Trastornos Temporomandibulares Musculares PDF

Trastornos Témporomandibulares Muscular Trastornos Témporomandibulares Se re ere al grupo de trastornos que afectan la ATM; los músculos de la masticación y estructuras anexas. El origen de los trastornos témporomandibulares es multifactorial. Pueden ser factores oclusales como por ejem...

Trastornos Témporomandibulares Muscular Trastornos Témporomandibulares Se re ere al grupo de trastornos que afectan la ATM; los músculos de la masticación y estructuras anexas. El origen de los trastornos témporomandibulares es multifactorial. Pueden ser factores oclusales como por ejemplo una Distooclusión, sobremordida. Traumatismo macro por ejemplo un niño se cae y se pega contra la mandíbula, se puede lesionar los músculos, la articulaciones, estructuras anexas y microtraumatismo por repetición como morder las uñas, morder lápices, jugar a protusión, morder vajillas. Cuando pasa algo en el cuerpo, cuando hay una alteración se producen problemas musculares agudos Estrés emocional es lo mas importante, aumenta el ósea que la respuesta muscular es rápida, justo después bruxismo, altera el sueño. del evento y si se resuelve vuelve a la normalidad o se pueden producir respuestas musculares crónicas. Estímulo doloroso profundo porque cuando sentimos dolor el cuerpo se contrae. Dentro de las agudas son: Co-contracción protectora y dolor muscular local. Parafunción como bruxismo. Crónicas: Mialgia crónica de mediación central, dolor Pueden haber personas que tengan uno u otro factor y miofasasial. pueden que estén super adaptados y el individuo este sano, que no haya ningún problema articular a pesar del bruxismo, que no haya ningún problema muscular a pesar del estrés, porque el ser humano tiene una gran capacidad de adaptación frente a diferentes situaciones. Puede pasar también que empecemos a desarrollar algunos síntomas. Llega un momento en que el paciente ya presenta muchos factores y sobrepaso la capacidad de adaptación, normalmente el estés emocional es el factor desencadenante de los trastornos témporomandibulares. El estrés hace que estos microtraumatimos que son estos malos hábitos aumenten en intensidad y frecuencia y eso hace que comience el dolor. Y con estrés lo primero que se altera es el sueño y cuando se altera aumenta el bruxismo y aumenta los dolores. fi Micro-trauma ósea morder cosas como morderse las Trastornos de los Músculos de la masticación uñas, labios, cepillos, lápices etc. el paciente esta constantemente haciendo protusión, entonces solo hace Son quizás el problema más frecuente en los pacientes, traslación, entonces los ligamentos que frenan y solo superados en dolor por la Odontalgia en términos contienen la articulación se sobrecargan y después se de frecuencia. distienden, ósea pierde su longitud real y la articulación pierde los mecanismos protectores y empieza a trasladar Etiología: Aumento del nivel de actividad muscular. mucho. Síntomas más frecuente: Mialgia ( dolor muscular), tb. Hiperlaxitud: ligamentos no protegen la articulación, los Sensación de fatiga o tensión muscular. pacientes abren más de lo que deben. Vasoconstricción- acumulación catabólicos- liberación Genero: Mujeres más propensas a TTM que los hombres. de sustancias algogénicas ( bradicininas, prostaglandinas). Actualmente se considera que los mecanismos centrales pueden in uir considerablemente sobre el dolor muscular. Cuando un paciente que hace bruxismo, esta apretando los dientes constantemente ese músculo que esta en contracción, aprieta todos los vasos sanguíneos que pasan por el músculo y al estar apretado esos vasos sanguíneos llega menos oxigeno, se acumulan catabolitos del metabolismo celular, se acumula acido láctico y empieza a doler. Sustancias algogénicas = causan dolor Desviación: sale de la linea media y vuelve a la linea media. Ósea se corre y vuelve. Trastornos de los músculos de la masticación De exión: Paciente abre y se va para un lado, no vuelve a la linea media. Dolor afecta actividad funcional Es un tipo de DOLOR PROFUNDO, que si pasa a ser constante, puede producir efectos de excitación central, que pueden manifestarse como: - Dolor referido o hiperalgesia secundaria ( sensitivo) - Efectos musculares ( eferentes) - Efectos sobre SNA Dolor muscular agudo ( por ejemplo ayer me pusieron una inyección y me duele, o me hicieron ayer una tapadura y quedo alta y me duele el diente y produjo una co- contracción protectora, si el evento fue dentro de 24 max 48 horas uno dice que es un dolor agudo y es una respuesta con co-contracción protectora. Si ese dolor agudo se soluciona porque le dimos por ejemplo un relajante muscular y pasa el dolor, descanso la co- contracción protectora pasa. Pero si eso no se resuelve y el paciente trata de hacer su vida normal pero sigue doliendo y no toma ningún analgésico, ese dolor puede transformarse en el tiempo en un dolor crónico y puede producir al nal un dolor Referido que es el dolor miofascial o punto gatillo o puede producir hiperalgesia secundaria que es cuando nos duele una parte del cuerpo que generalmente no duele, por ejemplo hay pacientes que llegan y dicen que le duele el pelo ( el cuero cabelludo no duele) pero una hiperalgesia secundaria puede hacer que yo sienta que me duela hasta el cuero cabelludo o si me Fibromialgia: Trastorno muscular sistémico, pacientes toco por ejemplo la piel, generalmente no duele a menos que tienen esto les duele todo el cuerpo. que uno tenga una herida, pero con esta hiperalgesia si me toco me dolería la piel. fl fl fi  Agudo Co-contracción protectora ( jación muscular) 1. Músculos sanos - función normal. Primera respuesta muscular frente a un evento. 2. Alteración - cocontración protectora ( jación Se produce inmediatamente después de una alteración. muscular) contracción de los músculos antagonistas. Respuesta del SNC frente a una lesión o la amenaza de 3. Alteración se resuelve - vuelta a la normalidad lesión. 4. C o - c o n t r a c c i ó n p ro l o n g a d a - a l t e r a c i o n e s Ante un estímulo sensitivo alterado o de dolor, los grupos bioquímicas locales ( en los tejidos) - alteraciones musculares antagonistas se activan en un intento de estructurales = dolor muscular local proteger la parte lesionada. 5. Dolor prolongado - SNC - determina dolor miofascial, Dolor muscular local o punto gatillo o mioespamo ( contracción involuntaria inducida SNC). Trastorno doloroso miógeno no in amatorio primario. Modelo del dolor de los músculos masticatorios Respuesta a una co-contracción prolongada. Crónico Caracterizado por alteraciones en el entorno local 1.Trastorno miálgico crónico - mialgia crónica de muscular, con liberación de sustancias algogénicas mediación central ( difícil resolución). Si por ejemplo un ( bradicininas, sustancia P, prostaglandinas). paciente llega después de 1-2-3 meses que hubo un evento, el paciente ya no se acuerda del evento, ya no Efectos del SNC sobre dolor muscular esta la injuria por ejemplo de la anestesia, pero hay un dolor que no tiene que ver con la causa original, el dolor El dolor muscular puede complicarse cuando el SNC es producido por el SNC, el esta generando el dolor, por modi ca o es el verdadero origen del dolor: lo tanto la resolución es mucho mas compleja. Liberación antidrómica de sustancias algogénicas en 2. Fibromialgia ( evitar tto innecesario) - cuadro doloroso tejidos periféricos generando dolor muscular ( in amación músculoesquelético global y extendido. neurogénica) Estos efectos excitatorios centrales pueden inducir efectos Alteraciones función muscular normal motores aumentando el tono muscular vía gamma motoneuronas y también produce activación de las A. Factores locales: Fractura de un diente, rehabilitación alfamotoneuronas.