Tema 14-15 Trastornos del Movimiento: Temblor y Corea PDF

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NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. TEMA 14-15 Trastornos del movimiento. Temblor y corea Dra. Rosa Querol Pascual 1. Introducción 2. Temblor 3. Temblor fisiológico 4. Temblor esencial 5. Temblor parkinsoniano 6. Temblor cerebeloso 7. Temblor ortostático 8. Temblor mesencefálico 9. Temblor psicógeno 10. Temblor tardío 11. Corea Todo lo subrayado en amarillo son cosas que ha dicho que son IMPORTANTES Los trastornos del movimiento se definen como disfunciones neurológicas en las que puede haber: Un exceso de movimiento, en forma de movimientos involuntarios anormales (discinesias). Una pobreza o carencia de ↓movimiento voluntario que puede manifestarse de muchas formas: bradicinesia, hipocinesia y/o acinesia; fenómenos conocidos en su conjunto bajo el nombre de parkinsonismos. En esto no vamos a entrar. La mayor parte de las enfermedades neurológicas con movimientos anormales se asocian a alteraciones causadas por fallos en los circuitos neuronales que comunican los ganglios basales (caudado, putamen y pálido), el diencéfalo (núcleo subtalámico) y el mesencéfalo (sustancia negra). Existen excepciones a este precepto, como la patología cerebelosa típica que, sin originarse en ninguna de las estructuras previamente mencionadas, cursa con alteraciones de la coordinación (asinergia y ataxia), dismetría y temblor intencional. Vemos cómo la corteza se relaciona con el caudado (relacionado con la enfermedad de Huntington), los ganglios de la base (relacionado con un tipo de coreas), con el núcleo rojo (da un temblor de Holmes), la sustancia negra (relacionada con síndromes parkinsonianos) y el tálamo. En este circuito se producen las alteraciones básicas del trastorno del movimiento. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. La corteza frontal se comunica con los diversos núcleos basales con el fin de regular y coordinar la postura y la ejecución de los movimientos voluntarios mediante vías excitatorias, inhibitorias y moduladoras de las anteriores. Cuando se producen fallos o alteraciones de este sistema y/o en sus vías de comunicación, podremos constatar la aparición de trastornos del movimiento. Los trastornos de movimiento por exceso se producen bien porque hay un exceso de actividad o porque la vía inhibitoria está inhibida y no modula la respuesta al movimiento voluntario por exceso. En el caso contrario se producen los trastornos del movimiento de tipo hipocinético. Existen numerosos trastornos del movimiento, tanto hipocinéticos como Hipercinéticos (son los que vamos a estudiar) → En este tema vamos a desarrollar dos tipos de trastornos hipercinéticos: el TEMBLOR y la COREA. Esquemilla de los trastornos del movimiento. Lo que vamos a ver con ella es lo de abajo: TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. ét El temblor se define como un movimiento oscilatorio involuntario más o menos regular y rítmico producido por contracciones alternantes de los músculos agonistas y antagonistas, o bien por contracciones sincrónicas exclusivamente de los músculos antagonistas. Se reconocen dos categorías de temblores: Temblores normales o fisiológicos: Se puede ver incrementado ante determinadas situaciones o fármacos. Tienen una frecuencia determinada que ronda los 8-13 Hz. Temblores anormales o patológicos: son aquellos cuyo origen radica en una alteración de los mecanismos que controlan el movimiento (TOCHO). TIPOS DE TEMBLOR Existen diversos tipos diferentes de temblor, los cuales tienen una serie de características específicas cada uno (según el movimiento o la ausencia de este): TEMBLOR DE REPOSO: Muy relacionado con la Enfermedad de Parkinson. Ocurre en una parte del cuerpo que no está activada de manera voluntaria ni sujeta a la acción de la gravedad1. - Empeora al realizar cualquier tipo de actividad mental o con el movimiento simultáneo de otra parte del cuerpo (por ejemplo, le dices que abra y cierre la mano contraria a la que estamos explorando → empeora el temblor de la mano explorada). - Mejora con el movimiento dirigido. TEMBLOR DE ACCIÓN: cualquier temblor producido por la contracción voluntaria de un músculo. Hay varios