Pediatri Modul 6 - N.R. Aarskog PDF

Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Pediatrisk undersøkelse 4 Anamnese 4 Kommunikasjon 5 Klinisk undersøkelse...

Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Pediatrisk undersøkelse 4 Anamnese 4 Kommunikasjon 5 Klinisk undersøkelse 6 Undersøkelse av nyfødte 7 Normal vekst 8 Annen utvikling 10 Symptomer og funn hos barn 13 Farmakologisk behandling 14 Neonatal medisin 16 Føtal sirkulasjon 16 Neonatal transisjon 18 Andre adaptasjoner under fødselen 18 Asfyksi 20 Skader under fødselen 22 Icterus 23 Respirasjonsproblemer 26 Infeksjoner 28 Medfødte feil i metabolismen 30 Medfødte malformasjoner og genetiske syndromer 31 Prematuritet 33 Viabilitet 34 Generelle problemer hos premature 35 Respiratory distress syndrome (RDS) 36 Pneumothorax 37 Apné, bradykardi og redusert metning 38 Hjerneskade 38 Nekrotiserende enterokolitt (NEC) 38 Temperaturregulering 39 Patent ductus arteriosus 39 Infeksjoner 39 Prematuritetsretinopati 40 Væske og ernæring 40 Bronkopulmonal dysplasi 40 Problemer etter utskrivelse 41 Etiske problemer 42 Astma 42 Patofysiologi 43 Klinikk 44 Behandling 46 Akutt astma 47 Behandlingsalgoritme for akutt astma 48 Trakeomalasi 49 Interstitiell lungesykdom 49 Allergier 50 Hygienehypotesen 52 Anafylaksi 53 Matallergi og matintoleranse 53 1  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Atopisk dermatitt 55 Allergisk rhinokonjunktivitt 56 Astma 57 Urticaria og angioødem 57 Legemiddelallergi 58 Allergi mot insektstikk 58 Infeksjoner 58 Virale infeksjoner 59 MMR 59 Andre virale infeksjoner 60 Bakterielle infeksjoner 62 Osteomyelitt og septisk artritt 63 Bakterielle hudinfeksjoner 64 Sepsis 65 Immunsvikt 67 Luftveisinfeksjoner 69 Fysiologi ved stridor og hvesing 70 Prøvetaking 70 Påvisning av agens 71 Forkjølelse (coryza) 72 Tonsillitt og faryngitt 72 Otitis media 74 Sinusitt 75 Stridor 75 Falsk krupp 75 Akutt epiglottitt 76 Bakteriell trakeitt 76 Bronkiolitt 76 Pertussis 77 Pneumoni 78 Kronisk lungeinfeksjon 79 Sykdommer i GI-tractus 80 Akutte magesmerter 80 Oppkast 83 Kroniske magesmerter 84 Organiske årsaker til kroniske magesmerter 85 Gastroenteritt 86 Cøliaki 89 Andre årsaker til malabsorpsjon 90 Inflammatorisk tarmsykdom 91 Konstipasjon 93 Kardiologi 95 Hemodynamikk 96 Klinikk 97 Stenoser 98 Shunter 98 Alle andre malformasjoner 100 Generelt om behandling 101 Behandlingsmetoder 101 2  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Langtidssekveler 102 Nyrer og urinveier 102 Utvikling av nyrefunksjon 102 Hypertensjon 103 Nefrotisk syndrom 104 Henoch-Schönleins purpura 104 Akutt nyreskade 105 Kronisk nyresvikt 106 Nyretransplantasjon 107 Urinveisinfeksjon 108 Urininkontinens 109 Enurese 111 Kreft 112 Klassifikasjon 112 Klinikk 112 Tverrfaglig utredning 113 Leukemier 113 SNS-tumores 114 Alle andre krefttyper 115 Kirurgisk behandling 117 Langtidssekveler 118 Revmatologi og ortopedi 119 Reaktiv artritt 120 Juvenil idiopatisk artritt 120 Andre årsaker til artritt 121 Medfødte ortopediske sykdommer 121 Ortopediske og andre skader 122 Nevrologiske sykdommer 122 Undersøkelser 123 Epilepsi 124 Cerebral parese 125 Forsinket utvikling 127 Nevromuskulære sykdommer 128 CFS/ME 131 Slag 132 Hematologi 132 Anemi 132 Vanlige årsaker til anemi 134 Sjeldnere årsaker til anemi 135 Beinmargssvikt 136 Blødningstendens 137 Utredning av blødningstendens 138 Trombocytopenier 139 Hemofilier 140 Diverse stikkord 141 3  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Pediatrisk undersøkelse Kilder - Introduction to paediatrics, 15. august 2017 - Assessment of acutely ill child. Normal ranges in paediatrics, 15. august 2017 - Normal growth and psychomotoric development in children, 15. august 2017 - Symptoms and signs in paediatrics, 21. august 2017 - Special aspects of paediatric pharmacology, 22. august 2017 - Communication with children and their parents, 24. august 2017 - Paediatric diseases in general practice: Adolescence, 3. november 2017 - Deler av Reproductive endocrinology, 26. oktober 2017 - Deler av Child neurology and development 1, 31. oktober 2017 23% av befolkningen i Norge er < 18 år. Man deler barndommen inn i mange stadier: - Den perinatale perioden: Fra 22 uker etter befruktningen og fram til og med første postnatale uke. - Den neonatale perioden: De første 4 ukene etter fødselen. - Spedbarn (infant): Det første leveåret. - Førskolebarn: Småbarn/smårolling (toddler) 2-3 år. - Skolealder: Fra 6 år til puberteten. - Puberteten: Fra 10-14 år hos jenter og 12-16 år hos gutter. - Ungdom: Fra puberteten til voksenlivet. FNs barnekonvensjon fra 1989 beskytter barns grunnleggende rettigheter med tanke på overlevelse, utvikling, beskyttelse og deltakelse. Konvensjonen er ratifisert av alle verdens land bortsett fra ett, og har vært en del av norsk lov siden 2003. Anamnese Den pediatriske undersøkelsen starter allerede når pasient og foreldre kommer inn i rommet. Man skal observere barnets utviklingsstadium, og sammenligne dette med barnets alder. Passer utviklingen med alderen? Det er også viktig å observere samspillet mellom foreldre og barn. For eksempel kan det være diskrepans mellom barnets tilstand og foreldrenes bekymring, og dette må utforskes nærmere. Foreldres bekymring er alltid noe som må tas på alvor. Barn begynner lett å kjede seg under en legetime, og det er viktig å ha leker tilgjengelig som barnet kan underholdes med. Observasjon av barnets lek gir også verdifull informasjon om barnets oppmerksomhet, utvikling og adferd. Aktuelt Som alltid er det viktig å spørre detaljert om debut, symptomer, utvikling, forbedrende eller forverrende faktorer, og tidligere lignende episoder. Det er dessuten viktig å spørre om infeksiøse utbrudd i for eksempel barnehagen, kontakt med søsken eller andre som også er smittet, utenlandsreiser, og om symptomer har vært så ille at det har gått ut over barnehage eller skole. Graviditet og fødsel er spesielt viktig å spørre om hos pediatriske pasienter. Var mor frisk under svangerskapet? Forekom komplikasjoner under fødselen? Hva var barnets gestasjonsalder og vekt/lengde? Forløp den neonatale perioden som normalt? Utviklingshistorie Det må spørres om når barnet nådde viktige milepæler som å lære å gå, snakke og gå på do. Adferd og skoleprestasjoner er også veldig relevant. Svarene må 4  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog sammenlignes med søsken og hva som er normal utvikling. Under dette punktet er det også viktig å vurdere barnets vekstkurve. Familie og sosialt Det kanskje viktigste punktet i dette avsnittet er om det forekommer arvelige sykdommer i familien, eller om personer i slekten har fått barn med hverandre (konsangvinitet), som er vanlig i noen kulturer. Familiens struktur, hva foreldre jobber med og om barnet går på skole/i barnehage må også kartlegges. Vegetative funksjoner Det er viktig å beskrive svarene man får, og ikke bare skrive ’normal’. Det må spørres om både avføring, vannlating, ernæring/appetitt og søvn. Hvordan og hvor ofte får barnet mat? Hvor mange ganger tømmes tarmen daglig? Hvor mange våte bleier har barnet? Har det forekommet vekttap eller vektøkning? Allergier Hos barn er det spesielt viktig å spørre om eksem på dette punktet. Ellers er det viktig også å spørre om legemiddelallergier. Kommunikasjon Spørsmål til barnet Når man spør barn om ting, er det veldig viktig å stille konkrete spørsmål. Barn har også dårligere oversikt over tidsperspektiv, og det kan være vanskelig for barnet for eksempel å svare på hvordan ting var for to år siden. På den annen side er barn flinke til å sammenligne seg med jevnaldrende, og barnet kan lett svare på om det er like god i fotball som kameratene, som kan gi veldig mye informasjon om helsetilstand. Relatert til dette er det veldig viktig å spørre barnet om det har venner. Spesielt små barn kan i starten være skeptiske overfor en fremmed lege. Når barnet forstår at foreldrene stoler på legen, vil barnet også begynne å gjøre dette. Det kan derfor være lurt å starte med å skape en god relasjon til foreldrene, for å vinne barnets tillit. Undersøkelser Før man begynner å undersøke, bør relasjonen til barnet være trygg. Dersom det er mulig, bør barnet kunne være i nærheten av foreldre og ha tilgang til leker under hele undersøkelsen. Dersom barnet er urolig og det er umulig å gjøre undersøkelser, har man 3 alternativer: 1) Dersom det ikke haster: Utsette timen noen uker. 2) Dersom det haster: Tvinge gjennom undersøkelsen eller 3) sedere barnet med midazolam intranasalt. Dette er ofte bedre enn å bruke makt for å klare å undersøke, da man unngår at barnet sitter igjen med et traume i etterkant. Ved midazolam i nesen har man omtrent en halv time til å gjøre det nødvendige av undersøkelser. Foreldre går ofte lett med på dette, fordi det er ubehagelig for dem når barnet protesterer. Ofte er informasjon om barnets funksjonsnivå og AT viktigere enn for eksempel en ekko ved ASD. Imidlertid gjør man ofte disse avanserte undersøkelsene selv om det ikke alltid er nødvendig. Dette gjøres fordi foreldre trolig har en forventning om dette, og dessuten føler seg sikrere på at alt er OK etter at det er gjort en undersøkelse. Når man plutselig finner noe unormalt når man gjør en undersøkelse, blir man lett avslørt fordi man selv blir overrasket. Foreldre fanger dette opp raskt, og barnet reagerer like raskt på foreldrenes reaksjon. Når dette skjer skal man være ærlig og si at dette er noe som muligens er alvorlig og som dermed må undersøkes nærmere. Det er samtidig viktig å være tydelig på hva veien videre er for pasienten, og signalisere håp. Dersom foreldrene stoler på dette og blir rolige, vil ofte barnet også bli rolig. Usikkerhet Et av de første tegnene på usikkerhet er at barnet eller foreldre begynner å stille samme spørsmål flere ganger. Hos barnet er det ofte mulig å høre forskjell på protestgråt og gråt på grunn av redsel. I førstnevnte tilfelle kan man være litt bestemt, men dette er veldig viktig å unngå dersom barnet er redd. Mange barn med kroniske sykdommer har traumatiske minner fra sykehus, som reaktiveres når de kommer til lege. 5  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Tilbakemelding på undersøkelser Når man presenterer resultatet av en undersøkelse, for eksempel en ekko cor, er det viktig å starte med det overordnede bildet. Pasienten og pårørende er spente på resultatet, og det er også lettere å få dem til å lytte til detaljene i etterkant når de har fått vite hvordan det overordnede bildet er. Med mer avanserte undersøkelser finner man oftere og oftere unormale ting som ikke har noen relevans. Legen har en viktig oppgave med å si at dette er som forventet, og at funnet er helt uten betydning. Ønske om informasjon En del foreldre og barn ønsker ikke informasjon om sykdommen og resultatet av undersøkelser. Dette er ofte en ulempe. Mange barn som er syke har kroniske sykdommer og er mye