Pediatría Tema 13 Traumatismos, Hemorragias y Trastornos Metabólicos Neonatales (2020-2021) PDF

Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 TEMA 13. TRAUMATISMOS, HEMORRAGIAS Y TRASTORNOS METABÓLICOS NEONATALES. DR. HERNÁNDEZ RASTROLLO...

Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 TEMA 13. TRAUMATISMOS, HEMORRAGIAS Y TRASTORNOS METABÓLICOS NEONATALES. DR. HERNÁNDEZ RASTROLLO TRAUMATISMOS Los traumatismos en el RN pueden ser “normales” hasta cierta medida, debido a las grandes manipulaciones del obstetra o bien por causa del nacimiento. A continuación, veremos algunos tipos. 1. TRAUMATISMOS PARAFISIOLÓGICOS Este tipo de traumatismos son aquellas alteraciones que no son una patología pura (surge de partos normales), pero pueden llevar a error. Dentro de ellos podemos encontrar: v Caput sucedaneum o tumor del parto, el más típico. v Tumefacción de las zonas de presentación. v Hemorragias subconjuntivales. Son lesiones llamativas con una conjuntiva roja. Son bastante frecuentes y banales. Pueden ser uni o bilaterales. v Petequias. Se producen por esfuerzos de salida en el canal del parto, especialmente cuando son presentaciones no habituales, en cara y parte superior del tronco. Ejemplo: parto de cara. v Hiperostosis “fisiológicas”. Compresión de los huesos del RN al pasar por el canal del parto por afectación o tumefacción del periostio. Hay un aumento del grosor del hueso la cual es palpable. La resolución de estos traumatismos se da en poco tiempo sin repercutir ni en la visión ni en el aspecto físico. 1.1. CAPUT SUCEDANEUM El caput sucedaneum también se conoce como “tumor del parto” (en la zona de presentación del parto). Es un edema localizado, colección serosa o serosanguinolenta localizada bajo la piel (encima del periostio) que desaparecerá entre las 12 y 36 horas después del parto sin dejar secuelas. NO ES SANGRE. Es una colección SEROSA o SEROSANGUINOLIENTO (EXAMEN). Página 1 de 23 Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 2. TRAUMATISMOS PATOLÓGICOS 2.1. CAUSAS ÿ Causas primarias o Dependientes del feto Prematuridad. Malformaciones. Macrosomas (especialmente traumatismos obstétricos como fracturas de clavículas, que pueden producir lesiones en el plexo braquial, sobre todo cuando se usan ventosas en un parto con una presentación que no debería usarse, de cara o de nalga.) ÿ Dependientes de la madre Edad. Las madres muy jóvenes o las más añosas tienen más riesgo de tener traumatismos obstétricos. Tipo de pelvis. ÿ Causas secundarias (iatrógenas), son cada vez más frecuentes. o Instrumentos Fórceps (ya no se utilizan tanto), vacuo1, bisturí. El uso inadecuado de ventosas (por ejemplo en un parto de cara o de nalgas) puede dar lugar a heridas y la consecuente cicatrización o sobreinfección. Biopsia de corión. Funiculocentesis, transfusiones intraútero, etc. ÿ Maniobras manuales. ÿ Medicamentos (madre) Anticoagulantes. Anestésicos. 2.2. TIPOS DE TRAUMATISMOS PATOLÓGICOS POR SISTEMAS CUTÁNEOS v Adiponecrosis subcutánea del RN: o Es uno de los trastornos más frecuentes de la piel. o Consiste en la necrosis del tejido celular subcutáneo localizada que se produce debido a isquemia por compresión (relieves óseos, fórceps,etc). o Se presenta como placas redondeadas, duras, con la piel enrojecida y adherida a la induración subyacente. o Suelen regresar (sin dejar secuelas) sin tratamiento. 