la persona y dónde le gustaría estar, haciendo salientes los costos de la conducta actual. Esto requiere, por tanto, aclarar los objetivos y valores importantes de la persona y cómo su conducta actual entra en conflicto con ellos. Se trata de hacerlo de tal forma que la persona no lo viva como una presión o coacción, sino que salga de dentro de ella. 4.4.3. Evitar la discusión El tercer principio dicta que el psicólogo debe evitar discutir y tener enfrentamientos con el consultante. Las discusiones suelen venir cuando el profesional trata de convencer al consultante de que tiene un problema y de que debe cambiar, mientras que este último mantiene la postura contraria, como mencionábamos al hablar de la ambivalencia. El surgimiento de estas resistencias es predictor del fracaso de la intervención. 13  Recuerda Cuanto más se le dice a alguien que debe o no debe hacer algo, más sentirá su libertad limitada y con más ganas defenderá su postura de hacer lo que quiera, generándose por tanto una resistencia al cambio. La idea de la entrevista motivacional no es, por tanto, una confrontación agresiva ni una discusión, sino aumentar la conciencia de las discrepancias mediante una «confrontación suave», respetando las resistencias y cambiando de estrategia ante estas para evitar que vuelvan a surgir, como veremos en el siguiente principio. 4.4.4. Darle un giro a la resistencia Como acabamos de ver, la entrevista motivacional no es un combate psicológico entre dos personas, el consultante no es un oponente al que vencer. Así, el objetivo no es discutir, sino dar un giro a la resistencia, es decir, aprovecharla para hacer que surja una nueva forma de percibir las razones esgrimidas. Nota Ahondaremos sobre cómo afrontar las resistencias más adelante en la unidad didáctica, en un apartado específico. Al igual que con la ambivalencia, en este caso se trata de respetar y contemplar la resistencia como algo natural y comprensible, y de invitar a la persona a observarla a la luz de nueva información o de nuevas perspectivas que se le sugieren, sin imponerlas nunca. Además, se generan a menudo preguntas o situaciones problemáticas para que la persona las considere, implicándola así de forma activa en el proceso de solución de su situación problemática y transmitiendo a la vez que la consideramos una persona capacitada y con recursos, competente para hacerse cargo de su vida, algo muy relacionado con el fomento de la autoeficacia, que es el quinto principio. 4.4.5. Fomentar la autoeficacia El quinto y último principio tiene que ver con la potenciación o empoderamiento de la persona y establece la necesidad de aumentar la autoeficacia de la persona. Si la persona, gracias a la aplicación de los principios anteriores, es consciente de su problema y la necesidad de cambiarlo, pero no tiene ninguna esperanza de lograr cambiar, los esfuerzos que hará serán mínimos. La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante. 14  A, B, C… Autoeficacia: creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea o reto específico (Miller y Rollnick, 2015). Tiene que ver con sentirse o no capaz ante un problema que surge. La autoeficacia, por tanto, es un ingrediente clave para la motivación para el cambio y un buen predictor de los resultados de la intervención. Se relaciona estrechamente con las expectativas y la autoestima, aspectos que mencionábamos anteriormente. En resumen, un objetivo central de la entrevista motivacional es aumentar la percepción del consultante sobre su capacidad para hacer frente a los problemas y para tener éxito en el cambio. 4.4.6. Consideraciones finales Los cinco principios que hemos visto constituyen las estrategias generales sobre las que se construye la entrevista motivacional. Esta, como hemos visto, contempla a la persona como alguien capaz de resolver problemas y como un aliado más que como un contrario con el que forcejear dialécticamente. Basa el trato en el respeto y se enfoca en la exploración y resolución de las ambivalencias o discrepancias de la persona, permitiendo que esta salga del «bloqueo» en el que puede estar. Nota Como te habrás percatado, la entrevista motivacional comparte muchos elementos con la terapia centrada en la persona de Carl Rogers, pero es más directiva, ya que tiene un objetivo claro y se aplican unas estrategias y habilidades concretas, ofreciendo feedback y consejo, y usando la reflexión empática de forma selectiva. No obstante, aunque estos principios muestran en líneas generales cómo actuar en la entrevista motivacional, probablemente te hayan surgido dudas y te estés preguntando cómo trasladar dichos principios a la práctica. En efecto, estos principios constituyen la base de otras estrategias más específicas que pasamos a describir en mayor profundidad en los restantes dos apartados de esta unidad didáctica. 