på sykehus, og vil kunne følge opp behandling bedre dersom barnet selv og foreldrene har kunnskap om sykdommen. Det kan derfor være lurt å gi informasjon selv om foreldre og barn ikke ønsker dette, for at man kan introdusere litt medisinsk terminologi, og forhåpentligvis formidle at tilstanden har en forklaring som er mulig for pasient og foreldre å sette seg inn i senere, dersom de ønsker dette. Videre er det lurt å utforske hvorfor pasient og/eller pårørende eventuelt ikke ønsker informasjon. Dette kan muligens skyldes frykt for å høre dårlige nyheter. Da kan det være viktig å understreke viktigheten av å få denne informasjonen. Prognose Når man gir informasjon om undersøkelser og status i øyeblikket, kan man gi mange detaljer og være spesifikk. Imidlertid må man være svært forsiktig med å spå om prognose, da denne uansett er veldig varierende. Det viktigste når man snakker om framtiden, er at man alltid må formidle håp. Klinisk undersøkelse Barn har ikke ubegrenset tålmodighet, og man har derfor begrenset med tid til å gjøre en klinisk US. Det er ikke lurt å spørre barnet om tillatelse til å gjøre en undersøkelse, men dersom noe slik er nødvendig kan man gi barnet følelsen av å få et valg, for eksempel ved å velge hvilken finger metningsproben skal sitte på. For å vinne barnets tillit, er det viktig å etablere en allianse med foreldrene først. Barnet vil stole på en person når han ser at foreldrene gjør det. Observasjon starter som nevnt allerede når barnet kommer inn i rommet. Foruten sosial fungering, kontaktevne, stemningsleie og bevissthetsnivå, observeres også gange og andre bevegelser. Et barn som er redd eller har smerter kan virke yngre enn det er. Når barnet skal inspiseres videre er det veldig viktig å ta av klær og se på så mye hud som mulig. Huden inspiseres for farge, utslett eller ødemer. Respirasjon vurderes ved inndragninger, frekvens og nesevingespiling. Er abdomen utspilt? Ser ansiktstrekkene normale eller syndromiske ut? Ser genitalier normale ut? Auskultasjon krever et barn som ikke lager lyd, og denne undersøkelsen må derfor times godt. For å gjøre barnet trygg på stetoskopet, kan man la det berøre det, og vise hvordan man auskulterer på seg selv, foreldre eller en bamse først. Man auskulterer først og fremst hjertet, lunger og abdomen. Perkusjon av pediatriske pasienter gjøres primært på thorax, hvor man undersøker for lungegrenser og sideforskjell. Perkusjon av abdomen er ikke nødvendigvis obligatorisk, men gjøres dersom den er utspilt. Palpasjon Mange punkter må vurderes her. Det undersøkes for stående hudfolder, kapillærfylning, og hver kroppsdel palperes så for seg: Abdomen palperes for konsistens, symmetri, tumores, smerter og forstørret lever/milt. Er fontanellen bulende eller innsunket? Lymfeknuter palperes occipitalt, langs m. sternocleidomastoideus, submandibulært, i aksillen og i lysken. Det palperes perifere og sentrale pulser. 6  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Otoskopi kan være en ubehagelig undersøkelse, og gjøres derfor mot slutten. Barnet bør sitte på forelderens fang, som holder det fast på en omsorgsfull måte. Oral US er også ubehagelig, og kommer mot slutten av undersøkelsen. Det er viktig å inspisere for rødhet, tonsillehypertrofi, puss, asymmetri, våte slimhinner og tannstatus. Eksplorasjon gjøres bare på indikasjon hos barn, da fortrinnsvis med lillefingeren. Andre undersøkelser Ved mistanke om sykdom i et bestemt system eller organ undersøkes dette selvsagt spesifikt med egnede undersøkelser. Supplerende undersøkelser gjøres dersom dette er nødvendig. Undersøkelse av nyfødte Noen timer etter fødselen gjøres en rutineundersøkelse av alle nyfødte, som består av følgende punkter: 1) Inspeksjon - Bevegelser: Normalt ligger barnet med flekterte ekstremiteter, som beveges i jevne bevegelser. Premature barn har mer rykkvise bevegelser, som er normalt. Barnet skal aldri ligge slapt, som tyder på infeksjon, eller virke spastisk, som tyder på nevrologisk sykdom. - Hudfarge: Et blått barn tyder på cyanose. Et gult barn er ikterisk. Begge deler er patologisk. - Kapillærfylning - Respirasjon 2) Reflekser - Mororefleksen: Undersøkes ved å løfte barnets overkropp noen cm over madrassen, og slippe det ned. Barnet vil da typisk vise tre ting: 1) Abduksjon av armer, 2) adduksjon av armer og 3) gråt. - Palmarrefleksen: Kalles også griperefleksen, og undersøkes ved å legge ens egne tomler inni barnets håndflater. Barnet vil normalt gripe om tomlene med en slik styrke at det nesten kan løftes fra madrassen. - Plantarrefleksen: Hos barn < 1 år er denne normalt annerledes enn hos voksne. Refleksen undersøkes ved å legge en finger like under tærne. Tærne vil da normalt flekteres. Deretter strykes fingeren nedover fotsålen, og det sees da at tærne ekstenderes og abduseres, altså positivt Babinskis tegn. Refleksen endres med alderen fordi den kortikospinale banen myeliniseres, og positiv Babinski etter 18 måneder er patologisk. - Sugerefleksen: Undersøkes ved å la barnet suge på undersøkerens lillefinger. - Tonus i nakken: Barnet skal ha en viss tonus i nakken når det løftes opp fra madrassen. 7  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog 3) Topp til tå-undersøkelse - Fontaneller og suturer: Skal palperes. Normalt vil det være enkelt å kjenne fremre fontanelle, mens den bakre ofte er bedre skjult. Også suturene skal palperes. - Rød refleks: Skal være til stede i begge øyne. - Ganen: Palperes med lillefingeren samtidig som man undersøker sugerefleksen. Det er viktig å palpere langt bak i ganen for å avdekke en mulig åpen ganespalte. Samtidig undersøkes også tungebåndet. - Clavicula: Kan brekke under fødselen, og må derfor palperes. - Auskultasjon: Gjøres av hjerte og lunger. Det er lurt å gjøre også dette når sugerefleksen undersøkes, dette fordi det da er størst sannsynlighet for at barnet ikke gråter. 90% av premature har etter fødselen en åpen ductus arteriosus, som gir en systolisk bilyd. - Palpasjon av abdomen: Det kjennes etter stor milt og lever, og store nyrer. Det palperes også for tumores, som for eksempel nevroblastom. - Eksterne genitalier: Inspiseres. Samtidig spørres foreldre om barnet har tisset og bæsjet. - Palpasjon av lyskepulser: Gjøres for å undersøke for coarctatio aortae. Det er ikke viktig at pulsene er symmetriske, men begge skal være til stede. De er som regel lette å kjenne på premature, mens terminbarn har mer fett og dermed bedre skjulte pulser. - Ortolanis test: Undersøkelse for medfødt (arvelig) hofteleddsdysplasi. Undersøkelsen gjøres ved at barnet ligger med flekterte og adduserte hofter. Hoftene presses ned mot underlaget samtidig som de abduseres, og ved hofteleddsdysplasi vil dette føre til at de går ut av ledd. Dersom testen er positiv og/eller det har forekommet hoftedysplasi i familien, henvises barnet til ultralyd innen 2 uker. - Spina: Palperes i hele lengden. Sees tegn på brokk? Normal vekst Gjennom hele barndommen vil barnet normalt vokse og utvikle seg, som fører til at normalverdier endrer seg. Vekst er en multifaktoriell prosess som styres av genetikk, ernæring, hormoner, psykososiale forhold, somatisk helse og annet. Dermed er dette et godt mål på barnets generelle velvære, og er da også viktig å overvåke. Persentiler er et mål på fordelingen av høyde eller vekt i befolkningen. Ved 2,5-persentilen er 2,5% av barn lavere/lettere enn dette, og ved 50-persentilen er 50% av barn over og under kurven. På norske vekstkort er persentilene basert på målinger av et stort antall friske barn i alle aldersgrupper. Det finnes egne kort for gutter og jenter, og også spesielle tabeller for subgrupper av barn, som har for eksempel Down, Turner eller Klinefelter syndrom. Det er funnet at norske barn jevnt over er tyngre og lengre enn tidligere, og også tyngre og lengre enn internasjonale gjennomsnitt. Foruten høyde- og vekttabeller kan også barnets veksthastighet plottes på et skjema. Innen 1-årsalder bør barnet ha funnet sin egen kurve, og deretter følge denne ved videre vekst. Vekt De første dagene etter fødselen faller barnets vekt noe, som skyldes at væsketapet er større enn inntaket. Normalt er vekttapet på 5-10%, og er noe større for barn som ammes enn barn som mottar kunstig ernæring. Barnets vekt er lavest ved nadir (bunnpunktet) 2-3 dager etter fødselen, og etter 7-10 dager er det tilbake på fødselsvekten igjen. Etter dette gjelder følgende tommelfingerregler for barnets vekt: 8  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog ng av fødselsvekten (7 kg) åneder bling av fødselsvekten (10 kg) obling av fødselsvekten Lengde/høyde Fram til 2-årsalder registreres lengde, deretter registreres høyde. Følgende tommelfingerregler finnes for barnets høyde: e/høyde t m Fra 4-årsalder til puberteten vil barnet vokse med 5-7,5 cm i året. Den raskeste lengdeveksten skjer i fosterlivet, i ukene før fødselen, og også i årene etter fødselen vokser barnet svært raskt, med en fart på 8-12 cm per år. Deretter avtar farten, og barnet vokser med en fart på 5-6/år eller lavere i barndommen, før puberteten setter inn. I denne fasen er det dessuten karakteristisk at lemmene vokser raskere enn truncus, slik at størrelsesforholdet mellom disse endres. I puberteten vil det igjen skje en vekstspurt, som styres av gonadotropiner (FSH/LH) som stimulerer østrogen/androgener, som igjen stimulerer GH. Samtidig fører østrogener til at epifyser ossifiseres, og veksten stopper opp ved 15-årsalder for jenter og 17-årsalder for gutter. Det første tegnet på at puberteten er i gang er oftest at jenter begynner å utvikle bryster og gutter får større testikler, som skjer i 10-11-årsalder. Vekstspurten inntreffer 1-3 år etter dette, og dette er den fasen etter fødselen der lengdeveksten øker mest. Det er viktig å huske at de individuelle variasjonene er store, og gjentatte målinger som viser en kurve er derfor mer verdifulle enn en enkelt måling av høyden. Andre målinger som også er av betydning er for eksempel armspenn, hodeomkrets og sittehøyde. Beregning av høyde Det finnes flere enkle formler for utregning av hva barnets totale høyde kommer til å bli: Total høyde = Høyde ved 2-årsalder x 2 Total høyde (jenter) = (Mors høyde + fars høyde – 13) / 2 (+/- 10 cm) Total høyde (gutter) = (Mors høyde + fars høyde + 13) / 2 (+/- 10 cm) Dessuten kan total høyde beregnes ved å måle beinalder, som gjøres ved å ta et røntgenbilde av venstre håndledd og hånd, hvor beinvevet og epifyser undersøkes. På denne måten kan barnets gjenværende vekstpotensial beregnes. Imidlertid er standardavvikene store ved bruk av denne metoden. Avvikende høyde skyldes i de aller fleste tilfeller at barnet er under 2,5- eller over 97,5-percentilen uten at dette skyldes sykdom. Lav høyde skyldes oftest genetikk (lave foreldre), eller at veksten bare er forsinket og henter seg inn igjen senere. Dersom barnet krysser flere persentiler eller har progressiv avtagende