Plan de Cuidados de Enfermería en el Paciente Terminal Pediátrico PDF

Trabajo de Fin de Grado Curso 2016/17 Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería GRADO EN ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE TERMINAL PEDIÁTRICO Autora: Lucía Martín García Tutora: Raquel Vaquero Melado ...

Trabajo de Fin de Grado Curso 2016/17 Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería GRADO EN ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE TERMINAL PEDIÁTRICO Autora: Lucía Martín García Tutora: Raquel Vaquero Melado  RESUMEN Los Cuidados Paliativos Pediátricos, según la OMS, son los cuidados activos totales del cuerpo, la mente y el espíritu del niño, incluyéndose el apoyo a la familia. Pese a que en España la tasa de mortalidad infantil en 2015 fue de 2’67‰ según el INE, es necesario proporcionar cuidados de calidad a aquellos pacientes pediátricos que sufren enfermedades para las cuales no existe un tratamiento curativo y desembocarán en su muerte prematura. Dentro de estas enfermedades, no sólo se encuentran las onco-hematológicas, sino también aquellas de cualquier etiología que ocasionan un deterioro progresivo de las funciones corporales hasta la muerte precoz del paciente. Estos pacientes precisan atención sanitaria desde el inicio, durante el propio proceso de enfermedad, y sobre todo, en la fase final del mismo. Esta asistencia va a ser realizada por un equipo multidisciplinar, en el que se incluyen los profesionales de enfermería. El personal de enfermería se va a encargar de proporcionar cuidados durante todo el proceso, y sobre todo, de prestar especial atención al impacto que supone la enfermedad terminal tanto en el paciente como en su entorno familiar. Para ello, es necesario contar con un plan de cuidados como guía para adecuar los cuidados a la evolución clínica del paciente. Actualmente, en el Hospital Universitario Río Hortega (HURH) no existe un plan de cuidados para pacientes terminales pediátricos. Por lo tanto, este trabajo pretende dar respuesta al problema detectado desarrollando un plan de cuidados para dicho hospital adaptado a las necesidades que presentan estos procesos. Palabras clave: - Cuidados paliativos. - Pacientes pediátricos. - Enfermedad. - Plan de cuidados.  ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN..................................................................... 1 2. OBJETIVOS................................................................................................................ 3 3. METODOLOGÍA........................................................................................................ 4 4. DESARROLLO DEL TEMA...................................................................................... 5 5. DISCUSIÓN E IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA.................................... 22 6. CONCLUSIONES..................................................................................................... 23 7. AGRADECIMIENTOS............................................................................................. 23 8. BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................... 23 9. ANEXOS................................................................................................................... 26 Anexo I. Patologías más frecuentes asociadas a las causas de mortalidad infantil con mayor incidencia en España......................................................................... 26 Anexo II. Aspectos específicos de los pacientes pediátricos establecidos por la European Association of Palliative Care y la Fondiazone Maruzza Lefevbre D’Ovidio Onlus.................................................................................................. 27 Anexo III. Grupos de pacientes que deben recibir CPP establecidos por la European Association of Palliative Care............................................................ 27 Anexo IV. Plan de cuidados “Paciente terminal”............................................. 28 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN Los Cuidados Paliativos (CP) han ido evolucionando adquiriendo mayor relevancia con el paso del tiempo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1998 los Cuidados Paliativos Pediátricos (CPP) como “los cuidados activos, totales del cuerpo, la mente y el espíritu del niño, incluyendo el apoyo de la familia, que comienzan desde el diagnóstico de la enfermedad y continúan independientemente de si el niño recibe o no tratamiento curativo de la enfermedad”. De esta manera, diversas instituciones como el Children’s Hospice Internacional, la OMS y la American Academy of Pediatrics concluyeron en que ambos tipos de actuaciones, la curativa y la paliativa, debían proporcionarse simultáneamente sin excluirse entre sí. (1) Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la tasa de mortalidad infantil en España en 2015 fue de 2’67‰. Se trata de un dato relativamente bajo respecto unos años atrás (tasa de mortalidad infantil en 1975= 18’89‰) como consecuencia del control de las enfermedades infecto-contagiosas, el desarrollo de múltiples vacunas, y la aparición de mejoras terapéuticas y socio-sanitarias. (2) A pesar de esto, en la actualidad se hace necesario proporcionar unos cuidados de calidad a aquellos pacientes pediátricos que sufren enfermedades terminales que cursan con un deterioro progresivo de las funciones corporales hasta su muerte. Según datos del INE, en España las principales causas de defunción pediátrica en menores de 1 año en 2014 fueron las afecciones originadas en el periodo perinatal (incidencia del 60’63%) y las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas (incidencia del 21’51%). Y respecto a la población entre 1-14 años de edad en 2014 en España fueron los tumores (incidencia del 29’11%). (3) Estas causas de mortalidad infantil también son las que presentaban mayor incidencia dentro de esos rangos de edad en la Comunidad de Castilla y León en 2014. Las patologías más frecuentes asociadas a estas causas (Anexo I) (4) cursan con sintomatología terminal similar entre ellas. Para establecer los cuidados que se deben proporcionar también hay que tener en cuenta los aspectos específicos que diferencian a los pacientes pediátricos del resto de pacientes además de considerar la sintomatología determinada que van a presentar los procesos terminales. Estos aspectos específicos fueron determinados por la European Association of Palliative Care y la Fondiazone Maruzza Lefevbre D’Ovidio Onlus (Anexo