15 4.5. Estrategias específicas para promover el cambio ¿Qué acciones debemos llevar a cabo para promover el cambio? Vamos a dividirlas en dos bloques que veremos a continuación: las estrategias para validar y las estrategias para facilitar el cambio. 4.5.1. Estrategias para validar En la unidad ya vimos en qué consiste la validación, cuáles son sus funciones y qué aspectos es necesario validar. Nos centraremos ahora en cómo validar, siempre desde la perspectiva de la entrevista motivacional, haciendo hincapié en el uso de algunas estrategias concretas (Costa et al., 2008; DiClemente y Graydon, 2020; Miller y Rollnick, 2015). Hacer preguntas abiertas El uso de las preguntas abiertas, que vimos en la Unidad didáctica 2, sirve tanto para expresar interés y aceptación como para obtener información valiosa. En este sentido, además, permite no asumir la ignorancia de la persona ni asumir tampoco que tiene ciertos conocimientos, estableciendo el punto de partida para informar. A la hora de realizar preguntas a la persona, es bueno indagar sobre: Lo que sabe Así validamos que es una persona que tiene ciertos conocimientos, sin hacer presuposiciones, y partimos de una base más realista y ajustada a la hora de proporcionar información, además de mostrar nuestro interés y personalizar la relación. 16  Lo que quiere saber No todas las personas van a querer recibir información ni en el mismo grado, y respetar ese deseo transmite nuestra validación. No se trata de obligar a la persona a oír cierta información, esa estrategia no generaría más que resistencias. Sus valores Interesarnos por sus valores (la generosidad, el respeto, la educación, la autonomía…) cumple la doble función de expresar aceptación y de obtener información importante que nos ayudará a desarrollar las discrepancias de la persona y explorar la ambivalencia. Su autoeficacia Como hemos dicho, es un elemento central en la motivación para el cambio, por lo que resulta útil tanto obtener dicha información, de forma que tengamos una idea de cuánto vamos a tener que fomentarla, cómo validarla. El simple hecho de preguntar al respecto ya implica reconocer que es un asunto quizá delicado y validar las posibles dificultades de la persona en este sentido, aunque evidentemente se pueden validar de otras formas, además de preguntando al respecto. Ejemplos del uso de preguntas abiertas para validar: Lo que sabe: «Me pregunto cuánto sabes acerca de los métodos de anticoncepción que existen». Lo que quiere saber: «En efecto, el preservativo es el más conocido, aunque no es el único, ¿quieres que te hable de otros métodos que existen?». Sus valores: «¿Qué es para ti sagrado ahora mismo en tu vida? ¿Qué cosas te importan?». Su autoeficacia: «Me pregunto si has intentado esto alguna vez antes y cómo de fácil o difícil crees que te puede resultar». Escuchar reflexivamente y expresar empatía Sobre la empatía y la escucha activa, y su impacto en la validación, hemos trabajado ya ampliamente, por lo que daremos un par de ejemplos sobre la expresión de empatía, a modo de recordatorio: Ejemplos: «Por lo que dices, la situación actual está lejos entonces de ser la más ideal». «Por cómo me lo estás contando, te genera mucha tristeza todo esto». 17 Expresar reconocimiento I like it El Programa de Madrid Salud (Ayuntamiento de Madrid) dispone de una página web donde podéis acceder a diferentes publicaciones para profesionales (Madrid Salud). Igualmente, el Programa de Salud Sexual y Reproductiva de Madrid (s.f.) tiene disponible una entrevista motivacional en el ámbito de la salud sexual: La entrevista motivacional una opción para comprometer a las y los adolescentes con su salud sexual y reproductiva. Expresar reconocimiento implica reforzar positivamente los puntos fuertes y competencias, validándolos y, como veremos, fomentando también la autoeficacia. Veamos un ejemplo: Ejemplo: «Tengo que felicitarte por haber ido ayer a la sesión grupal. Es algo que, la verdad, suele costar bastante en general y, sin embargo, tú has decidido ir después de vernos por segunda vez. Enhorabuena». Mostrar acuerdo y argumentar a favor Para validar, es fundamental mostrar acuerdo y ofrecer razones a favor de lo que ha expresado la persona (recordando, como siempre, que no estaremos de acuerdo con todo, aunque suele ser más fácil validar el mundo emocional). Ejemplo: «Estoy de acuerdo contigo en que el alcohol muchas veces ayuda en las situaciones sociales en las que no nos sentimos cómodos. Es algo que nos desinhibe y entonces nos mostramos más sociables y, de hecho, mucha gente lo usa en parte por eso». 