vekst, kan henvisning til pediater være nødvendig. Sykdommer som kan gi lav vekst er feilernæring, IBD, matvareallergier, 9  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog malabsorpsjon eller endokrine tilstander som forsinket pubertet, hypotyreose, GH-mangel, hypofysesvikt eller økt kortisol. Generelt skal barnet følge sin egen kurve fra fødselen av, og avvik fra denne kurven kan være tegn på sykdom. Annen utvikling Psykomotorisk utvikling dreier seg både om grov- og finmotorikk, og om psykososial funksjon og språk. Når barnets utviklingstrinn skal vurderes, er det viktig å vurdere disse forholdene hver for seg. Følgende er normal utvikling i tidlige år: Alder GROVMOTORIKK FINMOTORIKK/SYN SPRÅK/HØRSEL SOSIALT (mnd.) 2-4 Hodet stødig ved Følger objekter med Gråter Smiler sitting blikket 5-8 Sitter med støtte Fører terning fra Snur seg mot Kan spise selv hånd til hånd stemme 9-14 Krabber. Står Pinsettgrep Enkle ord Viser behov ved med støtte gester 12-16 Går alene Stabler terninger Tre ord Drikker fra kopp 15-24 Går opp trapper Tegner spontant Peker mot én Tar av klær kroppsdel Den såkalte støtterefleksen er en forutsetning for at barnet klarer å sitte selv. Når barnet tar sine første skritt uten støtte, er det veldig vanlig at det holder en gjenstand i hånden, fordi det da tror at det går med støtte. Gråtelydene som oppstår 1-2 måneder etter fødselen, er litt annerledes enn den som forekommer like etter fødselen. For at de sosiale milepælene skal kunne nås, er syn og hørsel nødt til å være adekvat, og dette er noe som må vurderes dersom utviklingen ikke er normal. Dersom barnet ikke utvikler disse ferdighetene, bør det utredes nærmere. Det samme gjelder dersom barnet går tilbake i utvikling. Absolutte utviklingstrinn som skal vekke alvorlig mistanke dersom de ikke nås er: - 5 måneder: Barnet skal klare å strekke seg etter ting. - 10 måneder: Barnet skal klare å sitte uten støtte. - 12 måneder: Barnet skal ha pinsettgrep. - 18 måneder: Barnet skal klare å gå. Imidlertid finner man ofte en gråsone mellom normal og patologisk når barnet undersøkes. Det man da oftest må gjøre er å sette opp en ny avtale og se hvordan utviklingen har vært siden sist. Primitive reflekser er nødt til å forsvinne før barnet kan utvikle viljestyrte bevegelser. Griperefleksen forsvinner ved 2-3-månedersalder, mens ’gangrefleksen’ forsvinner allerede noen få uker etter fødsel. 10  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Avanserte reflekser Landau-refleksen utvikles ved 4-5-månedersalder, og er en forutsetning for at barnet skal kunne sitte og gå. Den undersøkes ved at barnet holdes liggende flatt i luften på magen i undersøkerens hånd, før hodet dyttes mot fleksjon. Dersom refleksen er til stede, vil også beina flekteres, og ekstenderes igjen når hodet slippes. Protektiv ekstensjon/sitterefleksen utvikles ved 5-7-månedersalder, først anteriort, og deretter lateralt. Når refleksene er til stede vil barnet ekstendere armene for å forhindre fall når det sitter. Fallskjermrefleksen er den siste posturale refleksen som utvikles, som skjer ved 8-9-månedersalder. Når barnet holdes i luften og snus nedover, vil det ekstendere armene. Motorikk Nyfødte har ingen evne til å støtte eller holde hodet, men allerede ved 6-ukersalder vil barnet kunne holde hodet oppe i samme plan som kroppen i en kort periode, og ved 8 uker klarer det å løfte hodet over kroppen når det ligger på magen. Etter 9 måneder har det lært å krabbe, og etter 12 måneder å gå på alle fire eller gå på to bein med støtte. Kort etter dette klarer barnet selv å gå uten støtte. I løpet av første leveår blir grepet mer velutviklet, fra et såkalt radialt grep til et veldefinert pinsettgrep. Ved 5-månedersalder skal barnet være i stand til å strekke seg etter objekter, og en måned senere kunne overføre objekter fra en hånd til en annen. Ved 9 måneder kan barnet legge fra seg objekter kontrollert, eller gi dem til noen andre. Tale Følgende er tommelfingerregler for utvikling av talen: d r med 2-3 ord av setninger av leddsetninger lekse setninger med pronomen og preposisjoner Også hastigheten på språkutviklingen endres. Ved 1-årsalder vil barnet lære ett nytt ord i uken, mens det ved 2-årsalder lærer et nytt ord om dagen. Etter 15-18 måneder er det 11  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog typisk at barnet konstruerer sine egne ord. Før dette har barnet brukt ekte ord, men ikke nødvendigvis skjønt meningen med disse. 5-10% av alle barn har problemer med språkutviklingen, enten ekspressive, reseptive eller fonologiske vansker. Sanseinntrykk Allerede ved fødselen vil barnet foretrekke ansikter foran andre bilder. Fra 6 til 12 uker begynner barnet å smile, fra 12-24 uker vil barnet se på sine egne hender. Ved 3-månedersalder kan barnet snu seg mer lokalisert etter lyder, og er også da i stand til å gi øyenkontakt. Ernæring Normalt vil barnet leve av bare brystmelk i 4-6 måneder etter fødselen, og fortsette med amming opptil 12-månedersalder. Fra rundt 4-6 måneder blir annen mat introdusert i kosten, og antall måltider med brystmelk (som er svært variabelt) blir gradvis redusert. Dette sammenfaller med at barnet krever protein, jern, sink og annet som det ikke får tilstrekkelige mengder av gjennom brystmelk. Dersom barnet av en eller annen grunn ikke kan ammes, finnes morsmelkerstatning som er adekvat for de fleste barn, som er laget for å ligne mest mulig på morsmelk. Gråt Vanligvis gråter nyfødte lite de første 2 ukene av livet. Fra 2-6 uker gråter barnet i gjennomsnitt 2-3 timer/dag. Såkalte ’kolikkbarn’ gråter per definisjon > 3 timer/dag, > 3 dager/uke i > 3 uker. Mindre enn 5% av disse har en organisk årsak til gråten. Tantrum (raserianfall) er regnet som normalt i 1-3-årsalder, og betraktes som et normalt utviklingstrinn. Søvn Spedbarn født til termin sover normalt 2/3 av døgnet. Ved 1-årsalder er dette redusert til 15 timer hvorav 2-3 av disse er midt på dagen. Ved 12-årsalder sover barnet normalt 9 timer. Nyfødte har en søvnsyklus på 60 minutter som starter med aktiv søvn, mens eldre barn og voksne har 90-minutters sykluser som starter med non-REM-søvn. Pubertet Som nevnt starter puberteten normalt i alderen 9-13,5 år hos jenter og 10-14,5 år hos gutter. Det første tegnet på at puberteten er i gang er at brystene og testiklene begynner å vokse. Pubertetsutviklingen kan monitoreres med Tanner-stadiene, som registrerer kjønnshår og utvikling av bryster og mannlige genitalier. Puberteten kan av mange grunner komme for tidlig eller for sent, og behandling må da rette seg mot den underliggende årsaken. Ettersom pubertetsutviklingen prioriteres høyere enn lagring av fett, kan overvekt føre til tidlig menstruasjon. Samtidig stopper veksten opp i puberteten. Motsatt vil puberteten kunne bli forsinket ved anoreksi, og alder for menarke og BMI er tett korrelert. Ungdommen er generelt en tid med få helseproblemer, men prevalensen av hodepine, overvekt og psykiatriske sykdommer som angst og depresjon, spiseforstyrrelser og rusmisbruk øker. Trolig er også insidensen av disse tilstandene stigende. Undersøkelser har vist at norske ungdommer jevnt over er friske, fornøyde med livene deres og har venner. Dette gjelder imidlertid ikke alle. Fastlegen har en viktig rolle med å fange opp dette, men ofte er henvisning av ungdommer indisert, spesielt dersom legemidler kan være nødvendig. Som vanlig gjelder tre nøkkelspørsmål 12  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog for å fange opp depresjon: Føler du deg nedstemt? Opplever du lite glede ved lystbetonte aktiviteter? Ønsker du hjelp for dette? Ved migrene hos barn > 12 år er sumatriptan førstevalget. Ungdommers hjerne er avhengig av amygdala for å fatte beslutninger, som blant annet kan føre til mer risikoadferd. Barnevaksinasjonsprogrammet Første vaksine gis etter 6 uker (rotavirus), og deretter gis mange andre vaksiner de neste månedene og årene, fram til siste vaksine ved 16-årsalder. Symptomer og funn hos barn Allmenntilstand er det som er aller viktigst å vurdere hos et sykt barn, da dette er den mest pålitelige måten man kan skille alvorlig og mindre alvorlig sykdom på. Viktige ting å få klarhet i med tanke på dette er om barnet er våkent og følger med, oppfører seg som vanlig, og om det spiser som normalt. Ikke minst er det også viktig å spørre om foreldrene er bekymret. I den forbindelse er det også viktig å ta barnets alder i betraktning. Et spedbarn gjør lite annet enn å sove og spise, en 9 måneder gammel baby er interessert i omgivelsene og begynner å utforske verden, mens en 1,5-åring er sky og prøver å unngå undersøkelser. Vitalia hører som regel med til en klinisk US, men er mindre pålitelige enn hos voksne. Dessuten endrer normalverdier seg for alle aldersgrupper. De viktigste vitale parameterne hos små barn er respirasjonsfrekvens, puls, oksygenmetning, kapillærfylning og hudkvalitet. Blodtrykk gir ofte mindre informasjon. Feber er i nesten alle tilfeller et symptom på infeksjon, men kan også skyldes en underliggende inflammasjon eller malignitet. Hvor høy feberen er, er mindre relevant hos barn enn hos voksne, da antall grader henger dårlig sammen med sykdommens alvorlighetsgrad. Det er tilstedeværelsen eller fraværet av feber som er relevant. Generelt er feber mer bekymringsfullt jo yngre barnet er, og dersom febernedsettende legemidler ikke har effekt, er det også en mulighet for mer alvorlig sykdom. Det er viktig å huske at feber i seg selv påvirker pulsen, og som en tommelfingerregel fører temperaturstigning på én grad til at pulsen stiger med 10 slag/min fra normalen, uten at dette er tegn på et sirkulasjonsproblem. Feber er en del av en normal immunrespons ved infeksjon, og febernedsettende kan i noen tilfeller redusere kroppens evne til å bekjempe infeksjonen. Dehydrering kan være dramatisk hos barn, og kan oppstå ved redusert væskeinntak og/eller økt væsketap grunnet diare, oppkast, økt respirasjon, svetting eller økt diurese. Typiske symptomer på dehydrering er tørre bleier, gråt uten tårer, tørste, vekttap, redusert AT, innsunket fontanelle, innsunkne øyne, tørre slimhinner, stående hudfolder, takykardi eller hypotensjon. Dessuten kan dehydrering gi høy Hb og kalium, sistnevnte fordi det kan utvikles en prerenal nyresvikt. 