II). (5) 1 Además el aumento de la importancia y el desarrollo de los Cuidados Paliativos han venido desencadenados entre otros motivos por los siguientes hechos principales: - En 1999, el Consejo de Europa emitió la recomendación 1418 a través de la cual defiende la definición de los cuidados paliativos como un derecho y una prestación más de la asistencia sanitaria. (6) Y en 2003, la recomendación 24 por la que indica que es responsabilidad de los gobiernos organizar los cuidados paliativos. (7) - En 2001, el Ministerio de Sanidad y Consumo de España publicó el Plan Nacional de Cuidados Paliativos. Bases para su desarrollo. Uno de los principios de este documento es garantizar los cuidados paliativos como un derecho legal a los pacientes en fase terminal. (8) - El RD 1030/2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. A través de esta normativa se determina la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, la cual incluye la atención paliativa a enfermos terminales tanto a nivel de Atención Primaria como de Atención Especializada. (9) A su vez, en la Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud, cuya elaboración fue aprobada en 2007 por el Consejo Interterritorial del SNS, se destaca la necesidad de recursos de cuidados paliativos destinados a los pacientes pediátricos ya que son insuficientes en la actualidad. (10) (11) Siguiendo con la importancia de desarrollar los CPP, en 2014 el Consejo Interterritorial del SNS, aprobó el documento Cuidados Paliativos Pediátricos en el Sistema Nacional de Salud: Criterios de Atención. (12) Y en el objetivo 7 propuesto en el II Plan Estratégico Nacional de Infancia y Adolescencia 2013-16 (II PENIA) se incide en la necesidad de proporcionar a los pacientes terminales pediátricos y a sus familias una valoración y una atención integral, continua y adaptada. (13) Respecto a quiénes deben beneficiarse de estos cuidados, en 2006 la European Association of Palliative Care y la Fondiazone Maruzza Lefevbre D’Ovidio Onlus desarrollaron el documento International Meeting for Palliative Care in Children Trento (IMPaCCT), en el cual se definen 4 grupos de pacientes candidatos a recibir CPP (Anexo III). (14) 2 Para finalizar, a pesar de que la Ley 16/2003, de 28 de Mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud garantiza la equidad sanitaria en todo el territorio español, la distribución de los recursos existentes destinados a los pacientes terminales pediátricos no es homogénea. En España únicamente 6 comunidades autónomas contemplan en la cartera de servicios la asistencia pediátrica de cuidados paliativos, existiendo en sólo 5 de ellas recursos de atención pediátrica específicos (Baleares, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana y Comunidad de Madrid). Respecto a la comunidad autónoma de Castilla y León, y más concretamente, en el Hospital Universitario Río Hortega (HURH) existe un plan de cuidados paliativos que se dirige a la población adulta y no contempla los aspectos específicos por lo que no se dispone de un documento exclusivo para los pacientes pediátricos. (12) Por todo esto, es necesario diseñar un plan de cuidados dirigido al paciente terminal pediátrico en el Hospital Universitario Río Hortega con el fin de satisfacer las necesidades alteradas que presentan estos pacientes y proporcionarles unos cuidados adaptados para mejorar la atención prestada y su calidad de vida. Esta atención debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar organizado, en el que el personal de enfermería tiene un papel fundamental a través de la aplicación del plan de cuidados diseñado para facilitar la adaptación del niño y su familia durante el ingreso hospitalario. 2. OBJETIVOS Objetivo general: - Diseñar un plan de cuidados dirigido al paciente terminal pediátrico adaptado a las necesidades que presentan estos procesos. Objetivos específicos: - Conocer brevemente la evolución y la situación actual de los cuidados paliativos pediátricos. - Identificar las principales causas de mortalidad infantil tanto en España como en Castilla y León. 3  - Conocer los recursos existentes en la actualidad en España, y más concretamente, en el Hospital Universitario Río Hortega destinados a los pacientes terminales pediátricos. - Establecer las necesidades alteradas de los pacientes terminales pediátricos. - Mejorar la atención proporcionada a los pacientes terminales pediátricos mediante la prestación de unos cuidados integrales, flexibles y adaptados. 3. METODOLOGÍA Para la elaboración de este trabajo de fin de grado se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de publicaciones en inglés, español y portugués relacionadas con el campo de la Medicina y la Enfermería sobre los Cuidados Paliativos y los Cuidados Paliativos Pediátricos. Los artículos seleccionados contienen alguno de los siguientes términos: “cuidados paliativos”, “cuidados paliativos pediátricos”, “palliative care”, “pediatric palliative care”, “atención paliativa”, “enfermos terminales”, “mortalidad infantil”, “final de la vida”, “ética en pediatría” y “plan de cuidados”. Además, las publicaciones utilizadas tienen como máximo una antigüedad de 10 años desde la actualidad, excluyendo aquellas anteriores al año 2007, y de todas ellas está disponible el texto completo en las correspondientes bases de datos. Las bases de datos en las que se ha realizado la búsqueda de información han sido las siguientes: Cochrane Library Plus, LILACS, SciELO, Google académico, PubMed, y Dialnet Plus. Además, se ha consultado información de las páginas web de las siguientes instituciones: Portal de Salud de Castilla y León, El Consejo Europeo - Consilium, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Instituto Nacional de Estadística (INE), y Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). La valoración de los pacientes terminales pediátricos se ha realizado siguiendo el modelo de Virginia Henderson, la cual describió 14 Necesidades Fundamentales que deben estar satisfechas en toda persona para mantenerse sana. Para diseñar el plan de cuidados se ha utilizado la taxonomía de diagnósticos de enfermería de la North American Diagnosis Association (NANDA) 2015-2017, la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification) y la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification), a través de la 4 herramienta informática NNNConsult proporcionada por la Universidad de Valladolid de forma online y gratuita. 