Pathologie de l'Œsophage PDF

‭L’OESOPHAGE‬ ‭ANATOMIE DE L’OESOPHAGE‬ ‭ onduit musculo-membraneux contractile qui conduit les aliments du pharynx au cardia.‬ C ‭Longueur 25cm (de C6 à D10)‬ ‭➔ Chir sur 3 étages (cou, thorax, abdo) → CHIR LOURDE!!‬ ‭3 Parties: Cervicale / Thoracique / Abdominale‬ ‭Absence de séreuse (= mem...

‭L’OESOPHAGE‬ ‭ANATOMIE DE L’OESOPHAGE‬ ‭ onduit musculo-membraneux contractile qui conduit les aliments du pharynx au cardia.‬ C ‭Longueur 25cm (de C6 à D10)‬ ‭➔ Chir sur 3 étages (cou, thorax, abdo) → CHIR LOURDE!!‬ ‭3 Parties: Cervicale / Thoracique / Abdominale‬ ‭Absence de séreuse (= membrane résistante)‬ ‭➔ Sutures + fragiles → un lâchage de sutures est dramatique!‬ ‭➔ Cancer essaime + rapidement en transmurale‬ ‭→Cancer de mauvais pronostique!‬ ‭3 Rétrécissements:‬ ‭‬ ‭SOS (Anatomique: muscle cricopharyngien et constricteur inférieur du pharynx)‬ ‭‬ ‭Croisement arc aortique et bronche souche gauche‬ ‭‬ ‭SOI (Physiologique : diaphragme, piliers et épaississement de la couche musculaire lisse‬ ‭œsophagienne)‬ ‭RAPPORTS ANATOMIQUES‬ ‭ n arrière de la trachée et en avant de la colonne vertébrale‬ E ‭Paquet vasculo-nerveux et thyroïde en latéral‬ ‭Crosse de l’Azygos dans le thorax‬ ‭Crosse aortique et bronche souche gauche‬ ‭Les rapports anatomiques nombreux expliquent, en cas de‬ ‭cancer, la fréquence de l’envahissement d’organes adjacents‬ ‭non réséquables!‬ ‭VASCULARISATION DE L’OESOPHAGE‬ ‭ éseau artèriel :‬ R ‭SOS + oeso cervical :‬ ‭Artère thyroïdienne inférieur‬ ‭Oeso thoracique :‬ ‭Artères oesophagienne aortiques‬ ‭Ramification artères bronchiques‬ ‭SOI et bas œsophage :‬ ‭Artère gastrique gauche‬ ‭Branches de l’artère phrénique gauche‬ ‭ éseau véineux:‬ R ‭Réseau porto-cave‬ ‭ éseau lymphatique:‬ R ‭Très riche!‬ ‭Conséquences?‬ ‭‬ ‭Facilité d’extension lymphatique d’un cancer‬ ‭‬ ‭Curetage ganglionnaires en cas d’opération de cancer est un gros travail!‬ ‭12‬ ‭EXPLORATIONS DE L’OESOPHAGE‬ ‭Oesophago-gastro-duodénoscopie‬ ‭‬ ‭Tube flexible plastique +/1m20 de long‬ ‭‬ ‭Lumière, caméra, canal opérateur‬ ‭‬ ‭Va de la bouche au jéjunum‬ ‭‬ ‭Visualisation, biopsie, traitement des lésions‬ ‭‬ ‭Ni bu ni mangé depuis la veille minuit.‬ ‭‬ ‭Sans ou avec sédation‬ ‭○‬ ‭Si pas de sédation, on anesthésie légèrement la gorge‬ ‭Avec sédation → accompagné (interdiction de conduire!)‬ ‭‬ ‭Patient couché en PLS‬ ‭‬ ‭Le médecin demande d’avaler l’endoscope au patient (un peu désagréable, mais non douloureux).‬ ‭‬ ‭Ajout d’air dans l’estomac lors de l’examen. (ballonnements ou des rots possibles ensuite).‬ ‭Manométrie œsophagienne‬ ‭‬ ‭Sonde avec capteur de la pression œsophagienne‬ ‭‬ ‭Etudie le péristaltisme œsophagien et la pression du SOI‬ ‭Diagnostic :‬ ‭Troubles moteurs de l’œsophage (Achalasie, spasmes diffus de l’œsophage, œsophage casse-noisette) …‬ ‭ H-métrie de 24H‬ p ‭Electrode (capteur de pH) introduit par le nez et placée 5cm au dessus du SOI pendant 24H‬ ‭Diagnostic :‬ ‭‬ ‭Quantifie le RGO acide‬ ‭‬ ‭Symptômes de RGO mais endoscopie normale‬ ‭‬ ‭Pour rapporter des symptômes atypiques (manifestation ORL, pulmonaire…) à un RGO.