Promozione e prevenzione della salute PDF

PROMOZIONE E PREVENZIONE DELLA SALUTE Luca Arnoldo Introduzione Igiene Prevenzione e Organizzazione Epidemiologia promozione (medicina di della salute comunità) Definizioni Promozione salute Definizione Prevenzione della salute Defi...

PROMOZIONE E PREVENZIONE DELLA SALUTE Luca Arnoldo Introduzione Igiene Prevenzione e Organizzazione Epidemiologia promozione (medicina di della salute comunità) Definizioni Promozione salute Definizione Prevenzione della salute Definizioni Definizioni  Promozione salute  Insieme di azioni in ambito sociale, educativo e politico tese ad aumentare la consapevolezza pubblica della salute ed a promuovere stili di vita individuali salubri ed idonee azioni comunitarie atte all’ottenimento di un ambiente e di sistemi economici e sociali orientati alla salute e al benessere Approccio individuale Alimentazione adeguata Attività fisica Educazione sanitaria Approccio comunitario Adeguata politica socio-economica Integrità ambienti lavoro Abitazioni e contesto urbano Equità risorse e servizi Promozione della salute Prevenzione Promozione Erogare prestazioni Creare politiche per prevenire e pubbliche atte a curare le malattie finalizzare la salute Promozione della salute Prevenzione Promozione Patogenesi Salutogenesi Individuare fattori di Intervenire sui rischio e meccanismi prerequisiti e sui patogeni e ridurli o determinati della eliminarli salute per migliorare processi esistenziali Promozione della salute  La promozione della salute è il processo che consente alla persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla  La salute come risorsa di vita di ogni giorno non come obiettivo di vita  Concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche Tappe della promozione salute 1978 International Conference on Primary Health care Alma-Ata  Si stabilisce la necessità di raggiungere per tutte le persone del mondo uno stato di salute tale che permetta di condurre una vita produttiva a livello sociale ed economico  L’equità nella salute (equity in health)  La salute è definita come:  uno stato di completo benessere, fisico, sociale e mentale, e non come assenza di malattia (Who, 1948)  una risorsa per la vita quotidiana: concetto positivo che evidenzia le risorse sociali personali e fisiche  un diritto di ogni uomo  un concetto olistico Tappe della promozione salute Ottawa 1986  La promozione della salute si basa su azioni comunitarie concrete ed efficaci per raggiungere uno stato migliore di salute, e si focalizza su  definire priorità  prendere decisioni  pianificare strategie ed implementarle. Al centro di questo processo c’è l’empowerment delle comunità, il possesso ed il controllo sulle loro decisioni e azioni relative alla salute Empowerment  Processo sociale, culturale, psicologico, educativo e politico attraverso il quale gli individui e i gruppo sociali diventano capaci di:  Riconoscere bisogni di salute  Assumere controllo sui fattori che influiscono sulla salute  Realizzare in autonomia le azioni che li soddisfano  Partecipare ai processi decisionali Promozione della salute  È un processo culturale che permette alla gente di raggiungere livelli di consapevolezza tali da poter fare scelte ponderate e non di subirle  Si tratta di un processo a spirale che può essere percorso nel senso del miglioramento ma anche nel senso inverso  Promozione della salute  Il concetto di “promozione della salute” è stato codificato nel 1986 dalla “Carta di Ottawa”  Importante, quanto attuale, documento di riferimento per lo sviluppo di politiche sanitarie o comunque legate alla tutela ed allo sviluppo della salute dei popoli e non solo Carta di Ottawa  Esempio Creare ambienti favorevoli ai non fumatori e che scoraggino Rinforzare modello del non l’abitudine al fumo fumatore Supportare lo stile di vita senza tabacco Offrire attività di supporto ai Costruire una politica per la fumatori per smettere riduzione del consumo del tabacco  Esempio Creare ambienti favorevoli che favorisca l’allattamento attraverso Rinforzare modello della mamma il supporto a questa attività che allatta al seno Supportare l’allattamento al seno come strumento di salute per madri e neonati Offrire de divulgare le corrette Costruire una politica per la informazioni riguardo diminuzione del consumo di latte l’allattamento al seno in polvere Promozione della salute Promozione della salute Promozione della salute Prevenzione della