4. DESARROLLO DEL TEMA a) VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS: Al ingreso del paciente y continuamente se realiza la valoración de enfermería para determinar cuál es el estado clínico de éste y su evolución con el fin de adaptar los cuidados a sus necesidades. Para que la información sea real, fiable y completa se obtendrá mediante la observación y exploración física del paciente, la monitorización de los signos vitales y la entrevista con el paciente y sus cuidadores principales. Además, la historia clínica del paciente contiene datos que pueden ser de gran utilidad. La valoración será individualizada e integral abarcando a la persona como un ser biopsicosocial, lo cual adquiere mayor importancia si cabe al tratarse de pacientes terminales pediátricos. La valoración de enfermería se realiza siguiendo el Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson (15): Necesidad I. Respirar normalmente Se valora a través de la monitorización de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria. Además se observará el tipo de respiración, la presencia o no de dificultad respiratoria, la permeabilidad de la vía aérea y la presencia o no de secreciones. También se registrará la posible necesidad de oxigenoterapia para aliviar la disnea (16) (17), la cual suele aparecer frecuentemente en los pacientes terminales. Patrón respiratorio ineficaz Características definitorias: Factores relacionados: - Disnea. - Dolor. - Patrón respiratorio anormal. - Fatiga. - Aleteo nasal. - Ansiedad. - Uso de los músculos accesorios. Estado respiratorio: ventilación : Objetivos/ - Frecuencia respiratoria. Indicadores NOC - Ritmo respiratorio. 5  - Profundidad de la respiración. - Utilización de los músculos accesorios. Monitorización respiratoria : - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. - Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos con sistemas de alarma apropiados. - Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. - Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran. Ayuda a la ventilación : Intervenciones/ - Mantener una vía aérea permeable. Actividades NIC - Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos. - Iniciar y mantener el O2 suplementario (caliente, estéril y humidificado), según prescripción. - Administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases, según pauta médica. Oxigenoterapia : - Preparar el equipo de oxígeno y administrarlo a través de un sistema calefactado y humidificado, según órdenes. - Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de O2 para asegurar que se administra la concentración prescrita. - Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo. Limpieza ineficaz de las vías aéreas Características definitorias: Factores relacionados: - Sonidos respiratorios anormales. - Retención de secreciones. - Disnea. - Alteración del patrón respiratorio. 6  Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias Objetivos/ : Indicadores NOC - Frecuencia respiratoria. - Ritmo respiratorio. - Capacidad de eliminar secreciones. Aspiración de las vías aéreas : - Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. - Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas previamente y utilizar O2 suplementario, si fuera preciso. - Seleccionar una sonda de aspiración del tamaño adecuado según la edad del paciente. - Utilizar la mínima cantidad de aspiración para extraer las Intervenciones/ secreciones. Actividades NIC - Monitorizar el estado de oxigenación del paciente antes, durante y después de la succión. Manejo de la vía aérea : - Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda. - Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión. - Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños. Riesgo de aspiración Factores de riesgo: - Deterioro de la deglución. - Alimentación enteral. Prevención de la aspiración : Objetivos/ - Evita factores de riesgo. Indicadores NOC - Se incorpora para comer o beber. - Se queda en posición erguida 30 min. tras comer. Precauciones para evitar la aspiración : - Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo 7  nauseoso y capacidad deglutoria. - Mantener la cabecera de la cama elevada durante la Intervenciones/ alimentación y 30-45 minutos después de la alimentación. Actividades NIC - Mantener el equipo de aspiración disponible. - Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades. - Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes proporcionar la alimentación. Sondaje gastrointestinal : - Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica. - Explicar al paciente y a la familia la razón de que se utilice una sonda gastrointestinal. Necesidad II. Comer y beber adecuadamente Se registrará el tipo de dieta que se realiza adaptada a la edad y a la cultura del paciente, y el horario de las comidas. Se determinará la autonomía del paciente para satisfacer esta necesidad. Y además, se observará y anotará la presencia de náuseas y/o vómitos, problemas bucales y la dificultad para la deglución. (18) (19) En algunos casos puede ser necesaria la utilización de sonda oro/nasogástrica o de gastrostomía (PEG). (20) (21) Déficit de autocuidado: alimentación Características definitorias: Factores relacionados: - Deterioro de la habilidad para - Debilidad. llevarse la comida a la boca. - Dolor. - Deterioro de la habilidad para tomar - Fatiga. por sí solo una comida completa. - Deterioro musculoesquelético. Autocuidados: comer : Objetivos/ - Coge comida con los utensilios. Indicadores NOC - Coloca la comida en la boca. - Finaliza la comida. Ayuda con el autocuidado: alimentación : - Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, Intervenciones/ según corresponda. Actividades NIC - Proporcionar dispositivos adaptados para facilitar que el 8  paciente se alimente por sí mismo. - Colocar al paciente en una posición cómoda y proporcionar ayuda física, si fuera necesario. Deterioro de la deglución Características definitorias: Factores relacionados: - Incapacidad para vaciar la cavidad oral. - Deterioro neuromuscular. - Dificultad en la deglución. - Retraso en el desarrollo. - Odinofagia. - Problemas neurológicos. Estado de la deglución : Objetivos/ - Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en Indicadores NOC concordancia con el reflejo de deglución. - Incomodidad con la deglución. Terapia de deglución : - Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer. - Proporcionar/comprobar la consistencia de los Intervenciones/ alimentos/líquidos en función del estudio de la deglución. Actividades NIC Alimentación enteral por sonda : - Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro. - Fijar la sonda insertada a la piel del paciente. - Observar si la colocación de la sonda es correcta. - Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación. Náuseas Características definitorias: Factores relacionados: - Náuseas. - Aumento de la presión intracraneal. - Sensación de náuseas. - Disfunción bioquímica. - Irritación gastrointestinal. - Ansiedad. Objetivos/ Control de náuseas y vómitos : Indicadores NOC - Reconoce el inicio de náuseas. 