18 Utilizar «mensajes yo» Los «mensajes yo» ayudan a preguntar o expresar una opinión o valoración de forma personal, sin que adquiera categoría de «verdad universal», respetando de forma asertiva que existen otras formas de considerar la cuestión y validando, por tanto, esas otras formas, sin descalificarlas. Los «mensajes yo» implican situarnos a nosotros mismos como referente en la oración. Esto ayuda a que la persona que tenemos enfrente no se «ponga» a la defensiva. Recuerda No validar suele provocar resistencias al cambio y dificulta el compromiso activo. Ejemplos: «Yo tengo la sensación de que/En mi opinión, las ganas que sientes de rechazar esa oferta de trabajo y seguir donde estás tienen que ver, en parte, con el miedo al cambio que supone una empresa y trabajo nuevos». «Me pregunto cómo de fácil o difícil crees que te puede resultar». Reconocer que el punto de vista del otro es legítimo Por último, resulta útil, para validar, reconocer de forma no solo implícita, sino explícita, que la forma de ver las cosas que tiene la persona tiene sentido. Ejemplos: «Desde luego, por lo que me has contado, tienes motivos para pensar que algo así puede perfectamente volver a ocurrir». «Solo tú sabes lo mucho que te cuesta dejar a tus hijos con alguien; sé que lo pasas francamente mal». 19 4.5.2. Estrategias para facilitar el cambio ¿Quién dijo…? «Generalmente, las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas que no por las que les explican los demás». Figura 2. Blaise Pascal (1623-1662), matemático y físico francés. Fuente: Wikipedia. Facilitar el cambio implica no decirle al otro lo que debe hacer, construir un contexto interpersonal validante, examinar las ambivalencias y discrepancias, y favorecer la toma de decisiones y el compromiso. Ya sabemos que la validación es un punto de partida irrenunciable. No obstante, hay otras estrategias específicas destinadas no solo a validar, sino a señalar las discrepancias, resolver la ambivalencia y favorecer la toma de decisiones. Veamos las más relevantes (Costa et al., 2008; DiClemente y Graydon, 2020; López y Costa, 2014; Miller y Rollnick, 2015). 20 Reafirmar la libertad de decisión Para facilitar el cambio, y aunque pueda sonar paradójico, es necesario reafirmar que la persona puede, en efecto, decidir si cambia o si sigue como hasta entonces. Esta forma de proceder favorece el cambio porque no sitúa al profesional en la postura de defender el cambio, lo cual, como hemos visto, genera que el consultante adopte la postura contraria: rechazar el cambio. Esta estrategia sitúa a la persona en la disposición de poder decidir y de sentirse respetada, lo cual elimina resistencias y permite explorar las diferentes posibilidades con una actitud más abierta. Por supuesto, cabe la posibilidad de que la persona decida no cambiar, lo que habremos de respetar y comprender. No va a ser peor que si hubiéramos decidido por ella. Veamos ejemplos de cómo reafirmar la libertad de decisión: Ejemplos: «Esta posibilidad que te he comentado está ahí y quería ofrecértela, pero, por supuesto, haremos lo que tú decidas». «La decisión de qué hacer o no hacer, como siempre, va a ser tuya y te acompañaré en el camino, decidas lo que decidas». Desarrollar la discrepancia Viaja Desde el Centro de Promoción de Hábitos Saludables (s. f.), el Ayuntamiento de Madrid ha editado y publicado una guía para profesionales en el ámbito de la deshabituación tabáquica. En ella, desde la perspectiva de la entrevista motivacional, se explican las fases del cambio, estrategias para explorar la ambivalencia y aumentar la motivación y habilidades para el trabajo con grupos: Una guía para el consejo clínico. La discrepancia es el corazón de la ambivalencia. Para desarrollar la discrepancia, son necesarias dos cosas: Explorar los valores y objetivos de la persona, bien mediante preguntas, como hemos visto en el apartado anterior, o bien infiriéndolos del discurso de la persona y haciéndolos explícitos. Conocer dichos valores y objetivos es un paso previo necesario para poder encontrar y señalar las discrepancias y explorarlas con la persona. Señalar las discrepancias entre dichos valores y objetivos, y la conducta de la persona. Es importante que esta acción de señalar se haga de forma completamente respetuosa, devolviendo nada más que la información que nos ha dado la persona, sin entrar en valoraciones, críticas o juicios y sin tratar de convencer. 