Examen Neurológico PDF

SISTEMA NERVIOSO Dra. Tania Gedy Flores Irahola EXAMEN NEUROLÓGICO El examen neurológico hace parte del examen general del paciente, sin embargo, va más enfocado a la detección de síntomas y signos de tipo neurológico que pueden pasar inadvertidos en la historia clínica convencional. EXAMEN NEUROL...

SISTEMA NERVIOSO Dra. Tania Gedy Flores Irahola EXAMEN NEUROLÓGICO El examen neurológico hace parte del examen general del paciente, sin embargo, va más enfocado a la detección de síntomas y signos de tipo neurológico que pueden pasar inadvertidos en la historia clínica convencional. EXAMEN NEUROLÓGICO Estos síntomas y signos pueden ser intuidos fácilmente por el estudiante e incluyen: pérdida de visión, debilidad de una extremidad, calambres, mal funcionamiento de los esfínteres, sensación de ardor u hormigueo en las extremidades, pérdida de la sensibilidad, dolor de cabeza, entre otros muchos que podrían citarse. EXAMEN NEUROLÓGICO Como en cualquier otro paciente, en el paciente con alteración neurológica usted debe realizar una historia clínica completa: 1. Interrogatorio ○ Datos de filiación ○ Motivo de consulta ○ Enfermedad actual ○ Antecedentes personales ○ Antecedentes familiares ○ Historia social ○ Revisión por sistemas 2. Examen físico general (que incluya inspección, palpación, percusión y auscultación para cada sistema) ○ Inspección general y facies características ○ Signos vitales ○ Examen del sistema tegumentario y los anexos ○ Examen de la cabeza (incluyendo órganos de los sentidos) y del cuello ○ Examen cardiorespiratorio y vascular ○ Examen abdominal ○ Examen genitourinario ○ Examen musculoesquelético  3. Examen físico general ○ Examen neurológico: Estado de conciencia Evaluación de pares craneales Evaluación del sistema motor Evaluación del sistema sensitivo Evaluación de las radiculopatías Evaluación de los signos meníngeos Examen mental Exámenes complementarios 4. Diagnóstico ○ Sindromático ○ Topográfico ○ Etiológico Con mucha frecuencia, las alteraciones de tipo neurológico son causadas por enfermedades sistémicas, por esto es muy importante que usted realice una historia clínica completa, que incluya un interrogatorio y un examen físico general, sin dejar pasar ningún detalle que pueda explicar los síntomas del paciente. Para entender la importancia de la historia clínica y el riesgo que asume al hacer un interrogatorio incompleto, citamos algunos datos respecto a este último:  Categoría Subcategoría Descripción Datos de filiación Género - Migraña y enfermedades del colágeno → Más frecuentes en mujeres. - Cefalea en salvas → Más frecuente en hombres. Edad - Migraña → Empieza en la infancia. - Accidentes cerebrovasculares hipertensivos → Más frecuentes en la vejez. - Enfermedad de Parkinson y demencias → Comienzan en la vejez. Procedencia - Zona endémica para malaria por Plasmodium falciparum y paciente con fiebre y alteración del estado de conciencia → Sospechar malaria cerebral. Raza - Raza negra → Mayor susceptibilidad a hipertensión arterial y a accidentes cerebrovasculares. - Indígenas → Mayor susceptibilidad a meningitis tuberculosa. Antecedentes Patológicos - Hipotiroidismo → Puede llevar a alteración del estado de personales conciencia. - Fibrilación auricular → Origina émbolos que viajan al cerebro produciendo accidentes cerebrovasculares. - Diabetes mellitus → Puede producir neuropatía periférica.  