( co-contracción). en supraoclusión, inyección dental, mascar chicle, apertura excesiva boca por intervención dental Efectos del SNC sobre dolor muscular prolongada. Cualquier dolor profundo constante puede crear una respuesta muscular. El SNC responde de esta forma secundaria cuando: B. Factores sistémicos: Alteraciones que interrumpan la Dolor profundo mantenido. función muscular normal, como el estrés emocional ( sistema gammaeferente). Aumento tensión emocional, como estrés( excitación del SNA). Cambios en el sistema inhibitorio descendente que reduce su capacidad de contrarrestar el estímulo aferente, ya sea nociceptivo o no. fi fi fl fi fl  Mioespasmo ( Mialgia de contracción tónica) Los puntos gatillo localizados en el músculo esternocleidomastoideo re eren dolor al área de la sien Es una contracción muscular tónica inducida por el SNC. ( cefalea temporal típica). No son un origen muy habitual de dolor muscular. Etiología: Trastornos musculares locales: fatiga muscular y alteraciones del equilibrio electrolítico local. Trastornos sistémicos. Estímulo doloroso profundo: producido por un dolor muscular local, miofascial o una patología en cualquier estructura asociada ( ATM, oído, diente, etc). Características clínicas: Los puntos gatillo situados en el músculo trapecio re eren 1. Limitación de la amplitud del movimiento. dolor a la zona detrás de la oreja, la sien y el ángulo de la 2. Maloclusión aguda. mandíbula. 3. Dolor en reposo. 4. Aumento dolor con función. 5. Sensibilidad muscular local. 6. Tensión muscular. Para recordar: las alteraciones musculares más comunes son co-contracción protectora, dolor muscular local y dolor miofascial o punto gatillo. Dolor miofascial ( Mialgia por punto gatillo) Trastorno doloroso caracterizado por áreas locales de bandas duras hipersensibles de tejido muscular denominadas puntos gatillo. En un estudio a más del 50% de los pacientes que acudieron a una unidad de dolor se les diagnosticó este tipo de dolor. Punto gatillo situado en el semiespinoso de la cabeza re ere el dolor a la región preauricular y a la región Puede aparecer periódicamente o también acompañarse temporal anterior. de otros trastornos dolorosos persistentes y convertirse en un cuadro doloroso crónico. Un punto gatillo en el vientre muscular occipital del músculo occipitofrontal puede producir una cefalalgia ( cefalea) referido detrás del ojo. fi fi fi  Trastornos Témporomandibulares Articulares Anatomía de las ATMs Función normal de las ATMs Compuesta por 2 estructuras óseas que son la Fosa del Factores determinantes del movimiento: temporal que se encuentra en la cavidad glenoidea y el 1. Pterigoideo lateral c o n di l o m andibular. Ambas estructuras e s t á n 2. Presión intrarticular interpuestas con el disco que tiene 3 porciones, una 3. Tejidos retrodiscales intermedia que es la más delgada y una anterior ( gruesa) y posterior ( siendo esta mas gruesa aún). Posición de reposo Este disco esta unido hacia atrás a unos tejidos Tono del pterigoideo lateral supera al tejido retrodiscal + retrodiscales que son muy vascularidazados, el cual se baja presión intrarticular = cóndilo con zona intermedia y llena cuando se produce movimiento de la mandíbula, posterior del disco. estos tejidos retrodiscales tienen una lamina superior que se llama Lamina retrodiscal superior, compuesta por Apertura bras elásticas por lo tanto se pueden distender. Y en la lamina retrodiscal inferior formada por bras elásticas. Cóndilo se desplaza por acción del pterigoideo lateral haz inferior, tejido retrodiscal supera al tono del Hacia adelante el condilo va a estar unido al ligamento pterigoideo lateral superior + aumenta la presión capsular y a bras del músculo pterigoideo lateral intrarticular = Disco se posiciona en zona intermedia y superior. anterior del cóndilo. Disco articular carece de inervación e irrigación. Trastornos Temporo Mandibulares ( TTM) El disco esta unido al condilo a través de los ligamentos Corresponde a un grupo de problemas clínicos que discales. comprometen la musculatura masticatoria, las articulaciones temporomandibulares y otras estructuras. Ligamento discal lateral se une al polo lateral del condilo. TTM/ Clasi caciones Ligamento discal medial se une al polo medial del condilo. Varias clasi caciones para los TTM. Clasi can según etiología, presentación clínica, Super cie articulares cubiertas de brocartílago, que estructura afectada, etc. permite un movimiento mandibular entre cóndilo La más frecuentemente usadas son: mandibular, disco, cavidad glenoidea y eminencia - Okeson ( 1996) es la base articular sin fricción, ni dolor ( de manera suave) - Taxonomía ampliada de peck ( 2014) permitiendo soportar fuerzas intensivas ( ya que posee bras de colágeno densas y gruesas tipo I). Trastornos articulares de las ATMs Liquido sinovial transporta nutrientes y desechos de la 1. Alteración del complejo disco-cóndilo ATM y las lubrica reduciendo el roce. 2. Incompatibilidad estructural de las super cies La morfología del disco ( la forma de corbatín) y la articulares. presión interarticular son los factores más importantes para el posicionamiento correcto del disco. 3. Trastornos in amatorios de la ATM Ligamentos Ligamentos colaterales ( discales) unen al disco con el condilo. Ligamento capsular: rodean al condilo completo a la ATM. Ligamento temporomandibular Ligamentos accesorios Ligamentos formados de tejido colágeno, no se pueden elongar, pero si yo lo estiro mucho mucho ese ligamento quedara así y no volverá a su posición inicial. fi fi fi fi fi fi fl fi fi fi fi  Trastornos Articulares de las ATMs Y en ese momento es cuando empiezan a producirse adelgazamientos del disco articular. Características clínicas generales Trauma produce un alargamiento ( elongación) de los Signos: Ruidos articulares ligamentos discales produciendo que el disco pueda moverse libremente. - Clic: Ruido de corta duración - Pops: ruidos mas intensos Posición más Antero-medial del disco por la acción del - Crepitación: ruido múltiple, áspero como gravilla, roce músculo pterigoideo lateral superior. de estructuras óseas. Cuando esta tracción anterior es constante, se adelgaza el Síntomas: borde posterior del disco lo que permite más su desplazamiento ubicando al cóndilo sobre el borde - Dolor (artralgia): Se produce por la estimulación de posterior del disco. nociceptores ubicados en ligamentos discales, ligamentos capsulares y tejidos retrodiscales. Sensación de alteración momentánea durante el movimiento generalmente sin dolor. - Disfunción: Alteración del movimiento normal del cóndilo-disco