13  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Metabolsk acidose sees på blodgass som økt negativ base excess. Dette kan skyldes økt produksjon av syrer grunnet hypoksi (laktat), ketoacidose (diabetes, sult), forgiftning eller sykdommer i metabolismen, redusert ekskresjon grunnet akutt nyresvikt eller økt tap av baser grunnet diare. Vekst er veldig viktig å vurdere hos alle barn med kroniske tilstander, og ofte den undersøkelsen man starter med. Ved tilstander som fører til redusert vekst, er det ofte vektøkningen som først vil stoppe opp. Deretter forekommer en latensfase før lengdeveksten stopper opp. Dette kan sees på vekstkurven. Et symptom som er relatert til dette, er ”failure to thrive”, der det sees påvirkning på alle parametere som har å gjøre med utvikling. Det er veldig vanlig at ungdommer kommer til lege på grunn av lav høyde. Oftest skyldes dette sen utvikling eller lave foreldre, men en sjelden årsak er mangel på GH. I den forbindelse er det viktig å også kartlegge pubertetsutvikling. Ernæring De viktigste næringsstoffene kartlegges godt ved å måle albumin (proteiner), triglyserider (lipider), kalsium og jern (mineraler), folat (vannløselige vitaminer) og vitamin A og D (fettløselige vitaminer). Det kan forekomme mangel på en av, flere eller alle disse grunnet under-/feilernæring, anoreksi, malabsorpsjonstilstander eller økt energiforbruk. Ved sult vil det utvikles en lett metabolsk acidose grunnet produksjon av ketoner. Overvekt skyldes oftest for høyt matinntak og/eller for lite fysisk aktivitet, men kan også ha andre årsaker. I alle fall øker dette senere fare for sykdommer som diabetes og karsykdom. Nyfødte Oksygenmangel hos en nyfødt fører etter hvert til bradykardi, som er et alvorlig symptom som etterfølges av hjertestans. Dersom babyen har normal eller rask puls, får i alle fall hjertet nok oksygen. Nyfødte med vekt over normalen(> 4,5 kg) har i praksis bare én årsak: Svangerskapsdiabetes hos mor, fordi både mor og foster da blir hyperglykemiske. Dette gjør at fosteret secernerer mer insulin, som er et anabolt hormon. En nyfødt med vekt under normalen (< 2,5 kg) kan skyldes en rekke ting, som underernæring, placentaproblemer, preeklampsi, røyking eller syndromer. Misdannelser Ved syndromiske tilstander og store misdannelser er det vanlig at ansiktstrekk, ører og ytre kjønnsorganer kan se unormale ut. Det er da sannsynlig at det også forekommer malformasjoner på innsiden. Organsystemer som må undersøkes er spesielt hjertet, nyrer og urinveier, GI-tractus, det reproduktive systemet, nervesystemet og andre. Genetiske undersøkelser kan også være indisert. Farmakologisk behandling Barns fysiologi skiller seg fra voksnes på en rekke måter, som påvirker bruken av legemidler. For eksempel vil CYP-profilen, forholdet mellom fett og vann, GI-funksjon og nyrefunksjon være annerledes enn hos voksne. Administrasjon Smak og konsistens kan gjøre det problematisk å gi systemiske legemidler til barn. For eksempel smaker penicillin og bredspektrede antibiotika fælt, og de minste barna er avhengig av at preparatet finnes som mikstur. Dessuten er oppkast og diaré vanlige årsaker til behandling hos barn, som kan føre til at legemiddelet ikke er mulig å innta eller får redusert effekt. Absorpsjon Barn har en større kroppsoverflate i forhold til volumet enn voksne og også tynnere hud, som gjør at legemidler som påføres huden gir høyere systemiske konsentrasjoner. Barn har også redusert syreproduksjon i magen, som reduserer nedbrytning og øker opptaket av enkelte legemidler, spesielt ampicillin og andre penicilliner. Redusert P-glykoprotein øker biotilgjengeligheten av mange legemidler. Uregelmessig tømming av gaster gjør at absorpsjonen av en del legemidler kan være uforutsigbar. Dessuten er tarmens normalflora annerledes, som kan redusere 14  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog metabolismen av legemidler i tarm. Barn har også evnen til å ta opp større proteiner og andre store molekyler gjennom tarmen. Metabolisme Nyfødte har lav leverfunksjon, men denne stiger raskt til en topp ved 2-3-årsalder, der (førstepassasje)metabolismen i leveren er større enn hos voksne. Dette krever altså dosejustering avhengig av barnets alder. For eksempel må en nyfødt ha lavere doser av paracetamol per kg enn voksne, mens et barn i aldere 1-3 år må ha en høyere dose enn voksne per kg. CYP-aktivitet Nyfødte har generelt veldig lav CYP-aktivitet, som forlenger halveringstiden til en del legemidler kraftig. Etter dette vil CYP-aktiviteten stige, men CYP-profilen til forskjellige enzymer være ulik ved ulike aldre. Fase 2-metabolisme kan også være det hastighetsbegrensende trinnet hos barn, fordi disse kan ha lave konsentrasjoner av disse enzymene. Også disse enzymenes funksjon vil stige jevnt med alderen. Distribusjon Hos nyfødte utgjøres opptil 80% av kroppen av vann, mens dette tallet synker til 60% etter 5 måneder. Mer vann betyr større distribusjonsvolum for hydrofile legemidler. Fettinnholdet i kroppen er doblet 4-5 måneder etter fødselen, som gir økt distribusjonsvolum for lipofile midler. Etter 24 måneder reduseres mengden fett igjen. Dessuten er proteinbindingen av legemidler redusert hos nyfødte, som gir en høyere ubundet fraksjon og dermed større farmakologisk effekt. Spedbarn har økt permeabilitet av blod-hjernebarrieren, spesielt ved infeksjoner. Ekskresjon GFR vil mer enn dobles fra fødsel til 2-3-årsalder. Halveringstid er høy hos nyfødte, men reduseres gradvis hos spedbarn. Hos litt større barn er halveringstiden oftest lavere enn hos voksne. Variasjonene skyldes først og fremst endret lever- og nyrefunksjon, og fører til at doser og doseringsintervall må justeres og ofte styres etter plasmakonsentrasjonsmålinger. Farmakodynamikk er også endret hos barn, noe som skyldes endret reseptorekspresjon samt at andre subtyper av reseptorer er uttrykt. Toksisitet er forskjellig hos barn og voksne. For eksempel vil tetrasykliner være toksiske mot voksende tenner, mens aminoglykosider er mindre oto- og nefrotoksiske enn hos voksne. Paracetamol blir i mindre grad CYP-metabolisert hos barn, og gir dermed også lavere produksjon av NAPQI. Studier av legemidler gjøres oftest på friske voksne, og resultatene er derfor ikke nødvendigvis overførbare til barn. Legemidler hos barn er dårligere studert fordi markedet er mindre og dosene lavere. Dessuten er informert samtykke og forskjell på ulike aldersgrupper andre hindre for kliniske studier. Norge har strenge regler for kliniske studier og en høyt utdannet befolkning som er lett å følge opp. Dette gjør Norge til et godt sted å gjøre kliniske studier av legemidler på barn. Begreper: - Orphan drug: Legemiddel med begrenset kommersiell interesse på grunn av et lite marked. - Off-label-bruk: Legemiddel brukt til et annet formål eller i en annen dose enn det som er ment. Det vanligste legemiddelet å bruke off-label er paracetamol, som ofte gis i feil dose i feil situasjoner. - Ulisensiert: Legemiddel uten nasjonal lisens. Bruk krever en spesiell søknad. - ULOL (ulisensiert + off-label): Bør bare brukes i kliniske studier, eller ved livreddende behandling. Hos pasienter hvor alt annet er prøvd, kan dette være et alternativ. 15  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Neonatal medisin Kilder - Common issues in neonatal medicine, 21. august 2017 - Deler av Transition from intra- to extrauterine life, 28. september 2017 - Deler av Reproductive cardiovascular and respiratory physiology, 30. august 2017 - Deler av Symptoms and signs related to the skin, the muskuloskeletal system and the nervous system, 1. september 2017 - Deler av Developmental origins of health and disease, 1. september 2017 - Deler av Congenital disorders and prenatal diagnostics, 1. november 2017 - Illustrated textbook of paediatrics, s. 166-170, 181-189 I Løpet av 1900-tallet falt spedbarnsdødeligheten i Norge fra 80 til under 5 per 1000 levendefødte. Først på 1970-tallet ble intensivbehandling for nyfødte innført, og det meste av reduksjonen i mortalitet skjedde altså uavhengig av moderne teknologisk medisin. Dette er viktig lærdom å hente for resten av verden, der mortalitet kan reduseres selv om det er vanskelig å tilby et avansert helsetilbud. Siden 1970 kan halvparten av reduksjonen i mortalitet tilskrives 4 intervensjoner: Respirator, antenatale steroider, surfaktant og INSURE (s.d.). I dag er de viktigste dødsårsakene hos nyfødte asfyksi, infeksjon, komplikasjoner til prematuritet og kongenitale anomalier. Imidlertid fullføres de fleste fødsler uten behov for spesielle medisinske tiltak, og bare et fåtall nyfødte barn har behov for innleggelse på nyfødtintensiv. Nyfødtscreening omfatter i dag > 20 medfødte metabolske sykdommer, samt andre sykdommer inkludert cystisk fibrose. Føtal sirkulasjon Placenta Den normale variasjonen i placentas føtale blodstrøm er kolossal, uten at dette er tegn på patologi. I første halvdel av graviditeten vil blodstrømmen i placenta øke fordi fosteret øker i vekt, og dessuten fordi en større fraksjon av fosterets totale blodvolum strømmer til placenta. I andre halvdel av graviditeten vil føtal blodstrøm i placenta igjen avta noe. Blodstrøm i a. umbilicalis måles effektivt med Doppler, og dyreforsøk har vist at hele 60% av placenta må emboliseres (ødelegges) før placentas funksjon begynner å bli betydelig nedsatt. Dette viser at en unormal Doppler av a. umbilicalis er et sent tegn som tyder på at placentas funksjon er svært nedsatt. Det er også vist at blodstrøm i a. umbilicalis må reduseres til 1/3 av normalen før det sees utslag på fosterets vekstkurve. Leveren og ductus venosus V. umbilicalis inneholder oksygenrikt blod fra placenta, og drenerer i v. portae, hvor det skjer en viss tilblanding av venøst blod. Imidlertid avgir venen to grener før dette, som går til leveren. Dette betyr at leveren er den delen av fosteret som er best oksygenert. Grunnen til at den føtale leveren er så velsirkulert, er at dette er et hematopoietisk organ som er ansvarlig for produksjon av blant annet røde blodceller, som det trengs mange av for å kompensere for fosterets lave oksygenmetning. Resten av blodet går delvis til resten av leveren, mens 30% av blodet fra v. umbilicalis shuntes forbi leveren gjennom ductus venosus. Denne shunten er smal i starten før den vider seg ut, som gjør at blodet vil akselerere gjennom den. Fordelen med dette er da at det oksygenrike blodet har høy fart når det kommer inn i hjertet, og dermed i stor grad går rett fram og inn gjennom foramen ovale og til venstre atrium. Tilsvarende vil 16  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog deoksygenert blod fra perifere vev ha lav fart inn i høyre atrium, og dermed i større grad gå ned i høyre ventrikkel. Foramen ovale er neste føtale shunt, som går fra høyre til venstre atrium. > 1/3 av det oksygenrike blodet fra placenta finner veien hit, og strømmer gjennom. Dette blodet vil i liten grad blandes med venøst blod fra v. cava superior, som skyldes såkalte streaming, der blodet fortsetter ut av høyre atrium i samme retning som det kom inn. Dermed vil det deoksygenerte blodet først og fremst strømme fra v. cava superior og ned i høyre ventrikkel, mens det oksygenerte blodet først og fremst strømmer fra v. cava inferior gjennom foramen ovale. Foramen ovale holdes åpen fordi den er som en enveisventil, og trykket er høyere på høyre enn på venstre side. Dette igjen skyldes at lungene er kollapset og fylt med væske, og i tillegg er hypoksiske, som stimulerer produksjonen av endotelin-1 (ET-1), det dominerende vasokonstringerende molekylet i lunger. Dette gir stor vaskulær motstand og dermed høyt høyresidig trykk. Når det oksygenerte blodet kommer til venstre atrium, vil det blandes med venøst blod fra pulmonalvenene. Dette gjør at blodet som kommer ut i aorta har en metning på bare 65%. Mye av dette blodet går til hodet, men når blodet i aorta descendens blandes med blod fra ductus arteriosus, faller metningen til 60%. Altså får overkroppen mer oksygen enn underkroppen, som er grunnen til at overkroppen hos en nyfødt er relativt større enn underkroppen. Ductus arteriosus shunter omtrent 50% av output fra høyre ventrikkel forbi lungekretsløpet og direkte fra truncus pulmonalis til aortabuen. I fosterlivet har venstre side av kretsløpet lavt trykk, fordi svært mye av CO går til placenta, og det er lav motstand i kretsløpet her. Motsatt har pulmonalkretsløpet høy motstand, som gjør at lite blod går hit. Føtal hypoksi fører til at barnet prioriterer blod til de viktigste organene, som er hjerne, hjerte og binyrer. Dette kan påvises ved å måle blodstrøm i a. cerebri media med Doppler. Økt velositet i diastolen tyder 17  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog på at barnet prioriterer blodstrøm til hjernen over andre steder, som igjen tyder på et placentaproblem som gir redusert blodstrøm hit. Ved føtal hypoksi (redusert placentafunksjon) kan dessuten mer enn de normale 30% shuntes utenom leveren gjennom ductus venosus. Dette for at mer av det oksygenerte blodet skal kunne gå direkte til hjernen. Neonatal transisjon Ved fødselen skjer de mest komplekse fysiologiske adaptasjonene som noen gang forekommer hos mennesker. Ved vaginal fødsel vil barnets thorax komprimeres slik at amnionvæske presses ut av luftveiene. Dette skjer ikke ved sectio, som er en grunn til at barn som fødes på denne måten har 8 ganger høyere forekomst av pusteproblemer. Når barnet fødes, vil det eksponeres for kulde, lys, lyd, smerte, gravitasjon, hypoksi, acidose og hyperkapni, som gir en stigning i adrenalin og stimulerer det til å trekke sitt første åndedrett. Dette spiler ut lungene og tilfører oksygen som aktiverer produksjonen av NO som gir dilatasjon av kar. Dette gir et plutselig fall i trykket på høyre side, og gjør at mer blod strømmer til lungene, og dermed også at mer blod kommer tilbake til venstre atrium. Da må venstre side av hjertet pumpe hardere for å ta unna blodet. Samtidig vil placenta løsne og blod slutte å strømme hit, som gjør at det i stedet tar andre veier med større motstand. Dette gjør i sum at trykket på høyre side blir lavere, mens trykket på venstre side blir høyere, slik at foramen ovale lukkes. De siste ukene før fødselen skjer en endring i baroreseptorer, som gjør at venstre side av hjertet begynner å pumpe mot større motstand for å trene seg opp på de plutselige forandringene som skjer etter fødselen. Premature mangler naturlig nok denne mekanismen. Dessuten vil fosteret allerede fra uke 8 gjøre respirasjonsbevegelser for å utvikle og trene opp lungene til fødselen. Når respirasjonen kommer i gang, vil metningen i hele kroppen stige. Dette induserer konstriksjon og etter hvert lukking av ductus arteriosus og ductus venosus. Dessuten vil redusert motstand i lungekretsløpet føre til at mindre blod strømmer gjennom ductus arteriosus, og mer ut i pulmonalarteriene. Noen timer etter fødselen er barnets sirkulasjon og respirasjon stabilisert, men det går ofte 1-4 dager etter fødselen før ductus arteriosus er lukket. Kutting av navlestrengen Andelen føtalt blod i placenta og fosteret endrer seg i løpet av svangerskapet. Tidlig er forholdet 50:50, men når termin nærmer seg, vil 2/3 av blodet finnes i fosteret. Det er ønskelig å vente med å kutte navlesnoren etter fødselen, slik at blodet i placenta får tid til å strømme inn i fosteret. Etter 1 minutt har 70% av dette blodet blitt overført så lenge navlesnoren ikke er klemt av. Derfor venter man minst dette ene minuttet, bortsett fra når barnet krever resuscitering, da man kutter navlestrengen umiddelbart, eventuelt etter å ha melket den. Spesielt hos preterme er det vist at det å vente med å kutte navlestrengen reduserer behovet for blodtransfusjon, og faren for intrakraniell blødning og nekrotiserende enterokolitt signifikant. Andre adaptasjoner under fødselen En rekke andre adaptasjoner skjer under fødselen. De viktigste drivkreftene for dette i mange organer er kortisol og katekolaminer. Unormale adaptasjoner er veldig ofte assosiert med sectio eller preterm fødsel. Energimetabolismen I fosterlivet mottar fosteret en jevn strøm av glukose ved aktiv transport over placenta. Sent i svangerskapet vil mye av dette lagres som glykogen i lever og muskler, og fett i lever og fettvev. Når navlestrengen kuttes vil blodglukosen falle de neste 1-2 timene, og dette fallet stimulerer viktige enzymer som gjør at fosteret klarer å 18  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog forsyne seg selv med energi. Dette er hensiktsmessig fordi mor ofte har lite melk de første 48 timene etter fødselen. Da forbrennes fett, som forsyner hjernen med ketoner. Proteiner Under svangerskapet forsynes fosteret med proteiner ved aktiv transport av aminosyrer over placenta, og dessuten også placental produksjon av ikke-essensielle aminosyrer. Etter fødselen må fosteret begynne å produsere sine egne ikke-essensielle aminosyrer, og få de resterende tilført gjennom kosten. Hematologi I fosterets erytrocytter finns HbF, som har økt affinitet for oksygen. Sent i svangerskapet starter produksjonen av HbA, den adulte typen av Hb. Ved fødselen stopper produksjonen av HbF helt opp. Dessuten vil Hb falle fra rundt 16,5 til rundt 11,5 etter fødselen, noe som skyldes at barnet ikke lenger har like stort behov for Hb, da oksygentrykket i atmosfæren er høyere enn i placenta. Immunologi I fosterlivet er barnet immunologisk naivt, og beskyttes i siste del av svangerskapet av antistoffer fra mor som fraktes over placenta. Etter fødselen begynner fosteret å bli eksponert for mikroorganismer som både koloniserer barnet og bidrar til utviklingen av immunforsvaret. Maternelle antistoffer begynner å falle 6-8 uker etter fødselen. Dette gjør barnet sårbart for infeksjoner fram til 2-3-månedersalder, da egen produksjon av antistoffer har begynt å ta seg opp. Temperatur I magen varmes fosteret opp av morens metabolisme, men etter fødselen kan kroppstemperaturen falle til 36 grader, noe som skyldes høy overflate-volum-ratio, samt at barnet er vått. Nyfødte har imidlertid muligheten til å regulere temperaturen fordi de har brunt fettvev, men denne mekanismen kan være dårlig ved for eksempel underernæring eller hypoksi. Etter 24 timer er temperaturen oppe på 36,7 grader. Dette er naturlig, og barnet skal ikke kles på for mye, da dette vil forstyrre temperaturreguleringen. GI-tractus Allerede i uke 11-12 begynner fosteret å svelge amnionvæske, og i uke 18-24 oppstår sugebevegelser. Fra uke 32-33 begynner suging og svelging å bli koordinert, og ved termin foregår både suging, svelging, peristaltikk i øsofagus, relaksasjon av nedre sfinkter og relaksasjon av fundus på en koordinert måte. Også respirasjonen er koordinert til dette, noe som ikke nødvendigvis skjer hos premature. Dette kan skape problemer. Noen ganger tømmes noe mekonium i fostervannet, som kan øke faren for asfyksi. Vanligvis tømmes mekonium først 1-2 dager etter fødselen. Væskebalanse Tidlig i fosterlivet utgjøres 94% av kroppen av vann, mens dette tallet faller mot 78% til termin. Det skjer da en reduksjon i ekstracellulærvæsken, og samtidig en økning i intracellulærvæsken. De første dagene etter fødselen er væsketapet større enn væskeinntaket, noe som er fysiologisk og fører til et vekttap på 5-10%. En uke etter fødselen er fødselsvekten normalt gjenvunnet. Premature på nyfødtintensiv må ofte ligge i inkubatoren med 80% fuktighet, dette for å redusere tapet av væske gjennom huden og i luften som pustes ut. Kalsium vil i fosterlivet aktivt transporteres over placenta, og mot slutten av svangerskapet vil fosterets lagre av kalsium firedobles. Like etter fødselen faller nivåene av kalsium noe, før de stabiliserer seg. Nyrefunksjonen er umoden ved fødselen, og enda mer umoden hos premature. Vekst Prenatal vekst drives av vekstfaktorer som insulin og insulinlignende faktorer. Spesielt leveren er et viktig produksjonssted for vekstfaktorene. Dersom mor har et suboptimalt kosthold, vil mer blod sendes til leveren og ikke til ductus venosus, for å produsere mer vekstfaktorer. Dersom ernæringen blir enda dårligere, shuntes blod i stedet gjennom ductus venosus og til hjernen. Vekst etter fødselen drives hovedsakelig av veksthormoner fra hypofysen. 19  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Døgnrytme kan sees hos fosteret fra uke 20. Imidlertid tar det 2-3 måneder etter fødselen før dette er helt etablert. Genaktivering Fødselen vil i seg selv påvirke mRNA for en rekke gener, slik at genekspresjonen endres under fødselen. Asfyksi En tilstand der gassutveksling i enten placenta eller barnets lunger er kompromittert, som fører til hypoksi, hyperkapni og metabolsk acidose. Dessuten blir CO redusert fordi hjertet får for lite blod, og fordi autoreguleringen av sirkulasjonen i hjernen blir påvirket. Dette gir hypoksisk skade på hjernen og andre organer. Et mer presist navn på tilstanden er hypoksisk-iskemisk encefalopati, der hypoksi skyldes dårlig oksygenering, og iskemi skyldes redusert CO. Dette fører til anaerob metabolisme, som gir langt dårligere produksjon av ATP, og dessuten opphopning av laktat. Hjerneceller dør da primært på grunn av oksygenmangel, og sekundært på grunn av opphopning av toksiske substanser når det iskemiske området reperfunderes. Mens den primære skaden oppstår allerede før eller under fødselen, er det den sekundære skaden man eventuelt kan redusere med riktig behandling. Tilstanden er fortsatt en betydelig årsak til sykdom og død hos nyfødte, og er et av hovedproblemene i moderne neonatal medisin. Insidensen av tilstanden er høyest i lav- og mellominntektsland, men forekommer i 2-3/1000 fødsler også i høyinntektsland. Oftest skyldes tilstanden hypoksi umiddelbart før eller under fødselen, som kan ha ulike årsaker: System Årsaker Redusert gassutveksling over - For lange/kraftige uterine kontraksjoner placenta - Placentaløsning - Uterusruptur Redusert perfusjon av placenta - Maternell hypotensjon - Maternell hypertensjon Redusert blodstrøm i - Skulderdystoki navlestrengen - Navlestrengprolaps - Navlestreng rundt halsen Problemer hos fosteret - Intrauterin veksthemming - Anemi Problemer hos den nyfødte - Problemer med kardiorespiratorisk adaptasjon etter fødselen Nevrologiske symptomer viser seg fra umiddelbart etter fødselen til opptil 48 timer etter den, og skyldes anoksisk hjerneskade. I milde tilfeller er det nyfødte barnet irritabelt, reagerer overdrevent på stimuli, har