Pediatría Final PDF

6 1. Propedéutica médica 1.1. Exploración física 1.1.1. Lactante Se recomienda que las revisiones del RN sean en los siguientes momentos: al nacer, a los 3-5 días de nacido, al mes y a los primeros 2, 4, 6, 9 y 12 meses de vida. Se deberá tener algún objeto cono...

6 1. Propedéutica médica 1.1. Exploración física 1.1.1. Lactante Se recomienda que las revisiones del RN sean en los siguientes momentos: al nacer, a los 3-5 días de nacido, al mes y a los primeros 2, 4, 6, 9 y 12 meses de vida. Se deberá tener algún objeto conocido a la mano, si es imposible conseguir la atención del lactante hay que considerar un déficit visual o auditivo. Realizar la exploración en el siguiente orden: 1. Niño sentado o recostado sobre el regazo de uno de los padres. Debemos procurar que el lactante esté en condiciones óptimas para la valoración. Aquí se pueden detectar anomalías como hipotonía o hipertonía, enfermedades en las que la coloración de la piel es anómala como ictericia o cianosis, nerviosismo o problemas respiratorios. a. Observar la relación del lactante con sus padres, se debe dejar únicamente el pañal al hacer la exploración, a menos que se vaya a revisar la zona genital. b. Evaluación de los hitos del desarrollo. Estos se evaluarán antes de la exploración física. Se debe de evaluar la motricidad gruesa, motricidad fina, cognitivo Resolución de problemas), comunicación y personal/social. Algunos instrumentos útiles para la evaluación son: Ages and Stages, Early Language Milestone Scale, Modified Checklist for autism in Toddlers y Parent 's evaluation for Developmental Status. Recordar que si es prematuro, se deberán ajustar los hitos. Técnicas de exploración Crecimiento La medición del crecimiento es uno de los indicadores más importantes de la salud de los lactantes. Se debe comparar entre pares y con sus lecturas pasadas para evaluar las tendencias. Las herramientas más importantes para evaluar el crecimiento físico son las curvas de crecimiento que publica la CDC y la Organización Mundial de la Salud; se pueden usar guías para grupos con enfermedades específicas 6  7 como Síndrome de Down o Síndrome de Turner. La AAP, el NIH y los CDC recomiendan que los médicos utilicen las curvas de crecimiento de la OMS de 2006 para los niños de 0 a 23 meses de edad. Las curvas de los CDC deben utilizarse en Estados Unidos para evaluar a niños de 2 a 19 años. Longitud Para medir la longitud de los niños menores de 2 años, se los coloca en decúbito supino sobre un estadímetro, la medición con una cinta métrica resulta inexacta a menos que haya un asistente que ayude a extender al niño. Las enfermedades crónicas causantes de reducción de la longitud o estatura son trastornos neurológicos, renales, cardiacos, gastrointestinales y endocrinos, así como la fibrosis quística. Peso Pesa de forma directa a los pacientes con una balanza para lactantes. Se deben pesar desnudos o solo con un pañal. El retraso del crecimiento es una ganancia de peso insuficiente para la edad. Los indicadores típicos son: a. crecimiento inferior al percentil 5 para la edad b. caída superior a 2 cuartiles en 6 meses c. peso para la estatura inferior al percentil 5. Perímetro cefálico El perímetro cefálico de los lactantes se mide durante los dos primeros años de vida, pero este valor resulta útil a cualquier edad con el objetivo de evaluar el crecimiento de la cabeza. Signos vitales A. Presión arterial: Se debe de tomar de manera sistemática a partir de los 3 años, se puede usar un Doppler. La presión arterial sistólica aumenta de forma gradual durante la infancia. La presión sistólica normal de los niños varones es de unos 70 mm Hg al nacer, 85 mm Hg al cabo de 1 mes y 90 mm Hg a los 6 meses. a. Las causas de hipertensión sostenida en recién nacidos comprenden las enfermedades de la arteria renal (estenosis, trombosis), malformaciones renales congénitas y coartación de la aorta. B. Pulso: La frecuencia cardiaca de los lactantes es más sensible a los efectos de las enfermedades, el ejercicio y las emociones que la de los adultos. Palparlo en las arterias femorales en la región inguinal o en las braquiales en la fosa cubital o auscultar el corazón. 7  8 C. Frecuencia respiratoria: El número de respiraciones del recién nacido oscila entre 30 y 60 rpm. La frecuencia respiratoria durante el sueño es la más fiable. Las frecuencias respiratorias durante el sueño activo, en comparación con el sueño tranquilo, pueden acelerarse hasta 10 resp/min. El patrón respiratorio debe observarse durante al menos 60 segundos para valorar tanto el patrón como la frecuencia. En la lactancia y la primera infancia predomina la respiración diafragmática, con mínimos desplazamientos torácicos. Los valores umbral aceptados de forma habitual para definir la taquipnea son: al nacer-2 meses: > 60 resp/min, y 2-12 meses: > 50 resp/min. a. la fiebre puede elevar la FR hasta 10 respiraciones/minuto por cada grado b. taquipnea y aumento de trabajo respiratorio son signos posibles de bronquitis o neumonía D. Temperatura: Para los lactantes las mediciones en el conducto auditivo son exactas, sin embargo para este grupo se prefiere la toma de temperatura rectal. La temperatura corporal de los lactantes y de los niños es menos constante que la de los adultos. La temperatura rectal media es más elevada en la lactancia y primera infancia, en general, por encima de 37.2°C hasta después de los 3 años. La temperatura corporal puede fluctuar hasta 1°C en un mismo día, acercándose a 38.3°C entre los niños sanos, sobre todo por la tarde y tras un ejercicio intenso. Piel Inspeccionar de cerca las lesiones de los RN, al nacer tienen un punto sebáceo. Algunos recién nacidos tienen edema en las manos, los pies, las piernas, el pubis o el sacro, que desaparece al cabo de unos días. La descamación superficial de la piel suele advertirse entre 24 y 36 horas después del parto, sobre todo en los recién nacidos del término (>40 semanas de gestación) y puede durar hasta 7-10 días. Los cuatro trastornos cutáneos más frecuentes en los recién nacidos son: miliaria rubra, eritema tóxico, melanosis pustulosa y milio. Se debe de evaluar la hidratación o la turgencia cutánea del recién nacido; Pellizcar un pliegue de piel adherida de manera laxa a la pared del abdomen entre el pulgar y el índice para determinar su consistencia. La piel de los lactantes y niños bien hidratados regresa a su posición normal inmediatamente después de soltarla. El retraso en el retorno es un fenómeno que se conoce como “persistencia del pliegue cutáneo” y suele darse entre niños con deshidratación importante. Los mechones de pelo en línea media sobre la región lumbosacra hacen pensar en anomalía de la médula espinal. La ictericia que aparece en las 24 horas primeras hace pensar en enfermedad hemolítica del RN o la que persiste más de 2 o 3 semanas hace sospechar de obstrucción biliar o enfermedad hepática. 8  9 La mancha asalmonada o nevo es marca vascular frecuente. Son manchas planas, irregulares y de color rosa aparecen en la nuca (picadura de cigüeña), párrafos superiores, frente o labio superior (besos de angel). Son capilares distendidos que suelen desaparecer antes del año 9  10 Cabeza La cabeza del neonato ocupa la 4ta parte de la longitud corporal y representa un tercio del peso. A. Suturas y fontanelas: Las suturas son espacios de tejido membranosos que separa los huesos craneales entre sí. Las áreas donde se reúnen las principales suturas en las porciones anterior y posterior del cráneo se conocen como fontanelas. A la palpación, las suturas tienen aspecto de crestas y las fontanelas de concavidades blandas. La fontanela anterior tiene un diámetro al nacer de 4 a 6 cm y suele cerrarse entre los 2 y 26 meses de edad (el 90% lo hace entre los 7 y los 19 meses). La fontanela posterior mide 1-2 cm al nacer y suele cerrarse a los 2 meses. Una fontanela hundida puede indicar deshidratación, mientras que una fontanela abultada indica un aumento de la presión intracraneal. a. el aumento de fontanela posterior se observa en hipotiroidismo congénito b. fontanela prominente y tensa está en lactantes con aumento de presión intracraneal que puede ser por infecciones de SNC o hidrocefalia B. Simetría: La cabeza de los prematuros después del parto es relativamente larga en su diámetro occipitofrontal y estrecha en su diámetro bitemporal (dolicocefalia). En general, la forma del cráneo se normaliza en 1-2 años. a. plagiocefalia (asimetría de bóveda craneal) -> región parietooccipital aplanada y prominencia de la región frontal del otro lado b. dolicocefalia - larga en diámetro occipitofrontal y estrecha en el bitemporal c. signo de chvostek - tetania hipocalcemia, tétanos y tetania por hiperventilación 10  11 Ojos Los RN mantienen los ojos cerrados, salvo durante períodos breves de vigilia. Si tratas de separar los párpados, se cerrarán aún con más fuerza. La luz brillante hace que los RN parpadeen, por lo que debe de utilizarse una luz más tenue. Despierta con suavidad al RN y sosténlo en posición sentada, y con frecuencia verás cómo abre los ojos. Si logras captar la atención del lactante, este puede mover la cabeza hasta 90° a cada lado siguiendo un objeto. Los ojos del lactante miran en la dirección en la que tú giras. Durante los primeros 10 días de vida, los ojos pueden quedarse fijos en una dirección si se gira la cabeza sin mover el cuerpo (reflejo en ojos de muñeca). Durante los primeros meses de vida, algunos lactantes presentan una desviación cruzada intermitente de los ojos (conocida como estrabismo convergente alternante e intermitente o esotropía) o una desviación lateral (estrabismo divergente alternante intermitente o exotropía). Observa en busca de anomalías o problemas congénitos en las escleróticas y las pupilas. Las hemorragias subconjuntivales de los recién nacidos son frecuentes. Los ojos de muchos recién nacidos presentan edema a causa del parto. Observa las reacciones pupilares por la respuesta a la luz o tapando cada ojo con la mano y destapándose después. Aunque exista cierta asimetría inicial en el tamaño de las pupilas, con el tiempo deben tener un mismo tamaño y responder del mismo modo a la luz. Inspecciona con cuidado el iris por si existen anomalías. Debemos revisar tumefacción o enrojecimiento. En la mayoría de las salas de