lo que produce ruidos, bloqueos, I. Alteraciones del complejo Disco-Cóndilo agarrotamiento. A. Desplazamientos discales Clic simple Puede haber más de un diagnóstico por ATM Es solo un clic que se produce en apertura. Mayoría de estos trastornos que ocurren en la articulación son progresivos, van partiendo de una fase Tengo mi disco que se me han elongado los ligamentos y inicial hasta una fase nal, pero también puede existir ese disco se va posicionar mas anterior, el disco no esta que no todo paciente que tenga una alteración inicial interpuesto en la zona intermedia, entonces al momento de quiere decir que va a terminar en una alteración nal, va apertura, el condilo tiene que pasar ese borde posterior dependiendo de la adaptación del paciente. para ir a instalarse en la zona intermedia es ahí cuando eso ocurre es que ocurre el clic. I. Alteraciones del complejo Disco-Cóndilo Una vez que ocurre ese clic, el movimiento de apertura y de cierre sigue de manera normal, sin alteraciones. A. Desplazamientos discales Presenta la mayoría de la población. B. Luxación discal con reducción C. Luxación discal sin reducción Cóndilo sufre cierto grado de traslación sobre el disco cuando se inicia el movimiento. Etiología: Fallo en la función de rotación normal del disco sobre el cóndilo que puede deberse a: La mayor presión interarticular impide que las super cies se desplacen de manera suave. - Elongación de los ligamentos discales ( colaterales) y de la lámina retrodiscal inferior. Que produce que el Disco queda pegado a la super cie articular temporal, disco se posicione mas anteriormente producto de que causando un movimiento brusco del cóndilo sobre el, que al estar los ligamentos tensionados, la fuerza del se acompaña a menudo de un chasquido o clic. pterigoideo inferior va a desplazar mas fácilmente el disco hacia adelante. Después se restablece la relación y se continua durante el resto del movimiento. - Adelgazamiento del borde posterior del disco. Eso permite fraccionar el disco hacia mas adelante. A. Desplazamientos discales Clic Reciproco - Producto de macrotaumatismos ( golpe mandíbula) o Cuando la posición del disco esta mucho mas adelantada, microtraumatismos ( hiperactividad muscular crónica o puede ocurrir un segundo clic en el momento de cierre. inestabilidad ortopédica). Ósea tengo este desplazamiento discal, el condilo esta apoyado en la posición en la zona posterior del disco, se A. Desplazamientos Discales me destraba esto, Hay una traba inicial, hasta que el condilo se logra ubicar en la zona intermedia, ahí ocurre el Es el inicio de un trastorno en la articulación. Trauma primer clic, se abre la boca y al momento de cierre antes produce un alargamiento ( elongación) de los ligamentos de llegar al cierre nal entonces, el pterigoideo lateral discales, al irse elongando esos ligamentos, la tracción superior va a traccionar el disco hacia adelante y este del músculo pterigoideo inferior va a tender desplazar el borde posterior del disco va a pasar sobre el condilo y se disco hacia adelante, cuando esa tracción es constante y producirá el segundo clic. alta, ósea la contracción del pterigoideo ejerciendo sobre el disco es tanta, el condilo ya no se posiciona en la Mas desplazamiento discal por la acción del pterigoideo parte mas intermedia del disco sino que se empieza lateral superior. posicionar en la parte mas posterior. fi fi fi fi fi Causa elongación de la lamina retrodiscal inferior. Más adelgazamiento del borde posterior del disco y mayor alargamiento de los ligamentos discales y lámina Adelgazamiento continuado del borde posterior del disco. retrodiscal inferior, disco se posiciona más adelantado. Produce un adelantamiento mayor del disco. Presión articular colapsara el espacio articular atrapando el disco en posición adelantada di cultando la traslación Por lo que se puede producir un segundo clic Durante el del cóndilo. cierre mandibular producto del movimiento nal del cóndilo sobre el borde posterior del disco. Hay un bloqueo en posición de cierre limitada. Si el paciente después de manipular un poco la mandíbula, el Clic en apertura puede producirse en cualquier cóndilo vuelve a situarse sobre el borde posterior del momento del movimiento según: disco, logrando restablecer el funcionamiento normal se dice que se ha reducido el disco. - Morfología del disco y cóndilo - Tracción muscular En el cierre nuevamente por la tracción del pterigoideo - Tracción de la lamina retrodiscal superior. lateral superior, puede nuevamente traicionar al disco y producir un segundo ruido. Clic en cierre siempre se produce muy cerca de MIC. Características clínicas Disco puede estar desplazado hacia cualquier posición. - Limitación de la apertura hasta que el cóndilo logre pasar el borde posterior del disco y reduzca este disco y continue el movimiento. - Puede ser o no doloroso. - Puede ser doloroso cuando el cóndilo vaya a comprimir mucho a los tejidos retrodiscales. - Al momento de la reducción del disco ocurre una desviación del movimiento de apertura con corrección. Desviación al lado de trabajo. - Presencia de ruido articular cuando se reduce el disco con un salto franco de la mandíbula ( Pop intenso y brusco). - Los sintomas cambian al modi car la velocidad y fuerza de la apertura. - Tras reducción la amplitud movimiento vuelve a la normalidad. I. Alteraciones del complejo Disco-Cóndilo I. Alteraciones del complejo Disco-Cóndilo B. Luxación discal CON reducción C. Luxación discal SIN reducción o bloqueo cerrado La próxima fase que ocurre cuando se van elongando más los ligamentos, el disco se va posicionando aún mas - Progresión mucho más avanzada. adelantado, puede venir una fase mas progresiva de la alteración que se llama luxación discal con reducción. - Cóndilo no es capaz de sobrepasar este disco y se produce que el disco queda adelantado y el paciente Aquí el disco esta totalmente anteriorizado, ósea el o no pueda seguir trasladando la boca para producir la cóndilo esta chocando mas menos en el espacio apertura. Entonces generalmente van a tener una retrodiscal, no esta posicionado sobre el borde posterior apertura limitada, después en la traslación NO va a del disco. Producto del elongamiento de los ligamentos, poder hacerlo porque estará chocando con el borde va a producir que el disco sea traccionado esa mayor posterior del disco y no le va permitir que la mandíbula tracción ira adelgazando constantemente al disco, se traslade. entonces se va perdiendo el grosor de la zona posterior de el y eso va facilitar a traicionar mas hacia delante al - Se va perdiendo la elasticidad de la lamina retrodiscal disco. Además la presión articular cuando estoy superior por lo que cóndilo no logra reducir el disco comenzando abrir la boca, al subir el cóndilo contra la luxado. ( recordar que LRS es la única que tiene la eminencia se va a producir una compresión/ presión de capacidad de traccionar hacia atrás al disco, entonces los tejidos retrodiscales que no va estar ahí la zona como esta tan adelantado y la LRS esta tan alongada, posterior del disco interpuesta, entonces cuando ocurre llegará un momento en que esa elasticidad la ira va a ver un