1 Vacuo. Ventosas. Página 2 de 23 Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 o Raramente calcifican, aunque si lo hace suele ser sobre los bordes de la lesión, dejando una lesión residual llamativa que puede requerir corrección estética. Figura 1. Zona de necrosis subcutánea Figura 2. Heridas. indurada con piel enrojecida v Heridas y necrosis cutánea. Pueden ser por compresión de resaltes óseos o instrumentos. Producen abrasiones o verdaderas heridas, que darán más problemas si se sobreinfectan. MUSCULARES ü Hematoma del esternocleidomastoideo (afectación más característica dentro de las musculares) o Tumoración unilateral en la parte media del músculo (nódulo de Stroemayer). Esta masa se fibrosa, se indura y acorta el músculo dando una tortícolis secundaria (el cuello se desvía). o Es uno de los músculos que más frecuentemente se lesiona en partos difíciles, no se evidencia en el momento inmediato del nacimiento, sino al 1º o 2º día de vida. o Buen pronóstico, reabsorción espontánea a los 6 meses. o Rara vez ocurre la fibrosis, que puede provocar retracción persistente del músculo y produce tortícolis secundaria, dando secuelas por las excoriaciones y la cicatrización. Se produce cuando no se diagnostica precozmente y no se toman ningunas medidas fisioterapéuticas. o Tratamiento: fisioterapia (para evitar la fibrosis) o cirugía si persiste >6-9 meses (no se ha reabsorbido o la fisioterapia no ha funcionado). Página 3 de 23 Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 OSTEOCARTILAGINOSOS v Cefalohematoma o Colección de sangre subperióstica por lo que se localizará sobre un hueso respetando los bordes y las suturas del mismo. o Persiste varias semanas (más que el caput). o Evolución benigna, se produce endurecimiento periférico por calcificación. o Frecuente hiperostosis residual (el periostio que se eleva puede dar lugar a formación de hueso nuevo). o Puede ser tan grande que llegue a producir una captura vascular. o Hay una fractura lineal subyacente en el 10-25% de los casos. v Hemorragia subaponeurótica o Colección de sangre subcutánea que no está limitada por el periostio, sino que está por encima de este, por lo que se pueden acumular grandes cantidades de sangre dando lugar a: Anemia aguda, hipovolemia. Ictericia grave. o No deben pincharse por el alto riesgo de infección. o Son las hemorragias neonatales más letales ya que pueden almacenar hasta el 80% de la volemia de un niño, causando su muerte en pocos minutos. o Se debe canalizar la vena umbilical e iniciar rápidamente la reposición de volumen, primero mediante suero y después mediante sangre compatible. o Suele asociarse a parto con vacuo. Página 4 de 23 Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 Figura 3. No confundirnos si lo imprimes a color, aunque el caput está en rojo no es sangre sino suero. Figura 4. Cefalohematoma (subperióstico). Vemos como Figura 5. Hemorragia subaponeurótica. respeta la sutura ósea y en la radiofrafía se aprecia la calcificación. CONTENIDO LOCALIZACIÓN GRAVEDAD CAPUT SUCEDANEUM Seroso/serosanguinolento Subcutáneo Insignificante CEFALOHEMATOMA Sangre Subperióstico Limitado HEMORRAGIA Sangre Subcutáneo Letal SUBAPONEURÓTICA Página 5 de 23 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López ESQUELETO v Fracturas craneales o Pueden ser lineales o con hundimiento. o Hemorragia secundaria en el encéfalo (es lo más grave aunque infrecuente). o Hay que buscar hemorragias externas e internas. v Fracturas costales o Raras, pero pueden ser iatrogénicas al realizar un masaje cardiaco de reanimación. v Fracturas de clavícula o Es la más frecuente del periodo neonatal (EXAMEN) o Se produce en 1’5-2% de los partos, en la maniobra de extracción de los hombros. o Se suele producir por la distocia de hombros. o Hay un enrojecimiento y endurecimiento de la zona de la piel situada sobre la clavícula. A las 12-24h se verá en la zona una tumefacción, además de crepitación y tumoración por el hematoma. o Puede ser fractura en tallo verde, sin haber separación de fragmentos porque el periostio no está roto. o “Signo de la tecla”. Se produce si es una fractura con separación de