‬ I‭ mpédence-pH-métrie‬ ‭Détecte tous les mouvements de flux œsophagiens : acide ou non-acide.‬ ‭OED‬ ‭‬ T ‭ ransit Oeso-Gastro-Duodénal‬ ‭‬ ‭Rx effectuée après gorgée de baryte ou gastrographine (produit radioopaque)‬ ‭‬ ‭Etude de la motilité œsophagienne, présence d’un RGO, cancer, anastomose digestive (by pass,‬ ‭sleeve), achalasie, diverticule de Zenker‬ ‭ canner‬ S ‭Cancer de l’oesophage (stade TNM)‬ ‭REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN‬ ‭ Survenue de symptômes et/ou de lésions en rapport avec l’exposition de l’œsophage à l’acidité gastrique.‬ = ‭Patho très fréquente: 20-30% des adultes!‬ ‭CAUSES‬ ‭‬ ‭Incompétence des facteurs anatomiques (hernie hiatale)‬ ‭‬ ‭Défaillance du SOI‬ ‭(nombre excessifs de relaxations transitoires du SOI en dehors des déglutitions parfois jusqu’à l’hypotonie‬ ‭permanente!)‬ ‭13‬ ‭ IAGNOSTIC‬ D ‭→ Repose sur l’interrogatoire!‬ ‭‬ ‭Pyrosis‬ ‭‬ ‭Régurgitations‬ ‭‬ ‭Parfois symptômes atypiques‬ ‭‬ ‭Broncho-pulmonaire (toux inexpliquées…)‬ ‭‬ ‭ORL (pharyngites, laryngites à répétition…)‬ ‭‬ ‭Douleurs thoraciques‬ ‭ xamens complémentaires‬ E ‭Pas d’office!‬ ‭Endoscopie digestive :‬ ‭‬ ‭Si signes cliniques atypiques ou d’alarme (perte de poids, dysphagie, odynophagie…)‬ ‭‬ ‭Normale 1x/2!! = RGO « non-érosif »‬ ‭‬ ‭Conséquences: oesophagites (grades A à D)‬ ‭‬ ‭Complications : sténoses, Barrett*, …‬ ‭pH-métrie de 24H‬ ‭Permet la corrélation survenue des symptômes et les épisodes de RGO‬ ‭Impédancemétrie‬ ‭Intéressant chez ceux traités qui restent symptomatiques‬ ‭ omplications‬ C ‭La sténose peptique‬ ‭‬ ‭Complique les œsophagites peptiques‬ ‭‬ ‭Se manifeste par dysphagie et odynophagie‬ ‭L’endobrachyoesophage : œsophage de Barrett‬ ‭= Lésion métaplasique correspondant à un mode de cicatrisation anormal d’une oesophagite peptique.‬ ‭➔‬‭Remplacement de l’épithélium du bas œsophage par‬‭un épithélium intestinal = « métaplasie intestinale ».‬ ‭Cette transformation fait le lit de l’adénocarcinome gastrique!‬ ‭Cancer‬ ‭‬ ‭Complique un œsophage de Barrett → ADENOCARCINOME (rare!)‬ ‭‬ ‭C’est pourquoi on surveille par endoscopie les Barrett;‬ ‭Autres complications rares : ulcère peptique, hémorragie digestive…)‬ ‭ RAITEMENTS DU RGO‬ T ‭1-Mesures hygiéno-diététiques‬ ‭‬ ‭Eviter tabac‬ ‭‬ ‭Eviter alcool, boissons gazeuses‬ ‭‬ ‭Eviter le chocolat‬ ‭‬ ‭Eviter gros repas‬ ‭‬ ‭Eviter certains médicaments qui diminuent le tonus du SOI (anticholinergiques, BZD…)‬ ‭‬ ‭↓ poids chez obèses‬ ‭‬ ‭Eviter de se coucher après un repas‬ ‭‬ ‭Surélever la tête du lit‬ ‭14‬ ‭2-Traitement médical‬ ‭ -Traitement chirurgical‬ 3 ‭Fundoplicature de Nissen‬ ‭Une partie de la grosse tubérosité gastrique est glissée en arrière de l’œsophage, ramenée antérieurement et‬ ‭suturée.‬ ‭Principe : reconstituer les défauts anatomiques en rétablissant une pression suffisante dans l’œsophage‬ ‭distal (SOI).‬ ‭Complications d’une opération de Nissen?‬ ‭PRECOCES‬ ‭‬ ‭Fistule : GRAVE!