21 Veamos un par de ejemplos para ilustrar este punto: Ejemplos: «Petra, la situación que yo he entendido es que tu hija y tú discutís cada vez que le dices cosas sobre lo poco que su marido se hace cargo de las cosas, ¿verdad? Por un lado, me dices que lo que más deseas es tener una buena relación con tu hija y, por otro, le sigues diciendo cada vez que su marido hace las cosas mal. ¿Cómo ves esto?». «Melchor, por un lado, me has transmitido que tu salud es muy importante para ti, sobre todo después de los últimos análisis, y, por otro lado, continúas fumando… ¿Cómo lo ves?». Señalar las discrepancias tiene la finalidad de aumentar la conciencia de estas y que la propia persona exprese argumentos favorables al cambio. Reforzar y provocar verbalizaciones automotivadoras Muchas veces, al señalar la discrepancia, la persona expondrá argumentos favorables al cambio, expresará los costes de seguir así o incluso afirmará la necesidad de cambio. En esos momentos conviene reforzar dichas verbalizaciones y promover que la persona profundice en ellas, lo cual puede conseguirse de diferentes formas: Parafraseando: «Crees que deberías intentarlo, aunque va a ser difícil…». Expresando acuerdo y satisfacción: «Me alegra que digas eso, la verdad es que me encantaría que no lo pasaras mal en las situaciones sociales…». Anticipando dificultades y resultados positivos: «No me cabe duda de que, si lo intentas, algún obstáculo te vas a encontrar; también es cierto que tendrías beneficios desde el principio, como el dinero que te puedes ahorrar». Realizando síntesis: «Sonsoles, si no he entendido mal todo lo que hemos ido hablando, tu relación con tu hermana te genera mucho malestar y querrías arreglarla, pero piensas que va a ser muy complicado por cómo es ella». Reforzando expresiones que impliquen un cambio significativo en la forma de pensar: «Bueno, acabas de decir que quieres ponerte a ti misma y a tu salud por delante del tabaco… ¡qué importante es que te des prioridad a ti misma! ¡Enhorabuena!». I like it La página web de la Red de Formadores en Entrevista Motivacional (en inglés) ofrece diversos recursos que pueden resultarte útiles, como libros, manuales, documentos, vídeos, material multimedia de entrenamiento... No obstante, en ocasiones va a ser necesario también provocar las verbalizaciones automotivadoras. Estas pueden ser de cuatro categorías, pueden expresar reconocimiento del problema, preocupación, intención de cambiar y optimismo. 22 La forma de provocar dichas verbalizaciones puede ser mediante la realización de preguntas, explorando los dos lados de la ambivalencia (los pros y los contras de cada opción), fomentando la exploración del asunto motivacional… También es útil pedir que comparen con una época pasada en la que las cosas iban bien, para detectar qué ha cambiado y así explorar las consecuencias negativas de la conducta actual, o pedir que imaginen un futuro después de haber realizado el cambio y describan cómo es ese futuro. A continuación, presentamos algunos ejemplos de cómo provocar verbalizaciones automotivadoras: Ejemplo 1: explorando los dos lados de la ambivalencia P: Imagino que el tabaco no solo te relaja, también tiene otras cosas buenas, como los descansos en el trabajo, a lo mejor ahí también socializas con otros fumadores… C: Sí, la verdad es que hemos formado un grupito muy majo, aunque a veces me salgo a fumar muchas veces y ya me han echado un par de broncas por eso. P: ¿Los jefes? C: Sí, me llamaron al despacho, la verdad es que fue un mal trago, no quiero que me vuelva a pasar (verbalización automotivadora en negrita). P: No quieres que te vuelva a pasar… (se refuerza la automotivación mediante la repetición, facilitando que la persona hable más al respecto, elaborando los costos de la conducta y surjan más verbalizaciones automotivadoras). Ejemplo 2: preguntas evocadoras «¿Y te ha traído algún problema esto?», «¿Qué te ha hecho pensar que quizá ha llegado el momento de cambiar?», «¿Qué es lo que más te preocupa al respecto?» «¿En qué medida te preocupa?», «¿Qué crees que puede pasar si empiezas a usar preservativo?», «¿Qué ventajas tendría hacer un cambio?». Promover la autoeficacia I like it El Grupo en Español de Trabajo en Entrevista Motivacional dispone de una página web en la que, además de diversos recursos tales como libros, artículos y enlaces de interés, ofrecen información relativa a cursos y talleres en España para la formación en entrevista motivacional. 