Concepto e Historia de la Cirugía PDF

Concepto e historia Introducción a la cirugía Dr. Fernández López TEMA 1: CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGÍA 1 INTRODUCCIÓN 1.1 CUESTIONES 1. ¿Qué sabemos de la historia de la cirugía? 2. ¿Cuál es nuestro cirujano favorito y por qué? Michael E. DeBakey [EXAMEN] 3. ¿Cuál es el evento quirúrgico más...

Concepto e historia Introducción a la cirugía Dr. Fernández López TEMA 1: CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGÍA 1 INTRODUCCIÓN 1.1 CUESTIONES 1. ¿Qué sabemos de la historia de la cirugía? 2. ¿Cuál es nuestro cirujano favorito y por qué? Michael E. DeBakey [EXAMEN] 3. ¿Cuál es el evento quirúrgico más importante de la cirugía para nosotros? El primer trasplante de corazón 4. ¿Es interesante o algo superfluo? 5. ¿Qué cirujanos importantes en el desarrollo de la cirugía conocemos? 1.2 IMPORTANCIA DE CONOCER EL ESTUDIO DE LA CIRUGÍA El estudio de la medicina es un proceso que dura toda la vida. Debemos situarlo en el contexto de las circunstancias económicas, políticas y sociales, tanto actuales como precedentes. El concepto de cirugía (χειρουργία), según su etiología significa: “rama de la medicina que trata los padecimientos por medios manuales e instrumentales”, tratamiento integral de los enfermos que se atienden con esta disciplina. La historia de la cirugía, al igual que la historia de la medicina, es un saber continuo que no debería frenarse conforme pasan los años que nos quedan hasta ser médicos y los años posteriores. Fue realmente a finales del siglo XIX y durante el siglo XX donde se han dado los mayores cambios y lo que supone la cirugía en sí misma. Es más difícil escribir la historia de la cirugía moderna de los siglos XIX y XX que describir el desarrollo de la cirugía hasta entonces debido a que el proceso científico es cada vez más rápido unido también a la fragmentación en especialidades de la profesión. Hoy en día contamos con el grado de medicina y cirugía, pero eso no siempre fue así. Antiguamente había dos fuentes diferentes de conocimiento, por un lado, estaban los médicos y por el otro los barberos que se dedicaban a cirugías menores como la extracción de muelas, tratamiento de las fracturas..., pero con el paso de los años esto fue cambiando hasta lo que conocemos hoy en día. Existen 5 eventos importantes en la historia de la cirugía que han supuesto un punto de inflexión. El primero es el conocimiento de la anatomía y de la fisiología. El segundo evento clave fue el control quirúrgico de las hemorragias (ligadura selectiva de las arterias, cauterización) y un tercer evento la aparición de la anestesia. Posteriormente, como ya se podía operar sin dolor gracias a la aparición de la anestesia, lo importante era operar sin que el paciente se muriese de infecciones y fue entonces cuando apareció la asepsia y la antisepsia. Ya entrando en el siglo XX aparecieron los trasplantes y la cirugía mínimamente invasiva laparoscópica. 1 1 Concepto e historia Introducción a la cirugía Dr. Fernández López 1.2.1 CONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA HUMANA Durante muchísimos años se describen los conceptos de la anatomía romana, griega, bizantina..., pero estos eran unos tratados que solían realizar personas ajenas a la medicina, basados en disecciones a cadáveres realizados generalmente por sirvientes ya que se consideraba una actividad deplorable. Esto fue así hasta que Andreas Vesalio, una de las personas más influentes en la historia de la medicina, escribe e “De Humanis Corpori Fabricas libri septem” (1543) donde describe una anatomía humana mucho más completa y afirma que para describir la anatomía debe ser el propio médico el que realice las disecciones. 1.2.2 FISIOLOGÍA El padre de la fisiología moderna es William Havey que describió la bomba cardíaca y los sistemas de circulación mayor y menor. Publicó la evidencia y sus conclusiones en el libro Motu Cordis en Fráncfort en 1628. Antes de Havey la describió Miguel Servet, un español, pero tuvo la mala suerte de escribir sus atenuaciones y sus investigaciones en un tratado que fue considerado un hereje por parte de la Inquisición y no llegando a publicarse. 1.2.3 MÉTODOS PARA EL CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS Ambroise Paré demostró que en la amputación era mejor que seccionar y aplicar calor para la cauterización, intentar controlar la hemorragia mediante una ligadura global del tejido o utilizando aceite caliente. En aquel entonces debido a la inexistencia de la anestesia los cirujanos tenían que ser rápidos y de ahí el estereotipo que hay del cirujano como una persona demente que necesita inmediatez. Dominique-Jeannette Larrey fue un cirujano de las tropas napoleónicas que se percató de que cuando no se realizaban las amputaciones, normalmente el miembro se gangrenaba; por lo que realizaba la mayor debridación posible. 1.2.4 ANESTESIA La anestesia surge de un modo un tanto anecdótico, ya que el odontólogo William Morton se percató de que en el circo al elegir un espectador y hacerle inhalar un gas (óxido nitroso) este se reía en vez de sentir daño al darle bofetadas y golpes. Gracias a esto aparece la figura del anestesista permitiendo llevar a cabo la primera cirugía usando éter como anestésico. Esta noticia de poder realizar operaciones sin dolor recorre el mundo rápidamente y desde EEUU hasta Europa apareciendo poco después gracias a los equipos médicos el uso del cloroformo, permitiendo que se pudiese operar a un paciente sin dolor, aunque la vestimenta de los cirujanos seguía sin ser la más adecuada. En 1900, se llevó a cabo la amputación de un paciente anestesiado con cloroformo. 