Traumáticos - Pequeños traumas (como caerse en el baño) en pacientes ancianos o anticoagulados pueden llevar a hematomas intracerebrales o subdurales. Inmunológicos - Complicaciones motoras → Pueden aparecer en un paciente no inmunizado contra el virus de la poliomielitis. - Tuberculosis meníngea → Puede desarrollarse en niños sin vacuna BCG. Farmacológicos - Medicamentos como metoprolol, digoxina, litio, antidepresivos tricíclicos y ciprofloxacina pueden producir delirio. - Antipsicóticos → Pueden llevar a extrapiramidalismo. - Combinación de medicamentos como trazodona e inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (fluoxetina) → Riesgo de síndrome serotoninérgico. Quirúrgicos - Antecedente de gastrectomía → Deficiencia de vitamina B12 que lleva a neuropatías periféricas. - Pacientes a quienes se les haya realizado un cateterismo cardíaco tienen riesgo aumentado de desarrollar accidentes cerebrovasculares luego del procedimiento. Nutricionales - Vegetarianos pueden tener carencia de vitamina B12 y sufrir de neuropatías periféricas. Antecedentes Migraña - Tiene un componente familiar importante. familiares Convulsiones - Pacientes que convulsionan pueden tener padres con epilepsia. Historia social Sexualidad - Pacientes con comportamientos sexuales de riesgo → Alta asociación con infección por VIH → Factor de riesgo para infecciones oportunistas del sistema nervioso central. Hábitos - Paciente que usa de drogas intravenosas → Alta asociación con infección por VIH. - Pacientes con dependencia a psicofármacos → Pueden desarrollar síndromes de abstinencia y tener alteraciones de la conciencia. - Abuso de alcohol (frecuente en nuestro medio) → Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff → Debe indagarse detenidamente pues en ocasiones los pacientes tienden a ocultar la información. - Consumo de drogas inyectables pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de un absceso espinal. Revisión por Cardiovascular - Las palpitaciones pueden ser debidas a fibrilación sistemas auricular, que es una causa conocida de accidente cerebrovascular de tipo embólico. Gastrointestinal - La diarrea puede llevar a hipopotasemia (hipocalemia) y producir parálisis y alteraciones del estado de conciencia. - Dolor abdominal puede ser causado por porfirias o por vasculitis. Genitourinario - Úlceras previas en el pene o la vagina pueden ayudar al diagnóstico de neurosífilis. Ginecológico - Galactorrea-amenorrea sugiere prolactinoma. - Masa de crecimiento progresivo en hemiabdomen inferior en una paciente con alteración del estado de  conciencia puede ayudar al diagnóstico de encefalitis límbica debida a cáncer de ovario. Neurológico - El 50% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea presenta cefaleas centinelas varios meses antes del sangrado masivo. Osteo-músculo-art - Dolor lumbar y fiebre pueden ser los síntomas de icular presentación de un absceso espinal epidural. - Dolor articular puede estar asociado con enfermedades reumatológicas y vasculitis del sistema nervioso central. Psiquiátrico - Alteraciones de la conducta y cambios bruscos del estado de ánimo pueden ser síntomas precoces de un tumor del sistema nervioso central. MOTIVO DE CONSULTA Motivos de consulta Cefalea Pérdida de conocimiento Mareos, vértigo y trastornos del equilibrio Movimientos anormales involuntarios Debilidad muscular Convulsiones Trastornos de la visión Dolor, hormigueo y adormecimiento. Trastornos del dormir PERDIDA DEL CONOCIMIENTO Estado en el que el paciente sufre una falta de percepción de sí mismo y del ambiente que lo rodea. SÍNCOPE Es la pérdida brusca, temporaria y por general recidivante de la conciencia. Síncope vasodepresor agudo (vasovagal) Síncope por hipotensión ortostática Síncope por falla cardíaca CONFUSIÓN Trastorno cognitivo en el cual el paciente es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habituales, tiene escasa capacidad de atención y de memoria. Su pensamiento es en ocasiones incoherente y puede presentar alternancia de períodos de irritabilidad o excitabilidad con otros de ligera somnolencia. Ocasionalmente se describe como obnubilación: ○ El paciente tiene los ojos abiertos e interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de atención, por lo que es posible que responda inadecuadamente a las preguntas. SOMNOLENCIA, LETARGO O