Infections des voies respiratoires inférieures - Document PDF

Objectifs d'apprentissage {#objectifs-dapprentissage.TitreNiveau1} ========================= À la fin de cette UA, l'étudiant sera capable de (d') : ***Pneumonie acquise en communauté et bronchite:*** - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ***Matériel d'...

Objectifs d'apprentissage {#objectifs-dapprentissage.TitreNiveau1} ========================= À la fin de cette UA, l'étudiant sera capable de (d') : ***Pneumonie acquise en communauté et bronchite:*** - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ***Matériel d'apprentissage:*** +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ***Fiches | ***Fiches classes | ***Fiches biologies | | pathologies*** | médicamenteuses*** | cliniques*** | +=======================+=======================+=======================+ | - Pneumonie acquise | - - - - | | | en communauté | | | | | | | | - Bronchite et | | | | exacerbation | | | | aiguë | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ ***Lectures obligatoires:*** 1. Zasowski EJ, Blackford M. Lower Respiratory Tract Infections. In: DiPiro JT, Yee GC, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod VL, Posey L. eds. *DiPiro's Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 12th Edition*. McGraw Hill; 2023. [[https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3097&sectionid=268014982]](https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3097&sectionid=268014982) 2. Pneumonie acquise en communauté chez l'adulte. INESSS septembre 2017. [[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide\_Pneumo\_Web.pdf]](https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide_Pneumo_Web.pdf) 3. Bronchite aigue. INESSS septembre 2017. [[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide\_BronchiteAigue.pdf]](https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide_BronchiteAigue.pdf) 4. Exacerbation de la MPOC. Bronchite aigue. INESSS septembre 2017. [[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/INESSS\_GUO\_EAMPOC.pdf]](https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/INESSS_GUO_EAMPOC.pdf) **Références complémentaires :** 1. Metlay et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Resp Crit Care Med 2019;200:e45-e67. 2. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;370:543-51. 3. Pneumonie acquise en communauté chez l'enfant de 3 mois et plus. INESSS septembre 2017. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide-Pneumonie-Enfant.pdf **Responsable de cette unité d'apprentissage :** **Activité 1 : Pneumonie acquise en communauté et bronchite** David Williamson, B.Pharm, M.Sc, Ph.D. Professeur titulaire de clinique,\ Faculté de pharmacie, Université de Montréal, et Hôpital du Sacré Cœur de Montréal [[david.williamson\@umontreal.ca]](mailto:[email protected]) **Directives pour cette unité d'apprentissage :** Afin d'atteindre les objectifs d'apprentissage détaillés plus haut, vous devrez faire les lectures obligatoires et compléter les activités ci-dessous. Les fiches *Pathologies* et les fiches *Classes médicamenteuses* vous guideront dans votre travail. À la fin de l'unité d'apprentissage, consultez UGO-pharm pour effectuer une évaluation formative. Vous pouvez effectuer cette activité en solitaire ou en petits groupes; les groupes ne sont pas prédéfinis. Durant les heures allouées à cette unité d'apprentissage dans l'horaire des cours, Monsieur David Williamson sera disponible pour répondre à vos questions. Voir le plan de cours et / ou le i-cal pour connaitre l'emplacement du professeur pendant les périodes de tutorat. Trois (3) heures sont prévues à l'horaire mais il vous faudra compter 6 heures de travail personnel pour compléter cette activité et vous préparer à l'évaluation certificative.  Afin d'être plus productifs en équipe et prêts à poser vos questions au professeur responsable, vous devez, dans la mesure du possible, débuter vos lectures avant la première séance prévue à l'horaire pour cette unité d'apprentissage. Activité 1 -- Pneumonie acquise en communauté et bronchite {#activité-1-pneumonie-acquise-en-communauté-et-bronchite.TitreNiveau1} ========================================================== 1\. Suite aux lectures, décrivez en vos propres mots les termes suivants : A\) Bronchite aigue inflammation de la trachée et des bronches causée le plus souvent par une infection virale ou parfois bactérienne. B\) Bronchite chronique maladie des bronches caractérisée par une toux très productive presque quotidienne pendant au moins 3 mois consécutifs par année pendant au moins 2 ans. Elle est généralement causée par des substances irritantes (tabagisme) qui compromettent les fonctions sécrétoires et mucocilliaires normales. C\) Bronchiolite Infection