1.2.5 ANTISEPSIA, ASEPSIA Y CONOCIMIENTO DE LA NATURALEZA DE LAS INFECCIONES La aparición de la asepsia y antisepsia fue un punto de inflexión fundamental porque la mortalidad de los pacientes no era debido a que no se tuviesen conocimientos de anatomía, ni de fisiología ni a que se les pudiese operar sin dolor, sino a no se cumplían las condiciones higiénicas y morían de infecciones. Fue entonces cuando aparece un personaje fundamental en la historia de la medicina, Joseph Lister. Lister fue el responsable de la introducción del concepto de antisepsia dentro de la práctica quirúrgica e introduce las normas del lavado. Lister se da cuenta de que la excitación con fenol (ácido carbónico) de las heridas en las zonas que van a operar consigue que disminuyan muchísimo las infecciones. Creo unos nebulizadores que liberaban constantemente antiséptico consiguiendo que disminuyeran las infecciones comunitarias e incluso el olor. Otro descubrimiento 1 2 Concepto e historia Introducción a la cirugía Dr. Fernández López importante de Lister fue el desarrollo de suturas absorbibles estériles. Creía que gran parte de la supuración profunda que se observaba en las heridas surgía a partir de las suturas de seda contaminadas previamente. Lister desarrolló una sutura de calgut carbonizada que resultó mejor que cualquier de las que se habían fabricado hasta entonces. Todo esto evolucionó porque los cirujanos norteamericanos, alemanes y los austriacos que fueron una escuela quirúrgica muy potente del siglo XX, empiezan a hervir y esterilizar el material usando autoclaves. Además, según avanza la historia podemos observar como el personal médico se tiñe de blanco, pasa de vestir con ropa de calle a vestir de este color ya que en él destaca mucho la suciedad, la sangre… apareciendo así unas salas extremadamente limpias. Detrás de Lister, a principios de siglo XX, llega Halsted cuyo nombre da a una serie de principios quirúrgicos, “principios halstedianos de la disección” y es considerado el padre de la mastectomía radical al igual que de la teoría haslteniana de propagación del tumor. Halsted marca un antes y un después en la cirugía imponiendo el uso de guantes. Esto es una historia romántica puesto que él operaba con su esposa, la cirujana que lo asistía y aplicaba los principios de Lister sobre la nebulización con ácido carbónico. El problema era que él tenía una dermatitis que se veíar atenuada por el uso de este compuesto, entonces pidió la realización de unos guantes que le protegieran, pero que no le hiciesen perder el tacto. 1.2.6 TRNSFUSIONES Karl Landsteiner, premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1911 descubre los grupos sanguíneos siendo un descubrimiento fundamental que fue complementado con un discípulo suyo que consiguió que la sangre se pudiese conservar durante 2-3 semanas gracias al uso de citrato sódico. Esto supuso la creación de las transfusiones, que pudiésemos extraer sangre, transfundirla a otras personas y se pudiese conservar. Esto abrió la posibilidad de almacenar la sangre en bancos consiguiendo salvar miles de vidas durante la Primera Guerra Mundial. El contexto bélico de la primera guerra mundial también ayudó al desarrollo de la cirugía sobre todo a el tratamiento de las infecciones de las heridas. Esto llevo a que muchos cirujanos, concretamente Alexis Carrel, descubrieran una solución de limpieza similar a la lejía que eliminaba muchos gérmenes disminuyendo la gangrena gaseosa por anaerobios que sufrían los soldados en las trincheras. 2 DESCUBRIMIENTO RAYOS X Roentgen descubre un aparato que facilita la visión de estructuras óseas en 1895: los rayos X. Una de las primeras radiografías que existen es la mano de la esposa de Roentgen con el anillo de compromiso. Se consigue por primera vez el diagnóstico de las fracturas que nos orienta en el tratamiento. 1 3 Concepto e historia Introducción a la cirugía Dr. Fernández López 3 PRINCIPIOS DEL SIGLO XX Uno de los eventos más destacados fue la aparición de las subespecialidades, un período en el que muchos cirujanos limitaron su práctica profesional a un campo claramente delimitado teniendo clara relación con algún descubrimiento anatómico. Olga Jonasson fue la primera mujer en encabezar un departamento de cirugía, en Ohio. Pionera en el campo del trasplante clínico, desempeñó una función de liderazgo en el fomento de la entrada de la mujer en el mundo moderno de la cirugía dominado por hombres. En 1987, cuando fue nombrada jefa del departamento de cirugía. Frank Lahey puso en manifiesto la conservación de los nervios laríngeos, que inervan las cuerdas vocales, en la cirugía de tiroides. Walter Freeman describe un método para la realización de la lobotomía frontal transfenoidal. Esta operación consiste en introducir un clavo por la nariz, rompiendo el esfenoides, para después realizar la lobotomía frontal. Marlus Smith-Petersen describe por primera vez la utilización de un clavo para realizar una prótesis marcando el inicio de la ortopedia. Señalaba que las fracturas de cadera son las fracturas más frecuentes en las personas de tercera edad, sobre todo en mujeres a consecuencia de los cambios hormonales en la menopausia. 1 4 CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGI'A CIRUGIA ' 1 PROF. VARO CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGI'A CIRUGIA ' PROF. VARO TEMA 1: CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGÍA (continuación) 1. PRINCIPIOS DEL SIGLO XX El descubrimiento de las prótesis ortopédicas supuso un avance en el tratamiento de los pacientes, sobre todo ancianos. Marlus Smith-Petersen (1886-1953) fue la primera persona en describir la utilización de un clavo para realizar una prótesis, inicio de la ortopedia Algunas especialidades que despuntaron mucho fueron la cirugía hepática o la abdominal. Fue muy importante la llegada de los relajantes musculares Robert Gross (1905-1988) lleva a cabo la primera ligadura de un conducto arteriovenoso permeable. Practicó la primera ligadura con éxito de un conducto arterioso permeable en 1939 y una resección por coartación aórtica con la anastomosis directa de los extremos arteriales en 1945. En 1933, Evarts Graham lleva a cabo la primera resección pulmonar para tratar un cáncer de pulmón. En 1953, Clarence Dennis introduce la circulación extracorpórea, esto es un circuito en el que se canaliza la aorta y las venas pulmonares y se establece un circuito de circulación extracorpórea. Posteriormente se añadió la hipotermia que produce la parada del corazón y esto es lo que permitió poder realizar la cirugía cardíaca y lo que se conoce como cirugía a corazón abierto. David Sabiston es el responsable de uno de los tratados de cirugía más importante, se considera también el padre de la cirugía coronaria y es el primero en realizar un bypass coronario. 2. SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX DeBakey (Examen: cirujano favorito de Fernández) de orígenes humildes y emigrante libanés confeccionaba sus propias prótesis vasculares aorto-iliacas-femorales. Creó injertos de dacrón y fue el primero en crear las prótesis para los bifurcados celíacos. Inició la creación de hospitales avanzados durante la guerra de Corea. Padre de la cirugía cardiovascular. DeBakey fue pionero en el uso de injertos de dacrón para sustituir o reparar vasos sanguíneos. Inventó la bomba de rueda. Desarrolló dispositivos de apoyo ventricular. Estuvo entre los primeros en realizar una derivación arterial coronaria y una endoarterectomía carotídea. Demostró el nexo entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón. Creó una versión anterior de lo que sería un hospital quirúrgico móvil de la armada o unidad MASH. Fue un consejero influyente del gobierno federal sobre política sanitaria y fue director de la Preseident ́s Commission on Heart Disease, Cancer and stroke durante la administración de Johnson. Yelsin expresidente de Rusia, quien sufrió una cardiopatía de la cual se tuvo que operar, pidió que DeBakey estuviese presente en el quirófano en Mos Entre 1954 y 1955 Charles Dubost realiza por primera vez una resección de un aneurisma de aorta abdominal. Más tarde, DeBakey hace la misma operación, pero incluye una prótesis de dacrón y la denomina “operación de Dubost”. Einstein muere por un aneurisma abdominal roto. 2 CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGI'A CIRUGIA ' PROF. VARO Empieza a despuntar la cirugía de autotransplante y reconstrucción, debido a los grandes destrozos de la guerra mundial. Un médico alemán lleva a cabo el primer trasplante renal de la historia. En aquella época se comenzaba a sospechar el rechazo injerto contra huésped. Un año más tarde llega un médico norteamericano, Joseph Edward Murray, que tiene la genial idea de trasplantarle a un paciente con una insuficiencia renal crónica terminal, el riñón de su hermano gemelo homocigótico, consiguiendo la supervivencia de estos debido a que no se produjo rechazo. El doctor James Hardy es el responsable del primer trasplante pulmonar en 1963 en un preso condenado a cadena perpetua que padecía un cáncer de pulmón terminal por obstrucción de la tráquea que afectaba la vía aérea principal izquierda y obstruía las vías aéreas distales, lo que provocaba colapso pulmonar y neumonía recurrente. Antes de proceder con el trasplante de pulmón humano, el Dr. Hardy y su equipo realizaron aproximadamente 400 experimentos de trasplante en modelos animales. Christiaan Barnard fue un cirujano sudafricano que efectuó, en 1967, el primer trasplante cardíaco. El paciente murió después de 18 días debido a una neumonía. Starzl, en 1963, lleva a cabo el primer trasplante hepático, uno de los trasplantes más complejos desde el punto de vista técnico. Lo que le llevó a consolidarse como una de las figuras del trasplante hepático fue la ayuda de Roy Calne, que en 1979, describe y utiliza la ciclosporina que es un inmunosupresor lo que les permitió tener una muy buena tasa de éxito al disminuir el rechazo. 3. APARICIÓN DE LA LAPAROSCOPIA El inicio de la cirugía laparoscópica y la primera colecistectomía laparoscópica fueron en Europa. La primera vez que se extirpa una vesícula, es decir, que se realiza una colecistectomía laparoscópica, fue en los años 80 gracias a Erich Mühe y posteriormente en 1987 por los doctores Philippe Mouret y François Dubois. Diferencias entre un robot laparoscópico Da Vinci y una intervención laparoscópica normal: Desventajas de la cirugía robótica: No hay percepción de la fuerza. Cuando el cirujano realiza un pequeño gesto con los dedos, la transmisión a los brazos del robot puede ser muy fuerte y causar daños en el paciente. Ventajas de la cirugía robótica: No tiene temblor (ventaja tanto para que las pinzas se mantengan estáticas como para que la cámara sea fija) ni fatiga. Las pinzas pueden realizar movimientos de 360º 3 CONCEPTO E HISTORIA DE LA CIRUGI'A CIRUGIA ' PROF. VARO 4. HISTORIA DE LA CIRUGÍA GALLEGACOMPOSTELANA El doctor Puente Castro formaba parte del elenco de cirujanos que operaba en el Hostal de los Reyes Católicos, antiguamente el Hospital Real. Fue el padre de la cirugía en Galicia. El doctor Puente Domínguez trabajó con el profesor Pamkopf estudiando anatomía, fue catedrático de anatomía en Salamanca y en 1952, Catedrático de Histología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela y de Patología Quirúrgica de la misma Facultad. En 1954 obtuvo la Cátedra de Cirugía de Santiago por unanimidad. Organizó el Departamento de Cirugía por Especialidades. De dicho departamento salieron seis Catedráticos de distintas especialidades quirúrgicas. 4 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA 5 PROF.VARO BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO TEMA 2: BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN. CICATRIZACIÓN. 1. ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Los egipcios fueron los primeros en diferenciar las heridas infectadas de las que curaban bien. Esto quedó registrado en el papiro quirúrgico de Edwin Smith (1650 a.C.), que recoge 48 tipos diferentes de heridas, según donde se produjesen y según su causa. Un documento posterior (Papiro de Ebers, 1550 a.C.) relata el uso de mezclas que contienen miel (con propiedades antibacterianas), hila (por sus propiedades absorbentes) y grasa (que actúa como barrera) para el tratamiento de heridas. Galeno de Pérgamo (120 – 201 d.C.), que ejercía como médico de los gladiadores romanos y tenía mucho prestigio, tenía un número enorme de heridas por tratar después de los combates de gladiadores. Insistió en la importancia de conservar un ambiente húmedo a fin de asegurar una cicatrización adecuada. Se requirieron 19 siglos para que este importante concepto se demostrara científicamente, cuando se comprobó que el índice de epitelización aumenta 50% en heridas bajo un ambiente húmedo comparadas con heridas en un ambiente seco. Por esto se tapan las heridas, para mantenerlas húmedas. En muchos conflictos bélicos, como la Primera Guerra Mundial, el ambiente era muy seco, lo que propiciaba que la mayoría de las heridas infectadas evolucionasen a la gangrena. La Primera Guerra Mundial también se conoce como “la guerra de trincheras”. Estos barracones eran sitios muy lúgubres y había una enorme pestilencia asociada al mal olor de las heridas infectadas a pesar de los vendajes, darles aire, sol, etc. Esto llevaba a los soldados a la septicemia o a la muerte en muchos casos. En 1865, Lister comenzó a remojar sus instrumentos en fenol y a rociar el quirófano, lo que redujo la mortalidad del 50 al 15%: las heridas se infectaban menos y cicatrizaban mejor (en 67 días la herida ya estaba curada). De este modo introdujo los conceptos de asepsia y antisepsia en el ámbito de la herida quirúrgica. También desarrolló la nebulización con ácido carbónico y el lavado de manos. Fue de los primeros en empezar a entender el proceso de cicatrización. Tras asistir a una conferencia impresionante dictada por Lister en 1876, Robert Wood Johnson (creador de la actual casa de Johnson & Johnson) inició 10 años de investigación que resultarían en la producción de un apósito antiséptico en forma de gasa de algodón impregnada con yodoformo. Esto permitía mantener el ambiente húmedo en la herida y a la vez mantenerla desinfectada. Las décadas de 1960 y 1970 condujeron a la creación de apósitos poliméricos, que pueden hacerse a la medida de acuerdo con los parámetros específicos, como permeabilidad para gases (oclusivo comparado con semioclusivo), grados variables de absorbencia y distintas formas. Con carbón. 6 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA 7 PROF.VARO BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO 2. FASES DE LA CICATRIZACIÓN (IMPORTANTE) La cicatrización, desde el punto de vista fisiológico, es predecible a través de las fases de la cicatrización (se solapan), dando lugar a una reparación completa y sostenida. Si no hay ninguna complicación infecciosa, a los 6-7 días la cicatriz está formada. Las 3 fases son: Fase inflamatoria: homeostasis y migración celular. Fase proliferativa: depósito de matriz y colágeno. Fase de maduración y remodelación. 2.1 FASE INFLAMATORIA Y DE HEMOSTASIA Duración: 24h – 3 días Al producirse una rotura de vasos sanguíneos se activa un mecanismo de detección de hemorragias a través de las plaquetas y de los tromboxanos. A las pocas horas, la zona está enrojecida e incluso dolorosa (Calor, tumor, rubor y dolor: se ve pus transparente, tumefacción). Esto se debe a que se está produciendo un proceso de quimiotaxia donde se liberan una serie de mediadores químicos que atraen y producen una migración celular para que, a partir del tercer día, comience la segunda fase. Los PMN (polimorfonucleares), son las primeras células que penetran en el sitio de la herida. 8 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO Los macrófagos participan en el desbridamiento de la herida por medio de fagocitosis de bacterias y deshechos de tejidos. En caso de que la herida esté infectada es importante su limpieza para disminuir la carga bacteriana y facilitar el trabajo de los macrófagos. Los neutrófilos son los principales responsables de las señales quimiotácticas, se encargan de la regulación de la angiogénesis y el depósito y la remodelación de la matriz (la llegada de los neutrófilos va acompañada de una gran actividad del colágeno tipo III, el que hace que se forme la primera matriz extracelular). Los linfocitos T son un puente en la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de la cicatrización. 2.2 FASE PROLIFERATIVA Duración: 4 – 12 días En esta fase llegan células endoteliales, que forman nuevos vasos (angiogénesis, imprescindible para favorecer la llegada de oxígeno a través de torrente circulatorio), y fibroblastos que sintetizan más colágeno y a partir de él se va a reestablecer la continuidad del tejido. El colágeno es la proteína más abundante en el cuerpo y tiene una función critica en la conclusión satisfactoria de la cicatrización de heridas. Aunque se describen cuanto menos 18 tipos de colágeno, los de mayor interés para la reparación de la herida son los tipos I y III. Primero aparece el colágeno tipo III y a partir del 4º día disminuye para aumentar el colágeno tipo I (principal componente de la matriz extracelular en la piel), que es el que va a ser responsable del proceso de maduración y cicatrización de la herida. Es por esto por lo que esta fase es la recomendada para retirar las grapas y suturas. En esta fase también se produce la llegada de los miofibroblastos que tienen capacidad contráctil. 9 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO 2.3 FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN Duración: 6 a 12 meses La maduración y la remodelación de la cicatriz se inician durante la fase fibroblástica y se caracterizan por una reorganización del colágeno sintetizado con anterioridad y epitelización. La remodelación de la cicatriz continua durante muchos meses (6 a 12 meses) después de la lesión y tiene como resultado la formación gradual de una cicatriz madura, avascular y acelular. La fuerza mecánica de la cicatriz nunca iguala a la del tejido no lesionado. A continuación, tiene lugar la fase de epitelización. Este proceso se caracteriza en particular por la proliferación y la migración de células epiteliales adyacentes a la herida. El proceso se inicia en el transcurso de un día de la lesión y se observa como un engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida. Por último, tiene lugar la contracción de la herida. Todas las heridas experimentan cierto grado de contracción y cambia su pigmentación. En heridas cuyos bordes no se aproximaron por medios quirúrgicos, el área de la herida disminuye por esta acción (cicatrización por segunda intención): el acortamiento de la cicatriz en sí mismo ocasiona contractura y se denominan cicatrices retráctiles (típicas de las quemaduras). Es llevada a cabo por los miofibroblastos (con gran capacidad contráctil y se producen especialmente en flexuras y en quemados, siendo necesario cirugías de liberación al impedir la movilidad. 