9  - Reconoce estímulos precipitantes. - Evita factores causales cuando es posible. Manejo de las náuseas / Manejo del vómito : - Realizar una valoración completa de las náuseas (frecuencia, duración, intensidad y factores desencadenantes) y de la emesis (color, consistencia, cantidad, duración,…). Intervenciones/ - Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida. Actividades NIC - Identificar los factores que pueden causas o contribuir a las náuseas y/o vómitos. - Administrar los antieméticos eficaces para evitar las náuseas y/o vómitos, según prescripción médica. - Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las náuseas y/o vómitos. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales Características definitorias: Factores - Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. relacionados: - Peso corporal inferior en un 20% o más respecto al - Ingesta diaria rango de peso ideal. insuficiente. Objetivos/ Estado nutricional: ingestión de nutrientes : Indicadores NOC - Ingestión calórica. Monitorización nutricional : - Pesar al paciente diariamente. - Monitorizar la ingesta calórica y dietética. - Determinar las recomendaciones energéticas basadas en Intervenciones/ factores del paciente. Actividades NIC - Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional. Terapia nutricional : - Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria. - Administrar alimentación enteral, cuando sea preciso. 10  Necesidad III. Eliminar todos los desechos corporales Se registrará la frecuencia de micción y deposición, y se valoraran las características de las heces y la orina. Se determinará la autonomía del paciente y la posible necesidad de dispositivos de ayuda. En la fase terminal es frecuente que estos pacientes presenten estreñimiento. (16) (19) (20) Déficit de autocuidado: uso del inodoro Características definitorias: Factores relacionados: - Deterioro de la habilidad para completar la - Debilidad. higiene adecuada tras la evacuación. - Dolor. - Deterioro de la habilidad para llegar hasta - Fatiga. el inodoro. - Deterioro musculoesquelético. Autocuidados: uso del inodoro : Objetivos/ - Se coloca en el inodoro o en el orinal. Indicadores NOC - Vacía la vejiga. - Vacía el intestino. Ayuda con el autocuidado: micción/defecación : Intervenciones/ - Proporcionar dispositivos de ayuda, según corresponda. Actividades NIC - Facilitar la higiene tras miccionar/defecar. - Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados. Estreñimiento Características definitorias: Factores relacionados: - Cambios en el patrón intestinal - Agentes farmacológicos. habitual. - Deshidratación. - Disminución del volumen de las - Hábitos dietéticos inadecuados. heces. - Actividad física diaria media inferior - Disminución en la frecuencia de las a la recomendada según el sexo y la deposiciones. edad. Objetivos/ Eliminación intestinal : Indicadores NOC - Patrón de eliminación. - Estreñimiento. 11  Control intestinal : - Monitorizar las defecaciones y sus características. - Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación. Intervenciones/ - Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos Actividades NIC secundarios gastrointestinales. Manejo del estreñimiento/impactación fecal : - Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo. - Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos y una dieta rica en fibra (si no está contraindicado). Diarrea Características definitorias: Factores relacionados: - Dolor abdominal. - Malabsorción. - Pérdida de heces líquidas >3 en 24 horas. - Abuso de laxantes. - Urgencia intestinal. - Alimentación enteral. Continencia intestinal : Objetivos/ - Evacuación de heces predecible. Indicadores NOC - Mantiene el control de la eliminación de heces. - Evacuación normal de heces, al menos cada 3 días. Control intestinal : ver Estreñimiento. Manejo de la diarrea : Intervenciones/ - Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, Actividades NIC frecuentes y añadir fibra de forma gradual. - Identificar los factores que pueden ocasionar o contribuir a la existencia de diarrea. Necesidad IV. Moverse y mantener posturas adecuadas Se determinará el grado de actividad y la capacidad para moverse y desplazarse que presenta el paciente. Se registrará el uso de dispositivos físicos de ayuda si fueran necesarios. Si el paciente permanece encamado se deberá prestar atención al riesgo de aparición de úlceras por presión. 12  Fatiga Características definitorias: Factores relacionados: - Apatía. - Acontecimiento vital negativo. - Aumento de los requerimientos de - Deprivación del sueño. descanso. - Factores ambientales. - Cansancio. Conservación de la energía : Objetivos/ - Equilibrio entre actividad y descanso. Indicadores NOC - Utiliza las siestas para restaurar la energía. - Adapta el estilo de vida al nivel de energía. Manejo de la energía : - Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando Intervenciones/ medidas farmacológicas y no farmacológicas. Actividades NIC - Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga. - Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación. Deterioro de la movilidad física Características definitorias: Factores relacionados: - Alteración de la marcha. - Agentes farmacológicos. - Disminución de la amplitud de - Deterioro musculoesquelético. movimientos. - Deterioro neuromuscular. Movilidad : Objetivos/ - Mantenimiento de la posición corporal. Indicadores NOC - Movimiento muscular. - Movimiento articular. Cuidados al paciente encamado : - Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. - Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, y utilizar Intervenciones/ dispositivos en la cama que protejan al paciente. Actividades NIC - Cambiar de posición al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. 