SOPOR Cuando el grado de alteración progresa, se llega a este estado de obnubilación en el que el paciente se halla semidormido, con un rápido despertar y movimientos de defensa ante estímulos dolorosos. El paciente tiende a quedarse dormido si no es estimulado de alguna manera, para alertarlo generalmente es suficiente el estímulo verbal o algún estímulo táctil. Es incapaz de obedecer órdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras y no se da cuenta de lo que ocurre a su alrededor. A menudo presenta incontinencia de esfínteres. ESTUPOR Constituye el estadio siguiente, en el cual las actividades mental y física se hallan reducidas al mínimo. El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta cuando el estímulo es muy intenso o doloroso. COMA El enfermo parece dormido, es incapaz de sentir o despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a los estímulos dolorosos. En comas más profundos no se obtiene ningún tipo de respuesta al dolor y los reflejos corneal, pupilar, faríngeo y osteotendinosos pueden estar ausentes. En este estado se puede hablar de coma dépassé o muerte cerebral. MAREOS, VÉRTIGO Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Engloba sensaciones de rotación, balanceo debilidad, desmayo inestabilidad, sensación de tener la cabeza hueca, aturdimiento, vahídos, etc. VÉRTIGO Cuando existe una sensación ilusoria de movimiento que podrá corresponder tanto al desplazamiento del cuerpo con respecto, a los objetos (ilusión subjetiva), como de éstos en relación con el cuerpo (ilusión objetiva denominada oscilopsia). El movimiento percibido puede ser de rotación, giro, inclinación o balanceo. Por lo general, está acompañado por sintomatología autonómica, desequilibrio y nistagmo. MAREO Sensaciones de aturdimiento, cabeza hueca, flotación, incertidumbre y vahído, que no presentan ilusión de movimiento. Diversos trastornos: ○ Psiquiátricos ○ Vasculares ○ Tóxicos ○ Metabólicos ○ Estados anémicos ○ Fatigabilidad ○ Languidez ○ Polineuropatías. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Se originan por problemas en el sentido de la posición, en el sistema motor o en el cerebelo. En estos casos, la coordinación de movimientos en las extremidades puede encontrarse comprometida y el paciente refiere la ataxia en el tronco o en las piernas (a diferencia de las afecciones vestibulares, reconocidas por el enfermo “en la cabeza”). EXAMEN FÍSICO Registro de la tensión arterial. La estabilidad se evaluará durante la marcha y mediante la prueba de Romberg. Examen neurológico completo. Examen otorrinolaringológico. Prueba de Dix-Hallpike en un paciente con vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) por afección del oído derecho. Diagnóstico diferencial Vértigo paroxístico posicional benigno Procesos estructurales de la fosa posterior Hipotensión postural Jaqueca o migraña Síndrome de Ménière Sífilis Neuronitis vestibular. Neurinoma del acústico Lesiones del tronco encefálico. Considerar dos orígenes: uno periférico y otro central. La enfermedad de Ménière es un trastorno del oído interno que provoca episodios de mareos (vértigo) y pérdida de la audición. En la mayoría de los casos, la enfermedad de Ménière afecta a un solo oído. La enfermedad de Ménière puede manifestarse a cualquier edad, pero suele aparecer entre el principio de la adultez y la mediana edad. Se considera una enfermedad crónica, pero existen diversos tratamientos que ayudan a aliviar los síntomas y a reducir su impacto a largo plazo en tu vida. MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS Alteraciones del tono, la postura y el movimiento, también conocidas como "enfermedades extrapiramidales" o "enfermedades de los ganglios basales", incluyen diversos tipos de movimientos anormales involuntarios. Definición: Hipercinesias: Exceso de movimiento. Hipocinesia: Pobreza y lentitud de movimientos. Clasificación y etiologías de las hipercinesias: 1. Temblor: ○ Clasificado según su velocidad, amplitud, momento de aparición, localización y etiología. ○ Tipos de temblor: Temblor parkinsoniano Temblor fisiológico Temblor cerebeloso Temblor esencial Temblor de la enfermedad de Wilson 2. Mioclonías: Contracciones bruscas y breves de uno o varios grupos musculares, originadas en el sistema nervioso central (pueden ser corticales, subcorticales o espinales). Pueden ser rítmicas o arrítmicas, espontáneas o reflejas, localizadas o generalizadas. 