3. FACTORES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN Edad: correlación directa entre edad avanzada y deficientes resultados finales de la cicatrización de heridas (ya que su colágeno es menos resistente, la capacidad de proliferación de los fibroblastos y del colágeno va a menos), como dehiscencia (separación de dos estructuras o porciones de tejido vecinas por fuerzas mecánicas, produciendo una fisura. Normalmente se utiliza este término para designar la apertura espontánea y no esperada de una herida) y hernia incisional (resultado de una mala cicatrización de una incisión realizada en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica). Hipoxia, anemia e hipoperfusión: la tensión baja de oxígeno tiene un efecto nocivo intenso en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque al principio es estimulada por el ambiente hipóxico de la herida, se deteriora de manera significativa por hipoxia local. Esto ocurre en la aterosclerosis avanzada. El oxígeno es esencial para la formación de colágeno. La isquemia secundaria cardíaca, enfermedades arteriales o simplemente la tensión de la herida impiden una perfusión tisular 10 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO local adecuada. Fumar y el consumo de productos tabáquicos causan vasoconstricción periférica y una reducción del 30-40% en el flujo sanguíneo de las heridas, asociación con aterosclerosis. Las consecuencias de la anemia en la cicatrización de las heridas se han atribuido desde hace tiempo. No siguen las fases de cicatrización al producirse una hipoxia tisular Cámara de oxígeno hiperbárico se puede emplear para meter las extremidades en ella para corregir la hipoxia que imposibilita la cicatrización (tratamiento frecuente en buzos). Diabetes mellitus: la diabetes mellitus es uno de los trastornos metabólicos mejor conocidos que contribuyen a incrementar las tasas de infección y fracaso de heridas. La diabetes no controlada o mal controlada causa disminución de la inflamación, la angiogénesis (microangiopatía diabética) y la síntesis de colágeno. La corrección preoperatoria cuidadosa de las concentraciones de la glucemia mejora el resultado final de heridas en pacientes. Neuropatía diabética, no sienten dolor y se hacen heridas. Esteroides: el uso prolongado de glucocorticoides (se inhibe la primera fase de la cicatrización al ser antiinflamatorios) reduce la síntesis de colágeno y la fuerza de la herida. El principal efecto de los esteroides consiste en inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas (angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la liberación de enzimas lisosómicas. Cuanto más potente es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor es el efecto inhibidor en la cicatrización de heridas. Quimioterapéuticos: todos los quimioterapéuticos (en mayor o menor medida) antimetabolitos afectan de manera adversa la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular inicial y la síntesis de DNA y proteínas de la herida, que son fundamentales para el éxito en la recuperación. El retraso del uso de estos medicamentos durante cerca de 2 semanas después de la lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización. Período ventana; es el período en el que no recibe quimio antes de la cirugía. Obesidad: las personas obesas muestran un número mayor de complicaciones perioperatorias, 30% de dehiscencia de incisiones, 17% de infecciones en el sitio operado, 30% hernias incisionales, 19% de seromas, 13% de hematomas y 10% de necrosis grasa. Desnutrición: desde la época de Hipócrates los clínicos reconocen la importante función de la nutrición en la recuperación de una lesión traumática o quirúrgica. El consumo nutricional deficiente o la falta de nutrientes individuales alteran de modo notable en muchos aspectos de la cicatrización de heridas: en este tipo de pacientes, la herida sigue abierta incluso el día 15. Vitaminas y oligoelementos: es importante que los pacientes tengan suplementos de vitamina A y Zinc. Lesión mecánica, infección, isquemia, … 11 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA 4. HERIDAS CRÓNICAS Las heridas se pueden hacer crónicas por una combinación de factores adversos, tanto sistémicos (como los que vimos anteriormente) como localizados (presión sobre esta...) que superan colectivamente los procesos sanadores normales, lo que provoca un ambiente hostil para la cicatrización. Un ejemplo de complicación de las heridas crónicas es la úlcera de Marjolin. Este término hace referencia a la transformación maligna de úlceras crónicas y cicatrices de quemaduras. Las neoplasias más frecuentemente producidas son los carcinomas espinocelulares. Se observan en heridas traumáticas, úlceras por estasis venosa, fracturas por osteomalacia y otras heridas crónicas. Para su diagnóstico es imprescindible la evaluación histológica. 