virale des voies inférieures qui affectent les enfants en jeune âge causée généralement par le virus respiratoire syncytial. D\) Pneumonie acquise en communauté infection du parenchyme pulmonaire acquise en communauté. E\) Pneumonie d'aspiration infection du parenchyme pulmonaire secondaire à une aspiration du contenu orophayngé ou gastrique. F\) Pneumonie associée aux soins de la santé Pneumonie associée aux soins de la santé : infection du parenchyme pulmonaire chez un patient ayant des critères qui augmentent le risque de pathogènes résistants. Les principaux critères sont les suivants : hospitalisation pour plus de 48 heures dans les 90 jours précédents, vivre en résidence ou en établissement de soins de longue durée, utilisation long-terme de thérapie intraveineuse à domicile, hémodialyse dans 30 jours précédents, soins de plaies à domicile. La présence d'une maladie immunosuppressive ou de médicaments immunosuppressifs a également été considéré dans plusieurs études. G\) Pneumonie nosocomiale Infection du parenchyme pulmonaire acquise en milieu hospitalier (\> 48 hrs après l'admission). 2\. Dans la pneumonie, les pathogènes rencontrés varient selon certaines conditions épidémiologiques et/ou des facteurs de risque. Pour chacune des situations suivantes, nommez les pathogènes les plus fréquemment rencontrés. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Situations cliniques** | **Pathogènes** | +===================================+===================================+ | Enfants de 3 mois à 6 ans | *Streptococcus pneumoniae*, | | | *H.Influenzae*, Virus | | | respiratoire ***syncytial (VRS ou | | | RSV)*, adenovirus**, | | | parainfluenza | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Enfants de plus de 6 ans | *Streptococcus pneumoniae*, | | | *Mycoplasma pneumoniae*, | | | adenovirus | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Adulte en santé | *Streptococcus pneumoniae*, | | | *Mycoplasma pneumoniae, | | | Chlamydophilia pneumoniae, | | | Hemophilus influenzae* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Maladie pulmonaire obstructive | *Streptococcus pneumoniae, | | chronique et/ou tabagisme | Hemophilus influenzae, Moraxella | | | catarrhalis* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Alcoolisme | *Streptococcus pneumoniae, | | | Hemophilus influenzae, | | | Staphylococcus aureus, anaérobies | | | de la flore orale, Klebsiella | | | pneumoniae* | | | | | | *Également rencontré: | | | Mycobacterium tuberculosis, | | | acinetobacter sp.* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Aspiration | Anaérobies de la flore orale*, | | | Staphylococcus aureus,* bacilles | | | gram négatifs entériques | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Séjour récent (\< 2 semaines) en | *Legionella sp.* | | croisière ou dans un hôtel | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Pneumonie nosocomiale | Bacilles gram-négatifs | | | (*Klebsiella pneumoniae*, | | | *Enterobacter sp., Pseudomonas | | | aeruginosa*), *Staphylococcus | | | aureus dont le SARM* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Adultes âgés en institution | Bacilles gram-négatifs, | | | *Staphylococcus aureus, | | | Mycobacterium tuberculosis* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 3\. Quelles sont les pathogènes les plus fréquemment rencontrés lors de bronchite dans les situations cliniques suivantes? +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Situations cliniques** | **Pathogènes** | +===================================+===================================+ | Adulte en santé | Origine virale | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Adulte en santé avec persistance | *Mycoplasma pneumoniae* | | des symptômes | | | | *Chlamydia pneumoniae* | | | | | | *Bordetella pertusis* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Maladie pulmonaire obstructive | *Hemophilus influenzae* | | chronique et/ou tabagisme | | | | *Streptococcus pneumoniae* | | | | | | *Moraxella catarrhalis* | | | | | | Bactéries gram -- (*E.Coli, | | | Klebsiella*...) | | | | | | Virus (influenza A et B, | | | parainfluenza, métapneumovirus) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 4\. Les microorganismes atteignent les voies respiratoires basses via 3 routes. Pouvez-vous les énumérer? - Inhalation de micro-organismes via particules en aérosols; - Aspiration du contenu oropharyngé; - Dissémination hématogène à partir d'un autre foyer d'infection. ### Mécanismes de défense ### *Au niveau des voies respiratoires hautes:* - ### Filtration d'air - ### Réflexe de déglutition - ### Réflexe de la toux - ### Clairance mucociliaire - ### Turbulence dans les voies respiratoires - ### Sécrétion d'IgA diminuant l'adhérence des micro-organismes ### ### *Au niveau des voies