3. Corea: Movimientos involuntarios rápidos, irregulares, desordenados que pueden afectar extremidades, músculos de la fonación, cara y respiratorios. Se presentan en reposo o interrumpen movimientos voluntarios normales. ○ Tipos de corea: Corea de Huntington Corea de Sydenham Corea farmacológica 4. Balismo: Variedad de corea que se produce de forma unilateral, conocida como hemibalismo. Los movimientos tienen mayor amplitud y violencia, predominando en el miembro superior y asemejándose a un lanzamiento o sacudida. Causa principal: origen vascular (infartos o hemorragias en el núcleo subtalámico de Luys o áreas cercanas). 5. Atetosis: Movimientos distónicos que afectan principalmente las manos. 6. Distonías: Contracciones sostenidas de músculos antagonistas, que resultan en posturas anormales y movimientos lentos de torsión. Las distonías pueden ser: ○ Primarias: Comienzan en la niñez y suelen ser generalizadas o localizadas en la edad adulta. ○ Secundarias: Pueden comenzar a cualquier edad, dependiendo de la causa subyacente. 7. Discinesias bucolinguales: Movimientos involuntarios lentos y continuos en la lengua, labios o mandíbula, típicos en pacientes mayores o con tratamientos prolongados con neurolépticos. Su causa puede estar relacionada con un fenómeno de hipersensibilidad dopaminérgica. 8. Tics: Movimientos involuntarios breves y bruscos que se repiten de la misma manera, afectando segmentos corporales específicos. Los tics pueden ser motores (mioclónicos, distónicos, tónicos) o fónicos, simples o complejos. La presencia de tics fónicos se asocia con el síndrome de Gilles de la Tourette. Resumen de los trastornos hipercinéticos e hipocinéticos: Hipercinesias: Temblor, corea, balismo, atetosis, mioclonías, distonías, discinesias bucolinguales y tics. Hipocinesias: Parkinsonismo, caracterizado por bradicinesia, rigidez en rueda dentada, temblor de reposo y alteración de los reflejos posturales. Enfoque diagnóstico en movimientos anormales involuntarios: 1. Identificar si es un trastorno hipercinético o hipocinético. 2. Describir la fenomenología del movimiento. 3. Identificar en qué situación se produce el movimiento y qué lo suprime. 4. Evaluar la presencia de otros signos además de los movimientos anormales. 5. Determinar la etiología y tratamiento disponible. DEBILIDAD MUSCULAR La debilidad o paresia es la disminución de la fuerza muscular que lleva al paciente a una incapacidad para realizar las funciones habituales de un músculo o grupo muscular. Esta debe diferenciarse de la fatiga, que es la percepción subjetiva de debilidad; la paresia representa evidencia objetiva de disminución de fuerza muscular. Clasificación de la debilidad muscular: 1. Lesión de la motoneurona superior. 2. Lesión de la motoneurona inferior. 3. Lesión del sistema nervioso periférico. 