23 La promoción de la autoeficacia tiene mucho que ver con la ya comentada validación de los puntos fuertes y competencias. Se trata de incrementar la percepción de la persona sobre su propia capacidad para tomar decisiones y efectuar cambios. Como hemos dicho, la autoeficacia influye en la decisión y los resultados, ya que conlleva una implicación mayor con el objetivo y una mayor persistencia ante las dificultades. Para incrementar la autoeficacia, resulta útil fomentar la percepción de éxito de la persona, ya que sentirse capaz fomentará expectativas positivas sobre el futuro. Para fomentar dicha percepción de éxito, disponemos de dos estrategias: Proponer acciones (ver la estrategia «promover acciones» más adelante, donde se explica cómo ha de hacerse) y reforzar el éxito en estas, enfatizando la capacidad. Dirigir la atención a éxitos conseguidos en el pasado en situaciones difíciles, cuanto más similares, mejor. Veamos un par de ejemplos de esta última estrategia: Ejemplos: «Alberto, por lo que me dices, ya estuviste una vez casi un año sin fumar. Eso significa que ya sabes a lo que te enfrentas, lo cual es una gran ventaja, y que tienes estrategias que te permitieron estar tanto tiempo sin fumar». «¿Así que estuviste 5 años con esos dos trabajos? ¿De 9:00 a 22:00 h? Me imagino que tuviste que esforzarte mucho, ser muy persistente y buscar formas de no desanimarte… Enfrentarse a la ansiedad social es parecido, se necesita esfuerzo y persistencia». 24 Informar adecuadamente Un elemento importante de la entrevista motivacional es la información, ya que, transmitida adecuadamente, puede ser un factor que aumente la motivación para el cambio. Dado que la idea no es que la persona sienta que tratamos de convencerla de algo, lo más adecuado es informar después de que ella misma haya expresado preocupación o hablado sobre los costos negativos de su conducta, o después de haberle preguntado si quiere información al respecto. En cualquier caso, no es una ciencia exacta, pero sí es necesario asegurarse de que se ha validado previamente y de que la información no se va a recibir de forma negativa. Ejemplos: «Veo que tu médico te ha hablado de los riesgos del tabaco. ¿Qué te ha dicho al respecto? […] También tiene algunos otros riesgos de los que me gustaría hablarte si te parece bien». «Veo que te preocupa especialmente lo de que te fatigas mucho más que antes y sí, es muy probable que sea debido al tabaco, la verdad es que hay varios riesgos asociados...». «Si quieres, puedo decirte cómo solemos trabajar con este problema, la eficacia que tiene este método, las técnicas que se utilizan para que sea más fácil, etc., pero me gustaría antes aclarar algunas expectativas al respecto para que puedas decidir con toda la información». Balance decisional El balance decisional consiste en hacer que los consultantes comenten los aspectos positivos y negativos de su conducta actual: qué les gusta, qué no les gusta, etc. En este sentido, lo más recomendable es comenzar por los aspectos positivos, de forma que se sientan cómodos antes de pedirles que hagan lo propio con los aspectos negativos. Así, podemos aclarar los dos lados de la ambivalencia y evitamos generar resistencia al ser percibidos como imparciales. A la hora de realizar el balance decisional se puede utilizar una hoja de balance decisional donde puedan indicar las distintas vías de acción y las ventajas e inconvenientes de cada una. Esto permite que la persona vea toda la información resumida y ordenada, y facilita la toma de decisiones. Además, el hecho de hablar sobre los aspectos negativos de la ambivalencia favorece la aparición de las verbalizaciones automotivadoras de las que hablábamos. 25 Promover acciones Por último, conviene promover el hecho de pasar a la acción, que la persona realice algunas «pruebas» en su vida, para evitar anclarnos en un eterno debate donde hay muchas palabras, pero no hay acciones. La acción, cuando genera unos resultados significativos, es un importante motor para el cambio. Así, podemos sugerir que la persona lleve a cabo algunas acciones «de prueba» en su vida con el objetivo de comprobar si realmente tienen fundamento sus miedos o anticipaciones sobre la dificultad que va a suponer, su capacidad para hacerlo, los resultados que puede conseguir… (Costa et al., 2008). Lo ideal es que dichas acciones sean concretas y específicas (Costa et al., 2008), es decir, no es recomendable decirle a alguien «Trata de ser más agradable con tu madre», sino «¿Por qué no pruebas estos días a decirle una cosa positiva cada día a tu madre?». Otro ejemplo: mejor que «Intenta lavarte menos las manos» podemos decir «¿Y si intentas, una vez al día, resistir la urgencia de lavarte las manos, a ver qué pasa?». Además, han de ser, en la medida de lo posible, elegidas por la persona. Así, para llegar a que ella misma proponga esas «pruebas», se le pueden hacer preguntas del tipo: Ejemplos: «¿Qué te ayudaría a salir de dudas?». «¿Cómo podríamos hacer para saber si te va a resultar muy complicado/si lo que anticipas se va a cumplir?». «Yo te propondría hacer una pequeña prueba para resolver las dudas. ¿Se te ocurre qué podrías hacer?». Una vez realizadas dichas acciones, es necesario supervisarlas: explorar cuánto le ha costado, qué resultados ha obtenido… Además, como ya hemos visto anteriormente, reforzar dichas acciones aumentará la autoeficacia de la persona y su motivación para el cambio. 