tipos de temblores de acción: o Temblor postural. Aparece cuando se mantiene una postura contra la gravedad. o Temblor cinético. Se produce al realizar cualquier movimiento voluntario. o Temblor isométrico. Se produce por la contracción mantenida con un objeto rígido y fijo. Cuando estás sosteniendo algo (por ejemplo, el temblor del gimnasio). o Temblor de tarea específica como el temblor del escribiente. CAUSAS DEL TEMBLOR las ha leído todas TEMBLOR DE REPOSO TEMBLOR POSTURAL - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial - Parkinsonismo vascular - Temblor fisiológico - Fármacos que producen parkinsonismo - Temblor ortostático - Parkinsonismo plus; atrofia - Atrofia multisistémica multisistémica/Parálisis supranuclear progresiva TEMBLOR CINÉTICO TEMBLOR TAREA ESPECÍFICA - Temblor cerebeloso - Temblor del escribiente - Temblor de Holmes - Temblor del músico - Temblor psicógeno - Enfermedad de Wilson TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. IMPORTANTE: Una misma persona y una misma entidad puede tener varios tipos de temblor asociados, no son exclusivos. DIAGNÓSTICO Para llevar a cabo el diagnóstico del temblor, tendremos que recurrir a una serie de elementos y hacer una historia clínica completa y detallada: Antecedentes patológicos: o Antecedentes traumáticos/médicos: Hipertiroidismo. o Consumo de tóxicos. Como algunos fármacos que se utilizan para la insuficencia respiratoria que pueden producir temblor. o Profesión del paciente. o Antecedentes familiares (imp, siempre preguntar) y personales. Descripción del temblor: o Factores y circunstancias modificadoras: situaciones en las que aparece, momento máximo, si mejora con sustancias: el consumo de alcohol mejora un tipo determinado de temblor. o Localización, es decir, a qué parte del cuerpo afecta. o Duración. o Síntomas asociados. o Fármacos: hay muchos que pueden empeorar o provocar un temblor (betabloqueantes, broncodilatadores…) o Interferencia con sus actividades diarias (IMPORTANTE). Importante porque nos va a condicionar el inicio del tratamiento. Diagnóstico sindrómico Aproximación etiológica: EP (enfermedad de Parkinson), EM (esclerosis múltiple)… Exploración física general y neurológica Exploración del temblor y otros síntomas: o Maniobras sencillas de movimientos finos como desabrocharse un botón, realizar movimientos finos, el acto de beber, hacer una espiral, escribir, pruebas cognitivas, maniobras de distracción (para ver el temblor de origen psicógeno), etc., para comprobar el tipo y naturaleza del temblor. o Pruebas de coordinación. Se emplean para comprobar dismetrías, características del temblor que se asocia a enfermedades cerebelosas. o Exploración de la bipedestación y de la estática (un determinado tipo aparece solo en bipedestación). o Examen de la marcha. También afectada en determinadas enfermedades cerebelosas y en trastornos Parkinsonianos. o Tono muscular/postural → hipertonía, hipotonía (afectaciones cerebelosas), espasticidad. o Posturas anormales. Algunos temblores asocian distonías. o Examen del habla y la deglución. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. Pruebas complementarias: o LABORATORIO BÁSICO: ▪ Hormonas tiroideas. Son muy importantes porque a veces pueden exacerbar un temblor fisiológico postural. ▪ Serologías (VIH) y otras infecciones. ▪ Pruebas de autoinmunidad por si fuera una enfermedad sistémica. ▪ Metabolismo del cobre: Determinación de cupremia, cupruria y ceruloplasmina. Es muy importante, especialmente si es joven. Es indispensable, aunque no tengamos alta sospecha, porque es una causa potencialmente tratable y la Enfermedad de Wilson puede producir muchos trastornos del movimiento. MUY IMPORTANTE: H. TIROIDEAS + Cu + CERULOPLASMINA. IMPORTANTE ENFERMEDAD DE WILSON Siempre hay que estudiar el metabolismo del cobre. o PRUEBAS NEUROFISIOLÓGICAS: EMG (electromiografía) → nos ayuda a medir la frecuencia a la que oscila el temblor, lo que resulta muy útil para hacer el diagnóstico diferencial con otros trastornos del movimiento (mioclonías). o PRUEBAS DE NEUROIMAGEN: Para explorar las estructuras que pueden estar afectas: corteza, ganglios de la base, etc. Se emplean para descartar temblores asociados a patología somática (ictus, enfermedad