RN utilizan una pomada oftálmica antibiótica para ayudar a evitar la infección ocular gonocócica. No es posible determinar la agudeza visual de los recién nacidos y de los lactantes. Sin embargo, puedes utilizar los reflejos visuales para evaluar de forma indirecta la vista: constricción pupilar directa y consensuada en respuesta a la luz, parpadeo en respuesta a la luz brillante y parpadeo en respuesta a los movimientos rápidos de un objeto que se dirige hacia los ojos. Oídos En esta evaluación se pueden encontrar anomalías de importancia como la otitis media y la sordera. Los objetivos principales consisten en 11  12 averiguar la posición, la forma y las características del oído y detectar sus alteraciones. Posición normal: una línea imaginaria dibujada a través de los cantos exterior e interior de los ojos debe atravesar el pabellón auricular, si el pabellón auricular se encuentra debajo de esta línea, entonces el niño tiene las orejas muy abajo. Reflejo de parpadeo acústico: parpadeo del lactante en respuesta a un sonido estridente repentino Hay vermix caseoso, durante los primeros días de vida, una pequeña lengüeta de piel es el remanente de la primera hendidura branquial, localizada justo delante del trago. La exploración consiste en tirar abajo la oreja, y emitir un sonido; los RN parpadean si escuchan un sonido a 30cm de distancia. Nariz y senos paranasales La prueba más importante es la prueba de permeabilidad de los conductos nasales. Se realiza obstruyendo con cuidado cada orificio nasal y manteniendo la boca del lactante cerrada. Puede ocurrir la atresia de las coanas. Debemos inspeccionar que la nariz se encuentre en la línea media. Al nacer están los senos etmoides y maxilares, el esfenoidal de 10 a 12 años. Boca y faringe Con un abate lenguas y una linterna y a la palpación hay que examinar la boca y la faringe, quistes perlados alveolares en el 1-2; petequias en el paladar blando después del parto. Los lactantes de los 3 primeros meses producen más saliva, el frenillo varía en grosor a veces se extiende hasta el extremo y en otras es corto (nudo lingual). Puede haber leche en la lengua que se rasga fácilmente, la dentición sucede entre los 6 a 26 meses (1 al mes). Debemos notar un llanto vigoroso. Cuello Palpar los ganglios linfáticos y evaluar otras masas como quistes congénitos; para la evaluación habrá que recostar al lactante para poder palpar la tiroides, verificar la posición y presencia de tiroides y tráquea, revisar si hay clavículas fracturadas. 12  13 Tórax y pulmones 30 - 40 respiraciones por minuto, esta puede cesar por 5-10s → respiración o ventilación periódica. En recién nacidos, palpa las clavículas y busca si hay indicios de fractura. Si es así, quizá puedas notar una rotura en el contorno del hueso, dolor a la palpación, crepitación en el sitio de la fractura y limitación del movimiento del brazo en el lado afectado. La enfermedad pulmonar acentúa la respiración abdominal y puede motivar retracciones torácicas, un indicador de enfermedad pulmonar antes de los 2 años. La enfermedad respiratoria obstructiva de los lactantes puede dar el signo de Hoover o respiración paradójica (en balancín), que se caracteriza por un desplazamiento externo del abdomen cuando el tórax se retrae hacia dentro durante la inspiración. El estridor agudo es un trastorno potencialmente grave; sus causas son la laringotraqueobronquitis (crup), la epiglotitis, la traqueítis bacteriana, los cuerpos extraños, un hemangioma y los anillos vasculares. El trabajo anómalo de la respiración, combinado con los signos anómalos en la auscultación de los lactantes, son el mejor indicio para sospechar una neumonía. El signo aislado más útil para descartar la neumonía es la ausencia de taquipnea. Examina el frémito táctil mediante palpación. Coloca tu mano sobre el tórax cuando el niño llore o haga ruido. Coloca la mano o las yemas de los dedos sobre cada lado del tórax infantil y palpa la simetría de las vibraciones transmitidas. La percusión no ayuda en la lactancia, salvo en casos extremos. El tórax de los lactantes muestra hiperresonancia y es difícil identificar anomalías en la percusión. Los ruidos respiratorios son más altos y ásperos que los de los adultos, porque el estetoscopio está más cerca del lugar donde se originan. Es difícil diferenciar entre los ruidos transmitidos desde las vías respiratorias altas y los ruidos originados en el tórax. Los 13  14 ruidos de las vías respiratorias altas suelen ser elevados, se transmiten de forma simétrica por el tórax y alcanzan el máximo según se desplaza el estetoscopio hacia el cuello. Por lo general se trata de ruidos gruesos e inspiratorios. Los ruidos de las vías respiratorias bajas se acentúan en el lugar de la afección, suelen ser asimétricos y, con frecuencia, ocurren durante la espiración. Son frecuentes las sibilancias y los roncus entre los lactantes. Las sibilancias de los lactantes son frecuentes en el asma y en la bronquiolitis. El roncus de los lactantes se produce en las infecciones de vías respiratorias altas. Los crepitantes (estertores) se pueden auscultar en la neumonía y en la bronquiolitis. Corazón Antes de inspeccionar el corazón hay que observar con cuidado al niño y determinar si tiene cianosis; la cianosis central sin síntomas respiratorios agudos indica una cardiopatía. Hay diferentes grados de cianosis, la piel de un color fresa es normal, pero un tono frambuesa hace pensar en una desaturación y requiere evaluación urgente. Normalmente, las causas de origen cardíaco involucran un cortocircuito de derecha a izquierda y pueden deberse a una variedad de cardiopatías congénitas. La combinación de taquipnea, taquicardia y hepatomegalia en los lactantes hacen pensar en una insuficiencia cardiaca. El estado nutricional, la capacidad de respuesta, la irritabilidad y la fatiga constituyen indicadores valiosos para evaluar una cardiopatía. Toma en cuenta que los signos no cardíacos a menudo están presentes en los lactantes con cardiopatía. 14  15 En las enfermedades pulmonares cabe esperar un aumento del esfuerzo respiratorio, mientras que en las enfermedades cardíacas puede haber taquipnea, pero no un mayor trabajo respiratorio (a esto se le denomina taquipnea permisiva) hasta que la insuficiencia cardíaca empeora. Una prominencia difusa del hemitórax izquierdo hace pensar en una cardiomegalia duradera. La palpación de la pared torácica permite examinar los cambios de volumen dentro del corazón, así un reflejo hiperdinámico refleja un gran cambio de volumen. El impulso apical máximo no siempre se palpa en la lactancia y se ve afectado por los patrones respiratorios, por un estómago lleno o por la postura del pequeño. Durante los primeros años de vida suele situarse en un espacio intercostal más alto que en los adultos, ya que el corazón ocupa una posición más horizontal dentro del tórax. Un latido “rodante” en el borde esternal izquierdo hace pensar en un aumento del trabajo ventricular derecho, mientras que este mismo tipo de movimiento, cercano a la punta, denota un incremento en el trabajo del ventrículo izquierdo. El conducto arterial persistente se relaciona con una región precordial hiperdinámica y con pulsos distales saltones. Los frémitos se palpan cuando se produce una turbulencia insuficiente dentro del corazón o de los grandes vasos que se transmite a la superficie. Se palpan mejor con la palma o la base de los cuatro dedos y no con las yemas. Éstos tienen una calidad vibratoria áspera. La localización de los frémitos en distintas anomalías cardíacas de lactantes y niños. Pulsos Hay que medir todos los pulsos del recién nacido durante la exploración. El pulso de la arteria braquial, en la fosa antecubital, es más fácil de palpar en los RN y lactantes que el de la arteria radial en la muñeca y hay que palpar ambas arterias temporales, justo delante de la oreja, hay que palpar también los pulsos femorales que se encuentran en la línea media, justo debajo del surco inguinal, entre la cresta iliaca y la sínfisis del pubis. La ausencia o la disminución de los pulsos femorales indica una coartación de la aorta. Si no puedes palpar los pulsos femorales, mide las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. Por lo 15  16 general, la presión arterial en los miembros inferiores es ligeramente mayor que en los superiores. Si son iguales o más bajas en los miembros inferiores, es probable que haya una coartación. Un pulso débil o filiforme, difícil de palpar, puede indicar una disfunción miocárdica e insuficiencia cardíaca, sobre todo si se acompaña de un grado inusitado de taquicardia. Aunque los pulsos en los pies de los recién nacidos y los lactantes suelen ser débiles, algunos trastornos pueden asociarse con pulsos llenos, como el conducto arterial o el tronco arterioso persistentes. Auscultación Se puede evaluar el ritmo circadiano de los lactantes más fácilmente auscultando el corazón que palpando los pulsos periféricos, pero, en los niños mayores, ambos métodos ofrecen idénticos resultados. Los lactantes y los niños suelen sufrir una arritmia sinusal, en la que la frecuencia cardiaca aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración, a veces de forma bastante brusca. La arritmia más frecuente es la taquicardia supraventricular paroxística o taquicardia auricular paroxística (TAP). El niño tiene un aspecto sano o presenta una discreta palidez o taquipnea y una frecuencia cardíaca rápida, sostenida y regular de 240 lpm o más. Otros niños, en particular los recién nacidos, se encuentran bastante debilitados. Entre los niños mayores, la arritmia suele ser en verdad paroxística, con episodios de duración y frecuencia variables. Muchos niños (pero no todos) con malformaciones cardíacas graves presentan signos y síntomas distintos de un soplo cardíaco, que se pueden recoger mediante una anamnesis o exploración cuidadosas. Si no se aprecia ningún signo físico que delate alguna enfermedad de base, el soplo del flujo pulmonar periférico (que es frecuente) se puede considerar benigno y suele desaparecer antes del primer año. 16  17 Mamas Las mamas del recien nacido de uno y de otro sexo suelen estar aumentadas de tamaño por el efecto de los estrógenos maternos, que dura varios meses. También pueden mostrar una ingurgitación con un líquido blanco, llamado coloquialmente