4.6. Manejar las resistencias Sabías que: Aunque se originó en el ámbito de las adicciones a sustancias, la entrevista motivacional se ha aplicado en diversos contextos, como el manejo de la obesidad infantil, la adherencia en personas con diabetes e infección de VIH y los autocuidados en personas con insuficiencia cardiaca. 26 Decíamos que la motivación es una variable transaccional que depende de la interacción interpersonal entre consultante y profesional. Lo mismo ocurre con la resistencia. La idea general que hemos transmitido al respecto ha sido que hay que evitarla, ya que dificulta el cambio y se relaciona con un mayor abandono del proceso de ayuda. No obstante, aunque la directriz sea generar el menor número posible, no se evitará al 100 %. A, B, C… La resistencia es una conducta observable que indica que el proceso de ayuda no está siguiendo su curso normal, posiblemente porque el profesional está utilizando unas estrategias que no son apropiadas para esa fase del cambio (Miller y Rollnick, 2015). Es normal que surjan resistencias dado que son una expresión de la ambivalencia, la cual es natural y habitual en las personas, especialmente cuando existe un problema (si no hubiera ambivalencia, la persona sin más cambiaría y no habría problema). Así pues, cómo afrontar la resistencia cuando surge se convierte en un asunto crucial para el psicólogo sanitario. La resistencia es la forma que la persona tiene de decirnos que no está de acuerdo con nosotros y de impedir un avance en una dirección con la que no se siente comprometida. Sería lo opuesto a las verbalizaciones automotivadoras de las que hablábamos. En la tabla 1 mostramos las cuatro categorías en las que se pueden englobar las conductas de resistencia (Miller y Rollnick, 2015). Categoría Ejemplos de conductas Argumentar Retar, desvalorizar, ser hostil. Interrumpir Discutir, cortar. Negar Culpabilizar, expresar desacuerdo, excusarse, minimizar, mostrar pesimismo o reticencia, no querer cambiar. Ignorar Falta de atención, no responder, desviar el tema, responder a otra cosa. Tabla 1. Conductas que expresan resistencia. Fuente: Miller y Rollnick, 2015 (adaptación). 27 4.6.1. Estrategias para manejar la resistencia Nota Desde el enfoque de la entrevista motivacional, se considera que la resistencia es, fundamentalmente, un problema del profesional, ya que (aunque otros factores también tienen peso) está muy influida por el estilo que este adopte en cada momento. ¿Cómo hacer entonces para afrontar la resistencia cuando surge? La idea básica va a ser evitar que aumente y trabajar para reducirla hasta hacerla desaparecer. A continuación, presentamos ocho estrategias destinadas a manejar la resistencia (Miller y Rollnick, 2015; Naar y Suarez, 2021). Devolución simple Consiste en reconocer el desacuerdo, emociones o percepción del consultante, de forma que permita un análisis posterior en vez de un ciclo de argumentación-resistencia. Ejemplo: C: Ya estamos otra vez a vueltas con los porros. A ver si os enteráis, que lo hago porque me da la gana, no porque lo necesite (hostilidad, no querer cambiar). P: Parece que estás bastante enfadado y no te apetece hablar del tema. Devolución amplificada Consiste en devolver la resistencia, pero de forma exagerada o amplificada; la idea es que la persona retroceda un poco, fomentando la otra parte de la ambivalencia. Es una estrategia que hay que usar con cuidado e intención de apoyo, sin tono sarcástico ni exagerando demasiado, ya que eso puede generar hostilidad y aumentar la resistencia. Ejemplo: C: Esos estudios sobre el cáncer o los infartos no creo que demuestren gran cosa (desvalorización). P: Según lo ves tú, el cáncer de pulmón o los ictus ocurren cuando tienen que ocurrir, no tienen nada que ver con el hecho de fumar o no hacerlo. 