stirrende øyne, hyperventilerer, er hypertonisk og har problemer med amming. I moderate tilfeller har barnet betydelig avvikende bevegelser, er hypotonisk, klarer ikke å spise, og kan ha kramper. De mest alvorlige tilfellene viser seg ved at barnet har totalt fravær av spontane bevegelser og respons på smerte, har fluktuerende hypotoni og hypertoni, har langvarige, behandlingsrefraktære krampeanfall, og dessuten multiorgansvikt. Andre symptomer skyldes skade utenfor SNS, og kan være respirasjonssvikt grunnet persisterende pulmonal hypertensjon, hypotensjon, hypoglykemi, hypokalsemi og hyponatremi, nyresvikt og DIC. 20  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Diagnostikk gjøres med APGAR-score, som beregnes 1, 5 og 10 minutter etter fødselen: Symptom 0 1 2 Farge (appearance) Blå, blek Rosa kropp, blå Rosa ekstremiteter Hjertefrekvens (puls) Ingen Langsom (< 100) Rask (> 100) Respirasjon (grimase) Fraværende Svak gråt, God, kraftig gråt hypoventilasjon Muskeltonus (aktivitet) Slapp Noe fleksjon av Aktive bevegelser, ekstremiteter god fleksjon Respons på stimuli av såle Ingen Grimase Gråt eller fot (reactivity) respons EEG tas både for å avdekke unormal hjerneaktivitet, og for å oppdage når barnet har anfall. Spesielt redusert amplitude er et tegn på at EEG er patologisk. Selv med dette funnet har man mye å vinne på behandling. Barnet overvåkes kontinuerlig med EEG fra fødselen. Grad av cerebral skade kan i noen utstrekning bestemmes med MR, hvor iskemiske områder blir hvite på T1-vektede bilder. Jo lysere hjernevevet da blir, jo mer global er den anoksiske skaden. Dette gjøres 4-5 dager etter fødselen, når initiell behandling er avsluttet. Ettersom for eksempel medfødte defekter i metabolismen eller kernicterus også kan føre til hypoksisk-iskemisk hjerneskade, er det viktig at diagnosen fødselsasfyksi ikke stilles dersom andre diagnoser er mer sannsynlige. Behandling må gjøres før den andre bølgen av nevronal skade starter, da det finnes et behandlingsvindu hvor skaden på hjernen kan begrenses. Kjernen i denne behandlingen er hypotermi, der barnet pakkes inn i et kjølende teppe, og kjøles ned til rektaltemperatur 33-34 grader. Behandlingen må igangsettes så raskt som mulig og innen 6 timer etter fødselen, og temperaturen skal holdes lav i 72 timer. Barnet holdes under kontinuerlig overvåkning i denne perioden. NNT (antall barn som må behandles med hypotermi for å få ett barn som overlever uten funksjonshemming), er åtte. Bare barn født i uke 36 eller senere er aktuelle for hypotermibehandling, og minst ett annet inklusjonskriterium må også være oppfylt før behandlingen kan igangsettes. Disse kriteriene sorterer bort barna med mindre alvorlig sykdom. Når behandlingen avsluttes er det viktig å varme kroppen opp langsomt igjen, dette grunnet faren for arytmier. Alle barn settes dessuten på antibiotika, som skyldes at det ikke kan utelukkes at asfyksien er forårsaket av en infeksjon, og i tillegg fordi barnet har redusert 21  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog immunforsvar og dermed er disponert for infeksjoner. I tillegg til dette kan barnet ha behov for ventilasjonsstøtte, krampestillende legemidler, væskerestriksjon grunnet redusert nyrefunksjon, væske og pressor mot hypotensjon, og behandling for hypoglykemi og elektrolyttforstyrrelser, spesielt hypokalsemi, avhengig av hvilke organsystemer som er affisert. I framtiden kan legemiddelet allopurinol1 muligens bli en del av behandling, sammen med hypotermi. Imidlertid må dette gis innen 15 minutter etter fødselen for å ha effekt. Dette gjør det svært vanskelig å forske på effekten, fordi man ikke har tid til å innhente informert samtykke når foreldre er i denne ekstreme situasjonen. En studie har fått REK-godkjenning til unntak fra krav om samtykke, som dermed kan innhentes senere. Prognose Milde tilfeller gir som regel ingen komplikasjoner for barnet. Moderate tilfeller der barnet har normal nevrologisk US og ammes på vanlig måte etter 2 uker, har også en god prognose. Symptomer som persisterer > 2 uker etter fødselen, tyder som regel på at full tilfriskning ikke vil finne sted. Alvorlige tilfeller har en mortalitet på 30-40%, og blant overlevende er faren for nevrologiske skader, spesielt CP, stor. Cerebral parese er en hypoksisk-iskemisk skade på deler av hjernen som oppstår rundt fødselen. Konsekvensen av dette sees ikke før et par år senere, da barnet begynner å få unormal motorikk og forsinket utvikling. Andre årsaker til CP kan være infeksjoner under svangerskapet, hypoglykemi, HSV-encefalitt eller traumer. Skader under fødselen Barnet er utsatt for skader under fødselen, spesielt dersom leiet er uheldig, eller barnet er for stort for pelvis. Dessuten kan instrumentell forløsning med tang eller sugekopp føre til skader. Bløtvevsskader kan være følgende: Skade Beskrivelse Caput succedaneum Rødme og ødem på den presenterende delen. Forsvinner etter få dager. Kefalhematom Skyldes blødning under periost, men over resten av beinvevet. Følger suturene i skallebenene. Forsvinner etter uker. Chignon Rødme og ødem etter fødsel med sugekopp. Abrasjoner Skyldes skade fra skalpelektrode eller skalpellsnitt etter sectio. Tang Merke på ansiktet etter tangen. Subaponeurotisk Diffus hevelse på skalpen. Kan medføre stort blodtap og gi sjokk. blødning Veldig sjelden tilstand. 1 Hemmer urinsyreproduksjon. 22  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Nerveskader Erbs parese oppstår ved strekk av C5-6 i plexus brachialis under fødselen, som oftest oppstår ved seteleie eller skulderdystoki. Dette sees som en karakteristisk stilling der armen er slapp og ligger pronert og med flekterte fingre. Dette kan opptre sammen med skade på n. phrenicus, som gir et elevert diafragma. Tilstanden går som regel over av seg selv, senest etter 2 år, men barnet skal henvises for vurdering av kirurgi dersom dette ikke skjer innen 2-3 måneder. Facialisparese kan oppstå ved trykk mot morens spina, eller etter klem fra tang. Tilstanden er unilateral og oftest forbigående, men noen ganger kreves øyedråper fordi barnet er ute av stand til å lukke øyet. Frakturer Claviculafraktur oppstår oftest ved skulderdystoki. Dette kan noen ganger høres som et lite smell under fødselen, eller viser seg som redusert bevegelse av armen på den affiserte siden. Noen ganger oppdages tilstanden først etter uker, da kallus danner en liten klump under huden. Tilstanden har utmerket prognose, og krever ingen spesifikk behandling. Humerus og femur kan brekke midt på skaftet, oftest ved setefødsel eller skulderdystoki. Dette gir deformitet, redusert bevegelse og smerter. Immobilisering fører til rask tilheling. Seteleie er hardere for barnet enn hodeleie. Barn som er født vaginalt i seteleie har typisk et flatt, avlangt og asymmetrisk hode, og føtter som ligger opp mot hodet. Det kan dessuten forekomme traume mot testikler. Icterus > 50% av alle nyfødte barn blir synlig ikteriske, som skyldes akkumulasjon av ukonjugert bilirubin i huden. I det store flertallet av tilfeller er dette fysiologisk og skyldes 1) nedbrytning av føtalt Hb, 2) at erytrocytter hos nyfødte lever bare 70 dager, mot 120 dager hos voksne, og 3) at bilirubinmetabolismen i leveren hos nyfødte er lite effektiv. I fosterlivet kan ukonjugert bilirubin krysse placenta og brytes ned av mor, og konjugering av bilirubin er avgjørende for å gjøre molekylet vannløselig og dermed mulig å skille ut i 23  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog tarmen. Imidlertid skyldes icterus i sjeldne tilfeller sykdom som hemolytisk anemi, infeksjon, medfødt defekt i metabolismen eller leversykdom. Dette er svært alvorlig fordi ukonjugert bilirubin avleires i basalganglier og hjernestammen, og gir såkalt kernicterus. Bilirubin er imidlertid også en kraftig naturlig antioksidant. For eksempel vil pasienter med Gilbert syndrom, en genetisk mutasjon som gir noe nedsatt bilirubinmetabolisme i leveren, ha lett forhøyet bilirubin, men også betydelig lavere forekomst av sykdommer der frie oksygenradikaler spiller en viktig rolle. Kernicterus Ukonjugert bilirubin er fettløselig og transporteres i blodet bundet til albumin. Først når konsentrasjonen er så høy at bindingskapasiteten er mettet og fritt ukonjugert bilirubin strømmer i blodet, kan molekylet krysse BBB og gi kernicterus. Dette kan gi et varierende klinisk bilde fra milde forbigående symptomer, såkalt bilirubinencefalopati, til alvorlig hjerneskade og død. Symptomer på tilstanden er letargi, problemer med matinntak, irritabilitet, kramper og koma. Økt muskeltonus gjør at barnet ligger i en karakteristisk positur med ekstendert rygg (opistotonus) og retrocollis. Det kan også forekomme choreoatetose2. Barn som overlever kan utvikle CP, lærevansker, lammelse i gangmuskler, nevrogent hørselstap og redusert IQ. Etter innføringen av Rhesus-screening har kernicterus blitt svært sjeldent i Vesten, og i Norge er det bare registrert ett tilfelle de siste 10 årene. Fortsatt er tilstanden vanlig i lav- og mellominntektsland grunnet rhesusuforlikelighet. Utredning Huden til nyfødte blir synlig ikterisk når nivået av bilirubin kommer opp mot 80 μmol/l. Dette kan måles transkutant eller med blodprøver. Ofte starter gulfargingen i ansiktet, før den sprer seg ned på truncus og ut på ekstremiteter. Det er lett å overse en icterus hos mørkhudede og preterme barn, slik at terskelen for måling av ukonjugert og konjugert bilirubin skal være enda lavere hos disse. Bilirubin måles derfor daglig hos alle mørkhudede på nyfødtintensiv, og hos alle før hjemreise. Imidlertid vil en bilirubinmåling hos nyfødte ikke si noe om hvor bilirubinet kommer fra. Målingen viser bare en sum av bilirubinet som skyldes normal fysiologi (forekommer hos alle) og patologi (forekommer hos noen få). Andre viktige målinger er Hb, laktatdehydrogenase og leverfunksjonsprøver. Debut for icterus kan være en nyttig ledetråd i diagnostikken. Generelt vil icterus som debuterer < 24 timer etter fødselen ofte skyldes alvorlig sykdom som hemolytisk anemi eller kongenital infeksjon, som er dramatisk fordi nivåer av ukonjugert bilirubin kan stige svært raskt. Debut etter 2-3 dager skyldes oftere fysiologi eller mindre alvorlige sykdommer, mens debut etter 4 dager eller senere er uvanlig. Det er også viktig å fortelle foreldre at de ikke må nøle med 2 Kombinasjon av chorea og atetose (vridende bevegelser). 