a veces “leche de bruja”; esta ingurgitación dura 1 o 2 semanas. Abdomen La inspección del abdomen del lactante debe de hacerse en decúbito supino, de ser posible mientras duerme. El abdomen del lactante es prospección del abdomen del lactante debe de ser en decúbito supino, de ser posible mientras duerme. Debemos de observar el cordón umbilical de los RN para detectar anomalías, hay dos arterias gruesas y una vena umbilical pero de paredes finas que suele colocarse en la posición de las 12 del reloj. El ombligo del RN posee una porción cutánea larga, cubierta de piel y otra amniótica, cubierta de una sustancia gelatinosa dura. La porción amniótica se seca y se desprende en las 2 primeras semanas y la porción cutánea se retrae para nivelarse con la pared abdominal. Inspecciona el área que rodea el ombligo por si hubiera enrojecimiento o edema. Las hernias umbilicales se detectan a las pocas semanas de edad. La mayoría desaparecen antes del primer año y en casi todos los casos antes de los 5 años. La infección del muñón del cordón umbilical puede ser una enfermedad importante y se caracteriza por la presencia de edema y eritema periumbilicales. Las hernias umbilicales de los lactantes se producen por defectos de la pared abdominal y pueden llegar a ser bastante protuberantes si se eleva la presión intra abdominal (es decir, durante el llanto). En algunos casos se observa una diástasis rectilínea. La auscultación abdominal de un lactante tranquilo es sencilla. Puede que escuches una orquesta de sonidos intestinales timpánicos al colocar el estetoscopio en el abdomen del lactante. Se puede percibir el abdomen de un lactante como el de un adulto, pero puedes percibir ruidos más timpánicos, por la propensión del lactante a deglutir aire. La percusión ayuda a determinar el tamaño de los órganos y de las masas abdominales. Una técnica valiosa para relajar al pequeño consiste en sostener los miembros inferiores flexionados por las rodillas y las caderas con una mano y palpar el abdomen con la otra. Comienza palpando con cuidado el hígado en la parte baja del abdomen, desplazándose hacia arriba con los dedos. Esta técnica hará que no pases por alto un hígado muy grande que se extiende hasta la pelvis. Si la exploración es cuidadosa, podrás palpar el borde hepático de casi todos los lactantes entre 1 y 2 cm por debajo del reborde costal derecho. Una técnica para medir el tamaño del hígado de los lactantes se basa en la percusión y la auscultación simultáneas. Percute y, al mismo tiempo, ausculta, advirtiendo el cambio del sonido a 17  18 medida que percuten sobre el hígado o más allá. Toma en cuenta que puedes intentar en los lactantes la prueba del rascado. El bazo, al igual que el hígado, se palpa con mucha facilidad en los lactantes. Esplenomegalia: infecciones, anemias hemolíticas, trastornos infiltrativos, enfermedades inflamatorias o autoinmunitarias, e hipertensión portal Las masas abdominales anómalas de los lactantes pueden originarse en los riñones (p. ej., hidronefrosis), la vejiga (obstrucción uretral), el intestino (enfermedad de Hirschsprung o invaginación) o por tumores. En la estenosis pilórica, la palpación profunda del hipocondrio derecho o de la línea media puede mostrar una “oliva”, es decir, una masa pilórica dura de 2 cm. Durante la toma de leche, algunos lactantes con este trastorno presentan ondas peristálticas visibles a través del abdomen, seguidas de vómitos en proyectil. Se presenta aproximadamente a las 4-6 semanas de edad. Genitales masculinos y femeninos Inspecciona los genitales masculinos en el lactante en decúbito supino, registrando el aspecto del pene, los testículos y el escroto. El prepucio cubre por completo al glande y no se puede retraer al nacer, aunque sí se puede mover lo suficiente como para visualizar el meato uretral externo. La retracción del prepucio de un niño no circuncidado tiene lugar meses o años después. Revisar el tallo del pene y registrar cualquier anomalía de la superficie ventral. Cerciórate de que el pene se encuentre recto. Observa el escroto percibiendo las arrugas, que deben ser visibles hacia la semana 40 de gestación. El edema escrotal se puede manifestar durante varios días después del parto por efecto de los estrógenos maternos. Palpa los testículos en los sacos escrotales, descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto. Si palpas un testículo en el conducto inguinal, exprímelo con cuidado hacia abajo para que llegue al escroto. Los testículos del recién nacido deben medir aproximadamente 10 mm de ancho y 15 mm de largo y deben encontrarse en el saco escrotal la mayor parte del tiempo. El 3% de los RN no se palpa la presencia de uno o ambos testículos en el escroto o en el conducto inguinal. Esto nos obliga a pensar en una criptorquidia. Explora si hay una tumefacción de los testículos dentro del saco escrotal y sobre el conducto inguinal; si detectas una, trata de diferenciarla de un testículo. Registra si cambia de tamaño cuando el niño aumenta la presión abdominal al llorar. Comprueba si tus dedos pueden llegar arriba de la masa, atrapándola dentro del saco escrotal. Aplica una presión suave para reducir el tamaño de la masa y palpar cualquier zona dolorosa. Observa si se transilumina 18  19 Los órganos femeninos suelen tener piel clara y rosa mate, debe de hacer una secreción blanca lechosa en las primeras semanas de vida. Inspecciona el orificio uretral y los labios menores. Evalúa el himen que, en el caso de las recién nacidas y lactantes, es una estructura avascular engrosada con un orificio central que tapa la abertura vaginal. Debes advertir la abertura vaginal, aunque el himen está engrosado y redundante. Nota si hay secreciones. Recto En general, no se efectúa ningún tacto rectal en los lactantes o niños pequeños salvo que se dude de la permeabilidad del ano o exista una masa abdominal. En tal caso se flexionan las caderas del lactante y se doblan los miembros inferiores hasta la cabeza. Utiliza el dedo meñique, lubricado y enguantado. Sistema musculoesquelético Gran parte de la exploración se centra en la identificación de anomalías congénitas, sobre todo de las manos, la columna vertebral, las caderas, las piernas y los pies. Combina la exploración musculoesquelética con la exploración neurológica y del desarrollo. Palpa a lo largo de las clavículas, registrando cualquier masa, dolor o crepitación que pudieran indicar una fractura. Explora las caderas de los recién nacidos y los lactantes con cuidado buscando signos de luxación. Realizar prueba de barlow y de ortolani. En la displasia de cadera, un sonido metálico ocurre cuando la cabeza del fémur entra en el acetábulo, lo cual es un signo positivo de Ortolani. El signo positivo de Barlow no diagnostica displasia, pero indica laxitud y posible luxación de cadera, requiriendo seguimiento cercano. Si la cabeza del fémur se desliza fuera del acetábulo, el signo de Barlow es positivo. En niños mayores de 3 meses, los signos de Ortolani o Barlow pueden ser negativos, pero aún puede haber luxación de cadera por tensión muscular. La exploración de caderas debe realizarse en recién nacidos hasta que caminen, y la limitación de abducción en bebés mayores de 3 meses sugiere displasia. 19  20 Para comprobar el acortamiento del fémur, se utiliza la prueba de Galeazzi o de Allis. Coloca los pies juntos (con la rodillas flexionadas y el sacro plano sobre la mesa de exploración) y observa las diferencias en la altura de las rodillas. Además de explorar las caderas, hay que examinar los miembros inferiores y los pies del recién nacido o del lactante para identificar anomalías en su desarrollo. Evalúa la simetría, el arqueamiento y la torsión de los miembros inferiores. No debe haber ninguna discrepancia en la longitud de los miembros. Es frecuente que los lactantes sanos presentan pliegues cutáneos asimétricos en el muslo, pero si observas alguna asimetría, asegúrate de realizar las pruebas de inestabilidad, porque este signo suele acompañar a la luxación de cadera. La mayoría de los recién nacidos tienen las piernas arqueadas, como consecuencia de su encorvadura dentro del útero. Algunos lactantes sanos muestran una torsión de la tibia hacia dentro o hacia fuera con respecto al eje longitudinal. Explora los pies de los recién nacidos y de los lactantes. Al nacer, los pies pueden parecer deformes por conservar su posición intrauterina y estar girados hacia dentro. En todas estas variantes normales, es fácil sobrecorregir la posición anómala más allá de la línea media. Sistema nervioso 20 21 21  22 Anomalías de los reflejos La persistencia del reflejo de prensión palmar más allá de 4 meses denota una disfunción de la vía piramidal. La persistencia de la mano cerrada en puño más allá de los 2 meses indica una lesión del sistema nervioso central, sobre todo si los dedos abrazan el pulgar. La persistencia del reflejo de prensión plantar más allá de 8 meses indica una disfunción de la vía piramidal. La ausencia del reflejo de búsqueda indica una enfermedad generalizada grave o del sistema nervioso central. La persistencia después de los 4 meses del reflejo de Moro sugiere una enfermedad neurológica (p. ej., parálisis cerebral); si persiste más de 6 meses, aumenta la probabilidad del diagnóstico. Una respuesta asimétrica indica una fractura de la clavícula o el húmero, o una lesión del plexo braquial. La persistencia durante más de 2 meses del reflejo tónico asimétrico del cuello sugiere desarrollo asimétrico del sistema nervioso central y a veces predice la aparición de parálisis cerebral. Reflejo de incurvación: Si no hay respuesta al estímulo, es indicativo de una lesión transversal de la médula espinal. La persistencia puede indicar un retraso en el desarrollo. La persistencia del reflejo de Landau puede indicar un retraso en el desarrollo. El retraso en la aparición del reflejo de paracaídas puede predecir retrasos futuros en el desarrollo motor voluntario. La ausencia del reflejo de apoyo positivo hace pensar en hipotonía o flacidez. La extensión fija y la aproximación de los miembros inferiores (postura en tijera) hacen pensar en una espasticidad causada por una enfermedad neurológica, como parálisis cerebral. En el reflejo de posición y avance, la ausencia de apoyo puede indicar una parálisis. Los lactantes nacidos en un parto de nalgas pueden no mostrar el reflejo de apoyo. 