13  - Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o activos. - Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo en cama. Necesidad V. Dormir y descansar Se registraran las horas de sueño, el nivel de energía durante el día, las dificultades para conciliar o mantener el sueño, y la necesidad de tomar medicación para dormir. Los pacientes terminales suelen presentar con frecuencia insomnio. (20) Insomnio Características definitorias: Factores relacionados: - Cambios en el patrón de sueño. - Agentes farmacológicos. - Despertar temprano. - Ansiedad. - Dificultad para conciliar el sueño. - Malestar físico. - Dificultad para mantener el sueño. - Temor. Objetivos/ Sueño : Indicadores NOC - Patrón del sueño. - Dificultad para conciliar el sueño. Mejorar el sueño : - Registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente. Intervenciones/ - Enseñar al paciente formas no farmacológicas de inducción Actividades NIC del sueño y establecer una rutina a la hora de irse a la cama. - Agrupar los cuidados para minimizar el nº de despertares. - Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales. Necesidad VI. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse Se determinará la autonomía que tiene el paciente para vestirse y desvestirse por sí mismo. 14  Déficit de autocuidado: vestido Características definitorias: Factores relacionados: - Deterioro de la habilidad para ponerse - Debilidad. diferentes piezas de ropa. - Fatiga. - Deterioro de la habilidad para quitarse - Deterioro diferentes piezas de ropa. musculoesquelético. Autocuidados: vestir : Objetivos/ - Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo. Indicadores NOC - Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo. - Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo. - Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo. Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal : Intervenciones/ - Estar disponible para ayudar en el vestir, si fuera necesario. Actividades NIC - Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado. Necesidad VII. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites corporales Se medirá y registrará la temperatura axilar del paciente frecuentemente durante toda su estancia hospitalaria. También se observará la presencia de signos de fiebre, cuya etiología en estos pacientes, suele ser infecciosa. (1) (18) Hipertermia Características definitorias: Factores relacionados: - Piel caliente al tacto. - Enfermedad. Termorregulación : Objetivos/ - Temperatura cutánea aumentada. Indicadores NOC - Sudoración con el calor. - Hipertermia. Regulación de la temperatura : - Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. Intervenciones/ - Ajustar la Tª ambiental a las necesidades del paciente. Actividades NIC Tratamiento de la fiebre : - Administrar medicamentos o líquidos, según prescripción 15  médica. - Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre. Necesidad VIII. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel Se determinará la capacidad que presenta el paciente para llevar a cabo su propia higiene según su edad y el estado clínico en el que se encuentre. Además, se vigilará el estado de la piel y las mucosas, prestando especial atención a las zonas sometidas a mayor presión, y se registrará la presencia de úlceras por presión u otras heridas. Déficit de autocuidado: baño Características definitorias: Factores relacionados: - Deterioro de la habilidad para acceder al baño. - Dolor. - Deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo. - Deterioro - Deterioro de la habilidad para secar el cuerpo. musculoesquelético. Autocuidados: baño : - Se lava la parte superior del cuerpo. Objetivos/ - Se lava la parte inferior del cuerpo. Indicadores NOC Autocuidados: higiene : - Mantiene la higiene oral. - Mantiene la higiene corporal. Ayuda con el autocuidado: baño/higiene : - Facilitar que el paciente se cepille los dientes y que se bañe él Intervenciones/ mismo, si es el caso. Actividades NIC - Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado. - Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. - Mantener rituales higiénicos. Riesgo de deterioro de la integridad Riesgo de deterioro de la mucosa oral cutánea Factores de riesgo: Factores de riesgo: - Factor mecánico. - Factor mecánico. - Presión sobre prominencia ósea. - Quimioterapia/Radioterapia. 16  Integridad tisular: piel y membranas mucosas : Objetivos/ - Integridad de la piel. Indicadores NOC - Lesiones cutáneas. - Lesiones de la mucosa. Manejo de presiones : - Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama. - Observar si hay fuentes de presión y fricción. Vigilancia de la piel : - Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay Intervenciones/ edema y ulceraciones en las extremidades. Actividades NIC - Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (escala Norton). Prevención de úlceras por presión : - Eliminar la humedad excesiva en la piel. - Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición (al menos 1 vez/día). - Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal. Necesidad IX. Evitar los peligros del entorno Se realizará una valoración del dolor utilizando las escalas adecuadas debido a que este síntoma suele ser bastante común en los pacientes terminales (16) (19). Se animará al paciente y a la familia a que expresen su estado de ánimo y la percepción que tienen de la situación en la que se encuentran. Además, por el hecho de tratarse de pacientes pediátricos, según la edad que tengan se tendrá en cuenta el riesgo de caídas. Riesgo de infección Factores de riesgo: - Procedimiento invasivo. - Exposición a brotes de enfermedades. - Inmunosupresión/Leucopenia. 17  Objetivos/ Severidad de la infección : Indicadores NOC - Fiebre. Control de infecciones : - Lavarse las manos antes y después de cada actividad y usar guantes, estériles o no, según corresponda. Intervenciones/ - Mantener una técnica aséptica en la realización de Actividades NIC procedimientos invasivos. - Administrar un tratamiento antibiótico, según prescripción médica. - Evitar que se produzcan broncoaspiraciones y mantener la vía aérea permeable mediante la aspiración de secreciones. Dolor crónico Características definitorias: Factores relacionados: - Autoinforme de intensidad - Afección músculo-esquelética crónica. del dolor usando escalas - Infiltración tumoral. estandarizadas. - Lesión del sistema nervioso. Objetivos/ Control del dolor : Indicadores NOC - Utiliza medidas preventivas. - Refiere dolor controlado. Administración de medicación : - Seguir las normas de la administración correcta y segura de medicación. - Documentar la administración de la medicación y el efecto sobre el paciente. Intervenciones/ Manejo del dolor : Actividades NIC - Realizar una valoración exhaustiva de las características del dolor con las escalas adecuadas según la edad. - Observar signos no verbales de molestias y dolor. - Promover los factores que alivian el dolor y evitar los que le empeoran. - Efectuar técnicas farmacológicas y no farmacológicas que alivien el dolor. 