bloqueo momentáneo de la apertura hasta perdiendo, entonces el disco mas fácilmente se que derrepente el paciente después de hacer varios posicionará mas anterior y el cóndilo mas difícilmente movimientos, derrepenente va a producirse un traspaso podrá reducirlo. del cóndilo por el borde posterior del disco y en ese momento va a sonar un ruido y ahí el condilo reduce este - Apertura limitada hasta los 25-30 mm ( solo ocurre disco y sigue el movimiento normal hasta la apertura y rotación ya que la traslación está limitada). después en el cierre. fi fi fi  - Desviación sin corrección de la mandíbula hacia el Adherencias lado afectado. Paciente queda con la boca chueca dependiendo si la luxación es uni o bilateral). Por cargas persistentes en la articulación, se agota la lubricación exudativa produciendo adherencias. - End feel duro ( tope posterior que presenta la articulación, por ejemplo le pido al paciente que abra Estas adherencias pueden ocurrir tanto a nivel del espacio máximo la boca, el va a tener una apertura max X, que supra e infradiscal. es lo que a el le permite. Si yo trato de aumentar esa apertura dándole un poco de presión, si logra abrir Disco-Cóndilo ( espacio infradiscal): Se altera el mas el paciente se dice que el End feel es blando, movimiento de rotación, produciendo una sensación de ósea que esa apertura esta limitada por los músculos, tensión y movimiento irregular áspero y a saltos. si yo la fuerzo puedo abrir mas. Sin embargo si yo lo obligo a abrir mas y no puede es un End feel duro y Disco-Fosa ( espacio supradiscal): Se altera el movimiento eso es probablemente por un tema que la anatomía de de traslación. la articulación no me permite abrirlo mas. Articulación presenta un movimiento exclusivo de rotación. - Movimiento de lateralidad normal hacia el lado afectado ( porque ese cóndilo solo rota) pero limitado a Ruido tipo pop único, una vez que esa adherencia se lateralidad contraria ( afectado porque el disco no disuelve ya no vuelve a producirse en los restos de los puede trasladarse). movimientos de apertura y cierre. - Puede o no ser doloroso ( generalmente doloroso por Rigidez de la mandíbula hasta que se libera la adherencia. compresión de los tej retrodiscales). Siempre es seguida de una carga intensa durante ejemplo II. Incompatibilidad de las super cies articulares la noche. A. Alteración morfológica Si se liberan las adherencias se restablece el movimiento B. Adherencias/ adhesiones normal de la articulación y se produce una lubricación C. Sublevación ( Hipermovilidad) límite. D. Luxación espontánea Adhesiones Causas Si adherencia persiste puede generarse tejido broso entre Traumatismos: macro o micro las super cies articulares produciendo una adherencia Hemartrosis: presencia de sangre en la articulación, permanente que se denomina adhesión. que la sangre crea subproductos y estos van produciendo un tej broso dentro de la articulación. Causas: Lubricación insu ciente - Perdida de lubricación efectiva como consecuencia de Trastornos del desarrollo una lesión de Hipoxia-reperfusión. Procesos in amatorios - Hemartrosis - In amación por traumatismos. A. Alteraciones morfológicas Debido a grandes fuerzas aplicadas a las super cies - Cambios reales de la forma de las super cies articulares se puede producir hipoxia de los tejidos articulares en cóndilo, fosa y/o disco. ( disminución del oxigeno). - Historia de una disfunción de larga evolución. Si disminuye la carga existe una reperfusión de la sangre que libera radicales libres, los cuales degradan el Ac - Disfunción siempre ocurre en un mismo grado de hialurónico que protegen y lubrican a las super cies apertura y cierre. articulares. - Paciente se adapta a la alteración, disminuyendo el Los radicales libres además producen dolor. dolor. Se limita la función normal de las estructuras articulares ( limitación apertura). Síntomas constantes y reproducibles a una misma altura durante la apertura y cierre mandibular. fl fi fl fi fi fi fi fi fi fi  C. Subluxación o hipermovilidad III. Trastornos in amatorios de la articulación Condición en la que el cóndilo sobrepasa la eminencia Grupo de alteraciones en la cual diversos tejidos de las articular generando un bloqueo abierto que es reducible articulaciones se in aman por lesiones o una rotura. por el paciente. Causas: Paciente va a tener momentáneamente la boca abierta, sin embargo con algunos movimientos puede volver a función inusual o traumatismos reducirse y volver a su posición normal. Dolor sordo y constante que se acentúa con la función Causa: Porque la rotación del disco se alcanza antes de una traslación máxima del cóndilo, produciendo un Puede afectar a cualquier estructura articular: desplazamiento del complejo disco-cóndilo. Sinovitis: tejidos sinoviales Presencia de salto articular y ruido de golpe seco. Capsulitis: ligamento capsular Retrodiscitis: tejidos retrodiscales Educar a paciente para evitar luxación. Artritis: osteoartritis, osteoartrosis Sistémicos Durante una apertura amplia de la boca, se puede producir una pausa momentánea durante la apertura El dx diferencial es difícil de realizar por la similitud de los seguida de un salto brusco ( sonido golpe sordo) hasta signos y síntomas. la posición de máxima apertura. Artritis Depresión preauricular apreciable. Osteoartritis Condición NO patológica que ocurre porque la Causa: desconocida eminencia articular es más inclina y corta, seguida de Destrucción tej óseo como respuesta al aumento de carga una anterior mas plana y larga. Esta pendiente anterior que reblandece a la super cie articular (condromalacia) y suele ser más alta que la cresta de la eminencia el hueso se comienza a reabsorber. articular. Osteoartrosis D. Luxación espontánea o bloqueo abierto Fase adaptativa de la osteoartritis cuando se reduce la Cuando esa subluxación el paciente no puede reducirla carga y desaparece el dolor pero sigue alterada la se llama Luxación espontánea. morfología ósea. Cóndilo sobrepasa la eminencia sin poder volver a su Osteoartritis posición normal. - Dolor constante que puede empeorar por la noche. Apertura mandibular extensa que no puede el mismo reducirla, por lo tanto queda con la boca abierta. - Síntomas se acentúan con la función. No es patológica. - Movimientos restringidos por los síntomas (limitación apertura bucal) Depresión preauricular apreciable. - End feel blando o duro (cuando hay luxación sin Se puede producir en cualquier ATM que sea forzada mas reducción) allá de sus limites normales de la apertura que permiten los ligamentos ( bostezo o fatiga muscular por - Crepitación: movimiento de gradilla entre las super cies procedimiento odontológico). articulares, producto de la reabsorción ósea. Manejo de urgencia. - Puede aparecer en cualquier momento en que la articulación sufra un exceso de carga, pero se asocia la mayoría de las veces a la luxación o a la perforación del disco. Motivos de consulta de una disfunción articular Ruidos Dolor Disfunción Maniobra de Nelaton: posicionado delante del paciente, dedos pulgares a nivel de los 2 molares, agarrar borde mandibular y ejercer una fuerza fuerte hacia abajo y atrás. fl fl fi fi  Examen Funcional Elementos de una correcta anamnesis: A) localización del dolor 1. Motivo de consulta Zona donde el paciente siente el dolor. El examinador debe determinar si ésa es la zona de la A) Localización del dolor que procede realmente ese dolor. B) Comienzo del dolor Los pacientes llegan normalmente o porque tienen un C) Características del dolor problema funcional ósea no pueden abrir o cerrar o vienen por dolor del área craneo-facial o dolor dentario C1. Tipo o por ruidos. C2. Comportamiento C3. Intensidad B) Comienzo del dolor C4. Signos concomitantes C5. Evolución del dolor Se re ere a valorar las circunstancias bajo las cuales se gatillo el dolor o bajo las cuales el paciente cree que se D) Factores que agravan o mitigan el dolor originó. E) Consultas previas F) Relación con otras manifestaciones dolorosas Ej: luego de un trauma, compromiso psicológico ( “comienza cuando me enfado”). 