1.1.2. Escolares Valoración de niños pequeños y en edad escolar Primera infancia 1-4 años - Desarrollo físico - la velocidad de crecimiento se reduce después de la lactancia - a los 2 años engordan 2-3 kilos y crecen 5 cm al años - motricidad gruesa avanza - caminar antes de los 15 meses 22  23 - correr a los 2 años y pedalear y saltar a los 4 años - motricidad fina se desarrolla por la maduración neurológica - niños a los 18 meses garabatean pero a los 2 años dibujan líneas y a los 4 círculos - Desarrollo cognitivo y lingüistico - se va de un aprendizaje sensitivo motor (tacto y vista( a un pensamiento simbólico - resuelven problemas sencillos, memorizan canciones, imitan - a los 18 meses dicen de 10 a 20 palabras y a los 2 años formulan frases de 3 palabras, a los 3 ya hablan bien - Desarrollo social y emocional - rabietas frecuentes - autorregulación es tarea importante del desarrollo Segunda infancia 5-10 años - desarrollo físico - fuerza y coordinación mejoran - los niños con discapacidad se hacen conscientes de sus límites - desarrollo cognitivo y lingüistico - concretos y operativos, muestran lógica - anclados en presente y no entienden consecuencias - mucha influencia familiar y escolar - Desarrollo social y emocional - independencia - disfrutan sus logros y eso les ayuda a su autoestima - también hay sentimientos de culpa - la familia y entorno contribuyen a la imagen propia Anamnesis 9-15 meses - ansiedad ante los extraños - el juego ayuda a que colaboren 23  24 - dejar que siga en regazo de sus padres en la exploración - consejos - estrategias útiles para explorar - Observa cómo se sienta el niño en el regazo del padre o de la madre. Trata de ponerte a la altura de sus ojos. - Inspecciona en primer lugar el juguete o el osito del niño y luego al niño. - Deja que el niño colabore en la exploración (p. ej., mueva el estetoscopio). Luego, vuelve “al lugar donde nos habíamos quedado”. - Pide al pequeño, si no para de empujarte, que “te sujete la mano”. - Luego, haz que “te ayude” con la exploración. Algunos niños creen que si no te ven, no estás con ellos. Realiza la exploración con el niño - en el regazo de sus padres, mirándolos. Si un niño de 2 años sujeta algo en cada mano - (p. ej., depresores linguales), es más difícil - para luchar o resistirse. Dale al niño un libro adecuado para su edad - y anímalo para que lo lea. - Juguetes - “Sopla” la luz del otoscopio. Colócate el estetoscopio en la nariz. Haz marionetas con el depresor lingual. Utiliza los juguetes del niño para jugar. Haz sonar tu manojo de llaves para explorar - la audición. Alumbra la yema de su dedo con el otosco- - y luego examina sus oídos. Utiliza libros apropiados para la edad - del niño. - conversar con lenguaje adecuado para su edad - preguntas sencillas - felicitarlo por su conducta o aspecto - contarle un cuento - empezar con técnicas menos desagradables - utilizar box suave - deja que el niño toque todos los instrumentos Valoración en niños mayores - en esta edad son pudorosos - dejar ropa interior puesta y ofrecer bata 24  25 - menores de 11 años deben quedarse con sus hijos - fomentar una buena relación - ser amable y educado - usar el nombre del niño y aclarar los roles de los familiares - ponerse a la altura de los niños - colaborar con la familia - empezar con el niño y los familiares verifican la información - la presencia de los familiares permite observar relación con el niño Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones - Niños 1 a 4 años - calendarios de revisión recomiendan a los 12, 15, 18 y 24 meses, y después de forma anual y después a los 30 meses - se abordan preocupaciones y dudas, se evalúa el crecimiento y desarrollo del niño, exploración física completa y orientación sobre hábitos y conductas - edad crítica para obesidad infantil - Niños de 5-10 años - calendarios de revisión recomiendan examinar la salud física y mental, el desarrollo infantil, la relación paternofilial y la relación del niño con sus compañeros y su rendimiento escolar - incluir al niño en la conversación e insistir en buenos hábitos 25  26 Técnicas de exploración 1. Reconocimiento general y signos vitales - crecimiento: - estatura: medirlo en bipedestación con estadímetro de pared si tiene más de 2 años; de espaldas, pies juntos y cabeza contra la pared o parte posterior de estadímetro **estatura corta ( 10% TBSA debido al alto riesgo de hipotermia. Tratamiento posterior ○ Indicaciones de tratamiento en una unidad especial para quemados Quemaduras de2º grado que afecten a > 10% del TBSA o quemaduras de 3º grado que afecten a > 5% del TBSA Lesiones por inhalación Quemaduras que afecten a las manos, los pies, los genitales o las articulaciones principales Quemaduras eléctricas de alto voltaje y quemaduras químicas ○ Cuidado de heridas Desbridamiento precoz del tejido necrótico el El vendaje de la herida depende de las características específicas de la quemadura. Las opciones incluyen: Injertos de piel libre (de grosor dividido o de grosor total) Los de piel libre La Reconstrucción con colgajos libres o pediculados del. Antibióticos tópicos (por ejemplo, sulfadiazina de plata, bacitracina, neomicina) ○ Apoyo nutricional La alimentación mediante sonda nasogástrica o nasoduodenal es preferible a la parenteral. se la El inicio precoz del soporte nutricional ayuda a controlar la respuesta hipermetabólica. ○ Tratamiento del dolor: AINE, opiáceos Tratamiento De ansiedad: benzodiacepinas ○ Profilaxis Inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2: profilaxis de la úlcera de rizo (véase "Úlceras de estrés" y "Profilaxis de la úlcera de estrés") Vacunación: profilaxis del tétanos ○ Terapia antibiótica: No se recomienda la terapia antibiótica sistémica profiláctica de rutina. Si se produce infección o sepsis, trate empíricamente (por ejemplo, con vancomicina) hasta que pueda descartarse el SARM. Si se sospecha de Pseudomonas,trátala (por ejemplo, con cefepime). ○ Medidas de apoyo: fisioterapia 77  BRUE (Evento breve, resuelto e inexplicable) B = Breve (dura menos de 1 minuto) R = Resuelto (el evento finaliza y el niño vuelve a un estado de salud normal) U = Inexplicable (no se puede encontrar la causa después de la evaluación médica) E = Evento (el niño presenta síntomas como cambios en la respiración o un período de ausencia de respiración (apnea), un cambio de color, un cambio en el tono muscular y/o un cambio en el nivel de respuesta) La evaluación de los lactantes con cualquier otra manifestación además de las definidas como BRUE. Es un término utilizado para describir la aparición repentina en niños menores de 1 año de ciertos síntomas alarmantes, como un cambio en la respiración, un cambio de color, un cambio en el tono muscular o un cambio en el nivel de respuesta. Un evento se clasifica como BRUE si no se encuentra la causa de los síntomas después de una evaluación médica exhaustiva. Síntomas similares pueden estar causados por trastornos digestivos, del sistema nervioso, respiratorios, infecciosos, cardiacos y metabólicos, así como por traumatismos físicos. El diagnóstico se basa en la entrevista con los cuidadores del niño, la exploración física y a veces los resultados de las pruebas de laboratorio. El tratamiento está dirigido a causas específicas. Dichos episodios pueden parecer relacionados con el síndrome de muerte súbita del lactante. La mayoría de los lactantes que han sufrido 2 o más BRUE parecen correr un mayor riesgo de padecer síndrome de muerte súbita del lactante. Síntomas Las características de un BRUE que pueden alarmar a un progenitor o cuidador incluyen algunas de las características siguientes o a todas ellas: Respiración que se detiene durante 20 segundos o más (apnea), respiración irregular o ausencia de respiración Cambio de color, azul o pálido Cambio en el tono muscular, demasiado rígido o flácido Cambio en el nivel de respuesta (por ejemplo, somnolencia, inactividad, pérdida del conocimiento) En más de la mitad de los casos no se puede determinar la causa de los síntomas alarmantes. Por lo tanto, estos casos se conocen como BRUE. 78 Diagnóstico Evaluación médica, otras pruebas basándose en los resultados de la evaluación. La evaluación de un evento inicialmente consiste en una anamnesis completa que incluye: Observaciones del cuidador que presenció el evento, en particular descripción de los cambios en la respiración, color, tono muscular y de los ojos, sonidos emitidos; duración del episodio; y signos precedentes como dificultad respiratoria o hipotonía Intervenciones realizadas (p. ej., estimulación suave, respiración boca-boca, reanimación cardiopulmonar) Uso prenatal (materno) o actual de medicamentos, tabaco, alcohol o sustancias ilícitas por parte del cuidador Información acerca del parto del lactante (p. ej., edad gestacional, complicaciones perinatales) Hábitos alimentarios (si ha habido arcadas, tos, vómitos o escaso aumento de peso) Antecedentes de crecimiento y desarrollo (p. ej., percentiles de longitud y peso, hitos del desarrollo) Eventos anteriores, incluyendo enfermedad reciente o traumatismo Exposición reciente a enfermedades infecciosas Antecedentes familiares de eventos similares muertes prematuras, síndrome de QT largo u otras arritmias o posibles trastornos causales Calificación del riesgo Los posibles BRUE se clasifican como de bajo o alto riesgo según la anamnesis y el examen físico: Edad >60 días Edad gestacional al nacer ≥ 32 semanas y edad postconcepcional al nacer ≥ 45 semanas Solo un evento, sin BRUE previo y sin un conjunto de BRUE No se requiere RCP Lactantes de bajo No hay características en la anamnesis que preocupen riesgo Examen físico normal Pruebas de laboratorio Monitorización de los signos vitales ECG Hisopado nasofaríngeo No cumplen los criterios de bajo riesgo. Lactantes de alto Pruebas de laboratorio riesgo Pruebas de sangre: Hemograma completo y recuento diferencial, electrolitos, pruebas hepáticas, lactato. 