18  Riesgo de caídas Factores de riesgo: - Deterioro de la movilidad. - Edad < 2 años. - Supervisión insuficiente. Objetivos/ Conducta de prevención de caídas : Indicadores NOC - Proporciona ayuda para la movilidad. - Coloca barreras para prevenir caídas. Prevención de caídas : Intervenciones/ - Bloquear las ruedas de la cama/cuna durante el ingreso y al Actividades NIC realizar transferencias del paciente. - Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama. Temor Características definitorias: Factores relacionados: - Aprensión. - Entorno desconocido. - Sentimiento de temor. Autocontrol del miedo : Objetivos/ - Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo. Indicadores NOC Nivel de miedo: infantil : - Labilidad emocional. - Terror. Disminución de la ansiedad : - Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y Intervenciones/ miedos. Actividades NIC - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según prescripción médica. Necesidad X. Comunicarse con los demás Se valorará la capacidad que tiene el paciente para comunicarse y la existencia o no de alguna alteración. La información proporcionada al paciente y a la familia debe estar adaptada a la edad y al nivel cultural de éstos. (22) (23) (24) 19  Necesidad XI. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores En los pacientes pediátricos es complicado valorar esta necesidad, por lo tanto sólo se determinará la percepción que tiene de su situación y la actitud que presenta frente a la enfermedad terminal. Ansiedad ante la muerte Características definitorias: Factores relacionados: - Pensamientos negativos r/c la muerte y la - Experiencia cercana a la muerte. agonía. - Percepción de muerte - Temor al dolor r/c la agonía. inminente. Muerte confortable : - Calma. Objetivos/ - Dolor. Indicadores NOC Muerte digna : - Participa en las decisiones relacionadas con los cuidados. - Participa en las decisiones sobre la hospitalización. Cuidados en la agonía : - Minimizar la incomodidad, cuando sea posible. - Identificar las prioridades de cuidados del paciente. Intervenciones/ Disminución de la ansiedad : ver Temor. Actividades NIC Apoyo en la toma de decisiones : - Informar al paciente y/o familiares sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo. - Facilitar la toma de decisiones en colaboración. Necesidad XII. Trabajar y sentirse realizado Se tendrán en cuenta las actividades que le gusta realizar al paciente, cómo influye la enfermedad en el desempeño de éstas y su rendimiento académico. Además, se favorecerá la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones siempre que sea posible. (22) (25) 20  Necesidad XIII. Participar en actividades recreativas Se determinarán las actividades recreativas que realiza el paciente, el número de horas que dedica y las limitaciones que encuentra al realizarlas. Déficit de actividades recreativas Características definitorias: Factores relacionados: - Aburrimiento. - Actividades recreativas insuficientes. - Hospitalización prolongada. Objetivos/ Participación en actividades de ocio : Indicadores NOC - Elige actividades de ocio de interés. - Disfruta de actividades de ocio. Terapia de entretenimiento : - Proporcionar un equipo recreativo seguro. Intervenciones/ - Disponer actividades recreativas que tengan por objeto Actividades NIC disminuir la ansiedad. - Proporcionar un refuerzo positivo a la participación en las actividades. Necesidad XIV. Aprender y satisfacer la curiosidad Se valorará el grado de conocimiento que poseen tanto el paciente como sus cuidadores principales de la enfermedad. También se determinará el interés que muestren por aprender. Los cuidadores deben tener unos conocimientos adecuados según la atención que precisa el paciente, sobre todo en aquellos que tengan una gran dependencia (26). La capacidad del paciente para aprender va a depender de su edad y de la existencia o no de limitaciones cognitivas. Conocimientos deficientes Características definitorias: Factores relacionados: - Conocimiento insuficiente. - Información insuficiente. Conocimiento: proceso de la enfermedad : - Características de la enfermedad. Objetivos/ - Curso habitual de la enfermedad. Indicadores NOC Conocimiento: procedimientos terapéuticos : 21  - Procedimiento terapéutico. - Propósito del procedimiento. Enseñanza: proceso de enfermedad : - Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda. Intervenciones/ - Evitar promesas tranquilizadoras vacías. Actividades NIC Enseñanza: procedimiento/tratamiento : - Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado. - Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. - Dar tiempo a hacer preguntas y a exponer sus inquietudes. 5. DISCUSIÓN E IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Dentro del Manual de planes de cuidados de Enfermería del HURH de Valladolid se incluyen 20 planes de cuidados estandarizados siguiendo la taxonomía NANDA, NOC y NIC destinados a la especialidad de Pediatría. (27) Esta especialidad comprende pacientes que padecen todo tipo de patologías desde los 0 hasta los 14 años. A pesar de esto, y de que es la especialidad que cuenta con un mayor número de planes de cuidados en dicho hospital, no existe un plan de cuidados paliativos destinado al paciente terminal pediátrico. En los casos de ingreso y atención a un paciente terminal pediátrico se utiliza el plan denominado “Paciente terminal”, cuya población diana son los pacientes adultos y el cual no tiene en cuenta los aspectos específicos pediátricos. El plan de cuidados “Paciente terminal” consta de 10 diagnósticos reales, 4 de riesgo y una complicación potencial (Anexo IV). (27) Como mejora se propone el plan de cuidados desarrollado anteriormente, el cual está constituido por 20 diagnósticos reales y 5 diagnósticos de riesgo. Este plan de cuidados tiene en consideración tanto los problemas de déficit de autocuidados como otros diagnósticos fundamentales como son el “Patrón respiratorio ineficaz”, “Dolor crónico” y “Ansiedad ante la muerte” entre otros. Además, los planes de cuidados constituyen la herramienta básica con la que cuentan los profesionales de enfermería para proporcionar unos cuidados de calidad. Por todo esto, es necesario y esencial contar con planes de cuidados estandarizados, completos y flexibles que permitan su aplicación en cada caso según las circunstancias. 