10 PROF.VARO Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández [Continuación E2] 4. CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA: Un primer ejemplo de trastorno en el proceso de la cicatrización serían las cicatrices retractiles, nos las encontraremos en dos contextos: en heridas cuyos bordes no se pudieron aproximar por medios quirúrgicos, que no se pudieron suturar (típico de heridas que sufrieron procesos de infección, heridas traumáticas…) y también en pacientes quemados, que cuando afectan a puntos de flexiónextensión (axilas, codos, dedos…) tienen que ser tratadas quirúrgicamente (cirugías de liberación). Otro ejemplo de cicatrización patológica se da cuando existe un exceso de cicatrización. La cicatrización excesiva puede ser tan importante en términos clínicos como la falta de cicatrización. Es probable que requieran más intervenciones quirúrgicas para corregir la morbilidad relacionada con la cicatrización excesiva que las necesarias para tratar el fracaso de la herida:   La excesiva producción de colágeno da lugar a una cicatriz hipertrófica: son gruesas, violáceas y se levantan por encima de la piel, no sobrepasan los bordes de la herida original y con el proceso de maduración y remodelación tiende a remitir. Otro tipo de cicatriz patológica son los queloides, cuya causa también reside en la hiperproducción de tejido conectivo. Los pacientes de raza negra tienen una mayor predisposición. Los queloides también se forman encima del nivel de la piel, pero se extienden más allá del borde de la herida original y rara vez remiten de manera espontánea. Ciertos sitios del cuerpo tienen una incidencia mayor de formación de queloides, entre ellos la piel de los lóbulos auriculares (notándose una mayor incidencia en relación con los piercings), así como las regiones deltoideas, preesternal y la parte superior de la espalda. En pocos casos los queloides involucionan de modo espontáneo, en tanto que una intervención quirúrgica puede originar su recurrencia 100%, a menudo con peor resultado. Los fibroblastos queloidales tienen parámetros de proliferación normales, pero sintetizan colágeno a un índice 20 veces mayor del que se observa en fibroblastos dérmicos normales. Asimismo, se producen cantidades anormales de matriz extracelular, como fibronectina, elastina y proteoglucano. Por esta razón no deben ser intervenidas o extirpadas en ninguno de los casos. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández 4.1 TRATAMIENTO El tratamiento es muy difícil porque los pacientes vuelven a desarrollar otra cicatriz igual o peor: la escisión aislada de queloides se acompaña de una alta tasa de recurrencia que varía de 50 a 100%. Por tanto, el tratamiento quirúrgico no es una opción realista, debido a la alta tasa de recurrencia. Las dos alternativas terapéuticas son: - Aplicación tópica de hojas de silicona 24 horas al día durante alrededor de 3 meses a fin de prevenir hipertrofia de rebote. Progresivamente disminuye la anchura de la cicatriz. - Las inyecciones intralesionales de corticoesteroides reducen la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno. [INFO EXTRA] *Cómo tomar una buena decisión médica según el Dr. Fdez: Consultando una fuente clínica médica fiable de documentación: Cochrane Library (medicina basada en la evidencia) Esto viene en relación con un caso clínico en el que el Dr. Fdez nos plantea una cuestión: si recomendaríamos a una paciente con una cicatriz queloide en el pabellón auricular (debida a un piercing) a someterse a una novedosa terapia basada en un láser de CO2 para eliminarla. Hoy en día ninguno de los estudios publicados en las diferentes bases de datos médicas corrobora que dicha terapia sea eficaz para eliminar esas cicatrices. Moraleja: no hagas caso a ningún tipo de recomendación médico-clínica si ésta no está fundamentada como es debido. TEMA 6: BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA 1. ACLARACIÓN DE CONCEPTOS 1.1 INFECCIÓN Una infección consiste en una respuesta LOCAL de características inflamatorias, desarrollada por el huésped ante la presencia de microorganismos y/o la invasión tisular por parte de estos. Ejemplos de infecciones serían una cistitis o una amigdalitis. 1.2 BACTERIEMIA La bacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre, más grave que tan solo una infección. Se denomina fungemia y viremia en el caso de que los microorganismos viables en sangre sean hongos y virus, respectivamente 1.3 SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es una reacción del organismo (por tanto, sistémica) ante diversos tipos de agresiones mediante la liberación de mediadores pro y Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández antiinflamatorios, que conlleva la aparición de las siguientes manifestaciones sistémicas inespecíficas: - TEMPERATURA >38ºC o <35ºC. Por lo tanto, fiebre o hipotermia, aunque esta última se presenta más infrecuentemente y es indicador de gravedad. - FRECUENCIA CARDÍACA >90 lpm (taquicardia) - FRECUENCIA RESPIRATORIA >20 rpm (taquipnea) o PCO2 < 32mmHg (hiperventilación), o bien necesidad de ventilación mecánica. - LEUCOCITOSIS (> 12.000 leucocitos por mm3 de sangre) o LEUCOPENIA (< 4.000 leucocitos por mm3 o > 10% de cayados) 1.4 SEPSIS La sepsis se corresponde con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) desencadenado por una infección documentada clínica y/o microbiológicamente. 1.5 SEPSIS GRAVE Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de causa infecciosa que se acompaña de disfunción aguda de uno o más órganos, hipoperfusión tisular (hiperlactacidemia) o hipotensión arterial (transitoria o persistente). 1.6 SHOCK SÉPTICO Consiste en una sepsis grave que se acompaña de hipotensión arterial, la cual no responde a la infusión de volumen y requiere perfusión de aminas vasoactivas para su corrección. El shock séptico es un tipo de shock distributivo en el que se produce una reducción de las resistencias vasculares sistémicas y generalmente aumenta del gasto cardíaco. *Si sé que el shock es de origen infeccioso doy antibiótico y si sé que no, doy el antibiótico como profilaxis, pero no como tratamiento principal. 1.7 FALLO MULTIORGÁNICO Disfunción progresiva de dos o más órganos vitales, de manera que no se puede llevar a cabo su actividad de forma espontánea. Si no se revierte, el paciente puede llegar a morir. Por ejemplo, puede producirse un fracaso respiratorio y un fallo renal Puede haber un SIRS y un fallo multiorgánico debido a grandes quemados o traumas, sin necesidad de presentar bacterias en sangre Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández 2. ETIOLOGÍA Los resultados microbiológicos han revelado que: - El 62% de los aislados son bacterias Gram- (pseudomonas o E. coli) - El 47% se corresponden con bacterias Gram + (estreptococo, estafilococo aureus) - El 19% de las fungemias son cándida. Los hemocultivos son positivos en un 20-40% de los casos de septicemia, sin embargo, son positivos en el 40-70% de los shocks sépticos. 