neurodegenerativa, etc.). ▪ La RM cerebral es la prueba de elección para estos casos. Buscamos causas estructurales que causen el temblor ✓ Atrofia de los caudados→ Huntington. ✓ Depósitos en los ganglios basales. ▪ SPECT Dat-scan: Explora si hay actividad de la vía nigroestriada o si está alterada. Dice si un determinado tipo de temblor puede ser de origen parkinsoniano o no, pero no indica si es enfermedad de Parkinson o es otra cosa. Esta prueba sólo te dice que hay afectación del sistema dopaminérgico. Explora la reserva dopaminérgica en los ganglios de la base. 3. TEMBLOR FISIOLÓGICO Es el que está presente en todos los sujetos normales durante la postura y la acción. Está producido por la vibración mecánica de cualquier parte del cuerpo como el latido cardíaco, las propiedades mecánicas de las extremidades o en el estímulo de las motoneuronas. No tiene por qué interferir con la calidad de vida. Presenta una frecuencia de 8-12 Hz (alta). Igual que el temblor esencial, el cual, no es tan fisiológico. Suele apreciarse en las zonas más distales (sobre todo en extremidades superiores)2 o cuando se realizan actividades de mayor precisión. produce mucha limitación de las actividades de la vida diaria como al escribir, beber o comer, se puede tratar con betabloqueantes. Éstos son los fármacos que está más demostrado que sea eficaz en este tipo de temblores. Si NO interfiere para las actividades de la vida diaria (normalmente no lo hace), NO necesita tratamiento. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. CAUSAS DE TEMBLOR FISIOLÓGICO EXAGERADO Puede darse una exacerbación del temblor fisiológico por dos motivos: ✓ ESTADOS HIPERADRENÉRGICOS: estrés, ansiedad, fatiga, ejercicio muscular, hipoglucemia, hipertiroidismo, abstinencia de alcohol o benzodiacepinas, cafeína… ✓ FÁRMACOS: pueden agravar o desencadenar un temblor fisiológico que, llevado al extremo, pueden dar lugar a un parkinsonismo farmacológico. Los fármacos que más se asocian a temblor son: anfetaminas, valproato3, litio (se usa mucho en los trastornos psiquiátricos), teofilina (antes se usaba mucho en las crisis de broncoespasmo)4, tricíclicos (amitriptilina para las cefaleas), ISRS, verapamilo, tiroxina, CTC, amiodarona, nicotina, etc. 4. TEMBLOR ESENCIAL El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuente en la edad adulta (EXAMEN). Posee una prevalencia muy variable. Puede aparecer desde el 3 hasta el 10% en > de 65 años. También puede darse en gente joven y en estos casos tiene mayor componente hereditario. Es un temblor hereditario en el 50% de los casos (componente importante) y aunque aún NO se ha encontrado ningún gen; aunque en estudios recientes del genoma muestran un vínculo con el gen LINGO1, particularmente en sujetos con inicio del temblor en la juventud. No obstante, que no tengas AF no significa que no puedas tenerlo. Se cree que se origina en el SNC, en concreto en el cerebelo y las olivas inferiores. A diferencia de otros temblores que se originan en los ganglios basales. ESTUDIOS ANATOMO-PATOLÓGICOS Lo que se ha encontrado en estudios anatomo-patológicos es: ❖ Cambios cerebelosos en el 75% de los casos. Podremos ver que las células de Purkinje del cerebelo están alteradas: o Aumento de "torpedos”: dilataciones axonales proximales de las células de Purkinje poracumulación de neurofilamentos. o Pérdida y heterotopia de las células de Purkinje. Las células se encuentran como degradadas. o Aumento de las células “peludas” en cesta. ❖ Cuerpos de Lewy en el 25% de los casos, localizados en el locus coeruleus (principal fuente de noradrenalina del encéfalo) y núcleo que proyecta axones al núcleo dentado del cerebelo. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. CLÍNICA Se caracteriza por ser un temblor MONOSINTOMÁTICO (no se asocia a otros síntomas). No obstante, puede ser un temblor que, aunque solo tenga ese síntoma predominantemente, puede tener varias combinaciones de temblor: postural, de acción e intencional. Presenta un inicio insidioso y progresión lenta. De hecho, cuando la duración del temblor es mayor de 5 años es un criterio diagnóstico que apoyaría al diagnóstico de esta enfermedad. La edad y la duración de la enfermedad son independientes de la gravedad. Afecta sobre todo a las partes más distales (manos). Puede aparecer en: manos (94%), cabeza (33%), voz (16%), piernas (12%), mandíbula (8%), facial (3%) y tronco (3%). Como parece que el cerebelo pudiera estar implicado en su patogenia, en estadios avanzados puede haber alteraciones de la marcha en el tándem o problemas de la estabilidad ya que, no deja de ser una enfermedad neurodegenerativa. En algunos casos pueden tener alteraciones cognitivas leves asociadas. Aumenta con el estrés, fatiga y estimulantes. Disminuye con pequeñas cantidades de alcohol y benzodiacepinas. Este tipo de temblor mejora con el alcohol y con los fármacos relajantes. Por esto, si no es un temblor muy importante y solo aparece en determinadas situaciones, se les recomienda que cuando vayan a padecer esas situaciones se tomen una benzodiacepina. RESUMEN: Temblor preferentemente postural, distal (manos) y mejora con el alcohol. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del temblor esencial se basa en una serie de pruebas y criterios: ✓ Estudios analíticos → son especialmente importantes la detección de hormonas tiroideas (obligatorio) y la determinación de ceruloplasmina (metabolismo del cobre) (obligatorio) en menores de 40 años, con el fin de detectar la enfermedad de Wilson (¡¡¡siempre!!!, aunque tengamos alta sospecha de temblor esencial; ya que tiene tratamiento y a veces la clínica NO es la que se ajusta a los libros). ✓ SPECT Dat-scan → Explora la vía nigroestriada. Las bolitas naranjas son los ganglios de la base; tiene que haber una distribución simétrica del trazador (como se ve en la última columna empezando por la izquierda) y, esto, nos dice si ese temblor está relacionado con una enfermedad de Parkinson (distribución putaminal) o con un temblor esencial. ✓ Historia familiar ✓ Mejoría con el alcohol. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. La Movement Disorder Society (MDS) ha propuesto los siguientes criterios diagnósticos (IMPORTANTE): CRITERIOS DE INCLUSIÓN o Temblor postural bilateral con o sin temblor de acción que comprometa las manos y los brazos (también cabeza o mandíbula), visible y persistente (puede haber temblor de cabeza sin postura anormal). o Duración superior a 5 años → larga evolución. Es importante que el temblor tenga mucho tiempo de evolución CRITERIOS DE EXCLUSIÓN → se duda o excluye el diagnóstico si hay: ✓ Otras anomalías como la discinesia (excepto si está provocado por la maniobra de Froment -acto motor contralateral al miembro explorado-). La rigidez en rueda dentada que se provoca cuando se hace la maniobra de Froment. Consiste en que haga una actividad con la mano contraria a la que estamos explorando y hace una rueda dentada en esa mano. No es más que la manifestación de los músculos agonistas y antagonistas que noa podría hacer pensar en una enfermedad de Parkinson cuando no lo es. La presencia de rueda dentada con la maniobra de Froment no excluye el diagnóstico. ✓ Presencia de causa conocidas de exacerbación de temblor fisiológico. ✓ Exposición a sustancias tremorígenas (compuestos que pueden desencadenar un proceso de temblor). Exposición a fármacos o sustancias que producen temblor o una deprivación de alcohol. ✓ Traumatismo sobre el SNC en un plazo inferior a tres meses (reciente) del inicio deltemblor. ✓ Sospecha de temblor psicógeno. ✓ Evidencia de inicio brusco del temblor. TRATAMIENTO El tratamiento SOLO se inicia si el temblor esencial afecta a las actividades de la vida diaria. Es muy importante comprobar si la causa del temblor reside en el consumo de sustancias estimulantes o determinados fármacos. De ser así, se debe suprimir su consumo de forma inmediata. El tratamiento farmacológico del temblor debe iniciarse siempre a dosis bajas e ir aumentándola paulatinamente hasta conseguir la mejoría o la dosis máxima. Siempre se ponen a la dosis mínima eficaz. Los dos únicos que están demostrados ser eficaces para el temblor esencial son el propranol y la primidona. Betabloqueantes: el más efectivo de todos ellos es el propranolol (EXAMEN). Se considera fármaco de primera línea en el tratamiento del temblor esencial. Se administran dosis variables de 30- 160 mg/día, pudiendo llegar incluso a los 320 mg/día si se tolera porque los