4. Lesiones de la placa neuromuscular y del músculo. Enfoque diagnóstico: Anamnesis detallada sobre la forma de inicio, evolución clínica y distribución de la debilidad. Distribución de la debilidad y terminología: Monoparesia o monoplejía: Afectación de un miembro. Hemiparesia o hemiplejía: Afectación de un hemicuerpo. Paraparesia o paraplejía: Afectación de ambos miembros inferiores. Diparesia o diplejía braquial: Afectación de ambos miembros superiores. Cuadriparesia o cuadriplejía: Afectación de los cuatro miembros. Trofismo muscular: El trofismo muscular disminuye (hipotrofia o atrofia) cuando hay compromiso del músculo o de la neurona motora inferior en su totalidad. En lesiones de la motoneurona superior, la hipotrofia o atrofia suele ser tardía y por desuso. Tono muscular: La disminución del tono muscular se denomina hipotonía, mientras que su aumento se conoce como hipertonía. En lesiones crónicas del sistema piramidal, la hipertonía se presenta como espasticidad, caracterizada por una resistencia inicial que se vence fácilmente después del inicio del movimiento (signo de la navaja). Reflejos osteotendinosos (ROT): Hiporreflexia o arreflexia: Disminución de los ROT. Hiperreflexia: Aumento de los ROT. CONVULSIONES Son episodios de movimientos musculares involuntarios, violentos y generalizados, usualmente acompañados de pérdida de conciencia. Tipos de crisis convulsivas: 1. Crisis generalizadas: Incluyen las crisis tonicoclónicas (o de gran mal). 2. Crisis no generalizadas (crisis parciales simples): Las crisis parciales pueden presentar una "marcha" característica, como en las crisis jacksonianas. Diagnóstico diferencial: Epilepsia Síncope Crisis psicógenas histéricas Crisis convulsivas inducidas por drogas o abstinencia Ataques de caída Crisis asintomáticas Etiología de las convulsiones:  Idiopáticas: Sin causa aparente. Sintomáticas: Relacionadas con factores o condiciones subyacentes. TRASTORNOS DE LA VISIÓN Los trastornos visuales abarcan desde la pérdida de visión o ceguera hasta alteraciones en la agudeza visual (visión borrosa), discriminación de colores, percepción de movimientos y formas, o diplopía (visión doble). Etiopatogenia: 1. Alteraciones del sistema visual refractario. 2. Alteraciones de la retina. 3. Alteraciones en la vía óptica. 4. Alteraciones del campo visual. 5. Trastornos de la motilidad ocular (intrínseca y extrínseca). 6. Trastornos de la mirada. Enfoque diagnóstico en trastornos visuales: Alteración visual monoocular: Puede ser aguda transitoria o permanente. Neuritis óptica: Inflamación del nervio óptico. Neuropatía óptica isquémica: Daño al nervio óptico por falta de flujo sanguíneo. Alteración visual binocular: Incluye hemianopsias heterónimas y homónimas, y diplopía. DOLOR, HORMIGUEO Y ADORMECIMIENTO Diversos tipos de sensaciones anómalas pueden presentarse en los pacientes, tales como: Dolor Parestesias: Sensación de hormigueo o entumecimiento sin estímulo aparente. Disestesias: Sensación anormal o desagradable en respuesta a un estímulo. Hipoestesia: Reducción de la sensibilidad. Anestesia: Pérdida de sensibilidad. Hiperestesia: Sensibilidad aumentada. Hiperpatía: Respuesta exagerada a estímulos táctiles. Alodinia: Dolor debido a estímulos que normalmente no son dolorosos. TRASTORNOS DEL SUEÑO Los trastornos del sueño abarcan desde dificultades para dormir hasta somnolencia excesiva. Aquí tienes el texto ordenado y corregido: Insomnio El insomnio es un trastorno del sueño frecuente que puede causar dificultad para conciliar el sueño (quedarse dormido) o mantenerlo, o puede hacer que te despiertes demasiado temprano y no puedas volver a dormirte. Es posible que sigas sintiéndote cansado cuando te despiertes. El insomnio no solo puede minar tu energía y estado de ánimo, sino que también puede afectar tu salud, desempeño laboral y calidad de vida. Hipersomnia Las personas con hipersomnia sienten mucho sueño durante el día o desean dormir más tiempo de lo normal en la noche. La hipersomnia también puede denominarse somnolencia, adormecimiento diurno excesivo o somnolencia prolongada. Signos de hipersomnia: Dormir 10 o más horas de corrido. Sueño profundo excesivo. Problemas para permanecer despierto durante el día. Somnolencia La somnolencia es un trastorno del sueño caracterizado por una necesidad exagerada de dormir o incluso por dormir durante periodos prolongados (hipersomnia). Las personas con somnolencia pueden quedarse dormidas durante el día, dormitar cuando se quedan quietas o incluso quedarse dormidas en actos públicos. Clasificación de los trastornos del sueño: 1. Disomnias: Alteraciones en la cantidad, calidad o el horario del sueño. Esto incluye: a. Insomnio primario b. Hipersomnia primaria c. Narcolepsia d. Trastorno de sueño relacionado con las respiracion e. El trastorno del ritmo circadiano f. Dismonia no especificada 2. Parasomnias: Comportamientos anormales que ocurren durante el sueño, sus fases especificas y/o a los momentos de transicion sueño-vigilia 3. Narcolepsia: La narcolepsia se caracteriza por un deseo inexorable de dormir que se presenta de forma brusca. El sueño es más profundo de lo normal y de más corta duración. Suele ir acompañada de pérdida súbita del tono muscular, sensaciones auditivas y visuales particularmente vivaces, alucinaciones hipnagógicas y parálisis. Esta alteración produce un deterioro en áreas importantes de la vida del individuo. Enfoque diagnóstico de trastornos del sueño: Causas psiquiátricas: Incluye: ○ Ansiedad ○ Estados depresivos ○ Trastornos psicóticos. REFLEJOS: Profundos o tendinosos o por estiramiento o músculo tendinoso u osteoperióstico Superficiales o de defensa o cutaneomucoso o exteroceptivo Interoceptivos o viscerales De postura y actitud De automatismo medular Reflejos profundos o por estiramiento: 1. Del orbicular de los párpados de Mac Carthy o naso palpebral de Guillain: Se percute en la raíz de la nariz o supraorbitaria y se produce la oclusión palpebral bilateral. 2. Maseterino o mandibular: Con la boca entreabierta se percute directamente en el mentón y se produce cierre de la boca. 1. Reflejos del orbicular de los párpados Superciliar y Nasopalpebral: a. Percutiendo la arcada superciliar o la raíz de la nariz se produce la contracción del orbicular de los párpados y, por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado). b. Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados para que la persona no vea el martillo percutor, evitando que la contracción se produzca como reflejo de amenaza y no por la percusión. 2. Reflejo maseterino: a. El sujeto permanece con la boca entreabierta y, en esa posición, se percute con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior. b. También se puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior y percutir sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula. 3. Reflejo bicipital: a. Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión y semisupinación, descansando sobre el suyo, sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos si el sujeto está sentado, o sobre el tronco si está acostado. b. El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosa antecubital, y percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con la parte más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo. c. Bicipital: Nivel = C5 – C6 4. Reflejo tricipital: a. Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulo recto con el brazo, y se percute el tendón del tríceps. b. La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en abducción de 90°. c. Tricipital: Nivel = C6 – C7 5. Reflejo cubitopronador: a. Se percute ligeramente la apófisis estiloides del cúbito, de forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la pronación. b. Este reflejo casi siempre es débil y solo tiene valor su abolición unilateral o cuando se hace muy evidente, en los casos de hiperreflexia. Cubitopronador (Apófisis estiloide): Pronación antebrazo - Nivel = C7 – C8 6. Reflejo estilorradial o supinador: a. Se percute la apófisis estiloides del radio, por donde pasa el tendón del supinador largo. La respuesta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera supinación y flexión de los dedos. b. Estilorradial (Apófisis estiloide): Flexión antebrazo – Supinación - Nivel = C5 – C6 7. Reflejo patelar o rotuliano: a. Exploración en posición sentada o acostada. b. Paciente con pies péndulos, se percute el tendón rotuliano, lo que provoca extensión de la pierna. c. Patelar – Rotuliano: Nivel = L2 – 3 – 4 8. Reflejo aquíleo o tríceps sural: a. Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, con los pies fuera del borde, se percute sobre el tendón de Aquiles o tendón calcáneo. b. La respuesta es la extensión del pie. c. Aquíleo: Nivel = S1 – S2 9. Reflejo de los aductores: En decúbito dorsal con miembros inferiores en flexión y abducción, se percute el tendón del aductor mayor o sobre el cóndilo interno, provocando la aducción del muslo. 10. Reflejo medio plantar: Se percute en la parte media de la planta del pie y se provoca la flexión plantar del pie. 11. Reflejo medio pubiano: En posición de rana se percute en la sínfisis pubiana, provocando contracción de músculos rectos del abdomen o aducción de miembros inferiores. Reflejos superficiales o cutaneomucoso o de defensa o exteroceptivo: Corneano Cutáneo abdominales Cremasteriano Anal Cutáneo plantar Babinski Bulbo cavernoso Palmo mentoniano 1. Reflejo corneano: Con algodón se roza la córnea en forma lateral, lo que provoca cierre de párpados y elevación del globo ocular bilateral. 2. Reflejo cutáneo abdominal: En decúbito dorsal con miembros inferiores flexionados, se estimula con alfiler la zona abdominal de dentro hacia fuera o viceversa, provocando retracción del ombligo hacia la línea media. 3. Reflejo cremasteriano: Se estimula la cara interna del muslo en el tercio superior, lo que provoca elevación del testículo. Cremasteriano: Nivel = L1 – L2 4. Cutáneos abdominales: Niveles = a. Superior T6-T7 b. Medio T8-T9 c. Inferior T10-11-12 5. Reflejo anal: Se estimula el margen anal, lo que provoca contracción del esfínter anal. 6. Reflejo cutáneo plantar: Se estimula con alfiler la planta del pie en el borde interno de atrás hacia adelante, provocando flexión de los dedos del pie. 7. Reflejo de Babinski: Estimulación del borde interno del pie provoca extensión del dedo gordo. 8. Cutáneo plantar (Babinski): Nivel = S1 – S2 Maniobras para reflejo de Babinski: Maniobra de Schäffer: Pinzamiento del tendón de Aquiles provoca el reflejo. Maniobra de Oppenheim: Fricción de piel sobre la cara interna de la tibia y cara anterior de la pierna. Maniobra de Gordon: Presión en músculos de la pantorrilla. SIGNO DE BABINSKY 7. Reflejo bulbo cavernoso: Se pellizca el glande, lo que provoca contracción del músculo bulbocavernoso. 8. Reflejo palmomentoniano: Se estimula la palma de la mano en la eminencia tenar, lo que provoca contracción del mentón del mismo lado. Signos patológicos Signo de Kernig I: Respuesta rígida de la nuca cuando se intenta la flexión de la cadera, importante en el diagnóstico de meningitis o hemorragia subaracnoidea. Signo de Kernig II  Signo de Brudzinski Sistema Nervioso Vegetativo Es una estructura que interviene en el ajuste del organismo para que funcione como un todo en relación con el medio ambiente. Se divide en: 1. Simpático o dorsolumbar: Gobierna la actividad del músculo cardíaco y músculo liso (vasos sanguíneos). Controla los mecanismos de respiración, circulación, digestión, metabolismo y temperatura. 2. Parasimpático: Esencial para la vida y conservación de energía. Controla funciones anabólica, excretora y reproductiva. Síndrome de Claude Bernard-Horner Destrucción del simpático cervical. Miosis con pupila regular. Reflejos oculares conservados.  Disminución de hendidura palpebral. Enoftalmia. Trastornos vasomotores. Trastornos de sudoración. Síndrome de Pourfour du Petit Excitación del simpático cervical. Midriasis. Exoftalmia. Aumento de hendidura palpebral. Síndrome simpático cervical posterior de Barré Cefalea occipital. Vértigo al girar la cabeza. Zumbidos. Trastornos visuales.