28 Devolución de los dos aspectos de la ambivalencia Consiste en devolver la resistencia presentada por la persona y añadirle la otra parte de su ambivalencia. Por tanto, tenemos que conocer y recordar lo que ha dicho la persona anteriormente, para poder utilizarlo en este momento. Ejemplo: C: Me parece que todos estáis exagerando mucho con lo de usar condón. No es para tanto, las posibilidades de coger algo en realidad son bajas; es más probable que me mate en un accidente de coche, eso sí que me preocupa (minimización, desviar el tema). P: Creo que es un tema complejo. Te preocupa tu salud y has decidido venir por eso, crees que hay riesgos… pero, por otro lado, esos riesgos te parece que están un poco exagerados. Acuerdo con un giro Esta forma de darle la vuelta a la resistencia consiste en ofrecer un acuerdo inicial, pero introduciendo un leve giro en la dirección de este, para validar la resistencia e influir un poco en la dirección del cambio. Ejemplo: C: No me veo capaz de coger y salir de casa, así sin más, me genera mucha ansiedad (pesimismo, reticencia, estar en desacuerdo). P: Tamara, es verdad que no resulta fácil salir de casa y en algunas ocasiones menos aún…, estoy de acuerdo en que no es tarea sencilla. Quizá podamos pensar en algún momento en que resulte más fácil y plantearnos una salida sencilla, de cinco minutos o el tiempo que creas adecuado, ¿cómo lo ves? Reformulación Otra forma de afrontar la resistencia consiste en validar las observaciones generales de la persona y ofrecer un nuevo significado o interpretación de estas, de forma que resulten útiles para contribuir al cambio. Es sobre todo útil en aquellos casos en que la persona utiliza argumentos para negar que haya un problema. Se puede aprovechar, en algunos casos, para proporcionar información que es importante conocer y que ayuda a contemplar de otra manera las observaciones realizadas (recuerda el ejemplo sobre las reinfecciones en el VIH de la Unidad didáctica 2). 29  Ejemplo: C: Si no estudio es por mi novia, que está constantemente acosándome para que estudie, no la soporto ya. Todos los días me llama para saber cuántas horas he estudiado, cuándo tengo el próximo examen y me repite que tengo que sacar el curso; me agobia muchísimo y de lo que me dan ganas es de dejarlo (culpabilización, excusarse). P: Parece que tu novia se preocupa un montón por ti, aunque por lo que me dices entiendo que quizá lo exprese de una manera que no te ayuda, que te agobia más aún. Quizá podamos ayudar para que te exprese que te quiere y se preocupa por ti de otra forma, para que te dé apoyo en vez de agobiarte. Enfatizar la elección y el control personal Muchas veces la resistencia surge como reacción ante la percepción de que la propia libertad se está viendo amenazada o limitada. Cuando la resistencia ocurre por este motivo, probablemente lo mejor sea aclarar de nuevo a la persona que es ella quien decide, como ya comentamos más arriba, en el apartado 1.4.2 sobre estrategias de validación, específicamente, al hablar de la necesidad de reafirmar la libertad de la persona para decidir. Cambio de tema Una estrategia diferente ante la resistencia cuando hay un tema que es especialmente difícil y que dificulta el progreso, ya que ante ese asunto la persona se muestra inmóvil, consiste en rodearlo, desviando la atención hacia otro tema diferente. Ejemplo: C: Puede que mi matrimonio no vaya tan bien como otros, pero desde luego que eso que dice mi mujer de que soy un maltratador no es cierto; es ella, que es una histérica (minimización, culpabilización). P: Juan, no creo que haya que entrar a hablar de maltrato, la verdad, y no quiero que te preocupes al respecto, para mí no es importante la etiqueta. A mí me preocupa, igual que a ti, lo que has dicho de que tu matrimonio atraviesa algunos problemas y me gustaría poder hablar más sobre eso, y ver si hay algo que se pueda hacer. 30 Paradoja terapéutica Esta es la estrategia más compleja y que entraña cierto riesgo, pues su uso puede generar un cambio en la dirección contraria a la deseada, por lo que hay que utilizarla con cautela. Consiste en colocar a la persona en una posición tal que surja una resistencia que provoque un movimiento en la dirección deseada. La idea básica es decirle a la persona que siga con su problema y puede ser recomendable utilizarla cuando otras estrategias hayan fallado. Es importante hacerlo de forma calmada, sin crispación ni sarcasmo y justificando por qué no debería cambiar. Sabías que: La paradoja terapéutica se asemeja bastante a lo que popularmente la gente llama «psicología inversa». Ejemplo: P: Hemos estado hablando sobre los problemas en tu matrimonio y sobre las diferentes opciones que tenemos para trabajar en ello y, la verdad, no veo que te apetezca probar ninguna de ellas. De hecho, mi impresión es que, para ti, tu mujer exagera los problemas y en realidad no estáis tan mal, por lo que me parece que entonces lo que deberías hacer es seguir como hasta ahora. No hay motivo para hablar de cambiar si en realidad estás a gusto con cómo estáis. La idea detrás de esta paradoja es que, como la persona realmente sí percibe que su matrimonio no va bien, ceda un poco en su inmovilismo, indicando que sí hay áreas donde querría trabajar. La paradoja está utilizando el «deberías» a su favor, de forma que la persona sienta su libertad de decidir limitada y entonces reaccione en sentido opuesto a la prescripción profesional. La parte de «si en realidad estás a gusto» sirve para evocar la reflexión a ese respecto, sabiendo que realmente no está a gusto. 