79  Radiografía de tórax Cultivos ECG Ecocardiografía Punción lumbar Pruebas de tos ferina Radiografías completas Investigación toxicológica Análisis de orina Tratamiento Para los lactantes de bajo riesgo deben ser evaluados dentro de las 24 horas. En lactantes de alto riesgo se debe de tratar la causa, si esta se identifica. Deben de eliminarse los riesgos agravantes y se sugiere la hospitalización por al menos 24 horas. El pronóstico depende de la causa; el riesgo de muerte es mayor en los niños con un trastorno neurológico, que han tenido 2 o más eventos, que han experimentado un traumatismo no accidental o que son > 6 meses y han tenido un evento de mayor duración, especialmente si tiene una enfermedad cardiáca. 3.4. Intoxicación por sustancias Los productos más comunes que son ingeridos por niños incluyen cosméticos, productos de aseo personal, soluciones de limpieza y analgésicos. Cualquier niño que presente síntomas inexplicables como: alteración del estado mental, convulsiones, compromiso cardiovascular o anomalías metabólicas deben considerarse intoxicados hasta que se demuestre lo contrario. Las posibles complicaciones de un niño se describen en 6 patrones básicos: Coma: Es el síntoma más severo de la intoxicación, pero también se puede ver como resultado de múltiples situaciones como trauma, accidente cerebrovascular, asfixia o meningitis. Una historia clínica minuciosa, así como una exploración física deben de ser realizadas, para distinguir entre síntomas. Toxicidad directa: La ingestión de hidrocarburos ocasionalmente resulta en toxicidad sistémica, pero más comúnmente lleva a toxicidad pulmonar. Los hidrocarburos tienen una viscosidad baja, poca tensión superficial y una volatilidad alta, lo que hace que tenga un mayor riesgo de neumonía por aspiración. Sin embargo no representan un riesgo hasta que la emesis es inducida. ○ Las ingestiones pueden causar disfagia, dolor epigástrico, quemaduras en la mucosa oral y fiebre leve. Los pacientes que tienen quemaduras esofágicas es posible que no tengan quemaduras orales o que tengan signos y síntomas importantes. El tratamiento depende del agente ingerido y de la presencia o ausencia de lesión esofágica. Los agentes alcalinos pueden ser sólidos, granulados o líquidos. Los agentes líquidos son insípidos y producen necrosis por 80  licuefacción total del esófago o la orofaringe. Cuando las lesiones esofágicas sanan, se forman estenosis. La ingestión de estos agentes también crea un riesgo a largo plazo de carcinoma de esófago. El tratamiento incluye antibióticos si hay signos de dilatación o formación de estrechuras. ○ La ingestión de baterías puede producir lesiones en la mucosa, si permanecen en el esófago pueden causar quemaduras y erosión hasta que no sean removidas por un endoscopio. ○ Los agentes ácidos producen coagulación necrotizante, que limita a los químicos en penetrar capas más profundas de la mucosa. Acidosis metabólica: También pueden tener un anión gap bastante alto junto con una acidosis metabólica. Un gap osmolar, si está presente, sugiere de gran manera un componente desmedido como metanol o etilenglicol. 81 82 Disrritmias Las disrritmias pueden ser muy prominentes de ingestión, aunque las arritmias ventriculares suelen ser raras. Los intervalos de QT alargados sugieren fenotiazina o ingestión de antihistamínicos, y un QRS amplio constituye ingestión de antidepresivos cíclicos y quinidina. Muchas intoxicaciones por drogas y sobredosis de químicos pueden llevar a la taquicardia sinusal; sin embargo, la bradicardia sinusal sugiere la ingestión de digoxina, cianuro, un agente colinérgico o un bloqueador β. Síntomas gastrointestinales Los síntomas gastrointestinales incluyen emesis, náusea, dolor abdominal y diarrea. Los síntomas pueden resultar de efectos directos en la mucosa intestinal o tóxicos en el en el sistema después de la absorción. Convulsiones Las convulsiones son el sexto modo principal de presentación en niños con ingestiones tóxicas, pero el envenenamiento es una causa poco común de convulsiones febriles. Cuando las convulsiones ocurren con una intoxicación, pueden poner en peligro la vida y requerir una intervención terapéutica agresiva. Estudios de laboratorio y de imagen Los estudios de laboratorio son de ayuda en el manejo inicial de la droga, la medición de los gases arteriales y electrolitos, moles y glucosa; y el cálculo del gap anión y osmolar. Un electrocardiograma completo de 12 derivaciones deben ser parte de la evaluación inicial en en los paquetes que sean sospechosos de haber consumido sustancias tóxicas. Tamizajes de orina para abuso de drogas debe de ser realizado. Tratamiento Los cuatro focos de tratamiento de las intoxicaciones son cuidados de apoyo, descontaminación, eliminación mejorada y antídotos específicos. Atención de apoyo La atención de apoyo es la base del tratamiento en la mayoría de los casos. Se debe prestar atención inmediata a proteger y mantener las vías respiratorias, establecer una respiración eficaz y apoyar la circulación. Esta secuencia de manejo tiene prioridad sobre otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Si el nivel de conciencia está deprimido y se sospecha una sustancia 83  tóxica,glucosa (1 g/kg por vía intravenosa), oxígeno al 100% y naloxona debe ser administrado. Descontaminación Gastrointestinal La intención de la descontaminación gastrointestinal es prevenir la absorción de una sustancia ingerida potencialmente tóxica y, en teoría, prevenir el envenenamiento. Ha habido una gran controversia sobre qué métodos son los más seguros y eficaces. Asimismo, el lavado gástrico no debe utilizarse de forma rutinaria, o nunca, en el tratamiento de pacientes intoxicados debido a la falta de eficacia y a las posibles complicaciones. El carbón activado en dosis única disminuye la absorción del fármaco cuando se utiliza dentro de la hora siguiente a la ingestión; sin embargo, no se ha demostrado que mejore los resultados. Por tanto, debe utilizarse selectivamente en el tratamiento de un paciente intoxicado. El carbón vegetal es ineficaz contra agentes cáusticos o corrosivos, hidrocarburos, metales pesados (arsénico, plomo, mercurio, hierro, litio), glicoles y compuestos insolubles en agua. La administración de un catártico (sorbitol o citrato de magnesio) por sí sola no tiene ningún papel en el tratamiento del paciente intoxicado. La ACT ha declarado que, según los datos disponibles, no se recomienda el uso de un catártico en combinación con carbón activado. La irrigación intestinal completa con polietilenglicol (GoLYTELY) como catártico no absorbible puede ser eficaz para la ingestión tóxica de fármacos de liberación sostenida o con cubierta entérica. La ACT no recomienda el uso rutinario de irrigación intestinal total. Sin embargo, existe un beneficio teórico en su uso en ingestiones potencialmente tóxicas de hierro, plomo, zinc o paquetes de drogas ilícitas. Eliminación mejorada Sólo se debe considerar la administración de múltiples dosis de carbón activado si un paciente ha ingerido una cantidad potencialmente mortal de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina. La alcalinización de la orina puede ser útil en caso de ingestión de salicilato o metotrexato. La diálisis se puede utilizar para sustancias que tienen un bajo volumen de distribución, bajo peso molecular, baja unión a proteínas y alto grado de solubilidad en agua, como metanol, etilenglicol, salicilatos, teofilina, bromuro y litio. 84  Pronóstico Muchas intoxicaciones resultan en toxicidad mínima o nula, o tienen efectos menores. Las ingestiones intencionales (5.2%) tienen mayor riesgo de muerte o daño comparado con las no intencionales (0.2%). Los adolescentes son más propensos a tener un efecto moderado, major o fatal de la ingestión comparado con niños más pequeños (17.3% de los adolescentes comparado con 1.1% de los niños menores a 6 años). 4. Neonatología El período fetal tardío y neonatal temprano tiene la tasa de mortalidad más alta de cualquier intervalo de edad. La mortalidad perinatal se refiere a las muertes fetales que ocurren desde la semana 20 de gestación hasta el día 28 después del nacimiento y se expresa como número de muertes por cada 1.000 nacidos vivos. La muerte fetal intrauterina representa entre el 40 y el 50% de la tasa de mortalidad perinatal. Estos bebés, definidos como nacidos muertos, nacen sin frecuencia cardíaca y presentan apnea, flácidos, pálidos y cianóticos. Muchos bebés que nacen muertos presentan signos de maceración; piel pálida y descamada; opacificación corneal; y contenidos craneales blandos. El tamaño fetal puede ser determinado con exactitud usando diversas técnicas de ultrasonografía fetal. El crecimiento fetal puede ser determinado con la altura uterina usando la examinación binomial del abdomen grávida. Las medidas del ultrasonido nos proporcionan el diámetro biparietal, la longitud del fémur y la circunferencia abdominal, todos estos utilizados para predecir el crecimiento fetal. El crecimiento intrauterino restringido se presenta cuando el crecimiento fetal se detiene y con el tiempo, cae debajo de la 5ta percentila. 85 El tamaño fetal no siempre se correlaciona con la madurez estructural y funcional. Determinar la madurez fetal es crucial cuando se trata de tomar una decisión acerca de un parto debido a posibles enfermedades maternas o fetales. La edad gestacional fetal puede ser determinada con la FUM, aún así hay varios hitos que marcan las semanas de desarrollo como por ejemplo: Primer latido audible 18-20 semanas, 12-14 con doppler Movimientos fetales rápidos 18-20 semanas. Hay varias pruebas para asegurar la supervivencia fetal una vez llegado el momento del parto; por ejemplo, la prueba de reto de oxitocina consiste en estimular las contracciones uterinas a través de una infusión de oxitocina suficiente para producir 3 contracciones en 10 minutos, si con esta prueba hay bradicardia fetal periódica desfasado de las contracciones uterinas is un test positivo y predice un feto en riesgo. Una prueba sin estrés examina la respuesta de la frecuencia cardiaca a los movimientos fetales. Los aumentos de la frecuencia cardíaca de más de 15 latidos/min durante 15 segundos son tranquilizadores. Si dos de estos episodios ocurren en 30 minutos, el resultado de la prueba se considera reactivo (frente a no reactivo) y el feto no está en riesgo. Las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal pueden indicar taquicardia basal (>160 latidos/min como resultado de anemia, fármacos β-simpaticomiméticos, fiebre materna, hipertiroidismo, arritmia o sufrimiento fetal), bradicardia basal (95th Prevención El reconocimiento temprano de tasas excesivas de aumento de peso, sobrepeso u obesidad en los niños es esencial porque cuanto más tempranas sean las intervenciones, más probabilidades habrá de que tengan éxito. La evaluación de rutina en las visitas de niño sano debe incluir lo siguiente: 1. Datos antropométricos, incluyendo peso, talla y cálculo del IMC. Los datos deben presentarse en tablas de crecimiento apropiadas para la edad y el género y evaluarse las tendencias del IMC. 124  2. Historial de dieta y actividad física (tabla 29.4). Evaluar patrones y objetivos potenciales para el cambio de comportamiento. 