respiratoires basses* - ### Anticorps IgG présent au niveau du parenchyme pulmonaire - ### Système du complément - ### Phagocytose via les macrophages et les neutrophiles alvéolaires ### Cas Patient -- M. Georges M. Georges, un homme de 59 ans, se présente à l'urgence de votre hôpital avec une histoire de toux productive avec des expectorations rouille, de fièvre, de dyspnée, de douleur pleurétique au côté droit et de malaise généralisé depuis 24 heures. À l'examen physique on remarque une tachypnée, une tachycardie, une matité à la percussion au lobe inférieur droit, une diminution de l'entrée d'air au lobe inférieur droit à l'auscultation. La radiographie du thorax démontre un infiltrat au lobe inférieur droit. Ses antécédents inclus une hypertension et une maladie pulmonaire obstructive chronique. À l'histoire médicamenteuse, il mentionne qu'il a été traité il y a 6 semaines pour une sinusite avec de la pénicilline et qu'il est allergique à la ciprofloxacine (rash). 6\. Quels signes et symptômes de pneumonie sont présents chez M. Georges? Nommez 2 autres signes ou symptômes de pneumonie. Signes présents : toux productive, expectorations colorées, fièvre, dyspnée, douleur pleurétique, malaise généralisé Autres signes : frissons, hémoptysies 7\. Quels sont les signes de pneumonie à l'examen physique de M. Georges? Nommez 3 autres signes de pneumonie à l'examen physique. Signes présents : tachycardie, tachypnée, matité à la percussion, diminution de l'entrée d'air à l'auscultation dans la zone affectée. Autres signes : crépitants à l'auscultation, augmentation de la transmission de la voie parlée dans la zone affectée (egophonie), diminution de l'amplitude respiratoire 8\. Quels changements vous attendez-vous à la formule sanguine? Leucocytose avec augmentation des neutrophiles. Thrombocytose ou thrombopénie sont également possible. 11\. L'urgentologue vous consulte pour suggérer une thérapie empirique. Il considère que M. Georges pourra être traité à la maison. Que recommandez-vous comme traitement? Justifiez votre choix. Amoxcilline haute-dose ou Clavulin (amoxicilline/acide clavulanique) + macrolide ou doxycycline. 12\. Que devrait être la durée du traitement antibiotique? Les recommandations de l'INESSS suggèrent une durée de 7 jours. M. Georges devrait être afébrile depuis 48 à 72 heures et être cliniquement stable. 13\. Quels seront vos indicateurs de suivi de l'efficacité de l'antibiothérapie? Résolution des signes et symptômes de l'infection (fièvre, leucocytose, expectorations). 14\. Résumez en quelques lignes les conseils que vous donneriez à M. Georges à son congé concernant son antibiothérapie (posologie, efficacité, effets indésirables, etc). Voir fiches classes médicamenteuses, section « Renseignements au patient ». ### Cas Patient -- Mme Leclerc Mme Leclerc est une femme de 43 ans sans antécédent sauf pour un tabagisme actif (1 paquet par jour). Après être passée à la clinique sans rendez-vous voisine, elle se présente à votre pharmacie avec une ordonnance d'azithromycine 500mg die X 10 jours. À l'entrevue, vous apprenez qu'elle a consulté un médecin car elle ne réussissait pas à se débarrasser de son rhume, qu'elle toussait des expectorations verdâtre et que depuis 2 jours elle était devenue fiévreuse (38,9°C). Le médecin a procédé à un examen physique et a fait une radiographie pulmonaire. À la lumière des examens, il lui a dit qu'elle souffrait d'une pneumonie acquise en communauté. Au dossier-patient, vous remarquez qu'elle a déjà utilisé de la clarithromycine par le passé. 15\. Quelles sont les pathogènes les plus susceptibles d'être impliqués? Nommez-en 4. *Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae et Moraxella catarrhalis* 16\. Quel est le spectre d'activité de l'azithromycine? *Streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus (MSSA), Streptococcus pyogènes, Streptococcus agalactiae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae, Moraxella catarrhalis et Legionella pneumophila.* Autres bactéries : *Chlamydia trachomatis, Hélicobacter pylori* 17\. En quoi l'azithromycine diffère t'elle de la clarithromycine et de l'érythromycine? Atteinte de concentrations tissulaires 10 à 100 fois plus élevées que les concentrations plasmatiques permettant des durées de traitement plus court et un risque d'interactions médicamenteuses beaucoup moindre, car ne passe pas par le cytochrome P450 3A4. 18\. En quelques mots, résumez le mécanisme d'action des macrolides. Inhibition de la synthèse protéique (ARN-dépendante) en se liant de façon réversible aux sous-unités ribosomiques 50S. En empêchant la synthèse des protéines, la croissance bactérienne est inhibée. 