salute Strategie della prevenzione:  Protezione dell’individuo  Controllo della patologia nella popolazione  Eliminazione  Eradicazione Prevenzione della salute Eliminare o correggere il rischio di malattia  attività e interventi atti a prevenire o contenere il rischio di danno prima che insorga la patologia;  se non fosse possibile consentire il riconoscimento precoce delle malattie  nel caso di malattie già presenti favorire gli intereventi per evitarne le complicanze Prevenzione  Si propone “il mantenimento dello stato di salute”  Prevenzione e profilassi sono termini equivalenti anche se riferiti storicamente  il primo alle malattie cronico – degenerative  Il secondo alle malattie infettive  In funzione del momento della storia naturale della malattia in cui si opera l’intervento la prevenzione si può distinguere in  Primaria  Secondaria  Terziaria Prevenzione della salute Riduzione Primaria Soggetti sani incidenza Soggetti con Riduzione Secondaria danno mortalità asintomatici Riduzione Terziaria Ammalati recidive o invalidità Prevenzione della salute Primaria Terziaria Assenza Fase malattia sintomatica Fase di latenza Secondaria Prevenzione della salute Prevenzione Evitare che vi Prevenire l’over- siano più danni «quaternaria» medicalizzazione che benefici Persone sane che sono Medicina predisposte ad una certa malattia ma che Singolo predittiva non ne hanno ancora possibilità di diagnosi individuo Prevenzione primaria  Impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia negli individui sani con lo scopo di ridurre (azzerare teoricamente) il rischio individuale  Se la causa è ignota o non eliminabile si agisce sui fattori di rischio  Prevenzione primaria Consiste nell’attuazione di misure, a livello  livello individuale o  di popolazione  atte a diminuire l’incidenza nella popolazione di una qualsiasi patologia mediante l’eliminazione o la riduzione dell’esposizione ad agenti etiologici e a fattori di rischio o comunque a qualsiasi fattore avente un ruolo nel favorire l’esposizione stessa  Si definisca anche “ETIOLOGICA” perché eliminando l’esposizione ai fattori favorenti e/o determinanti la malattia si evita la stessa ma anche le sue conseguenze (complicanze recidive, invalidità, morte, ect.)  Prevenzione primaria Metodi d’intervento  aumentare difese dell'individuo  agire sullo stile di vita  agire sull'ambiente  eugenetica Prevenzione primaria Attività e interventi atti a prevenire o contenere il rischio di danno prima che insorga la patologia, due livelli:  primo livello: contenere il livello di rischio dei fattori di danno  secondo livello: correzioni dei livelli di rischio già instaurati Prevenzione primaria Caratteristiche  prima della comparsa della malattia  impedire l’esposizione ad uno/più fattori di rischio (es. non fumare, bonifica ambientale)  impedire gli effetti della esposizione ad un fattore di rischio (es. vaccinazione)  sull’ambiente (es. bonifica ambientale)  sull’uomo Prevenzione primaria Gli interventi sono diversi per le malattie infettive e non infettive Malattie infettive Malattie croniche Vaccinazioni Educazione alimentare Disinfezione Rumore Sterilizzazione Aria Sostanze (fumo, alcol, Notifica dorghe) Controlli alimenti Controlli acque potabili Prevenzione secondaria Obiettivi  scoperta e guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente.  riduzione della mortalità che sarà più o meno consistente a seconda dell’efficacia dell’intervento stesso  diminuzione della prevalenza di quelle malattie che una volta scoperte giungono rapidamente a guarigione; Nessun effetto di riduzione sull’incidenza (non rimuove le cause di malattia, né evita l’insorgenza di nuovi casi) Prevenzione secondaria Diagnosi precoce nella fase pre-clinica Possibile solo a certe condizioni  storia naturale della malattia ben conosciuta per poterne prevedere l’evoluzione  periodo di latenza sufficientemente lungo  disponibilità di un test (test di screening) in grado di differenziare i soggetti sani da quelli apparentemente sani ma già malati  disponibilità di terapia efficaci in grado di guarire la malattia o di ritardarne significativamente l’evoluzione letale Prevenzione secondaria Malattie infettive  Non si prestano alla prevenzione secondaria (breve incubazione edecorso acuto) Malattie non infettive  Suscettibili ad interventi di prevenzione secondaria Prevenzione secondaria La malattia deve avere:  conseguenze serie  alta prevalenza  storia