Tema 3.1 Gastroenteritis y Deshidratación PDF

Gastroenteritis y Deshidratación Curso de Pediatría Dr. Gordon Bennett Vidales Pediatra - Neonatólogo Gastroenteritis Introducción Inflamación del tracto gastrointestinal – Virus, bacterias o parásitos. Gastroenteritis aguda: – Engloba las...

Gastroenteritis y Deshidratación Curso de Pediatría Dr. Gordon Bennett Vidales Pediatra - Neonatólogo Gastroenteritis Introducción Inflamación del tracto gastrointestinal – Virus, bacterias o parásitos. Gastroenteritis aguda: – Engloba las causas de diarrea infecciosa. – Duración < 7 días. Disentería: – Síndrome caracterizado por evacuaciones escasas con sangre, fiebre, tenesmo y dolor abdominal. Diarrea prolongada: – Duración entre 7 y 13 días. Diarrea persistente: – Duración < 14 días. Epidemiología Causa 500,000 de muertes anuales (2019) – 10% de las muertes en < 5 años. (4ta causa de mortalidad mundial). – 88% ocurre en África y Asia. Globalmente ha habido una disminución en la incidencia de diarrea (10%). – 1 billón de casos globalmente en 2019. OMS. – 3 o más evacuaciones con disminución de su consistencia en 24 horas. – Se deberá tomar en cuenta el patrón normal del niño. Epidemiología México (2022) – 5ta causa de mortalidad en menores de 5 años – 6ta causa de mortalidad en menores de 1 año. – 389 muertes en < 5 años. EUA – 1.5 millones de casos por año – 200,000 hospitalizaciones anualmente – 300 muertes por año Etiología La causa más común es viral. – Rotavirus es la causa más común. Los factores de riesgo más comunes son: – Higiene inadecuada, agua o alimentos contaminados. Modo de transmisión. – Fecal – oral. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fisiopatología Diarrea osmótica. – Un soluto no se absorbe, lo cual aumenta el flujo de líquidos hacia el intestino (rotavirus y Shigella). Secretoria. – Secreción activa de agua hacia el intestino. – Por ejemplo: rotavirus y cólera. Inflamatoria. – Destrucción de vellosidades, lo que causa perdidas de líquidos y electrolitos. Hipermotilidad. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Factores de riesgo Lactantes menores. Inmunodeficiencias. Desnutrición. – Deficiencia de vitamina A. – Deficiencia de Zinc. Contaminación ambiental. Hacinamiento. Falta de seno materno. Manifestaciones clínicas Gastroenteritis virales – Regularmente inicia con vómitos gastroalimentarios. – Seguido de evacuaciones liquidas, sin moco ni sangre. 20% presenta moco. – Fiebre en 50% de los casos. – Dolor abdominal leve. – Síntomas respiratorios previos (rinorrea, congestión, tos). – Duración entre 7 y 10 días. – 10 a 20% tendrán malabsorción de disacaridasas. Manifestaciones clínicas Gastroenteritis bacterianas – Fiebre elevada (39 a 40ºC). – Dolor abdominal intenso. – Evacuaciones semi-liquidas, con moco y/o sangre. – Tenesmo. – Mal aspecto general. – Compromiso neurológico. – Normalmente no hay vómitos ni síntomas respiratorios superiores. Fuente: Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J., Schor, N., & Behrman, R. (2020). Nelson Textbook of Pediatrics. London: Elsevier Health Sciences. Estudios de laboratorio No se recomiendan de ruina. Electrolitos séricos. – Pacientes deshidratados. Panel coprológico. – Pacientes con fiebre y diarrea con moco y sangre. – > 5 leucocitos o lactoferrina positiva sugiere etiología bacteriana. – Se identifica un patógeno en 15 a 20%. > de 2 años que han recibido antibiótico previo: – Evaluar para Clostridium Difficile. Estudios de laboratorio Biometría hemática. – Bandemía y reacción leucemoide en shigelosis. Hemocultivo. – Si se sospecha de bacteremia. Proteína C reactiva. Panel viral por PCR Estudios de imagen No se recomiendan de ruina. Solamente en caso de sospechar invaginación o apendicitis. – Ultrasonido abdominal. – Colon por enema. – TAC de abdomen. La radiografía de abdomen no esta indicada de rutina. Tratamiento Probióticos. – Lactobacilos GG y S. Boulardii. – Diarrea por rotavirus y C. Difficile. Antieméticos. – Ondansetrón. – Reduce el vómito, promoviendo la tolerancia oral. Antidiarreicos. – Racecadotrilo. – Diosmectita. Tratamiento Suplemento con zinc. – En países en vías de desarrollo. – Disminuye la severidad de la diarrea. No están indicados : – Antibióticos de rutina. Se deberán usar de manera juiciosa. Indicados cuando se haya aislado (o se sospeche) de una bacteria que puede mejorar con el uso del antibiótico. – Medicamentos contra la motilidad (loperamida). – Antieméticos de rutina. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Indicaciones de hospitalización Sociedad europea de gastroenterología. – Pacientes en shock. – Deshidratación severa. – Alteraciones neurológicas. – Vómitos persistentes. – Vómitos biliares. – Falla al plan A o B de hidratación. – Los papas no pueden cuidar al paciente. – No tienen acceso a servicios de salud. Prevención Vacuna de rotavirus. – Rotarix: 1 serotipo (G1). – Rotateq: 5 serotipos(G1, G2, G3, G4 y P8) Lavado de manos. Lactancia materna. Deshidratación Introducción La deshidratación es un problema común en los niños. La mayoría de los casos se pueden manejar con rehidratación oral. Perdida de agua y sal del compartimento extracelular. Hiponatrémica. Isonatrémica. Hipernatremica. Epidemiología Ocurre en circunstancias que producen perdida de agua y sal. – La causa más común es gastroenteritis viral. – Cetoacidosis diabética. – Diabetes insípida. – Depravación de ingesta de líquidos. – Estrés post quirúrgico. Epidemiología La historia clínica sugiere la etiología. Ayuda a identificar tipo de deshidratación. – Neonato con pobre ingesta tiene hipernatremia. – Pobre ingesta de líquidos tiene hipernatremia. – Ingesta de líquidos con poca sal tiene hiponatremia. – Perdida de líquidos y sal tiene isonatremia. Manifestaciones clínicas El primer signo objetivo es taquicardia – Subjetivamente aumento de la sed El diagnóstico es clínico en base a los datos encontrados en la exploración física. Evaluación del estado de hidratación – Llenado capilar, pulsos, piel, fontanelas, mucosas, signos vitales, estado mental, etc. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kadlec, K. D., McBride, M. E., & Meeks, R. (2021). PALS Provider Manual Spanish. American Heart Association. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Laboratorios Deshidratación leve se puede manejar sin laboratorios. Electrolitos séricos. – Sodio, Potasio. Gasometría. – Acidosis metabólica à perdida de bicarbonato, acidosis láctica, insuficiencia renal. – Alcalosis metabólica à vomito. BUN y creatinina. – BUN aumento en deshidratación sin daño renal. – Creatinina aumenta en daño renal. Tratamiento En la evaluación de un paciente con diarrea se deberá evaluar el estado de hidratación. La intervención más importante en el manejo de la diarrea es mantener el estado de hidratación. – Suero vía oral. – Plan de líquidos intravenoso. Tratamiento Plan A de hidratación. – Sin deshidratación o deshidratación leve. – Continuar alimentación normal. – Continuar fórmula a dilución normal. – SI pueden comer productos lácteos. – Evitar alimentos grasosos y azucares simples (jugos, refrescos). – Suero oral después de cada evacuación: Menores de 10 Kg: 50 a 100 mL. Mayores de 10 Kg: 100 a 200 mL. 10 mL/Kg. – Signos de alarma. Tratamiento Plan B de hidratación. – Pacientes con deshidratación moderada. – Hidratación con suero oral 50 a 100 mL/kg. – El plan B es para 3 a 4 horas. – Ofrecerlo en tomas pausadas cada 15 a 30 min. – Si es bien tolerado se puede dar de alta al paciente con plan A de hidratación. – Si se ingresa se deja plan de líquidos. Mantenimiento + déficit de líquidos. ¿Cómo calcular mantenimiento? Método de Holliday Segar. – Permite calcular el mantenimiento diario. – 1 mL = 1 Kcal. – 1 a 10 Kg = 100 mL/Kg. – 11 a 20 Kg = 50 mL/Kg. – 21 o más = 20 mL/Kg. – Por cada 100 mL de solución 2 mEq de potasio y 3 mEq de sodio.  Método de Holliday-Segar Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Ejemplo de Holliday Segar Paciente de 5 meses, peso 5 Kg. Plan de líquidos para 24 horas. – Mantenimiento 5 x 100 = 500 mL. – Glucosado 5% (2/3) -------- 333 mL P/ 24 hrs – Fisiológico 0.9% (1/3) -------- 166 mL 20.8 mL/hr – KCl (2) --------------------------- 2.5 mL Ejemplo de Holliday Segar Paciente de 2 años, peso 12 Kg. Plan de líquidos para 24 horas. – Mantenimiento 10 x 100 = 1000 mL. – Mantenimiento 2 x 50 = 100 mL. – Total de mantenimiento 1100 mL para 24 horas – Glucosado 5% (2/3) ------- 732 mL P/ 24 hrs – Fisiológico 0.9% (1/3) ------- 366 mL 45.8 