2. Antecedentes médicos C) Características del dolor 3. Exploración clínica o sistemas C1. Tipo: A. Sistema Nervioso B. Músculos - Vivo: cuando el dolor tiene un efecto estimulante o C. ATM excitante sobre el paciente ( comezón, picazón, D. Exploración Oclusal pinchazo, quemazón, punzada o dolor pulsátil). E. Exámenes complementarios - Sordo: Efecto depresivo que inhibe de alguna forma al 4. Evaluación psicológica paciente. Más difícil de identi car. Los trastornos témporomandibulares son bastantes C2. Comportamiento: frecuentes, cerca del 50-60% de la población presenta algún tipo de trastorno del sistema masticatorio. Sin C.2a Comportamiento cronológico embargo, muchos signos suelen ser sutiles o imperceptibles ( subclínicos) y no hacen que el paciente - Intermitente: Si la sensación aparece y desaparece consuele. claramente, con unos intervalos sin dolor de duración apreciable. Para identi car los signos y síntomas se requiere: - Continuo: sin intervalos 1. Anamnesis y determinación del motivo de consulta. 2. Exploración clínica - Recurrente: Cuando los episodios de dolor, ya sean 3. Exploración muscular continuos o intermitentes, están separados entre sí por 4. Exploración de la ATM períodos prolongados sin molestias tras lo que 5. Exploración dentaria aparece otro episodio de dolor similar. 6. Exploración oclusal 7. Exámenes complementarios radiográ cos C.2b Comportamiento en relación a la duración: Elementos de una correcta anamnesis - Momentáneo: Si se puede expresar su duración en segundos a pocos minutos. 1. Anamnesis/ motivo de consulta - Prolongado: Si continúa de un día al siguiente. El 70-80% de la información necesaria para llegar a un diagnóstico, proviene de la conversación que se realiza C.2c Comportamiento en relación a la localización: con su paciente ( anamnesis). - Localizado: Si el paciente es capaz de de nir el dolor Una anamnesis e caz se centra en el motivo de consulta en una zona anatómica exacta. principal del paciente. - Difuso: Descripción es menos concreta, algo vaga y anatómicamente variable, se dice que es un dolor. fi fi fi fi fi fi C3. Intensidad Exploración del Nervio Olfatorio ( I ) Uno de los mejores sistemas para valorar la intensidad - Determinar si el paciente presenta o no una obstrucción del dolor es utilizar una escala analógica visual. nasal. El cero representa la ausencia de dolor y el diez, el - Para ellos se le indica que expulse aire por la nariz sobre mayor dolor posible. un espejo. Si éste se empaña con el aire procedente de ambos ori cios nasales, indica un ujo aéreo adecuado. - También se explora pidiendo al paciente que detecte diferencias entre los olores de la menta, la vainilla y el chocolate. Exploración del Nervio Óptico ( II ) C4. Sintomas concomitantes - El examinador valora el campo visual colocándose detrás Síntomas que acompañan al dolor ( parestesia, híper o del paciente y desplazando ligeramente los dedos desde hipoestesia, anestesia, etc). detrás hacia la visión. El paciente debe indicar el momento en que aparecen los dedos. C5. Evolución del dolor - Además, que el paciente se tape un ojo y lea frases. - Estable: Dolor uido, aunque sea de intensidad variable o claramente intermitente. Exploración del Nervio III, IV y VI ( Ocular motor común, patético, ocular motor externo) - Paroxístico: Suele consistir en descargas o pinchazos repentinos. Ejemplo Neuralgia del trigémino. - Se exploran haciendo que el paciente siga con la mirada el dedo del examinador cuando éste describe una X. D. Factores que agravan o mitigan el dolor Ambos ojos deben moverse de manera suave y similar siguiendo el dedo. Se re ere a factores que aumentan (agravan) el dolor o lo disminuyen ( mitigan). Ejemplo: - Las pupilas deben ser un mismo tamaño y redondas y Función-Parafunción han de reaccionar a la luz con una constricción. Medidas físicas: calor, frío Estrés - Además, la pupila debe contraerse si se dirige la luz al ojo Fármacos contrario ( re ejo consensual). Calidad del sueño Exploración del Nervio trigémino ( V ) E. Consultas previas - La invervación sensitiva se explora golpeando con suavidad la cara con un bastoncillo de algodón F. Relación con otras manifestaciones dolorosas bilateralmente en tres regiones: la frente, la mejilla y la parte inferior de la mandíbula. El paciente debe describir Algunos pacientes pueden presentar más de una sensaciones similares en ambos lados. manifestación dolorosa. - La inervación motora se realiza haciendo que el individuo En tales casos, es probable que el tratamiento apriete los dientes mientras se palpan los músculos correcto es el de tratar al dolor primario, que va a maseteros y temporales. Éstos deben contraerse por permitir resolver la manifestación secundaria. igual en ambos lados. 2. Antecedentes médicos Exploración del Nervio facial ( VII ) - Antecedentes de enfermedades previas. El componente sensitivo, que proporciona la sensibilidad - Antecedentes de cirugías previas gustativa de la parte anterior de la lengua, se reconoce - Antecedentes de ingesta de medicamentos pidiendo al paciente que diferencie el azúcar de la sal - Pedir interconsulta si es necesario utilizando sólo la punta de la lengua. 3. Exploración clínica o sistemas El componente motor, que inerva los músculos de la expresión facial, se explora pidiendo al paciente que eleve las cejas, sonría o enseñe los dientes inferiores. fi fi fl fl fl  Exploración del Nervio Acústico ( VIII ) B. Manipulación Funcional La audición puede valorarse a grandes rasgos frotando Esta técnica se utiliza para los músculos que son casi una mata de pelo entre el primer dedo y el pulgar del imposibles de palpar de modo manual. examinador cerca del oído del paciente, y observando si existe alguna diferencia entre la sensibilidad del lado Ejemplo: Pterigoideos medial y lateral. derecho y la del lado izquierdo. Exploración Músculo Temporal Exploración del Nervio Glosofaríngeo y vago ( IX y X ) Se indica al paciente que apriete los dientes. El músculo Se pide al paciente que diga «ah» y se observan las temporal se contraerá y deberán notarse las bras bajo las elevaciones simétricas del paladar blando. Se explora el puntas de los dedos del examinador. Es útil situarse detrás re ejo faríngeo tocando ambos lados de la faringe. del paciente y