22 6. CONCLUSIONES El Hospital Universitario Río Hortega no dispone de planes de cuidados para muchos de los procesos que afectan a los pacientes pediátricos siendo necesario remitirse a los del paciente adulto cuyas características y necesidades son totalmente distintas. La enfermedad terminal del paciente pediátrico, independientemente del proceso que lo cause, es la situación más extrema a la que nos podemos enfrentar, y la situación en la que se hace más necesario proporcionar unos cuidados de calidad, específicos e individualizados atendiendo a las necesidades que presente tanto el paciente como su entorno inmediato. A su vez, en una gran mayoría de los casos, los cuidados paliativos van a ser necesarios desde el nacimiento, momento en el cual se diagnostican procesos irreversibles, incurables y degenerativos. Por todo esto, es imprescindible continuar desarrollando y ampliando los planes de cuidados pediátricos, haciendo énfasis sobre todo en los procesos más complejos, en los cuales el papel de enfermería es crucial para garantizar una mayor calidad de vida al enfermo, minimizar los ingresos hospitalarios, y guiar y acompañar a la familia en un proceso difícil que irremediablemente finalizará con la muerte prematura del paciente. 7. AGRADECIMIENTOS Por un lado, quiero agradecer a mi tutora, Raquel Vaquero Melado, por guiarme, apoyarme y por su total disponibilidad a lo largo de la elaboración de este Trabajo Fin de Grado. Y por otro lado, dar las gracias a todos los profesores y profesionales de enfermería por todo lo que me han enseñado durante mi aprendizaje teórico y práctico. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Villegas Rubio JA, Antuña García MJ. Cuidados Paliativos Pediátricos. Bol. Pediatr. 2012 Marzo; 52(221): p. 131-145 2. Blanes Llorens A. La mortalidad en la España del siglo XX. Análisis demográfico y territorial. Tesis doctoral. Barcelona: Universitat Autónoma de Barcelona. Facultat de Filosofía i Lletres, Departament de Geografía; 2007 3. Instituto Nacional de Estadística. Instituto Nacional de Estadística (INE). [Internet].; 2016 [citado 5 Diciembre 2016]. Disponible en: http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm?t=7036&L=0 23 4. Instituto Nacional de Estadística. Instituto Nacional de Estadística (INE). [Internet].; 2016 [citado 30 Diciembre 2016]. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t15/p417/a2014/l0/&file=01000.px&L=0 5. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos en Niños de la EAPC. Cuidados Paliativos para lactantes, niños y jóvenes: los hechos. Roma: European Association of Palliative Care (EAPC); 2009 6. 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Madrid: Ministerio de Sanidad, Política social e Igualdad; 2011 12. Cuidados Paliativos Pediátricos en el Sistema Nacional de Salud: Criterios de Atención. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014 13. II Plan Estratégico Nacional de Infancia y Adolescencia 2013-2016. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad; 2013 14. European Association of Palliative Care. IMPaCCT: standards for paediatric palliative care in Europe. European Journal of Palliative Care. 2007; 14(3): p. 109-114 15. Alba Rosales MA, Bellido Vallejo JC, Cárdenas Casanova V, Ibáñez Muñoz J, López Márquez A, Millán Cobo MD, et al. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN. Primera ed. Jaén ICOdEd, editor. Jaén; 2010 16. Amor Andrés PJ, Apezetxea Celaya A, Arango Pujal MO, Astigarraga Aguirre I, Astudillo Alarcón W, Astudillo Larraz B, et al. Medicina paliativa y el tratamiento del dolor en la Atención Primaria. 24  Primera ed. 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Tumores (29’11%) periodo perinatal (60’63%) - Trastornos respiratorios y - Tumores malignos del tejido cardiovasculares específicos del linfático, de los órganos periodo perinatal (28’25%) hematopoyéticos y de tejidos afines (32’12%) o Síndrome de dificultad o Leucemia linfoide, respiratoria del recién leucemia mieloide, nacido, disritmia cardiaca leucemia de células de neonatal,… tipo no especificado,… - Otros trastornos originados en el - Tumores malignos del ojo, del periodo perinatal (22’75%) encéfalo y de otras partes del sistema nervioso central (28’50%) o Encefalopatía hipóxico- o Tumor maligno de isquémica en el recién encéfalo (90’90%) nacido, otras afecciones no especificadas originadas en el periodo perinatal,… 2. Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas (21’51%) - Malformaciones congénitas del sistema circulatorio (45’28%) o Malformación congénita del corazón, conducto arterioso permeable, malformaciones congénitas de las válvulas 26  aórtica y mitral,… - Malformaciones congénitas del sistema nervioso (12’45%) o Anencefalia, microcefalia, hidrocéfalo congénito, holoprosencefalia, malformación congénita del encéfalo,… - Anomalías cromosómicas (9’81%) o Síndrome de Edwards, Síndrome de Patau,… Anexo II. Aspectos específicos de los pacientes pediátricos establecidos por la European Association of Palliative Care y la Fondiazone Maruzza Lefevbre D’Ovidio Onlus (5) - Amplia variedad de enfermedades cuya duración con frecuencia es impredecible. - Gran variabilidad en la edad de los pacientes. - Número reducido de pacientes pediátricos que requieren cuidados paliativos en relación a los pacientes adultos. - Disponibilidad limitada de tratamientos farmacológicos específicos para los niños. - Los pacientes pediátricos están en continuo desarrollo modificándose así los cuidados que deben recibir en cada momento. - El paciente pediátrico y la familia deben ser considerados una unidad. - Gran impacto emocional y duelo complicado para los seres queridos del paciente pediátrico ya que lo normal en la sociedad no es que los niños fallezcan, siendo más común y “ley de vida” el fallecimiento de la población anciana. Anexo III. Grupos de pacientes que deben recibir CPP establecidos por la European Association of Palliative Care (14) - Grupo 1: pacientes pediátricos en situación amenazante para la vida para la cual existe tratamiento curativo, pero éste puede fracasar. 