fragmentos por lo que podemos mover el hueso fracturado, aunque no es bueno manipularlo demasiado. o Reflejo de Moro asimétrico. Debido al dolor el niño no hace el componente braquial del lado afecto. o Una vez que se sospeche, tenemos que confirmar con Rx de ambas clavículas, ya que no es infrecuente la fractura bilateral. Si hacemos la radiografía tras unos días, veremos el callo de fractura. o Tratamiento: Rehabilitación cuanto antes para si hay paresia braquial secundaria o para evitarla. No manipular, simplemente precaución al vestir y desvestir al niño. Poner siempre primero el brazo de la clavícula rota y quitarlo el último. o Tiene buen pronóstico por lo que suele ser transitoria logrando una recuperación absolutamente completa (lo que hay que hacer es no tocar ahí mucho). Figura 6. Hematoma producido por la fx. Figura 7. Callo de reparación de fractura. Página 6 de 23 Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 v Fracturas de húmero o Es rara, debemos descartar malos tratos. v Fracturas de fémur cualquier fractura de hueso largo en o Se puede producir por las maniobras de Ortolani y Barlow. niños nos obliga a descartar osteogénesis imperfecta o Debemos descartar el síndrome de fragilidad ósea. RECUERDA: MANIOBRAS DE ORTOLANI Y BARLOW Son 2 maniobras que consisten en una serie de movimientos que flexionan y abren con delicadeza las piernas del neonato. Comprueban que la articulación no presente anormalidades. De encontrarse positivas las maniobras de Ortolani y Barlow podrían indicar una Luxación congénita de cadera. SISTEMA NERVIOSO v PARÁLISIS FACIAL o Ouccre por la compresión del nervio facial por resalte óseo o por el uso de fórceps. o Signo de Bell: § Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. § Asimetría de pliegues nasogenianos. § Dificultad para cerrar el ojo afectado. o Tratamiento: Signo de Bell § Prevenir y tratar la sequedad del ojo con lágrimas artificiales. § Fisioterapia para evitar lesiones residuales. o Evolución favorable en 3-4 semanas. v PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA o Compresión de las raíces del nervio frénico: C3-C4-C5. o Respiración asimétrica. En Rx vemos una relajación del lado afecto con ascenso de este. Esto puede dar lugar a un compromiso de la respiración, aunque infrecuente. Al ser parálisis por compresión y no por ruptura nerviosa se recuperan bien con el tiempo Página 7 de 23 Pediatría Tema 13. Curso 2020-2021 v PARÁLISIS BRAQUIAL o Lesión del plexo braquial por estiramiento (más frecuente), rotura o avulsión de las raíces del plexo braquial (desde C5 hasta T1) sobre todo en parto de nalgas. o Incidencia: 0,4-4/1000 nacidos vivos. o Factores de riesgo. o Distocia de hombros. o Macrosomía. o Hijo de diabética. o Expulsivo prolongado o Parto de nalgas por hiperestiramiento de cuello. o Uso de vacuo o fórceps. o Reflejo de Moro asimétrico: en este caso no por dolor, sino por falta de una correcta inervación. TIPOS DE PARÁLISIS BRAQUIAL Ø Superior o de Erb-Duchenne. o Es la más frecuente en el RN (90% de los casos). o C5-C6-(C7). Cuando C7 está afectada se dificulta la extensión de la mano encontrándose totalmente pronada. o Afecta al deltoides y al brazo, quedando la extremidad superior en aproximación (afecta a la parte proximal del brazo), rotación interna y pronación: posición en “propina de camarero”. o Puede mover los dedos de la mano y el antebrazo está normal, pero el brazo queda parético y pegado al tronco. o El reflejo de prensión palmar estará presente. Mano en propina de o Tratamiento: camarero Férula en abducción + Fisioterapia y estimulación eléctrica en los casos más severos. Neurocirugía si no está resuelta en 3-6 meses. Ø Inferior o de Klumpke o Están afectas las raíces de C8-T1. o Es muy rara, se da en