utilizar las dos manos para palpar a la vez las respectivas zonas musculares. Debe palpar sus 3 Exploración del Nervio Espinal o accesorio ( XI ) haces. El nervio espinal lleva bras a los músculos trapecio y Exploración Músculo Masetero esternocleidomastoideo. El trapecio se explora pidiendo al paciente que levante los hombros contra El masetero se palpa bilateralmente en sus inserciones resistencia. superior e inferior. En primer lugar se colocan los dedos sobre el arco cigomático (justo por delante de la ATM). A El esternocleidomastoideo se examina haciéndole que continuación se bajan ligeramente hacia la porción del gire la cabeza primero a la derecha y luego a la masetero insertada en el arco cigomático, justo por izquierda contra resistencia. delante de la articulación. Exploración del Nervio Hipogloso ( XII ) Exploración Músculo ECM El duodécimo par craneal lleva bras motoras a la lengua. Para explorarlo, se pide al paciente que saque La palpación se hace de modo bilateral cerca de su la lengua y se observa la posible presencia de una inserción en la super cie externa de la fosa mastoidea, por desviación lateral constante o incontrolada. detrás de la oreja. Se palpa toda la longitud del músculo, descendiendo hasta su origen cerca de la clavícula. Exploración Muscular Exploración Músculo Cervicales Posteriores - No debe existir dolor cuando esté activo o se palpe un músculo sano. Los dedos del examinador se deslizan por detrás de la - En sus fases iniciales, la mialgia ( dolor muscular) sólo cabeza del paciente y se desplazan hacia abajo por toda la se aprecia durante la función muscular. Si la longitud de los músculos del cuello en el área cervical. hiperactividad mantenida persiste, puede hacerse crónica y dar lugar a un dolor sordo que a menudo se Exploración funcional del Músculo Pterigoideo lateral y irradia por todo el músculo. medial - El músculo puede explorarse mediante Palpación Directa o mediante manipulación funcional. Para realizar la exploración funcional debe evaluar los músculos en funcionamiento durante movimientos de A. Palpación muscular contracción y distensión. Se aplica una presión suave pero mantenida a los músculos en cuestión, de manera que los dedos Cuando un músculo se fatiga y produce síntomas, estos compriman los tejidos adyacentes en un leve movimiento pueden verse re ejados tanto en contracción como en distención. circular. Durante la palpación se pregunta al paciente si le duele o sólo le molesta. El examinador debe solicitarle al paciente que realice Una exploración muscular completa debe localizar no movimientos mandibulares y registrar si existen sólo la sensibilidad y el dolor muscular generalizado, sino molestias. también las pequeñas bandas hipersensibles rmes y localizadas de tejido muscular (puntos gatillo) indicativas de dolor miofascial. La palpación del músculo se realiza sobre todo con la super cie palmar del dedo medio; el índice y el anular se utilizan para explorar las áreas adyacentes. Al localizar el punto gatillo, se presiona sobre éste durante 4-5 segundos y se pregunta al paciente si percibe que su dolor se irradia en alguna dirección. Si se observa algún patrón de dolor referido, se debe dibujar sobre un diagrama de la cara para usarlo como futura referencia. fl fi fl fi fi fi fi fi  Exploración de la ATM Exploración Dentaria - Se colocan las puntas de los dedos sobre la cara Ha de tenerse presente que el estado oclusal no siempre lateral de ambas áreas articulares al mismo tiempo. es un factor que contribuye a originar la alteración También puede realizarse una exploración más (posición adaptada). cuidadosa colocando un estetoscopio o un dispositivo para el registro de ruidos. El examinador debe evaluar signos o síntomas que indiquen que el paciente pueda estar cursando algún - Pueden diferenciarse 2 tipos de disfunciones en las tipo de TTM, como: ATM: Ruidos y limitaciones articulares. - Movilidad dentaria (mediante el uso del borde romo de ¿Qué se considera normal? dos espejos de mano) - Desgaste dentario Para explorar la ATM debe pedirle a su paciente que - Presencia de lesiones cervicales no cariosas realice movimiento de apertura máxima y medir la - “Vitalidad pulpar” (mediante test de sensibilidad pulpar ) distancia interincisiva ( 53-58mm). - Presencia de cracks o suras. Se considera que está disminuida cuando la distancia interincisiva es inferior a 40mm. Concepto de End Feel Sensibilidad de tope o end feel, describe las características de las restricciones que limita el margen de la movilidad articular. ¿Cómo se mide el end feel? Colocar los dedos entre los dientes superiores e inferiores del paciente y aplicar una fuerza suave pero constante para intentar aumentar de forma pasiva la Exploración Oclusal distancia interincisiva. El tope es «blando», puede obtenerse un aumento de la apertura, pero debe hacerse con lentitud. Si es blando, sugiere una limitación inducida por los músculos. Si no se puede conseguir un aumento de la apertura, se dice que el tope es «duro, algo anatómico que esta topando. Desviación: Paciente abre y se va un lado pero vuelve a la línea media. De exión: Paciente abre y se va un lado y no vuelve a la línea media. Ejemplo asociada a desplazamiento discal sin reducción. Movimiento de lateralidad y protusivo: mayor a 8 mm. Exploración de la ATM- Patología: Ruidos, dolor y disfunción dinámica y trayectorias. Examenes complementarios: - Radiografías - Tomogra as - Resonancia magnética - Ecografía 4. Exploración Psicológica fl fi fi  Dolor orofacial anatomía y vias de transmisión ¿Qué es a lo que llamamos dolor? - Dolor Crónico: Es un dolor que tiene una duración ilimitada en el tiempo, tiene un componente “Una experiencia sensorial y emocional desagradable psicogénico importante. asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial” ( IASP). Etapas de la conducción del dolor El dolor es siempre una experiencia personal que está 4 etapas: in uenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales. 1. Transducción: Cuando los receptores especí cos de dolor ( nociptores) reciben este estímulo nocivo y ellos lo El rol del dolor es proteger al organismo frente a una que tienen que hacer es transformar ese estímulo que lesión o injuria del tejido ya que funciona como un han recibido en potenciales bioeletricos o potenciales de sistema de alarma que va a generar que el individuo se acción para que se genere la transmisión del impulso movilice o realice una conducta de evitación de ese hacia los centros superiores. dolor, por lo tanto esta respuesta será adaptativa para evitar que ocurra un mal mayor. 2. Transmisión: De la información, la cual ingresa al SNC que puede ser a nivel de la médula espinal o a nivel del Tipos de dolor sistema trigeminal y en ese trayecto a medida que el impulso va subiendo, el SNC va modulando ese dolor y que al nal va a terminar siendo recibido por el cerebro donde se va a producir la percepción del dolor. 