27  - Grupo 2: paciente pediátricos en los que es inevitable una muerte prematura, pero que con el tratamiento adecuado se mejora su calidad de vida y se aumenta el tiempo de supervivencia. - Grupo 3: pacientes pediátricos con un proceso progresivo para el cual no existe tratamiento curativo, únicamente paliativo y los cuales necesitan asistencia frecuente, compleja y durante largos periodos de tiempo. - Grupo 4: pacientes pediátricos con un proceso irreversible no progresivo con altas posibilidades de empeorar debido a las complicaciones y con riesgo de muerte prematura. Anexo IV. Plan de cuidados “Paciente terminal” DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES NIC NANDA NOC Aspiración de las vías aéreas: - Anotar tipo y cantidad de secreciones. Estado Manejo de las vías aéreas: respiratorio: - Realizar fisioterapia respiratoria si está Limpieza ineficaz permeabilidad indicado. de vías aéreas de las vías - Administrar aire u oxígeno humidificado, respiratorias si está indicado. - Colocar al paciente en una posición tal que alivie la disnea. - Observar el estado respiratorio y oxigenación, si procede. Precauciones para evitar la aspiración: - Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, Prevención de reflejos de gases y capacidad deglutiva. la aspiración - Evitar líquidos y utilizar agentes Riesgo de espesantes. Aspiración - Mantener cabecero de la cama elevado durante 30-45 minutos después de la alimentación. Estado de Terapia de deglución: 28  deglución - Observar s/s de aspiración. Ayuda para ganar peso: - Observar si hay náuseas o vómitos. - Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta general, de masticación fácil, fórmulas mezcladas o comerciales Desequilibrio Estado por medio de SNG o de gastrostomía, o nutricional por nutricional NPT, según órdenes médicas. defecto - Administrar medicamentos para reducir la náusea o el dolor antes de comer si es necesario. - Ayudar a alimentar al paciente, si procede. - Proporcionar suplementos dietéticos. - Considerar las preferencias alimentarias del paciente. Ayuda con los autocuidados: alimentación: - Identificar la dieta prescrita. - Proporcionar alivio del dolor antes de las Déficit Autocuidados: comidas, si procede. autocuidado: comer - Colocar al paciente en una posición alimentación cómoda. Alimentación: - Facilitar la higiene bucal. - Realizar la alimentación sin prisas, lentamente. Manejo del estreñimiento/impactación: - Vigilar la aparición de los signos y síntomas de estreñimiento. - Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes. - Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el 29  Riesgo de Eliminación estreñimiento. estreñimiento intestinal - Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación. - Extraer impactación fecal, manualmente, si fuera necesario. - Administrar el enema/irrigación cuando proceda. - Comprobar movimientos intestinales incluyendo frecuencia, consistencia, forma, olor, volumen y color, si procede. Ayuda con los autocuidados: aseo: - Ayudar al paciente en el aseo a intervalos Déficit de Autocuidados: específicos. autocuidado: uso uso del - Disponer de intimidad durante la del WC inodoro eliminación. - Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación. Déficit de Vestir: autocuidado: Autocuidados: - Proporcionar asistencia hasta que el vestido vestir paciente sea totalmente capaz de asumir acicalamiento los autocuidados. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene: Autocuidados: - Proporcionar ayuda hasta que el paciente baño sea totalmente capaz de asumir los Déficit de autocuidados. autocuidado: Mantenimiento de la salud bucal: baño/higiene - Aplicar lubricante para humedecer los Autocuidados: labios y la mucosa bucal, si es necesario. higiene bucal - Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca. - Observar signos y síntomas de glositis y estomatitis. 30  Restablecimiento de la salud bucal: - Fomentar enjuagues de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias: solución de bicarbonato de sodio, solución salina normal o solución de peróxido de hidrógeno. Deterioro de la Higiene bucal - Vigilar labios, lengua, membranas mucosa oral mucosas, fosas tonsilares, y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua. - Enseñar/ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario. Manejo de las presiones: - Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico. Prevención de úlceras por presión: - Utilizar una herramienta de valoración del riesgo establecida para valorar los factores Riesgo de deterioro Integridad de riesgo del individuo. de la integridad tisular - Inspeccionar la piel de las prominencias cutánea óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día. - Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. - Mantener la cama limpia y seca y sin arrugas. - Utilizar camas y colchones especiales, si 31  procede. Disminución de la ansiedad: - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. - Observar signos verbales y no verbales de ansiedad. - Escuchar con atención. - Animar la manifestación de sentimientos, Ansiedad Nivel de percepciones y miedos. ansiedad - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos. Mejorar el sueño: - Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño. - Ajustar el ambiente para favorecer el sueño. - Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV): Estado inmune - Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso. - Observar si hay signos y síntomas Riesgo de infección asociados con infección local o sistémica. Monitorización de los signos vitales: Integridad - Controlar periódicamente: presión tisular: piel y sanguínea, pulso, temperatura y estado 32  membranas respiratorio, si procede. - Observar periódicamente color, temperatura y humedad de la piel. Apoyo al cuidados principal: - Determinar el nivel de conocimientos del Factores cuidador. Afrontamiento estresantes del - Animar al cuidador a participar en grupos familiar cuidador de apoyo. comprometido familiar - Apoyar al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismo. - Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios. Aumentar el afrontamiento: - Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Apoyo a la familiar: Duelo anticipado Resolución de - Proporcionar recursos espirituales a la la aflicción familia, según lo precisen. - Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede. - Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. Manejo del dolor: - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Complicación - Evaluar la eficacia de las medidas de potencial: dolor Nivel de dolor alivio del dolor a través de una valoración 33  continua de la experiencia dolorosa. - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. - Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. - Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales. - Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor, si procede. 34