mL/hr – KCl (2) --------------------------- 5.5 mL Ejemplo de plan de hidratación Paciente de 6 años con deshidratación moderada, peso actual 18 Kg, peso anterior 20 Kg. Plan de líquidos para 24 horas. – Mantenimiento 1500 mL + déficit 2000 mL – Glucosado 5% (2/3) ------- 2333 mL P/ 24 hrs – Fisiológico 0.9% (1/3) ------- 1166 mL 145.8 mL/hr – KCl (2) --------------------------- 7 mL Ejemplo de plan de hidratación Paciente de 8 meses con shock hipovolémico, peso actual 8.5 Kg, peso anterior 9.5 Kg, Carga inicial 20 x 8.5 = 170 mL para 20 minutos, Plan de líquidos para 24 horas, – Mantenimiento 950 mL + déficit 1000 mL – 170 mL – Glucosado 5% (2/3) ------ 1186 mL P/ 24 hrs – Fisiológico 0.9% (1/3) ------- 593 mL 74.1 mL/hr – KCl (2) --------------------------- 4.2 mL Tratamiento Plan C de hidratación – Pacientes con deshidratación severa o Shock – En caso de shock descompensado (hipotensión) se da una carga de solución fisiológica a 20 cc/kg hasta desaparecer hipotensión – Si se ingresa se deja plan de líquidos Mantenimiento + déficit de líquidos - cargas Tratamiento Intervención para asegurar la perfusión tisular. Pacientes con shock hipovolémico. – Carga con solución isotónica 20 mL/kg en 20 minutos (fisiológico 0.9% o Ringer lactato). – Puede requerir varias cargas para reponer el volumen circulatorio. – La resucitación inicial esta completa cuando esta hemodinámicamente estable. – Después se calculan los líquidos para 24 horas. ¿Cómo saber si el paciente esta hipotenso? En menores de 1 año. – Presión sistólica mínima es de 70 mmHg. Entre 1 y 10 años. – Presión sistólica mínima = edad x 2 + 70. – Por ejemplo: niño de 4 años = 78 mmHg. Mayores de 10 años. – Presión sistólica mínima es de 90 mmHg. Tratamiento Monitorización. – Colocar catéter venoso para medir PVC. – Control de ingresos y egresos de líquidos. – Signos de deshidratación. – Signos de sobrehidratación. – Peso diario. – Electrolitos séricos diarios. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Intraósea Si no se puede establecer una vía periférica. ¿Dónde se coloca?. – Tibia en su parte distal. – Tibia en su parte proximal. – Cresta iliaca. ¿Esta bien colocada?. – Se siente que se rompe la corteza. – Se mantiene fija. – Se obtiene medula ósea. – No hay extravasación de liquido. Fuente: Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. Fuente: Kadlec, K. D., McBride, M. E., & Meeks, R. (2021). PALS Provider Manual Spanish. American Heart Association. Fuente: Kadlec, K. D., McBride, M. E., & Meeks, R. (2021). PALS Provider Manual Spanish. American Heart Association. Fuente: Kadlec, K. D., McBride, M. E., & Meeks, R. (2021). PALS Provider Manual Spanish. American Heart Association. Tratamiento Deshidratación hiponatrémica. – Perdida de sodio y retención de líquidos. – Rehidratación solo con agua. – Corrección inicial de la depleción del volumen. intravascular con fisiológico 0.9%. – Sodio < 120 mEq pueden convulsionar. – (Na ideal – Na real) x Kg x 0.6 = mEq a reponer. – No reponer > 12 mEq/L en 24 horas. – Mielonisis central pontina. Tratamiento Deshidratación hipernatremica. – La forma más peligrosa de deshidratación. – Hemorragia cerebral y trombosis. – Irritables, hipertónicos, hiperreflexia. – Corrección rápida produce disminución de osmolaridad. – Edema cerebral. – No se debe disminuir más de 12 mEq/L en 24 horas. Bibliografía 1. Kliegman, R. M., St, G. I. J. W., & Nelson, W. E. (2025). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier - Health Sciences Division. 2. Anderson, C. C., & Kapoor, S. (2024). The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House officers (23rd ed.). Elsevier. 3. Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., & Szajewska, H. (2014). European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal Of Pediatric Gastroenterology And Nutrition, 59(1), 132-152. Bibliografía 4. Kadlec, K. D., McBride, M. E., & Meeks, R. (2021). PALS Provider Manual Spanish. American Heart Association. 5. Holliday, M. and Segar, W., 1957. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics, 19, pp.823-832. 6. Powers, K. (2015). Dehydration: Isonatremic, Hyponatremic, and Hypernatremic Recognition and Management. Pediatrics In Review, 36(7), 274-285. doi: 10.1542/pir.36-7-274