naturale conosciuta  lungo periodo di latenza  Disponibilità di un test di screening efficace  disponibilità di un trattamento  prognosi migliore se si effettua diagnosi precoce Test di screening Applicazione di un test, esame o di un’altra procedura su soggetti asintomatici finalizzata all’identificazione presuntiva di una potenziale patologia nella sua fase più precoce, quando un intervento può significativamente modificarne la storia naturale Screening Esempi:  Mammografia  Pap-test  Sangue occulto nelle feci  PSA  Misurazione pressione arteriosa  Glicemia  Esami audiometrici  Lesioni cutanee (nevi)  Screening pediatrici per:  fibrosi cistica,  fenilchetonuria  displasia congenita dell’anca,  galattosemia Screening  Selettivo:  la ricerca è operata fra individui apparentemente sani, ma appartenenti ad una categoria con rischio di ammalare particolarmente elevato  Di massa:  riguarda l’intera popolazione esposta al rischio e va effettuato solo quando l’incidenza della malattia che si vuole prevenire è elevata oppure quando, pur trattandosi di malattia rara, la diagnosi tardiva implica un danno irreversibile, mentre la diagnosi precoce può essere fatta agevolmente e consente un efficace trattamento Screening  Non costituiscono di per se la prevenzione secondaria ma ne sono una parte; occorre infatti successivamente anche un intervento terapeutico efficace  Requisiti dei programmi di screening  rilevanza sociale della patologia  efficacia del trattamento  disponibilità di servizi di approfondimento diagnostico  esistenza di uno stadio pre-clinico riconoscibile  disponibilità di un test attuabile e privo di rischio  accettazione del test da parte degli utenti  previa definizione dei parametri di normalità  favorevole rapporto costi-benefici  attuazione continuativa del programma Screening Criteri guida Requisiti correlati alla Caratteristiche del test Requisiti organizzativi patologia Disponibilità di un test che permetta di Rilevanza della condizione oggetto Disponibilità di strutture in grado di indentificare la patologia durante la dello screening effettuare screening fase di latenza Sufficienti conoscenze sulla storia Disponibilità di un test accettabile da Disponibilità di strutture in grado di il naturale della patologia dalla fase di parte della popolazione target dello trattamento dei soggetti positivi allo latenza alla fase di malattia screening screening conclamata Disponibilità di un trattamento in Conoscenza delle caratteristiche Garanzia del mantenimento continuo grado di influenzare positivamente la specifiche del test delle attività prognosi Costi sostenibili rispetto ai costi delle cure Screening  Semplicità di esecuzione  Accettabilità  Economico  Affidabilità  Capacità del test nel fornire gli stessi risultati, dipende da:  Validità metodica utilizzata  Operatore  Accuratezza  Quanto più vicino è il test al gold standard:  Sensibilità  Specificità  Valore predittivo Screening-metodologie  Questionari  Set di domande sullo stato di salute/malattia (es., test sul consumo di alcool del Michigan – MAST)  Esami clinici  Misurazione della pressione sanguigna, della pressione intraoculare, ecc.  Test di laboratorio  Test di laboratorio (glicemia) e diagnostici per immagini (ecografie, ecc.) sono abitualmente utilizzati come screening Test di screening Limitazioni Bias  Self-selection: se partecipazione volontaria ci possono essere fattori che possono influenzare la sopravvivenza  Lead times: la diagnosi di malattia è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo; in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dell’exitus è lo stesso in entrambi I gruppi  Lenght time: consiste nella sovrastima di casi con una fase preclinica più lunga e prognosi favorevole  Limitazioni Lead times Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633  Limitazioni Lenght times Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633 Test ideale Test ideale Test reale Test Malati + Malati - Totale Test + a b a+b Test - c d c+d a+c b+d Test valutazione Valutazione di un test : Validità: tanto minori saranno i tanto il test sarà maggiormente valido Test Sensibilità e specificità:  Si riferiscono alla capacità dello strumento a distinguere le persone che presentano le caratteristiche in questione da quelle che non le presentano Test Veri positivi Falsi positivi Malati + Malati - Test + VP FP Test - FN VN Falsi negativi Veri negativi Test Sensibilità SE = a/(a+c) = VP/(VP+FN)  Capacità del test di fornire risultati positivi nei soggetti malati:  Veri positivi (malati positivi al test)/tutti i malati  È una caratteristica intrinseca al test stesso e non dipende affatto dalla prevalenza della malattia nella popolazione sottoposta al test M+ M- Totale T+ a b a+b T- c d c+d a+c b+d Test Specificità SP = d/(b+d) = VN/(VN+FP)  Capacità del test di fornire risultati negativi nei soggetti sani:  Veri negativi (sani negativi al test)/tutti i sani  Un test molto specifico ci consente di limitare la possibilità che un soggetto sano risulti positivo al test M+ M- Totale T+ a b a+b T- c d c+d a+c b+d Test Un test altamente specifico sarà dunque un test che produrrà una bassa quota di falsi positivi La reale distribuzione della popolazione fra malati e sani in funzione della variabile misurata non cambierebbe Specificità -> Spostando la linea a destra avremmo una riduzione globale dei soggetti positivi al test con un conseguente aumento della quota di falsi negativi, cioè di soggetti realmente malati che andremmo ad identificare come sani. Essendo aumentata la quota di falsi negativi, diminuirebbe quindi la sensibilità. Test In tal caso, inevitabilmente, abbassando il livello di cut-off, includeremmo nel gruppo dei positivi un certo numero di sani (la Sensibilità -> coda destra della curva dei sani) che rappresenterebbero i falsi positivi: diminuirebbe pertanto la specificità del test. Test Test  Curve ROC. Non sono altro che la rappresentazione su di un grafico, che riporta in ascisse la percentuale di errore falso positivo (ovvero 1 meno la specificità) e in ordinate la sensibilità, dei diversi valori misurati in una popolazione a differenti livelli di cut-off. Test Predittività Valore predittivo del test è definito come la probabilità che una persona sia realmente:  malata in presenza di un test positivo:  valore predittivo positivo VPP  sana in presenza di un test negativo:  valore predittivo negativo: VPN Test Valore predittivo positivo (VPP) = a/(a+b)  Indica la proporzione di veri positivi (malati positivi al test)/positivi al test M+ M- Totale T+ a b a+b T- c d c+d a+c b+d Test Valore predittivo negativo (VPN) = d/(c+d)  Indica la proporzione di veri negativi (sani negativi al test)/negativi al test M+ M- Totale T+ a b a+b T- c d c+d a+c b+d  Test La predittività di un test, al contrario di specificità e sensibilità, non è una caratteristica intrinseca del test, ma può dipendere dalla frequenza della malattia nella popolazione  Test La predittività di un test, al 20/400 contrario di specificità e sensibilità, non è una caratteristica Valore predittivo positivo = 18/56 = 32.1% intrinseca del test, ma può dipendere dalla frequenza della malattia nella popolazione Test 80/400 Esempio a = VP b = FP M+ M- Totale T+ 270 140 410 T- 30 360 390 c = FN 300 500 800 d = VN SE a/(a+c) VP/(VP+FN) 270/270+30 = 90% SP d/(b+d) VN/(VN+FP) 360/140+360 = 72% VPP a/(a+b) VP/(VP+FP) 270/270+410 = 65.9% VPN d/(c+d) VN/(FN+VN) 360/360+30 = 92.3% Esercizio Test per identificazione di HCV sensibilità 95% e specificità al 98%, calcolare valore predittivo positivo e negativo in due popolazioni,  D1 in donatori sangue (1,000,000 con tasso di siero positività del 0.04%)  D2 nei tossicodipendenti (1,000 con sieropositività del 10%)  D3 Secondo voi è un buon test per le banche del sangue?  D4 Secondo voi è un buono strumento per fornire indicazioni a livello individuale nei centri di assistenza alle tossicodipendenze? Esercizio D1 M+ M- Totale T+ 380 19,992 20,372 T- 20 979,608 979,628 400 999,600 1,000,000 VPP = 380/20,372 = 1.9% VPN = 979,608/979,628 = 99.9% Esercizio D2 M+ M- Totale T+ 95 18 113 T- 5 882 887 100 900 1,000 VPP = 95/113 = 84.1% VPN = 882/887 = 99.4% Prevenzione terziaria  La Prevenzione Terziaria, fa riferimento a tutte le azioni volte al controllo e contenimento dei esiti più complessi di una patologia  Consiste nell’accurato controllo clinico-terapeutico di malattie ad andamento cronico o irreversibili  Obiettivo  evitare o comunque limitare la comparsa sia di complicazioni tardive che di esiti invalidanti Prevenzione terziaria  Con prevenzione terziaria si intende anche la gestione dei deficit e delle disabilità funzionali consequenziali ad uno stato patologico o disfunzionale  Si realizza attraverso misure riabilitative e assistenziali, volte al reinserimento familiare, sociale e lavorativo del malato, e all'aumento della qualità della vita