3. Exploración física. Evaluar la presión arterial, la distribución de la adiposidad (central versus generalizada), los marcadores de comorbilidades (acantosis nigricans, hirsutismo, hepatomegalia, anomalías ortopédicas) y los estigmas físicos de un síndrome genético (explica menos del 5% de los casos). 4. Estudios de laboratorio. Generalmente están reservados para niños obesos (IMC > percentil 95), que tienen evidencia de comorbilidades, o ambas. Todos los niños de 9 a 11 años deben someterse a pruebas de detección de niveles altos de colesterol. Otras pruebas de laboratorio útiles pueden incluir hemoglobina A1c, perfil lipídico en ayunas, niveles de glucosa en ayunas, pruebas de función hepática y pruebas de función tiroidea (si hay un aumento más rápido en el peso que en la altura). Tratamiento Se consideran terapias más agresivas sólo para aquellos que no han respondido a otras intervenciones. Las intervenciones iniciales incluyen un enfoque sistemático que promueve intervenciones multidisciplinarias breves en el consultorio para niños obesos y promueve la reducción de peso. Antes de inscribir a cualquier paciente en un programa de pérdida de peso, el médico debe tener una idea clara de las expectativas de ese individuo. Las experiencias pediátricas con medicamentos son limitadas. No se recomienda el uso rutinario de fármacos anoréxicos y la eficacia y seguridad de estos fármacos deben establecerse mediante ensayos clínicos controlados. 5.4. Desnutrición Usualmente es el resultado de un suplemento inaadecuado de comida, o acceso o utilización de los recursos, la población que está más delicada es in utero hasta los 2 años de edad, la escala que está más aceptada para hablar de desnutrición en pacientes pediátricos son los Z scores. La desnutrición proteico-energética (PEM) es un espectro de condiciones causadas por niveles variables de deficiencias de proteínas y calorías. La PEM primaria es causada por factores sociales o económicos que resultan en una falta de alimentos. La PEM secundaria ocurre en niños con diversas afecciones asociadas con mayores necesidades calóricas (infección, traumatismo, cáncer)., mayor pérdida de calorías (malabsorción), reducción de la ingesta calórica (anorexia, cáncer, restricción de la ingesta oral, factores sociales) o una combinación de estas tres variables. La 125 desnutrición proteica y calórica puede estar asociada con otras deficiencias de nutrientes, que pueden ser evidentes en el examen físico. Fallo medro La desnutrición pediatría se define como fracaso para crecer y describe como un niño falla al ganar peso de manera apropiada o en casos más severos falla para crecer veticamte o en circunferencia cefálica. Factores de riesgo ○ Biológicos Prematuridad y bajo peso al nacer Restricción del crecimiento intrauterino Anomalías congénitas Retraso en el desarrollo Trastorno del espectro autista Reflujo gastroesofágico Caries dental ○ Psicosociales Bajo nivel socioeconómico estructurales de niño En el cuidador: estrés, aislamiento social, inexperiencia o enfermedad mental no tratada Dietas restrictivas Marasmo Resulta de la respuesta fisiológica del cuerpo a una ingesta inadecuada de calorías y nutrientes. Se confirma la pérdida de masa muscular y grasa subcutánea por la inspección y palpación, además de las medidas antropométricas. No hay edema; la piel es seca y delgada, así como el pelo. Los niños son apáticos y débiles y están irritables cuando los tocas. La bradicardia y la hipotermia están presentes en la desnutrición severa, asimismo, se puede encontrar diarrea crónica. Kwashiorkor Resulta de una ingesta inadecuada de proteínas en presencia de buena ingesta calórica. El estado hipoalbuminemia produce un edema con fóvea que comienza en las extremidades inferiores y asciende con una gravedad creciente. Es probable que otros factores, como una infección aguda, toxinas y posiblemente desequilibrios específicos de micronutrientes o aminoácidos, contribuyan a la etiología. La principal manifestación clínica del kwashiorkor es que el peso corporal es casi normal para la edad; el peso por sí solo no refleja con precisión el estado nutricional debido al edema. El examen físico revela un mantenimiento relativo del tejido adiposo subcutáneo y una marcada atrofia de la masa muscular. El edema varía desde una pequeña fóvea en el dorso del pie hasta un edema generalizado con afectación de los párpados y el escroto. El pelo es escaso, se arranca fácilmente y tiene un color marrón opaco, rojo o blanco amarillento. La reposición nutricional restaura el 126 color del pelo, dejando una banda de cabello con pigmentación alterada, seguida de una banda normal de pigmentación normal (flang sign). En kwashiorkor severo, se ve descamación superficial con presión en superficies. Es normal ver queilitis angular, atrofia de papilas filiformes de la lengua y estomatitis monilial. La facies de luna se observa por agrandamiento de glándulas parótidas y edema facial. Flag sign - Kwashiorkor Combinación Retraso del crecimiento + edema Dermatitis, anormalidades neurológicas e hígado graso Tratamiento Enfoque inicial es la corrección de deshidratación (oral antes que IV para evitar exceso de fluido y solutos y resultar en falla renal o cardiaca) y antiinfeccioso Determine la gravedad de la desnutrición y si es necesario el tratamiento hospitalario. Malnutrición grave u otros criterios de admisión por retraso del crecimiento: tratamiento hospitalario Malnutrición leve o moderada: Gestión ambulatoria de prueba. Calcular las calorías adicionales necesarias para recuperar el crecimiento e iniciar modificaciones nutricionales para los casos de crecimiento vacilante. los. ○ Se debe dar 20% de el intake más reciente, se puede aumentar de 10%-20% por día ○ Si no se sabe, se debe dar 50-75 % de lo normal ○ Se usan high calorie oral solutions o ready to use therapeutic foods (mezcla de leche, azúcar, vitaminas, cacahuates y minerales ○ Refeeding syndrome retención de fluidos hipopotasemia hipomagnesemia 127  hipocalemia Una regla general para los lactantes y niños de hasta 3 años de edad es proporcionar 100-120 kcal/kg en función del peso ideal para la altura. Suple las deficiencias de micronutrientes, si las hay. ○ Se proporciona una ingesta de vitaminas y minerales que excede la ingesta diaria recomendada para compensar los mayores requerimientos Trate cualquier etiología subyacente y aborde los factores de riesgo modificables. Organice seguimientos regulares para garantizar un crecimiento adecuado. No se debe dar hierro, durante la fase de rehabilitación aguda, especialmente para niños con kwashiorkor, para quienes los niveles de ferritina suelen ser altos, El hierro adicional puede suponer un estrés oxidativo Complicaciones - Infecciones - sepsis, neumonía y gastroenteritis - Hipoglucemia es común después de periodos de ayuno, pero puede ser signo de sepsis - Hipotermia puede ser infección o bradicardia puede significar menor metabolic rate - Deficiencias de vitamina A y zinc - puede tener retraso de crecimiento permanente y desarrollo alterado 5.5. Líquidos de mantenimiento, trastornos del sodio y potasio TBW se compone de ICF y ECF, en el feto y en el RN, el ECF es mayor que el ICF, la diuresis postnatal causa decremento inmediato del ECF, esto se sigue de una expansión de ICF por crecimiento celular; para el primer año, el radio de ICF a ECF se aproxima al de adultos. El ECF es 20-25% del peso y el ICF es 30-40%. El ECF se divide en agua plasmática y fluido intersticial. El fluido intersticial, puede aumentar en enfermedades asociadas con edema como falla cardiaca, enteropatía con pérdida proteica, falla hepática y síndrome nefrótico. El sodio y el cloro son los cationes y aniones dominantes del ECF; el potasio es el catión más abundante de ICF y proteínas, aniones orgánicos y fosfatos son los aniones más abundantes de ICF Regulación de volumen intravascular y osmolaridad - Aumento de osmolaridad plasmática estimula la sed - Pérdidas urinarias de agua son reguladas por la secreción de ADH, la cual aumenta en respuesta a un aumento de la osmolaridad plasmática aumentada El sistema renina-angiotensina es un importante regulador de la reabsorción y excreción renal de sodio. El aparato yuxtaglomerular produce renina en respuesta a la disminución del volumen intravascular efectivo. La renina escinde el angiotensinógeno y produce angiotensina I, que la enzima convertidora de angiotensina convierte en angiotensina II. Las acciones de la angiotensina II incluyen la estimulación directa del túbulo proximal para aumentar la reabsorción de sodio y la estimulación de la glándula suprarrenal para aumentar la secreción de aldosterona, lo que aumenta la 128 reabsorción de sodio en la nefrona distal. Por el contrario, la expansión de volumen estimula la síntesis del péptido natriurético auricular, que aumenta la excreción urinaria de sodio. Mantenimiento de fluidos - Se usa en niños que no pueden ser alimentados de manera enteral - Agua, glucosa, sodio, potasio y cloro - Pérdidas de agua diarias son medidas por orina y heces; y no medidas con pérdidas insensibles de la piel y pulmones - Después de calcular las necesidades de agua y electrolitos, los niños suelen recibir D5 en 12 soluciones salinas más 20 mEq/L de KCl como solución de mantenimiento. primeros 10 kilos es 100 calorías por 24 horas segundos 10 kilos es 50 calorías por 24 horas arriba de 20 kilos es 20 calorías por 24 horas Recordar la regla 4, 2 y 1 DICEN QUE VIENE DE CHOQUE AQUÍ ESTÁ LO QUE DICE EL PALS La infusión de bolos de 20 ml/kg de cristaloide isotónico será eficaz para tratar a un niño con shock hipovolémico y pueden administrarse hasta 3 bolos si el paciente no mejora. Para el shock