31 Resumen En esta Unidad didáctica 4 hemos profundizado en la entrevista motivacional. Esta se basa en el modelo transteórico del cambio, que establece una serie de fases que atraviesan las personas al cambiar (precontemplación, contemplación, determinación, acción, mantenimiento y salida permanente o recaída). En la entrevista motivacional es fundamental también la ambivalencia, que consiste en las motivaciones internas conflictivas que tienen las personas y que impiden avanzar a la siguiente fase. La ambivalencia es algo natural y no debemos contemplarlo como una negación o falta de motivación o capacidad. La entrevista motivacional se fundamenta en cinco principios generales, que son expresar empatía, crear una discrepancia, evitar la discusión, darle un giro a la resistencia y fomentar la autoeficacia. Para trasladar estos principios a la práctica disponemos de estrategias específicas para promover el cambio, algunas destinadas a validar, como hacer preguntas abiertas, escuchar reflexivamente y expresar empatía y reconocimiento, mostrar acuerdo y argumentar a favor o utilizar «mensajes yo», y otras destinadas a facilitar el cambio, como desarrollar la discrepancia, provocar y reforzar verbalizaciones automotivadoras, promover la autoeficacia o el balance decisional o promover acciones. Finalmente, las resistencias son algo normal y habitual en los procesos de ayuda, y es necesario manejarlas adecuadamente, de forma que no las aumentemos y logremos hacerlas desaparecer. Estrategias para hacer esto son la devolución simple o la amplificada, la devolución de los dos aspectos de la ambivalencia, el acuerdo con un giro, la reformulación, el cambio de tema, la enfatización de la elección y el control personal y la paradoja terapéutica. En la siguiente unidad didáctica, nos centraremos en la terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) como una de las terapias de tercera generación más completas para favorecer el cambio. Igualmente, veremos los puntos en común y las diferencias con respecto a la entrevista motivacional. 32 Mapa de contenidos 33 Recursos bibliográficos Bibliografía básica Costa, M., Moreno, J. J., Sánchez-Vegazo, E. y Ayllón, J. L. (2008). ¡Dispuestos a dejar de fumar! Cómo hacerlo fácil. Una guía para el consejo clínico. Instituto de Salud Pública. Miller, W. R. y Rollnick, S. (2015). La entrevista motivacional (3.ª ed.). Paidós Ibérica. Bibliografía complementaria Álvarez, C. (2008). Teoría transteorética del cambio de conducta: herramienta importante en la adopción de estilos de vida activos. MHSalud, 5(1), 1-12. Centro de Promoción de Hábitos Saludables. (s. f.). Guías breves de consulta para afrontar la entrevista. Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid. DiClemente, C. C. (2018). Addiction and Change. How Addictions Develop and Addicted People Recover. The Guilford Press. DiClemente, C. C. y Graydon, M. M. (2020). Changing Behavior Using the Transtheoretical Model. The Handbook of Behavior Change (pp. 136-149). Cambridge University Press. López, E. y Costa, M. (2014). Manual de consejo psicológico. Síntesis. Naar, S. y Suarez, M. (2021). Motivational interviewing with adolescents and young adults. Guilford Publications. Prochaska, J. O. y DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19(3), 276– 288. https://doi.org/10.1037/h0088437 Prochaska, J. O., DiClemente, C. y Norcross, J. C. (1994). Cómo cambia la gente: Aplicaciones en los comportamientos adictivos. RET: revista de toxicomanías, (1), 3-14. Prochaska, J. O. y Velicer, W. F. (1997). The Transtheoretical Model of health behavior change. American Journal of Health Promotion, 12(1), 38-48. https://doi.org/10.4278/0890-1171- 12.1.38 Programa de Salud Sexual y Reproductiva. (s. f.). La entrevista motivacional. Una opción para comprometer a las y los adolescentes con su salud sexual y reproductiva. Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid. Otros recursos Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT). (s. f.). [Web]. https://motivationalinterviewing.org/ GETEM. Grupo en Español de Trabajo en Entrevista Motivacional. (s. f.). [Web]. https://getem.org 34