24  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog å ta barnet med tilbake til sykehus om de oppdager icterus. Det er veldig viktig å måle bilirubin umiddelbart ved mistanke om icterus. I Norge får alle nybakte foreldre et informasjonsskriv som forteller om dette. Såkalt fysiologisk icterus må bare diagnostiseres når andre årsaker er utelukket. Årsaker til icterus kan deles i tre: - Prehepatisk: Vanligste gruppe av årsaker. - Hepatisk - Posthepatisk Spesifikke årsaker er følgende: Rhesus-hemolytisk sykdom oppdages og behandles oftest i svangerskapet. Tilstanden viser seg umiddelbart etter fødselen som anemi, hydrops og hepatosplenomegali, og raskt progredierende uttalt icterus. Antistoffer mot andre antigener enn Rhesus D forekommer, men dette gir oftest mindre alvorlig hemolyse. AB0-inkompatibilitet er i vår del av verden vanligere enn Rhesus-hemolyse fordi Rhesus-screeningen fungerer så godt, og skyldes at noen mødre produserer anti-A- eller anti-B-IgG, som kan krysse placenta. Generelt gir dette mildere sykdom enn Rhesusuforlikelighet, med fravær av hepatosplenomegali og bare lett redusert Hb. AB0-inkomaptibilitet kan imidlertid forekomme allerede ved første graviditet, og forekommer i så mye som 15-20% av graviditeter. G6PD-mangel er en enzymdefekt som primært rammer gutter fra Middelhavsområder, Asia og Afrika. En rekke legemidler må unngås, da disse kan forverre hemolyse. Sfærocytose er en annen genetisk tilstand som gir hemolyse. Diagnosen stilles ved mikroskopi av blodutstryk, som viser sfærocytter. Kongenital infeksjon, for eksempel hepatitt, kan føre til icterus. Imidlertid vil bilirubinet da være konjugert, som gir et annet klinisk bilde. Dette inkluderer mørk urin og blek avføring, veksthemming, hepatosplenomegali og trombocytopenisk purpura. Neonatal infeksjon kan føre til ukonjugert hyperbilirubinemi grunnet redusert væskeinntak, hemolyse, redusert leverfunksjon eller økt enterohepatisk sirkulasjon. Dette gjelder spesielt UVI. Icterus grunnet amming Barn som ammes får oftere og mer langvarig icterus enn andre, og dette er den vanligste årsaken til persisterende ukonjugert hyperbilirubinemi, som rammer opptil 15% av alle friske barn. Årsaken er multifaktoriell, men kan skyldes økt enterohepatisk sirkulasjon av bilirubin. Hyperbilirubinemien er ukonjugert, og synlig icterus kan persistere i uker, mens forhøyede verdier kan måles i 2-3 måneder. Det finnes ingen bestemt test som påviser denne tilstanden, og det er viktig å utelukke andre spesifikke årsaker før det konkluderes med at amming er årsaken til icterus. Dersom behandling er påkrevd, kan dette gjøres ved å gi barnet 5 ml morsmelkerstatning etter hver amming. Å erstatte all morsmelk kan være nødvendig, men kan redusere kontakten mellom mor og barn, og bør om mulig unngås. Dehydrering like etter fødselen skyldes mangelfull amming, og dette kan forverre en icterus. Noen ganger kreves morsmelkerstatning eller IV væske for å korrigere tilstanden. Biliær atresi er en vanlig årsak til persisterende konjugert hyperbilirubinemi, der > 15% av bilirubinet i blodet er konjugert. Tilstanden diagnostiseres med UL abdomen. Det er viktig å oppdage dette da forsinket kirurgisk behandling forverrer prognosen. Initialt gjøres en såkalt Kasai-operasjon, der et segment av tarm shuntes til leveren. Dette kan fungere som en bro til transplantasjon. Kongenital hypotyreose kan føre til icterus før andre typiske symptomer oppstår. Dette gir typisk mørk urin og blek avføring, hepatosplenomegali og redusert vekst. 25  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Andre årsaker til hyperbilirubinemi er mange og sjeldne. Crigler-Najjar syndrom er en svært sjelden enzymmangel som kan gi ekstremt høye nivåer av ukonjugert bilirubin. Hypotyreose og obstruksjon av tarmen kan også føre til icterus. Behandling Icterus er den vanligste behandlingskrevende tilstanden som rammer nyfødte, da behandling gis til 5% av alle barn, og 25% av barn på nyfødtintensiv. Alle nyfødte barn hvor icterus er mistenkt, innlegges i 2 uker. Dette er trolig grunnen til at Norge har langt lavere insidens av kernicterus enn andre I-land. Preterme, hypoksiske, hypoterme eller andre alvorlig syke barn er mer utsatt for skade fra bilirubin, slik at terskelen for behandling skal være lavere hos disse. Sulfonamider og diazepam kan redusere bindingen av bilirubin til albumin, og skal derfor unngås hos nyfødte. Fototerapi De fleste tilfeller av for høye verdier av bilirubin behandles i dag med fototerapi, der barnet legges under en lampe som bestråler huden med blågrønt lys med bølgelengde 450 nm. Dette lyset interfererer med bilirubin i huden, slik at det blir vannløselig og kan skilles ut i galle og urin uten hepatisk konjugering. Det er viktig å ha så sterkt lys, og eksponere så mye hud som mulig. Avstanden fra barnet til lampen skal være maks 30 cm, og helst 10-20 cm. Barnets øyne dekkes til fordi lyset er ukomfortabelt. Ellers er det ikke funnet skadelige bivirkninger av behandlingen, men den forhindrer normal pleie og omsorg, og skal derfor bare igangsettes på korrekt indikasjon. Etter lysbehandling må det ikke måles transkutant bilirubin, da dette vil gi falskt lave konsentrasjoner. Effekten av behandlingen sees etter 12 timer, og bilirubin måles da. Dersom bilirubin faller 2 dager på rad, kan barnet sendes hjem. IV Ig (Octagam/Kiovig) er et andrevalg ved Rhesus- eller AB0-uforlikelighet hos barn som ikke svarer godt på intensiv fototerapi. Dette kan redusere behovet for utvekslingstransfusjon betydelig. Utvekslingstransfusjon igangsettes dersom bilirubinverdier kommer opp på skadelige nivåer. Behandlingen går ut på at små mengder av barnets blod fjernes og erstattes av donorblod. Behandlingen fortsetter til 2x barnets totale blodvolum er byttet ut. Inngrepet medfører en viss fare for morbiditet og mortalitet. Respirasjonsproblemer Symptomer på respirasjonsproblemer hos barn født til termin er følgende: - Takypné > 60/min 26  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog - Sternale og subcostale inndragninger, nesevingespiling. - Ekspiratorisk grynting - Cyanose Årsakene til dette er mange (omtalt nedenfor), og inkluderer sykdom i både lunger, hjertet, hjernen og metabolismen. Nyfødte skal aldri ha respirasjon > 60. Dersom dette forekommer, er noe galt. Alle nyfødte med ovennevnte symptomer skal innlegges for utredning og behandling. Forbigående takypné hos nyfødte (våte lunger) er den klart vanligste årsaken til respirasjonsproblemer hos nyfødte. Tilstanden skyldes forsinket resorpsjon av væske i lungene, og er vanligere etter sectio. Tilstanden er vanligst hos gutter, og viser seg som respirasjonsfrekvens på 80-120 og cyanose på romluft som sees innen 6 timer etter fødselen. Diagnosen stilles først når andre årsaker som RDS, pneumoni, mekoniumaspirasjon, medfødt hjertefeil og hjerneblødning er utelukket. Tilstanden går over spontant etter én eller noen få dager etter fødselen, men noen ganger må oksygen tilføres. Mekoniumaspirasjon 8-20% av fostre tømmer mekonium før fødselen, oftest barn som fødes etter termin. Ofte er årsaken til tømmingen asfyksi, som også fører til at barnet gisper og dermed aspirerer mekonium før eller under fødselen. Dette gir både mekanisk obstruksjon av luftveier og en kjemisk pneumonitt, samt at barnet disponeres for infeksjon. Lungene blir hyperinflaterte, men har også områder som er kollaberte. Komplikasjoner som pneumothorax og pneumomediastinum er vanlig, og ofte trenger barnet mekanisk ventilasjonsstøtte. En annen komplikasjon er persisterende pulmonal hypertensjon, som kan gi oksygeneringsproblemer selv med respirator. Tilstanden medfører derfor betydelig morbiditet og mortalitet. Behandling er tilførsel av O2 og eventuelt respiratorstøtte dersom barnet trenger dette. De fleste tilstander bedres innen 2 uker. Det finnes ikke evidens for at aspirasjon av mekonium fra luftveier like etter fødselen kan forhindre pneumonitt. Pneumoni Forlenget ruptur av membraner, korioamnionitt og lav fødselsvekt øker faren for pneumoni. Det er lav terskel for å utrede dette, og antibiotika startes før endelig diagnose foreligger. Pneumothorax forekommer spontant hos opptil 2% av alle nyfødte. Dette gir oftest ingen symptomer, men kan medføre respirasjonsproblemer. Pneumothorax kan også være en komplikasjon til mekoniumaspirasjon, RDS eller respiratorbehandling. Melkeaspirasjon er vanligst hos preterme barn, eller barn med respirasjonsproblemer eller nevrologiske skader. Bronkopulmonal dysplasi gir ofte refluks, som igjen disponerer for aspirasjon. Åpen ganespalte øker faren for aspirasjon av melk eller sekreter. Persisterende pulmonal hypertensjon hos nyfødte er en livstruende tilstand som skyldes høy vaskulær motstand i lungene, som gir høyre til venstre-shunting både inni lungene, og gjennom foramen ovale og ductus arteriosus. En mulig årsak er oligohydramnion eller preterm ruptur av membraner, dette fordi det kreves en viss mengde fostervann for å trene opp lungenes pustebevegelser. En annen årsak kan være prematur lukning av ductus arteriosus, som tvinger blod gjennom lungene, noe som fører til en reflektorisk konstriksjon av lungekretsløpet og dermed trykkstigning. Også diverse malformasjoner eller utviklingsfeil, som alveolar kapillær dysplasi, kan føre til tilstanden. Den klart vanligste årsaken er imidlertid maladaptasjon av lungekretsløpet etter fødselen, som kan skyldes asfyksi, mekoniumaspirasjon, sepsis, RDS, hyperviskositet, hypoventilasjon, hypoglykemi, hypotermi eller annet. Dette gir såkalt persisterende føtal sirkulasjon, der både foramen ovale og ductus arteriosus holdes åpne 27  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog av det høye trykket, som gir en blanding av arterielt og venøst blod i systemsirkulasjonen. Klinikk og diagnostikk Det utvikles cyanose kort etter fødselen, og det er typisk at nedre del av kroppen er mer cyanotisk enn øvre. Auskultasjonsfunn og symptomer på hjertesvikt er fraværende. Røntgen thorax viser et hjerte av normal størrelse, men muligens pulmonal oligemi3. Ekko cor gjøres for å utelukke medfødte hjertefeil, samt påvise funn som tyder på pulmonal hypertensjon, som tricuspidalinsuffisiens. I veldig alvorlige tilfeller klarer ikke venstre side av hjertet å pumpe nok blod, og det utvikles systemisk hypoperfusjon og sjokk. Behandling I akuttfasen krever de fleste barn respiratorbehandling og sirkulasjonsstøtte for å få nok oksygen. Når barnet er stabilisert, er inhalert NO et førstevalg fordi det virker kardilaterende. Denne behandlingen ble belønnet med Nobelprisen i 1998. Sildenafil (Viagra) kan være et annet alternativ. I alvorlige, men reversible tilfeller, kan barnet plasseres på ECMO i noen dager. Diafragmahernie sees oftest som en venstresidig herniering av abdominalinnhold gjennom posterolaterale foramen i diafragma. Dette blir ofte oppdaget på ultralyd, men kan noen ganger først vise seg som pusteproblemer like etter fødselen. Hjertetoner er forskjøvet mot høyre, og det høres ikke respirasjonslyder på venstre side. Diagnosen bekreftes med Røntgen av truncus, og når diagnosen er stilt aspireres mageinnhold for å forhindre at tarmen fylles opp og komprimerer strukturer i thorax. Etter dette repareres tilstanden kirurgisk, men ofte har den allerede ført til hypoplastiske lunger. Dersom hypoplastiske lunger har blitt resultatet, er mortaliteten høy. Andre årsaker til respirasjonsproblemer hos nyfødte kan være RDS, trakeoøsofageal fistel, anatomisk luftveisobstruksjon som koanal atresi, blødninger i lunger, medfødt hjertesykdom, hypoksisk-iskemisk encefalopati, alvorlig anemi eller metabolsk acidose. Hjertesvikt gir ofte en forstørret lever grunnet venøs stuvning, og dessuten også bilyder. Det er viktig å palpere a. femoralis hos alle barn, ettersom dette kan avdekke coarctatio aortae. Infeksjoner På verdensbasis skyldes mer enn 1/3 av alle dødsfall hos nyfødte infeksjoner, og tiden like etter fødselen er den perioden i hele barndommen da faren for infeksjon er størst. Generelt skiller man mellom to grupper infeksjoner: Early-onset og late-onset sepsis. Det ideelle diagnosekriteriet for begge tilstander er positiv blodkultur, men dette er ikke 3 Redusert blodmengde. 