hemorrágico, comienza con una infusión rápida de cristaloide isotónico en bolos de 20 mL/kg y administra hasta 3 bolos para un total de 60 mL/kg. Por cada 1 mL de pérdida de sangre, es importante suplementar 3 mL de cristaloide para el tratamiento inicial. Si el paciente sigue sin responder, considerar la transfusión de glóbulos rojos en paquete (PRBC) en bolos de 10 mL/kg. 5.6. Deshidratación La deshidratación suele suceder por gastroenteritis en niños, para poder saber el diagnóstico y tratamiento se debe de usar la clasificación del grado de deshidratación. Un paciente con deshidratación leve presenta pocos 129 signos o síntomas clínicos. Los antecedentes pueden describir una disminución de la ingesta, pero más a menudo un aumento de las pérdidas de líquidos. Un bebé con deshidratación moderada tiene signos y síntomas físicos demostrables. El paciente necesita una intervención bastante rápida. Un paciente con deshidratación severa está gravemente enfermo. La disminución de la presión arterial indica que los órganos vitales pueden estar recibiendo una perfusión inadecuada (shock). Un paciente así debe recibir terapia intravenosa (IV) inmediata y agresiva. La evaluación clínica de la deshidratación es sólo una estimación; el paciente debe ser reevaluado continuamente durante la terapia. El grado de deshidratación se subestima en la deshidratación hipernatrémica porque el desplazamiento de agua impulsado osmóticamente desde el espacio intracelular al espacio extracelular ayuda a preservar el volumen intravascular. Evaluación de laboratorio - Las concentraciones séricas de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina son útiles para evaluar a un niño con deshidratación. - La depleción de volumen sin insuficiencia renal puede causar un aumento desproporcionado del BUN, con poco o ningún cambio en la concentración de creatinina. Esto es secundario al aumento de la reabsorción pasiva de urea en el túbulo proximal causado por la conservación renal adecuada de sodio y agua. - Este aumento en el BUN puede estar ausente o atenuado en un niño con una ingesta deficiente de proteínas porque la producción de urea depende de la degradación de las proteínas. - BUN puede aumentar desproporcionadamente en un niño con una mayor producción de urea, como ocurre en un niño con una hemorragia gastrointestinal o en un niño que está recibiendo glucocorticoides. Una elevación significativa de la concentración de creatinina sugiere lesión renal. 130  - La gravedad específica de la orina suele ser elevada (≥1,025) en casos de deshidratación significativa, pero disminuye después de la rehidratación. - Análisis de orina puede mostrar cilindros hialinos y granulosos, algunos glóbulos blancos y rojos, y 30 a 100 mg/dl de proteinuria. - La hemoconcentración por deshidratación aumenta el hematocrito y la hemoglobina. Cálculo de déficit de fluidos - Un niño deshidratado ha perdido agua; por lo general, hay una pérdida simultánea de sodio y potasio. El déficit de líquidos es el porcentaje de deshidratación multiplicado por el peso del paciente (para un niño de 10 kg, el 10 % de 10 kg = 1 L de déficit). Enfoque de la deshidratación - Solución isotónica como NS o Ringer lactato - Sangre es una decisión apropiada de fluidos con un niño con pérdida aguda de sangre pero no siempre está disponible al iniciar la resucitación por fluidos - Inicial - Bolo 20 ml/kg de solución isotónica en 20 minutos - Si es severa, se requieren varios - Asegurar que el volumen intravascular está restaurado, el paciente recibe adicional 20 ml/kg de isotónico en 2 horas - Con volumen intravascular normal, es apropiado dar una terapia de fluidos para 24 horas. - Se suman las necesidades totales de líquidos del niño (mantenimiento + déficit). De este total se resta el volumen de líquidos isotónicos que el paciente ha recibido como reanimación aguda. Luego, se administra el volumen de líquido restante durante 24 horas. Por lo general, el potasio no se incluye en los líquidos intravenosos hasta que el paciente orina, a menos que haya una hipocaliemia significativa. Los niños con pérdidas significativas en curso necesitan recibir una solución de reemplazo adecuada. - Ajuste y monitoreo de terapia La deshidratación hiponatrémica - niños que tienen diarrea y consumen un líquido hipotónico (agua o fórmula diluida). La depleción de volumen estimula la secreción de hormona antidiurética, impidiendo la excreción de agua que debería corregir la hiponatremia. Algunos pacientes desarrollan síntomas, predominantemente neurológicos, a causa de la hiponatremia. La mayoría de los pacientes con deshidratación hiponatrémica evolucionan bien con el mismo enfoque 131 general Se debe evitar la corrección demasiado rápida de la hiponatremia (>12 mEq/l por 24 horas) debido al riesgo remoto de mielinolisis pontina central. La deshidratación hipernatrémica suele ser consecuencia de la incapacidad de ingerir líquidos debido a la falta de acceso, un mecanismo deficiente de la sed (deterioro neurológico), emesis intratable o anorexia. El movimiento de agua desde el espacio intracelular al espacio extracelular durante la deshidratación hipernatrémica protege parcialmente las pérdidas de volumen intravascular. La producción de orina puede conservarse durante más tiempo y puede haber menos taquicardia. niños letárgicos e irritables, puede causar fiebre, hipertonicidad, hiperreflexia y convulsiones Los osmoles idiogénicos se generan dentro del cerebro durante el desarrollo de la hipernatremia. Los osmoles idiogénicos aumentan la osmolaridad dentro de las células del cerebro, brindando protección contra la contracción de las células cerebrales secundaria al movimiento del agua fuera de las células hacia el líquido extracelular hipertónico; se disipan lentamente durante la corrección de la hipernatremia. Con la rápida disminución de la osmolaridad extracelular durante la corrección de la hipernatremia, se puede crear un nuevo gradiente que causa el movimiento del agua desde el espacio extracelular hacia las células del cerebro, produciendo edema cerebral. Las posibles manifestaciones del edema cerebral resultante incluyen dolor de cabeza, estado mental alterado, convulsiones y hernia cerebral potencialmente letal. Para minimizar el riesgo de edema cerebral durante la corrección de la deshidratación hipernatrémica, la concentración sérica de sodio no debe disminuir más de 12 mEq/L cada 24 horas. La elección y la velocidad de reposición de líquidos no son tan importantes como el control atento de la concentración sérica de sodio y el ajuste de la terapia en función del resultado. No obstante, la fase inicial de reanimación y rehidratación de la terapia sigue siendo la misma que para otros tipos de deshidratación. Rehidratación oral - 50 ml/kg de SRO en un plazo de 4 horas a los pacientes con deshidratación leve y 100 ml/kg en un plazo de 4 horas a los pacientes con deshidratación moderada. Se administra SRO suplementaria para reemplazar las pérdidas continuas por diarrea o vómitos. Se administran 10 ml/kg adicionales de SRO por cada deposición. Se debe reducir la ingesta de líquidos si el paciente parece completamente hidratado antes de lo esperado o desarrolla edema periorbitario. - Cuando se completa la rehidratación -> terapia de mantenimiento, utilizando 100 ml de SRO/kg en 24 horas hasta que cese la diarrea. Se debe mantener la LM o la alimentación con fórmula y no retrasarla por más de 24 horas. Los pacientes con diarrea más grave requieren supervisión continua. El volumen de SRO ingerido debe ser igual al volumen de las pérdidas de heces. Si no se puede medir el volumen de las heces, es adecuada una ingesta de 10-15 ml de SRO/kg por hora. 132 Revisar el mipsito NOTAS DE CLASE DESNUTRICIÓN Nutrición parenteral - Indicación más común para PN de largo término - Short bowel syndrome, la cual puede ser por anomalía congénita o por enterocolitis necrotizante 133  - Una vía intravenosa periférica tiene dos limitaciones importantes: falla con frecuencia y las soluciones de alta osmolalidad causan flebitis de las venas periféricas; esto limita el contenido de dextrosa y aminoácidos de la NP periférica. El contenido de dextrosa de la NP periférica no puede ser mayor del 12%, con un límite inferior si la concentración de aminoácidos es alta. La emulsión lipídica tiene una osmolaridad baja, se puede administrar periféricamente. El volumen de NP debe ser mayor que el necesario cuando se dispone de acceso central debido a las limitaciones en la concentración de dextrosa y aminoácidos. Esta situación puede ser problemática en pacientes que no pueden tolerar volúmenes de líquido mayores. - La NP puede proporcionar calorías, aminoácidos, electrolitos, minerales, ácidos grasos esenciales, vitaminas, hierro y oligoelementos. Las calorías de la NP provienen de la dextrosa y la grasa. - Se administra en dos soluciones separadas: una solución de dextrosa más aminoácidos y una emulsión lipídica al 20%. La solución de dextrosa tiene todos los demás componentes de la NP excepto la grasa. - La concentración de dextrosa de la NP periférica es típicamente del 10-12%, mientras que la NP central tiene una concentración de alrededor del 20%, aunque puede aumentarse al 25-30% en pacientes con restricción de líquidos. - El aporte de proteínas en la NP se realiza a través de los aminoácidos en la solución de dextrosa. El objetivo es de 0,8-2 g de proteína/kg por 24 horas para niños mayores, 1,5-3 g/kg por 24 horas para bebés a término y mayores, y 2,5-3,5 g/kg por 24 horas para bebés prematuros. - La composición electrolítica y mineral de la NP depende de la edad y la enfermedad subyacente. La emulsión lipídica al 20% proporciona ácidos grasos esenciales y calorías. La emulsión lipídica se inicia a una tasa de 0,5-1 g/kg por 24 horas, aumentando gradualmente la tasa para que el paciente reciba las calorías adecuadas; esto requiere típicamente 2,5-3,5 g/kg por 24 horas. La emulsión lipídica generalmente proporciona 30-40% de las calorías requeridas; no debe exceder el 60%. La concentración sérica de triglicéridos se controla a medida que aumenta la tasa de emulsión lipídica, con reducción de la tasa de emulsión lipídica si se desarrolla hipertrigliceridemia significativa. Complicaciones - Durante la inserción - Neumotórax o sangrado - A largo plazo - Trombosis - La sepsis relacionada con el catéter, más comúnmente debida a estafilococos coagulasa negativos, es común y, en ocasiones, requiere la extracción del catéter. Otros patógenos potenciales son Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y hongos. - Las anomalías electrolíticas, las deficiencias nutricionales, la hiperglucemia y las complicaciones de la ingesta excesiva de proteínas (azoemia o hiperamonemia) se pueden detectar con un seguimiento cuidadoso. 