3. Modulación 4. Percepción Aspectos anatómicos y siológicos del dolor Tipos de dolor Anatomía del dolor - Dolor Nociceptivo: Aquel activado por el sistema Morfológicamente el dolor es considerado un circuito en el nervioso que protege frente a un estímulo nocivo SNC controlado por Núcleos cerebrales que puede inhibir o ( frío, calor, objeto loso). ( mecánica, térmica y excitar el dolor dependiendo del humor, la memoria y la química). Dolor somático. función cognitiva del individuo. - Dolor In amatorio: Aquel que se activa mediante el Su unidad funcional es el Nociceptor sistema inmune frente al daño de un tejido, ayudando a su reparación. Componentes Anatómicos nerviosos del dolor orofacial - Dolor Patológico: Corresponde a una enfermedad - Neuronas de primer orden o aferentes primarias o del sistema nervioso ( Fibromialgia, síndrome de nociceptores. colon irritable, TTM, dolor psicogénico) produce un - Neuronas de 2do orden o neuronas de proyección. aumento de la transcripción genética y un cambio en - Vías ascendentes a centros superiores. loas canales iónico. ( Dolor neuropatico / Dolor - Neuronas de tercer orden ( 4to- 5to orden etc) disfuncional). - Centros cerebrales - Vías descendentes desde los centros superiores. Tipos de dolor Neuronas de primer orden/ nociceptor/ aferentes - Dolor agudo: Aquel dolor que tiene una duración primarias limitada en el tiempo, ósea dura un rato y luego desaparece, se produce en respuesta a un daño o injuria celular, este dolor tiene un rol mas siológico, porque va a hacer que mi paciente reaccione de forma rápida para evitar que se produzca un mayor daño. Ejemplo cuando uno pone la mano y se quema, el cerebro procesa que hay un dolor y inmediatamente se produce el retiro de la mano sobre el calor para evitar que se produzca una quemadura de mayor daño. fl fi fl fi fi fi fi  Nociceptor Neuronas de 2do orden o de proyección Tienen que tener un umbral de excitación Alto porque - Soma está en el núcleo espinal del trigémino. sino cualquier cosa nos provocaría dolor. - Existen varios tipos de neuronas de 2 orden: Tiempo de adaptación lento, van a estar respondiendo Neuronas especi cas nociceptivas solo en presencia del estímulo, si el estímulo cesa Neuronas de amplio rango dinámico entonces estos nociceptores no deberían descargar. Neuronas silentes Interneuronas Responden directamente a estímulos nociceptivos e indirectamente a algunas sustancias químicas liberadas Establecen conexiones con: por las células del tejido injuriado. - Núcleo motor trigeminal Funciones - Núcleo supratrigeminal - Transducción del estímulo nocivo - Conexiones intrínsecas entre las neuronas de los - Transmisión de la información codi cada del estímulo. diferentes subnúcleos para modular el dolor. - Con centros superiores. Ubicación - Tejidos cutáneos, músculos, articulaciones y vísceras Una vez que se ha transmitido el impulso de los aferentes ( pulpa dentaria). En toda las partes de nuestro cuerpo. primarios a las neuronas de 2do orden, ellas atraviesan al lado opuesto de la medula espinal y entran en el tracto Tipos de nociceptores: Según el estímulo que los del sistema anterolateral para llevar la información a activa centros superiores. Nociceptores mecánicos: Fibras A delta. Nociceptores Térmicos: Fibras A delta. Vías Ascendentes Nociceptores Polimodales: Fibras C La información nociceptiva es predominantemente Nociceptores silentes ( vísceras): se activan por la transportada por el sistema Anterolateral que se divide en in amación y agresiones químicas. 2 tractos: Fibras nerviosas nociceptivas - Haz Neotrigeminotalámico: No produce colaterales, conducción rápida, esta vía la usa las Fibras A delta, Fibras A dolor rápido. Clasi cadas en alpha, beta, gamma y delta A delta son responsables de: - Transmitir estímulos nocivos que pueden dañar a un - Haz Paleotrigeminotalámico: Hace sinapsis con varias estructuras a medida que va subiendo la información, tejido. esta vía la usa las bras C, dolor lento. - Últimas en el desarrollo dental Mielinizada y pequeñas. Umbral relativamente bajo. - Dan una respuesta inicial de dolor (dolor punzante), por Vías Ascendentes ( Dolor rápido) estímulos mecánicos y térmicos de corta duración, 5-30m/s. Haz Neotrigemino talámico o Neoespino talámico Fibras C - Pequeñas, no mielinizadas, polimodales. Transmiten los impulsos de la bras A delta. - Umbral Alto. - Son responsables de transmitir el 50% de los Conduce el primer dolor agudo y localizado. estímulos dolorosos. - Responden a estímulos mecánicos y térmicos de larga Termina en el tálamo en núcleo ventro postero lateral, duración y la presencia de mediadores químicos medial e inferior. producto del daño celular. Presenta conexión interneuronal con el Sistema Tiene pocas sinapsis con otras estructuras. Límbico. 0,5 a 2 m/s. Son la principal inervación sensitiva de la pulpa Vías Ascendentes ( Dolor Lento) dentaria. Haz Paleotrígemino talámico o Paleoespino talámico Neuronas de primer orden o aferentes primarias Transmite impulso de las bras C. - Responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Conduce dolor lento y sordo. - Es pseudounipolar. - Área tisular de la que un nociceptor es responsable se Sistema difuso con múltiples colaterales y relevos denomina campo receptivo. neuronales hasta el tronco encefálico. - Su soma está en el ganglio de Gasser. - Su umbral depende del grosor de la bra. Hace sinapsis con zonas inespecí cas del tálamo - Entran al SNC a nivel de la protuberancia media. ( núcleos mediales posterior e intralaminares). - Hacen sinapsis con neuronas sementarías del núcleo espinal trigeminal. fl fi fi fi fi fi fi fi fi  Vías Ascendentes ( Dolor Lento) - Haz trigémino retículo talámico: Hacia la formación reticular y tálamo. - Haz trigémino mesencefálico: Formación reticular mesencefálico y sustancia gris periacueductal. - Haz trigémino parabraquial: Al núcleo parabraquial que a su vez se proyecta al sistema límbico ( amígdala e hipocampo). - H a z t r i g é m i n o h i p o t a l á m i c o : D a re s p u e s t a s neuroendocrinas y cardiovasculares complejas. - Haz cérvico talámico: Llega a c1-c2-c3. Neuro siología del dolor Neuronas de 3-4-5 orden ¿Cómo se estimulan a los nociceptores? Cualquiera de las vías que se utilicen para ascender la El mecanismo a través del cual los estímulos nocivos o el información a los centros superiores, ellas van a terminar daño tisular provoca una estimulación de los en el tálamo, donde van hacer la sinapsis con la neurona nociceptores a través del in ujo de Calcio al interior de la de 3 orden. célula. El soma de esta neurona se encuentra en el tálamo. Cuando yo tengo un estímulo nocivo y se produce una liberación o mejor dicho una acidez del medio producto - Dolor rápido: Llega a zonas especí cas del tálamo. del estrés metabólico que esta generándose, casi una de las principales moléculas que se liberan es el Protón y - Dolor lento: Llega a zonas inespecí cas del tálamo este protón tiene la capacidad de unirse a un receptor ( núcleos intralaminares). especí co que es Capsaicina ( TRP-V1) este receptor se encuentra en la bra A delta o C, este receptor se Desde el tálamo se va ascender hacia la corteza la considera un integrador polimodal porque es el primero información en donde se va a producir la percepción del que se va activar, que al activarse va a producir que dolor. dentro de mi bra nerviosa haya un aumento de