28  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog alltid mulig å finne. 0,54% av nyfødte barn har positiv blodkultur, men insidensen av neonatal sepsis er høyere enn dette. Dermed er tilstanden definert som symptomer og/eller isolasjon av et patogen hos et barn som er ≤ 28 dager gammelt. En alvorlig infeksjon gir nesten alltid apné hos nyfødte, som er en av grunnene til at tilstanden kan være dramatisk. Early-onset sepsis debuterer < 48-72 timer etter fødselen. Tilstanden skyldes ascenderende infeksjon som har spredt seg i amnionvæsken, som igjen kommer i direkte kontakt med fosterets lunger. Dette gir pneumoni og sekundær sepsis. Klart vanligste agens i Norge hos barn født til termin er GBS (58%), mens andre bakterier kan være andre streptokokker (13%), S. aureus (12%) og E. coli (6%). Hos premature er Gram-negative anaerober vanligere. Faren for infeksjon er økt ved forlenget eller prematur ruptur av membraner, korioamnionitt med maternelle symptomer, GBS-kolonisert mor, tidligere GBS-infeksjon under fødsel hos søsken, lav fødselsvekt og prematuritet. Dessuten er et nyfødt barn sterilt, og har dermed ingen normalflora som kan begrense spredningen av patogener. Klinikk Barnet utvikler respirasjonsproblemer, dårlig amming, oppkast, apné, bradykardi, utspilt abdomen, icterus, nøytropeni, hypo- eller hyperglykemi, sjokk, irritabilitet, anfall, letargi og/eller sløvhet. Ustabil, både for høy og for lav kroppstemperatur, er et typisk symptom. Ved meningitt forekommer dessuten en bulende fontanelle og opistotonus (ekstendert nakke). Meningitt har svært dårlig prognose, da 20-50% dør og 1/3 av overlevende får alvorlige sekveler som hørselstap eller utviklingsforstyrrelser. Diagnostikk Det tas røntgen thorax, brede blodprøver og blodkultur. CRP har vanligvis svært høy negativ prediktiv verdi, men normal CRP må tas med en klype salt hos premature, som fortsatt kan ha infeksjon. Ved symptomer på meningitt gjøres i tillegg analyse av CSF. Dersom det ikke lykkes å isolere et patogen fra prøver, må alle fire følgende kriterier være oppfylt: 1) Kliniske symptomer på infeksjon, 2) CRP > 30, 3) Minst 5 dagers antibiotikabehandling, 4) Andre årsaker er utelukket. Evidensen for disse kriteriene er varierende, men de er i alle fall standardiserte, slik at diagnosen stilles likt over hele verden. Kriterium nr. 3 er ofte ikke noe problem å oppfylle, fordi svært mange barn på nyfødtintensiv mottar antibiotika på svake indikasjoner og uten at det noen gang påvises noen infeksjon. Dette kan imidlertid være uheldig både for barnets normalflora og med tanke på resistensproblematikk. Behandling med antibiotika IV startes umiddelbart på klinisk mistanke. Ettersom symptomer ofte kan være subtile, gir man antibiotika oftere og lengre enn ellers, for å være sikker på å fange opp alle pasienter. Ofte kontinueres behandlingen i 2-3 dager, men dette evalueres underveis. Langvarig antibiotika øker faren for soppinfeksjoner, spesielt hos premature. Late-onset sepsis debuterer > 48 timer etter fødselen, og skyldes oftest smitte fra barnets omgivelser. Faren for smitte på sykehuset er stor, og det er viktig at alt helsepersonell er svært nøye med hygienen. De vanligste smitteveiene er IV innganger, innstikk eller intubasjon, og svært mange bakterier kan være årsaken. Hele 90% av pasienter er premature, og 10-35% ligger på respirator. Klinikk Symptomer er oftest uspesifikke, men er de samme som ved early-onset sepsis (se over). Behandling er antibiotika ved klinisk mistanke. Gruppe B-streptokokker finnes i den vaginale normalfloraen hos 10-30% av kvinner, og kan føre til både early- og late-onset-infeksjon hos det nyfødte barnet. Oftest 29  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog forekommer bare pneumoni, men i noen tilfeller også sepsis og meningitt, som er tilstander med betydelig mortalitet. Ved kolonisering av barnet under fødselen kan det opptil 3 måneder senere utvikles meningitt eller fokal infeksjon som osteomyelitt eller septisk artritt. For å forhindre smitte til barnet får mødre som er kolonisert med GBS og i tillegg har risikofaktorer (s.d.) profylaktisk antibiotikabehandling. L. monocytogenes-infeksjon hos nyfødte er sjeldent, men alvorlig. Mor smittes gjennom matvarer, og barnet smittes transplacentalt. Mens mor bare får lette influensasymptomer, kan konsekvensene for fosteret være spontanabort, prematur fødsel eller neonatal sepsis. Det sees da mekoniumfarget fostervann (ellers sjeldent hos premature), utslett, sepsis, pneumoni og meningitt. Mortaliteten er på 30%. Gram-negative infeksjoner med early-onset skyldes smitte på samme måte som GBS. Senere infeksjon skyldes oftest forurensede innganger, men noen ganger spredning fra tarmfloraen. Konjunktivitt Væske som klistrer øynene sammen er helt normalt fra 3-4 dager etter fødselen, og krever bare at øynene vaskes med saltvann. Dersom det i tillegg forekommer rødhet, kan forklaringen være infeksjon med stafylokokker eller streptokokker, som i krever øyedråper med antibiotika. Dersom det < 48 timer etter fødselen forekommer konjunktival injeksjon, hovne øyelokk og puss, kan årsaken være gonokokkonjunktivitt. Dette krever umiddelbar prøvetaking og oppstart med antibiotika IV grunnet faren for blindhet. Klamydiakonjunktivitt debuterer oftest med puss og hovne øyelokk 1-2 uker etter fødselen, men symptomer kan oppstå tidligere. Prøvetaking påviser bakterien og utelukker gonokokker. Behandling er perorale antibiotika. Umbilikal infeksjon Vanligvis vil navlestrengen tørke inn og falle av innen få dager etter fødselen, men noen ganger skjer ikke dette. Da kan den smøres inn med sølvnitrat, eller bindes av helt inne ved roten. Huden rundt umbilicus kan bli inflammert, noe som er en indikasjon for systemiske antibiotika. HSV-infeksjon hos nyfødte er sjeldent. Vanligvis smitter viruset perinatalt, eller noen ganger ved ascenderende infeksjon. Risikoen for smitte til barnet er størst (40%) dersom moren har et primært utbrudd, mens faren ved sekundære utbrudd er mindre (3%). Premature barn er mer utsatt for smitte, som kan gi symptomer når som helst innen 4 uker etter fødselen. Dette sees som en lokalisert herpeslesjon hvor som helst på huden eller øyne, eller med disseminert sykdom eller encefalitt. Disseminert sykdom har betydelig mortalitet, og encefalitt betydelig morbiditet. Funn av herpesutbrudd under fødselen er en indikasjon for sectio, mens tidligere sykehistorie med genital herpes ikke utelukker vaginal fødsel, så lenge mor mottar antiviral profylakse. Evidensen for profylaktisk aciklovir til barnet er ikke entydig. HBV Barn som fødes av HBV-positive mødre skal vaksineres umiddelbart etter fødselen for å forhindre vertikal smitte. Det må gis flere doser, og antistofftiter måles. Avhengig av hvilke virale antigener som påvises hos mor, kan barnet evt. også trenge passiv immunisering med anti-HBV-Ig innen et døgn etter fødsel. Medfødte feil i metabolismen En stor gruppe på 1000-1500 sykdommer som oftest nedarves autosomalt recessivt. Den vanligste sykdommen i gruppen er fenylketonuri, med en prevalens på 1:10 000. Det sees altså 5-6 nye tilfeller av denne sykdommen i Norge i året. Mange av de beskrevne metabolske sykdommene er aldri observert i Norge. En metabolsk defekt må mistenkes når foreldre er i slekt, når søsken har dødd kort etter fødselen, eller ved rask forverring i klinisk tilstand kort etter fødselen. 30  Modul 6 – Pediatri – N.R.Aarskog Patofysiologi Tilstandene skyldes mange på eller nedsatt effekt av et enzym, som gir blokkering av en metabolsk reaksjonsvei. Dermed vil substratet akkumulere, og det vil bli mangel på produktet. Noen ganger kan tilstanden i stedet skyldes mangel på et transportprotein. Når substratet akkumulerer, kan dette shuntes inn i andre reaksjonsveier. Ofte er det akkumulasjon av substrat, og ikke mangel på produkt som er mest dramatisk, dette fordi substratet eller biprodukter av dette ofte er toksiske: Frisk: A → B → C → D → E Syk: A→B→C| ↓ F Ofte er det beskrevet sykdommer som rammer hvert av trinnene i en pathway. Dette gir ofte svært varierende klinikk, avhengig av hvilket enzym som er affisert. Ofte går kroppen inn i en katabolsk tilstand for å skaffe seg energi. Dette kan være dramatisk fordi enzymdefekten kan finnes i en pathway for metabolismen, slik at økt katabolisme av fett og proteiner gjør at enda mer toksisk substrat akkumulerer. Klassifikasjon Sykdommer i metabolismen kan plasseres i tre grupper: - Sykdommer i komplekse molekyler: Inkluderer sykdommer som rammer glykosylering, samt lysozymale og peroksisomale sykdommer. De gir langsomt progredierende symptomer, og diettbehandling har lite effekt. - Sykdommer som gir intoksikasjon: Gruppen som i størst grad gir opphav til akutt alvorlig sykdom, fordi et toksisk substrat akkumulerer. Fenylketonuri havner i denne gruppen. Sykdommer i denne gruppen rammer nedbrytningen av proteiner og sukker, og det er her diettbehandling er aller mest relevant. - Sykdommer i energimetabolismen: Inkluderer sykdommer som påvirker nedbrytningen av fett, glykogenlagringssykdom og mitokondriesykdommer. Symptomer er som nevnt svært varierende ved ulike sykdommer. Det er typisk at svangerskap og fødsel er normalt grunnet placental dialyse, før barnet raskt får forverret tilstand etter fødselen. Typiske symptomer er søvnighet, feber, oppkast, encefalopati og kramper. Enkelte pasienter begynner å lukte for eksempel svette eller råtten fisk, og det kan også utvikles leversykdom, kardiomyopati og multiorganaffeksjon. Det er typisk at barnet utvikler hypoglykemi, ketose og metabolsk acidose. Utredning Noe av det første som gjøres i utredningen, er å screene for sykdommer i urin. Ved organisk aciduri finnes en aminosyre i urinen. Ammoniakk er veldig toksisk i høye doser, og må alltid måles. Det må også alltid måles glukose. Denne er gjerne lav, men det trenger allikevel ikke å sees noen ketoacidose, som er unormalt og skal vekke mistanke om metabolsk sykdom. For videre utredning sikres urin og blod, og det blir også vanligere og vanligere å gjøre DNA-analyser tidlig, for d