134  - La complicación más preocupante de la NP a largo plazo es la enfermedad hepática colestásica, que puede provocar ictericia, cirrosis y, en ocasiones, insuficiencia hepática. La NP actual disminuye el riesgo de enfermedad hepática al incluir cantidades reducidas de aminoácidos hepatotóxicos. La mejor estrategia preventiva es el uso temprano del tracto gastrointestinal, incluso si sólo se toleran alimentos tróficos. Desórdenes de sodio - El riñón regula el equilibrio de sodio y es el principal lugar de excreción de sodio. - El sodio es único porque el equilibrio hídrico, no el equilibrio de sodio, suele determinar su concentración. - Cuando la concentración de sodio aumenta, la osmolalidad plasmática más alta resultante provoca un aumento de la sed y una mayor secreción de hormona antidiurética (ADH), lo que conduce a la conservación renal de agua. Ambos mecanismos aumentan el contenido de agua del cuerpo y la concentración de sodio vuelve a la normalidad. - Durante la hiponatremia, la caída de la osmolalidad plasmática disminuye la secreción de ADH y la consiguiente excreción renal de agua conduce a un aumento de la concentración de sodio. Aunque el equilibrio hídrico suele estar regulado por la osmolalidad, la depleción de volumen también estimula la sed, la secreción de ADH y la conservación renal de agua. De hecho, la depleción de volumen tiene prioridad sobre la osmolalidad; la depleción de volumen estimula la secreción de ADH, incluso si un paciente tiene hiponatremia. Hiponatremia - Por cada incremento de 100 mg/dL de la glucosa sérica, el sodio sérico disminuye en 1,6 mEq/L. 135  - hiperosmolaridad causada por infusión de manitol o hiperglucemia causa sodio sérico bajo, pero no hay síntomas - Manifest - Caída de la osmolalidad del espacio extracelular. - Debido a que el espacio intracelular tiene una osmolalidad más alta, el agua se mueve del espacio extracelular al espacio intracelular para mantener el equilibrio osmótico. El aumento del agua intracelular puede hacer que las células se hinchen. - La hinchazón de las células cerebrales es responsable de la mayoría de los síntomas de la hiponatremia. - Los síntomas neurológicos de la hiponatremia incluyen anorexia, náuseas, vómitos, malestar, letargo, confusión, agitación, dolor de cabeza, convulsiones, coma y disminución de los reflejos. Los pacientes pueden desarrollar hipotermia, respiración de Cheyne-Stokes, calambres musculares y debilidad. - Los síntomas son más graves cuando la hiponatremia se desarrolla rápidamente; la hiponatremia crónica puede ser asintomática debido a una disminución compensatoria de la osmolalidad de las células cerebrales, que limita la hinchazón cerebral. - Tratamiento - corrección rápida -> mielinolisis central pontina - no corregir >12 mEq/L al día - Hipovolémica - administración de fluidos con sodio para proveer requerimientos de mantenimiento y corrección de déficit y para reemplazar pérdidas - para niños son SIADH - restricción de agua es la piedra angular de la terapia, así como vaptanes - Intoxicación aguda con agua se corrige con la restricción - Tratamiento de emergencia con hiponatremia sintomática, como convulsiones -> IV hipertónica salina para aumentar rapido el sodio sérico, lo que lleva a una disminución en el edema de cerebro - 1 ml por kg de 3% de cloruro de sodio incrementa el sodio sérico en 1 mEq/L - Un niño mejora al recibir 4-6 ml/kg de 3% de cloruro de sodio Hipernatremia - Tres mecanismos básicos - Intoxicación por sodio es iatrogénica en el hospital, resultado de la corrección de acidosis metabólica con bicarbonato de sodio - en hiperaldosteronismo, hay retención renal de sodio -> hipertensión -> hipertermia leve - La que resulta de pérdida de agua se desarrolla solo en paciente que no tiene acceso a agua 136  - lactancia no efectiva puede causar deshidratación hipernatrémica - Niños con diabetes insípida no diluyen orina apropiadamente - nefrogénica causa pérdidas urinarias de agua masivas - nefritis intersticial, anemia aplásica, hipercalcemia, hipocalcemia, litio - central el gasto urinario disminuye y la osmolaridad aumenta en respuesta a la administración de un análogo de ADH - tumor, infarto, trauma - Manifestaciones - signos típicos de deshidratación - síntomas de SNC -> irritables, restless, débiles y letárgicos - high pitched cry, hiperpnea, fiebre - hemorragia cerebral - A medida que aumenta la osmolaridad extracelular, el agua sale de las células cerebrales -> disminución del volumen cerebral. Esta disminución provoca el desgarro de las venas intracerebrales y la formación de puentes en los vasos sanguíneos a medida que el cerebro se aleja del cráneo y las meninges. Los pacientes pueden sufrir hemorragias subaracnoideas, subdurales y parenquimatosas. Las convulsiones y el coma son posibles secuelas de la hemorragia. - Tratamiento - A medida que se desarrolla la hipernatremia, el cerebro genera osmoles idiogénicos para aumentar la osmolaridad intracelular y evitar la pérdida de agua cerebral. Este mecanismo no es instantáneo y es prominente cuando la hipernatremia se desarrolla gradualmente - La prioridad es la restauración de volumen intravascular con fluidos isotónicos - Si la hipernatremia y la deshidratación son secundarias a la pérdida de agua (diabetes insípida), es adecuado un líquido IV más hipotónico. Un niño con diabetes insípida central debe recibir un análogo de ADH para prevenir una mayor pérdida excesiva de agua. Un niño con diabetes insípida nefrogénica requiere una solución de reemplazo de orina para compensar las pérdidas de agua en curso. En casos crónicos, la ingesta reducida de sodio, los diuréticos tiazídicos y los antiinflamatorios no esteroides pueden disminuir las pérdidas de agua en la diabetes insípida nefrogénica. - La hipernatremia aguda y grave, secundaria a la administración de sodio, se puede corregir más rápidamente porque los osmoles idiogénicos no han tenido tiempo de acumularse; esto equilibra la alta morbilidad y mortalidad de la hipernatremia aguda y grave con los peligros de una corrección demasiado rápida. Cuando la hipernatremia 137  se debe a la intoxicación por sodio y la hipernatremia es grave, puede ser imposible administrar suficiente agua para corregir rápidamente la hipernatremia sin empeorar la sobrecarga de volumen. Algunos pacientes requieren el uso de un diurético de asa o diálisis. - Desórdenes de potasio - Los riñones son los principales reguladores - Factores que afectan la excreción renal de potasio - Aldosterona, estos acido base, potasio sérico y función renal - El potasio intracelular es 30 veces el extracelular Hipocalemia - Común en niños relacionado con gastroenteritis - Hipokalemia spurious ocurre en pacientes con leucemia y WBC counts elevados si el plasma para el análisis se deja a temperatura ambiente permitiendo las células blancas tomar el potasio del plasma - Cuatro mecanismos - Baja ingesta - Pérdidas no renales - Pérdidas renales - Con un cambio transcelular, el potasio corporal total es normal a menos que haya una depresión concomitante de potasio secundaria a otros factores. - El cambio transcelular de potasio después de iniciar terapia de insulina en niños con cetoacidosis diabética - Niños recibiendo albuterol para asma pueden desarrollar hipocalcemia resultado de movimiento intracelular de potasio - La pérdida urinaria de potasio puede ir acompañada de acidosis metabólica (acidosis tubular renal proximal o distal). - Los diuréticos de asa y tiazídicos producen hipopotasemia y alcalosis metabólica. 138  - El síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman son trastornos autosómicos recesivos que resultan de defectos en los transportadores tubulares y se asocian con hipopotasemia y alcalosis metabólica. El síndrome de Bartter suele asociarse con hipercalciuria, a menudo con nefrocalcinosis; los niños con síndrome de Gitelman tienen bajas pérdidas urinarias de calcio, pero hipomagnesemia secundaria a pérdidas urinarias. - Nivel elevado de aldosterona produce pérdida urinaria de potasio, hipopotasemia y alcalosis metabólica. También hay retención renal de sodio, lo que conduce a hipertensión. Una variedad de trastornos genéticos y adquiridos pueden causar niveles elevados de aldosterona. - El síndrome de Liddle, autosómico dominante causado por canales de sodio constitutivamente activos, tiene las mismas características clínicas que el hiperaldosteronismo, pero el nivel sérico de aldosterona es bajo. - Manifestaciones clínicas - ECG - T plana - ST deprimido - U onda - Fibrilacion ventricular y torsade de puntos puede ocurrir - ME - Debilidad muscular y calambres - Parálisis 120% (primer grado 120-140, segundo grado 140-180, tercer grado >180%)Sobrepeso >110% Normalidad 90-110% Desnutrición (leve 85-90%; moderada 75-85% grave z75%) Pruebas de laboratorio - perfil bioquímico - no existe parámetro determinante suficientemente sensible - elección e interpretacion correcta de los estudios se determinan de manera específica para cada caso - debe incluir estado hematológico y proteico Factores de desnutrición proteínico- energético secundaria en pacientes pediátricos - edad 10% - Niños >10kg: pérdida reciente de peso > 9% - Ingestión dietética 7 días - Enfermedades agudas y crónicas - condiciones socio demográficas adversas Definiciones de fallo de medro 1. 2 años de edad. Como dice su nombre, este tipo de invaginación es secundaria a un "punto guía" que provoca la invaginación. Son ejemplos de puntos guía: divertículo de Meckel, hematomas intestinales secundarios a púrpura de Henoch-Schönlein, sondas intestinales, tumores intestinales, pólipos, entre otros. El sitio más afectado es el íleon (invaginación ileoileal). Fisiopatología Se cree que la patogenia de la invaginación es secundaria a un desequilibrio en las fuerzas longitudinales de la pared intestinal. Como resultado un ár