sodio, y este aumento de Na hará que se abran los canales de Percepción del dolor a nivel de la corteza calcio, la apertura de ese canal hará que entre calcio a la célula y por lo tanto se produzca la estimulación de la - Dolor rápido: Se proyecta a la corteza somatosensorial bra nerviosa por la despolarización que se va a generar. a SI y SII ( encargada de producir una acción muscular) percepción consciente, localización y aspecto El mecanismo a través del cual los estímulos nocivos discriminativo del dolor. despolarizan a los nociceptores es a través del in ujo de iones de calcio al interior de la bras nociceptivas. - Dolor lento: Se proyecta a zonas inespecí cas de la corteza ( Corteza Prefrontal), sistema limbico, Receptores de Capsaicina ( TRP-V1) se estimula por hipotálamo, parte anterior circunvolución cingulata y la acidez del medio ( aumento de H+ y K+) o elevación de la ínsula, dolor difícil de discriminar. temperatura sobre 43° grados. Este receptor se considera un integrador polimodal. Vías descendentes El ATP y la BK( bradiquinina) modulan a los receptores TRP-V1. Dolor Rápido: Sistema motor Medial y Lateral que junto con los ganglios basales y cerebelo generara una acción muscular que puede ser incluso un re ejo. Dolor Lento: El Cortex mandará una respuesta descendiente que dependiendo de la memoria y el signi cado del dolor dará una respuesta conductual intuitiva basada en re ejos somáticos, autonómicos, endocrinos y emocionales. fi fi fi fi fi fi fl fl fi fi fl fi fi fl En estas bras A delta y C en el soma de estas bras se Dolor Odontogénico producen distintos tipos de Neurotransmisores entre ellos son: Glutamatos y neuropeptidos. Entonces estos El dolor de origen dental, es el más común del territorio neurotransmisores van viajando a través de la bra orofacial. nerviosa y cuando ya son despolarizada entonces se produce que estos neurotransmisores sean liberados al espacio sináptico en donde va hacer sinapsis con la neurona de 2 orden. Uno de esos neurotransmisores que se han visto importante es el Glutamato, es el principal y es liberado principalmente por las bras A delta y C y cuando se Dolor Pulpar libera a ese espacio presináptico se va unir a un receptor especí co que va a estar en la neurona de 2 orden lo que La inervación e irrigación entra a través del periápice. va a producir también un aumento de sodio como consecuencia se abren los canales de Ca y entra calcio Anatomía del complejo pulpo dentinario que va a producir que se vaya a despolarizar esa neurona de 2 orden y el impulso sea transmitido hacia los centros Las bras nerviosas se dirigen coronalmente formando el superiores. plexo nervioso de Raschkow. Las terminaciones nerviosas libres de este plexo ingresan a los túbulos La ventaja es que el glutamato es rápidamente recaptado dentinarios en contacto con el proceso odontoblástico por la células gliales, entonces es rápidamente eliminado formando el complejo pulpodentinario. y por eso es que el dolor es rápido y no dura en el tiempo. Teoría Hidrodinámica Entonces tenemos estos neurotransmisores como Movimiento del líquido al interior del túbulo es glutamato, SP, CGRP, NKA, también van a salir al espacio transformado en señales eléctricas por las bras A delta presináptico y se unirán a los receptores especí cos de ubicadas la capa odontoblástica. El rápido movimiento cada uno de ellos y van a producir la estimulación de la del líquido deforma la membrana del receptor neurona de 2 orden para que se produzca la transmisión activándolo. del impulso. Estos neuropeptidos ademas de ir a estimular a la neurona de 2 orden son capaces de viajar de manera antridromica ósea ir en contra del impulso y van a ir a terminar a la terminación periférica de la bra en donde se va a producir la liberación de estos neuropeptidos pero hacia donde esta la lesión, la injuria del tejido. Entonces se va a producir que se van a estimular loa vasos sanguíneos se va a producir una extravasación plasmática que va a generar todos los signos clínicos de la in amación, edema, calor, enrojecimiento etc. además de estimular a los vasos sanguinos, estimulará a los mastocitos los cuales van a liberar histamina y esta va a producir que se vuelva a excitar mas aún las bras Pulpitis reversible vs Pulpitis irreversible nerviosas, como que lo mantiene en el tiempo. Entonces todo este proceso va a dar una in amación Neurogénica Hiperalgesia pulpar (Pulpitis) responde a estímulos porque es producida por bras que están en el SNC y principalmente térmicos o eléctricos. Cuando ésta se estos vasos sanguíneos van a hacer capaces de liberar mantiene en el tiempo una vez cesado el estímulo (dolor Serotonina que también puede ir a estimular o reexcitar a apagado) signi ca que el daño se ha extendido a la bras las bras C. C. Características Estas sustancias no solamente van a reexcitar a la bra inicial, sino que también son capaces de excitar a bras El tejido pulpar puede responder a una lesión debida por: que son continuas a la lesión que se produjo y al excitar estas bras continuas va a producirse la Hiperalgesia Fracturas, cracks, caries o restauraciones defectuosas primaria o sensibilización periférica. Ej un moretón Estimulación repetitiva por encima del umbral cuando es inicial es solo el lugar de la lesión pero dsp con Exposición cervical por alguna recesión, erosión, el tiempo empieza a doler mas a los alrededores. abrasión o por trauma oclusal Responder dolorosamente a la percusión, test de sensibilidad pulpar o dolor a la masticación Unilateral, generalmente localizado y cede a la anestesia fi fi fl fi fi fi fi fi fi fl fi fi fi fi fi fi fi fi fi  Daño pulpar y Periapical Se producen por la presencia de bacterias o por la acción de la respuesta inmune. 1. Contracción transitoria de la microcirculación, seguida de una dilatación inmediata con un enlentecimiento del ujo sanguíneo. 2. Migración de leucocitos a la periferia del vaso provocando una extravasación de células plasmáticas Edema e hiperemia (In amación). 3. Aumento de la presión tisular pulpar que va a producir la compresión de las bras nerviosas (dolor). 4. Si el estímulo cesa las células inmunitarias eliminaran el agente patógeno produciendo una reparación del tejido injuriado. Si estímulo continua 5. La in amación producirá una salida de líquidos plasmáticos produciendo un exudado seroso o purulento, que intentará reparar el daño. 6. El exudado va a crear una descomposición séptica y no séptica de la pulpa dentaria, que provocara la destrucción del tejido microvascular y linfático de las células y las bras nerviosas produciendo la necrosis pulpar. 7. Bacterias se vuelve anaerobias, (capacidad proteolítica y colagenolítica , y son capaces de activar a los odontoclastos, destrucción del tejido pulpar y periapical). 8. La in amación del tej periapical producirá una hiperemia, vasodilatación y exudación leucocitaria que aumentara la presión tisular del tejido periapical, provocando una estimulación de los odontoclastos que comenzaran a producir una reabsorción ósea apical. 9. Distensión del LP originando dolor. 10. Exudado purulento, (absceso, trayecto stuloso a los tejidos blandos ) fl fl fl fi fi fl fi