betabloqueantes tienen contraindicaciones cardiológicas (bloqueos AV) y respiratorias (bronquial). Los ßBloq pueden enmascarar los síntomas asociados a una hipo e hiperglucemia. Otros betabloqueantes menos eficaces son el atenolol y el sotalol. Anticonvulsivantes: Primidona de 25-500 mg/día (hasta dos comprimidos al día de 250). Es otro de los fármacos antitremorígenos más usados. Se suele emplear normalmente en casos de pacientes con arritmia, asma o insuficiencia cardiaca congestiva. Es crucial comenzar a administrarlo a dosis bajas, pues en ocasiones no se tolera bien. Otros anticonvulsivantes utilizados son el Topiramato, la Gabapentina, Levetiracetam y Zonisamida. Los dos subrayados en amarillo son los que se han demostrado eficaces. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. Benzodiacepinas: su uso es ocasional, en determinadas circunstancias a bajas dosis. Cirugía: Cuando la afectación funcional del temblor es importante y limitante o no se corrige con fármacos se emplea cirugía para corregirlo, llevando a cabo una neuroestimulación cerebral profunda mediante electrodos. Éstos se colocan sobre el núcleo ventral intermedio del tálamo, ya que participa en el circuito que regula los movimientos y es la zona donde se producen menos efectos secundarios. Es el tratamiento de elección en los casos rebeldes (después del fracaso terapéutico). El temblor parkinsoniano es un temblor de reposo que puede aparecer asociado a diversos grados de temblor postural o cinético (asociado a otros síntomas cardinales de la EP, como rigidez y bradicinesia). Está presente en la enfermedad de Parkinson idiopática (síntoma cardinal), siendo el primer síntoma que aparece en el 50% de los casos. También se da en otras formas de parkinsonismo. Se trata de un temblor regular y rítmico con un patrón de 4-6 herzios (baja frecuencia). No es tan alta como en el esencial. El temblor parkinsoniano comienza a manifestarse unilateralmente, generalizándose con el paso del tiempo. Puede presentar una intensidad variable, de leve a intensa, y desaparece cuando el paciente está dormido. Todos estos temblores pueden combinarse entre sí. En el video se ve la hipomimia facial (poca expresividad facial) y la postura es inclinada y en posición cifótica. Esta es una característica del Parkinson que NO se da en el temblor esencial. En la marcha, se ve un paso sin amplitud ni longitud, es decir, no separa los pies del suelo y no da un paso aislado. También tiene dificultad en los giros. El temblor cerebeloso es un temblor intencional uni o bilateral de baja frecuencia (3-4 herzios con actividad alternante) que NO aparece nunca con el reposo (aunque sea de baja frecuencia). Es un temblor especialmente cinético, suele aparecer con el movimiento y, a veces, al final de la acción. Casi siempre está asociado a otros signos de disfunción cerebelosa (trastornos de la coordinación, del equilibrio, dismetría, ataxia, etc.). La enfermedad que más se asocia a este temblor es la esclerosis múltiple (EM). En cuanto al TRATAMIENTO: ✓ La respuesta a los fármacos suele ser muy pobre. Se suelen administrar clonazepam, ácido valproico, propranolol e isoniazida, levetiracetam… ✓ Si no hay eficacia con los fármacos hay que hacer cirugía → los procedimientos más habituales son la talamotomía y la estimulación talámica mediante electrodos. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. Pueden aparecer todos los tipos de temblores, pero ni en el cerebeloso ni en el esencial hay temblor de reposo. En el vídeo se muestra un movimiento de enfrentar los dedos índices que diferencia el temblor esencial del cerebeloso. Por otro lado, también hay dismetría. A diferencia del vídeo anterior, en el que el temblor le podía dificultar la realización de la tarea pero al final lo conseguía, aquí no consigue el objetivo (llevar el dedo índice a la punta de la nariz). En este caso la marcha es con aumento de la base de sustentación, a diferencia del Parkinson. 