19\. Que pensez-vous de l'ordonnance de Mme Leclerc? Commentez les aspects suivants : dose, durée de traitement, choix de l'agent. Le choix de l'agent est correct puisque Mme Leclerc est en santé à part son tabagisme et n'est pas à risque pour une souche résistante de S*treptococcus pneumoniae* car elle n'a pas reçu d'antibiotiques récemment. Par contre, la posologie recommandée de l'azithromycine dans le traitement de la pneumonie acquise en communauté est généralement de 500mg le premier jour suivi de 250mg pendant 4 jours pour un total de 5 jours. La dose de 500mg po die peut être utilisé dans les cas de pneumonies sévères ce qui ne semble pas être le cas. 20\. En combien de temps l'état clinique de Mme Leclerc devrait-il s'améliorer? Une amélioration graduelle et persistante des symptômes devrait être observée tout au long du traitement. Entre autres, l'état du patient dont la chute de température devrait s'être amélioré \< 72 heures. 21\. Quels seront les conseils que vous allez donner à Mme Leclerc lors de la remise du médicament? Conseils au patient (voir fiches classes médicamenteuses) Trois jours plus tard, Mme Leclerc vous téléphone car elle fait toujours de la fièvre et elle n'a ressenti aucune amélioration depuis le début de l'azithromycine. 22\. Peut-on parler d'échec au traitement? Si oui, quelle est la cause la plus probable? Oui puisque la fièvre et les symptômes ne sont pas résolus \> 72 heures suivant le début de l'antibiothérapie. Les causes probables sont soit un problème d'observance au traitement ou une résistance au traitement. Dans ce cas-ci, la résistance du S*treptococcus pneumoniae* à l'azithromycine (près de 25% des souches au Québec) est la cause la plus probable. 23\. Que suggérez-vous comme conduite pour Mme Leclerc? Selon le guide l'INESSS, les quinolones respiratoires sont une bonne option mais elles devraient être réservées aux patients qui ont des co-morbidités. Dans le cas de Mme Leclerc, il est recommandé d'essayer une autre classe d'antibiotique*.* L'amoxicilline à haute-dose (1000mg tid) serait une option intéressante. ### Cas Patient -- M. Robert M. Robert, un homme de 62 ans consulte à l'urgence de votre hôpital avec une histoire de toux productive et de dyspnée progressive depuis 36 heures. Ses antécédents médicaux inclus une hypertension et une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) (VEMS 70%). Il fait normalement une à deux exacerbations par année. La formule sanguine démontre une légère leucocytose (11 X 10^6^/L) majoritairement composée de neutrophiles (90%). Les laboratoires de biologie clinique révèlent une créatinine à 130 umol/L (la créatinine était à 100 umol/L il y a 3 mois), une urée à 12 mmol/L et une kaliémie à 4,2 mmol/L. Une culture d'expectorations est obtenue. 24\. Quels devraient être les symptômes pour déterminer s'il s'agit d'une exacerbation de la MPOC? Augmentation de la quantité des expectorations, présence de purulence dans les expectorations et augmentation de la dyspnée. Une exacerbation aigue de la MPOC est présumée bactérienne et nécessite un traitement antibiotique s'il y a : présence d'expectorations colorées (purulentes) et au moins un des deux critères suivants : augmentation de la dyspnée ou augmentation de la quantité d'expectorations. 25\. À la lumière des informations, s'agit-il d'une exacerbation simple ou complexe? Il s'agit d'un cas simple. Il ne prend pas de corticostéroïdes de façon chronique, ne souffre pas de maladie cardiaque ischémique, a moins de 3 exacerbations par année, n'a pas d'oxygénothérapie et n'a pas pris d'antibiotiques au cours des 3 derniers mois. 26\. Selon vous, quels pathogènes sont à risque d'être en cause? *Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis*, Virus (influenza A et B, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, rhinovirus, VRS) 27\. Estimez la fonction rénale de M. Robert avec les formules appropriées en considérant que la créatinine sérique est stable et qu'il pèse 75 kg. ClCr (Cockrauft-Gault) = ([140 -- 62) X 75] X 60 = 55ml/min 28\. Suggérez deux thérapies antibiotiques (par voie orale) potentielles pour traiter M. Robert. Spécifiez la dose et la durée de thérapie. Amoxicilline 500mg TID X 7 jours; ou Cefuroxime axétil 500mg bid X 5 jours; ou Clarithromycine 500mg BID ou 1000mg DIE x 7 jours; ou doxycycline 100mg bid X 7 jours; ou TMP-SMX (DS) 1 co BID X 7 jours; ou azithromycine 500mg die J1 puis 250mg die X 4 jours. 29\. Parmi les agents que vous pourriez considérer comme thérapie, lesquels doivent être ajustés en présence d'insuffisance rénale (ClCr \< 30 ml/min)? Céfuroxime, amoxicilline, TMP-SMX 30\. Comparez les quinolones quant à leur élimination rénale et hépatique **Quinolones** **Élimination rénale versus hépatique** ---------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Lévofloxacine 77% de l'élimination est rénale. Un ajustement en insuffisance rénale (\