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 3.1 FIEBRE Es frecuente pero no constante. Algunos pacientes presentan una temperatura normal e incluso hipotermia (recién nacidos, ancianos, alcohólicos). 3.2 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Lo más habitual es la desorientación, pero también puede aparecer confusión, estupor y coma. El delirio (encefalopatía aguda) es a menudo una manifestación temprana de septicemia. La presentación como focalidad neurológica (en una pierna o mano) es rara, pero déficits focales preexistentes pueden agravarse. 3.3 MANIFESTACIONES MUSCULARES Las mialgias se deben a un aumento del tono muscular en los miembros proximales y la lesión muscular directa, causada por los mediadores del proceso inflamatorio. Son frecuentes en el tercio proximal de los muslos. Es una manifestación precoz. 3.4 MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABÓLICAS Presentación de hipoglucemia junto con cifras tensionales que no remontan con medicación vasoactivas. También puede producirse una situación relativa de hipotiroidismo e hipopituitarismo. 3.5 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Son muy frecuentes debido al estado de hipoperfusión e hipotensión en el que se encuentra el paciente. Puede producirse daño miocárdico (debido a la taquicardia mantenida), disminución de las resistencias periféricas y de la fracción de eyección derecha e izquierda y aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardíaco. Debido a todo lo nombrado anteriormente es probable que el paciente caiga en isquemia o que sufra un infarto. 3.6 MANIFESTACIONES PULMONARES Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández Se trata de una de las complicaciones más frecuentes. Inicialmente puede producirse hiperventilación y alteraciones en la relación ventilación/perfusión, La manifestación más grave es el síndrome de distrés respiratorio (presente casi en el 100% de las sepsis graves, se crea una membrana en los alveolos que impide el correcto intercambio gaseoso): aparición de infiltrados pulmonares difusos, hipoxemia grave en sangre arterial (PaO2/FiO2<200), en ausencia de neumonía e insuficiencia cardiaca. En una placa es difícil diferenciarlo de una neumonía bilateral. Esta afección se produce porque se forma una membrana en los alveolos que impide el correcto intercambio gaseoso. 3.7 MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia, aunque la leucopenia y la trombopenia también son indicativas de sepsis grave, asociándose a un mal pronóstico. La trombopenia es un hallazgo frecuente asociado o no a coagulación intravascular diseminada (CID). *También presentes en casi el 100% de los casos. 3.8 MANIFESTACIONES RENALES La sepsis grave suele acompañarse de oliguria e hiperazoemia (que suele ser reversible), pues al riñón le llega menos sangre debido a la vasodilatación y produce menos orina. Además, acaba desencadenando en insuficiencia renal aguda, un importante indicador precoz de gravedad en la sepsis grave. *Se trata de un dato muy rápido y fiable, presente también casi en el 100% de los casos. 3.9 MANIFESTACIONES DIGESTIVAS En situaciones hemodinámicas comprometidas, uno de los órganos que se va a ver hipoperfundido será el hígado, produciéndose un incremento de la citólisis y una característica coloración amarilla en la esclera (ictericia conjuntival) y un sucesivo fracaso hepático. La anomalía principal es la ictericia colestásica, que se produce en pacientes con y sin enfermedad preexistente hepática, aunque lo más frecuente es que aparezca en pacientes con la enfermedad. Sin embargo, el fallo hepático agudo es raro en estos casos. Pueden producirse nauseas, diarrea, íleo y hemorragia digestiva. *No son tan habituales como las manifestaciones renales o las cardiovasculares. 3.10 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández Existe un amplio espectro de lesiones cutáneas que se producen por diversos mecanismos: inoculación local, diseminación hematógena y lesiones por hipoperfusión (como livideces o zonas de necrosis). Son de aparición intermedia en frecuencia, pero son muy evidentes Existen manifestaciones cutáneas ESPECÍFICAS como:  PÚRPURA FULMINANTE: Neisseria Meningitidis es el patógeno más frecuentemente relacionado con la púrpura fulminante (necrosis hemorrágica extensa de predominio en partes acras). En pacientes pediátricos es muy grave y deben ser ingresados en UCI. Presenta casi un 100% de mortalidad infantil  ECTIMA GANGRENOSO: Es una lesión producida por embolización séptica y se relaciona con bacteriemia por Pseudomona aeruginosa. Además, debido a los fármacos vasoconstrictores, se pueden dar lesiones por isquemia en partes acras. Manifestaciones clínicas: 1. Neurológicos: irritabilidad, somnolencia, convulsiones. 2. Respiratorios: signos de dificultad respiratoria, desaturación, apnea o cianosis de causa no cardiogénica. 3. Gastrointestinales: intolerancia a la vía oral (vomito o poca aceptación). 4. Cardiovasculares: taquicardia, descartado otras causas; mala perfusión; hipotensión. 5. Alteraciones de la termorregulación: fiebre o hipotermia. 6. Metabólicos: hipoglucemia o hiperglucemia, además de evidencia de ictericia, mal aspecto general o simplemente 4. DIAGNÓSTICO No se cuenta con una prueba diagnóstica específica de la respuesta séptica. Las respuestas sistémicas de los pacientes no infectados con otras enfermedades muchas veces son similares a las características de la septicemia, como ocurre por ejemplo en casos de pancreatitis, quemaduras, traumatismos… 4.1 MICROBIOLÓGICO Si existe un acceso vascular venoso central de más de 48 horas, se debe extraer una muestra de este y otra de sangre de venopunción. Los cocos son de forma esférica. Pueden aparecer asilados después de la división celular (micrococos), aparecer por pares (diplococos), formar cadenas (estreptococos), o agruparse de manera irregular (estafilococos). Los bacilos poseen forma alargada. En general suelen agruparse en forma de cadena (estreptobacilos) o en empalizada. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández Las espirales, que se clasifican en espirilos (si son de forma rígida) o espiroquetas (si son blandas y onduladas). Si por el contrario, poseen forma de “coma” (o curvados) entonces se los designa vibrios. 4.1.1 HEMOCULTIVOS Lo más adecuado es extraer hemocultivos antes de iniciar la terapia antibiótica, a pesar de que en la práctica se administran antibióticos al paciente antes de conocer los resultados. Es fundamental extraer hemocultivos en todos los pacientes con sepsis grave, aunque no exista fiebre en ese momento La técnica para extracción de hemocultivos consiste en: - Limpiar el área de piel con clorhexidina al 2% y esperar 30 segundos. Palpar el área con guantes estériles y proceder a la extracción sanguínea siendo de elección la venopunción directa. No se debe tomar la muestra de un catéter venoso recién canalizado. Si existe un acceso vascular venoso central de más de 48h se debe extraer una muestra del mismo y otra de sangre de venopunción. - Se recomiendan al menos dos sets de hemocultivos (cada uno con dos botellas: una para aerobios y otra para anaerobios). Cada botella debe contener entre 8-10 ml. Deben extraerse de lugares diferentes de venopunción, es decir, dos venas diferentes. - Se debe esperar entre venopunciones idealmente una hora; en caso de urgencia 10-15 minutos. - Mantener a temperatura ambiente hasta su análisis y nunca refrigerar 4.1.2 TINCIÓN DE GRAM Se recomienda realizar tinción de Gram urgente de las muestras que potencialmente puedan ser el origen de la infección ya que puede aportar información sobre qué tipo de bacteria no debemos dejar de cubrir en la terapia empírica inicial. De esta forma es posible obtener datos que permitan saber qué antibiótico usar como la forma de las bacterias (bacilo, coco…), si están agrupadas en forma de cadena o racimo… Esta tinción debe su nombre al bacteriólogo danés Christian Gram (1853-1938), que desarrolló la técnica en 1884. Se utiliza tanto para poder referirse a la morfología celular bacteriana, como para poder realizar una primera aproximación a la diferenciación bacteriana. Diagnóstico de laboratorio de cocos Gram positivos: Se obtiene una muestra que será un extendido o un frotis para la tinción de Gram: exudado faríngeo, pus, sangre o LCR. Se procede Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández al examen directo de la tinción, los staphylococos crecen formando racimos mientras que los streptococos crecen formando cadenas. Diagnóstico de laboratorio de cocos Gram negativos: ❖ Neisseria Gonorrhoae (gonococo): es un diplococo Gram negativo, oxidasa positiva, que causa gonococia, una enfermedad de transmisión sexual que se presenta en los humanos. ❖ Neisseria meningitidis: también conocida por su nombre más simple de meningococo, es una bacteria diplocócica heterótrofa gran negativa, de importancia en salud pública por su papel en la meningitis y otras formas de enfermedad meningocócica 4.2 BIOMARCADORES Su papel en el diagnóstico de la sepsis no está del todo definido. Dentro del formato electrónico son conocidos como reactantes de fase aguda. Los más relevantes son: 4.2.1 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) Un nivel de PCR por encima de 8 mg/dl se relaciona en los diferentes estudios con el diagnóstico de infección con una sensibilidad y especificidad entre el 86 y 97%. Si además está por encima de 10 mg/dL ya estaremos en un caso grave (valores superiores a 18 mg/dl se han observados en los pacientes con sepsis). Lo realmente importante es ver cómo se va modificando la PCR en el tiempo. Un incremento progresivo sugiere que la infección está empeorando, mientras una disminución indica una adecuada respuesta al tratamiento, por lo que su seriación es fundamental. *La medición de la PCR es altamente sensible pero muy poco específica. 4.2.2 PROCALCITONINA (PCT) Es un péptido secretado por las células claras del tiroides, precursor de calcitonina, que orienta hacia el origen bacteriano de la sepsis (es un marcador muy específico). Comienza a elevarse a las 2-4h del inicio del cuadro séptico, con un pico máximo de liberación a las 24h. La tendencia ascendente o descendente repetida presenta mucha más relevancia clínica que un sólo valor aislado, sobre todo para saber si el tratamiento va por el buen camino. Por ello, tanto para la PCR como para la procalcitonina se recomiendan una determinación basal, a las 8, 24 y 48 horas de la sospecha de una infección. Por ejemplo, en una pancreatitis o en un politrauma al principio sube la PCR, pero la procalcitonina está normal ¿Por qué? Porque es muy característico de sepsis bacteriana. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández 4.2.3 ÁCIDO LÁCTICO Es un marcador de hipoxia tisular derivado del mecanismo anaerobio, por lo que es frecuente su elevación en casos de sepsis grave o shock séptico, aunque también puede incrementar su valor en casos de insuficiencia hepática. Para recoger adecuadamente la muestra debe evitarse el estasis venoso (no comprimir el extremo proximal del brazo) y extraerla para llevarla a un dispositivo que rápidamente da los resultados (transcurrir como máximo 30 minutos entre la extracción y su análisis). Es fundamental su determinación en fases iniciales (durante las dos primeras horas) de la sepsis para estatificar el riesgo ya que se ha descrito como predictor independiente de mortalidad: niveles intermedios por encima de 2 mmol/l y especialmente elevados por encima de 4 mmol/l. El nivel de ácido láctico es un indicador de mortalidad, por tanto, si somos capaces de bajarlo, el paciente puede sobrevivir. *Es un biomarcador cuya elevación estratifica el riesgo de gravedad: si sus niveles aumentan, aumenta proporcionalmente la gravedad de la situación del paciente.