7. TEMBLOR ORTOSTÁTICO El temblor ortostático es una sensación subjetiva de inestabilidad con la bipedestación que desaparece al andar, sentarse o tumbarse. ❖ Tipo de temblor esencial que solo aparece en bipedestación. Desaparece al andar, al sentarse o al tumbarse. ❖ A veces se ve y otras veces se palpa, poniendo la mano en la pierna se nota cómo los músculos tiemblan. ❖ Puede aparecer tanto en la musculatura axial (tronco) como en la de los MMSS, pero sobre todo es en los MMII. ❖ Se trata de un temblor rápido de unos 12-18 Hz de frecuencia (alta) ❖ La confirmación diagnóstica se lleva a cabo con la EMG porque es muy difícil de diagnosticar. ❖ El TRATAMIENTO del temblor ortostático es farmacológico. El fármaco más utilizado es el clonazepam, que ofrece una respuesta muy eficaz (el problema es que produce efectos adversos cognitivos que limitan mucho su uso, sobre todo en ancianos). Otros compuestos útiles para el tratamiento son la primidona, el fenobarbital, la gabapentina y la levodopa, aunque éstos suelen ser poco eficaces. El tratamiento con ECP llega a ser más eficaz que los fármacos,pues estos presentan una respuesta pobre. 8. TEMBLOR MESENCEFÁLICO El temblor mesencefálico, también conocido como TEMBLOR RUBRICO o TEMBLOR DE HOLMES, se caracteriza fundamentalmente por manifestarse mediante cualquier tipo de temblor: de reposo, postural, cinético e intencional (IMPORTANTE). Puede tener los 3 componentes. Se afecta principalmente el núcleo rojo. Sí puede aparecer en reposo. La frecuencia habitual del temblor mesencefálico es baja, de unos 2-5 Hz, como en el temblor parkinsoniano. Suele ser sintomático. Aparece cuando hay lesiones estructurales en el mesencéfalo, cerebelo o tálamo. Pueden ser lesiones de naturaleza vascular, traumática, infecciosa o desmielinizantes (Ej. Placa desmielinizante de EM), entre otras. TIENE UNA CAUSA ORGÁNICA. El temblor es unilateral y contralateral a la localización de la lesión encefálica que lo origina y puede asociarse a otros síntomas. Aunque también puede ser bilateral, lo más frecuente es que sea unilateral. El TRATAMIENTO se basa en la administración de benzodiacepinas (clonazepam y levetiracetam) y fármacos dopaminérgicos. En ocasiones se recurre a la ECP palidal o talámica. La amplitud del movimiento puede ser escasa durante el reposo, aumentando al adoptar una postura (con el movimiento) determinada. Cuando se intenta realizar un movimiento, la amplitud incrementa más todavía. Es de naturaleza irregular, y afectasobre todo a miembros superiores. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. El temblor psicógeno o disociativo se define como aquel que se da como manifestación de un proceso conversivo o de una simulación. Es un temblor completamente anárquico. Posee un inicio brusco y remisión espontánea. NO presenta características clínicas específicas (puede aparecer en reposo), ya que es un temblor artificial; por lo que da lugar a combinaciones clínicas inusuales de temblores. Por ejemplo, aparece si le dices que ejecute una orden con la mano o el pie contrario, desaparece con maniobras de distracción, etc. Se suele asociar a determinadas enfermedades psiquiátricas, pero no aparecen siempre. Puede mejorar con la fisioterapia o la rehabilitación. Los fármacos tienen poca respuesta. El temblor tardío se produce tras un periodo de tratamiento crónico con agentes bloqueantes de los agonistas dopaminérgicos centrales, como los neurolépticos (frecuente en pacientes psiquiátricos). ❖ Así, aparece como un efecto secundario a estos tratamientos → con el tiempo desarrollan síntomas de acinesia, bradicinesia o temblor. ❖ Puede tener todos los componentes de los temblores: de reposo, posturales o de intención. Suele ser de tipo postural. ❖ Puede asociarse a otros trastornos del movimiento. ❖ Es habitual que interfiera en las actividades de la vida diaria (mejoraría si le quitas el tratamiento) y su mecanismo de acción no es muy conocido. Se puede tratar farmacológicamente mediante los siguientes compuestos: ✓ Anticolinérgicos. ✓ Tetrabenazina. ✓ Neurolépticos atípicos, como la clozapine (paradójicamente). ✓ Procolinérgicos, como el donepezilo. Tabla resumen: MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS RÍTMICOS Frecuencia y en qué circunstancias se manifiesta de forma más significativa. TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. ALGORITMO DIAGNÓSTICO TEMBLOR DE REPOSO (lo leyó entero) ALGORITMO DIAGNÓSTICO TEMBLOR DE ACCIÓN (lo leyó entero) TEMA 14-15: Trastornos del movimiento. Temblor y corea