‬ ‭Par perforation de l’oesophage ou nécrose de la valve‬ ‭Pronostic péjoratif‬ ‭‬ ‭Dysphagie‬ ‭Suite à un serrage trop prononcé du montage‬ ‭Disparait souvent après la disparition de l’oedème‬ ‭TARDIVES‬ ‭‬ ‭Gaz Bloating Syndrome‬ ‭Impression de ballonnement, douleur postprandiales, impossibilité d’éructation‬ ‭Transitoire, signe une chirurgie correctement réalisée‬ ‭‬ ‭Slipped Nissen‬ ‭Glissement de la valve sur l’estomac‬ ‭Engendre sténose gastrique, dysphagie, récidive de RGO‬ ‭‬ ‭Ulcérations tardives‬ ‭Risques d’hémorragies et de perforation du péritoine‬ ‭ATRÉSIE DE L’OESOPHAGE‬ ‭ nomalie de développement de l’arbre trachéobronchique à partir de l’anse intestinale primitive‬ A ‭Maladie congénitale du nourrisson (1/3000)‬ ‭Interruption de l’oesophage +/fistule trachéo bronchique‬ ‭Causes : l’étiologie exacte est incertaine (génétique + environnementale?)‬ ‭15‬ ‭ e diagnostic :‬ L ‭Echographies anténatales‬ ‭Dans les premières heures après la naissance l’enfant n’arrive pas bien avaler sa salive et la tentative de‬ ‭passage d’une sonde dans l’estomac n’aboutit pas‬ ‭Parfois, Rx thorax avec cette sonde en place confirme le diagnostic.‬ ‭ T chirurgical‬ T ‭1er temps : oesophagostomie de dérivation et gastrostomie d’alimentation‬ ‭2ème temps : rétablissement de la continuité‬ ‭Complications :‬ ‭Fistule sur l’anastomose‬ ‭Sténose de l’œsophage‬ ‭RGO, troubles respiratoires‬ ‭TROUBLES MOTEURS DE L’OESOPHAGE‬ ‭‬ L‭ ’achalasie‬ ‭‬ ‭Spasmes diffus (non vu)‬ ‭‬ ‭Œsophage casse-noisette (non-vu)‬ ‭‬ ‭Cas particulier du Diverticule de Zenker‬ ‭ACHALASIE‬ ‭ éfinition‬ D ‭Désordre neuro-musculaire œsophagien avec:‬ ‭‬ ‭Hypertonie de base du SOI‬ ‭‬ ‭Absence de relaxation du SOI lors de la déglutition‬ ‭‬ ‭Apéristaltisme œsophagien‬ ‭Causes‬ ‭‬ ‭Idiopathique‬ ‭‬ ‭Secondaire (destruction des plexus nerveux d’Auerbach)‬ ‭‬ ‭Infectieuse (maladie de Chagas : Trypanosoma Cruzi)‬ ‭ ymptômes‬ S ‭Dysphagie paradoxale pour les liquides‬ ‭‬ ‭Régurgitations d’aliments‬ ‭‬ ‭Rarement : douleurs rétrosternales‬ ‭‬ ‭Risque plus élevé de cancer épidermoïde œsophagien‬ ‭ xamen complémentaire?‬ E ‭Endoscopie‬ ‭‬ ‭indispensable‬‭devant toute dysphagie‬ ‭‬ ‭Mais ne contribue pas ici de façon significative au diagnostic car souvent au stade débutant de la‬ ‭maladie on ne trouve pas de lésion‬ ‭Manométrie œsophagienne‬ ‭‬ ‭Indispensable‬‭au diagnostique!‬ ‭Complications‬ ‭‬ ‭Oesophagite‬ ‭‬ ‭Risque plus élevé de cancer épidermoïde œsophagien‬ ‭16‬  ‭‬ ‭Pulmonaires (inhalations)‬ ‭ TT:‬ T ‭Traitement médical :‬ ‭‬ ‭Médicaments réduisant le tonus du SOI (dérivés nitrés, anticalciques...)‬ ‭‬ ‭Pas très efficaces...‬ ‭Traitement endoscopique :‬ ‭‬ ‭Dilatation par ballon pneumatique‬ ‭‬ ‭Infiltration du SOI par du Botox‬ ‭Traitement chirurgical (laparoscopie ou thoracotomie) :‬ ‭‬ ‭Myotomie extra-muqueuse de l’oesophage et SOI sur les 8 derniers cm = Opération de Heller‬ ‭○‬ ‭Risque de perforation!‬ ‭‬ ‭A combiner avec une intervention anti-reflux (Nissen)‬ ‭‬ ‭Voie de préférence = par laparoscopie‬ ‭DIVERTICULE DE ZENKER‬ ‭ éfinition‬ D ‭Diverticule de pulsion muqueux résultant de la protrusion de la muqueuse en postérieur entre 2 muscles du‬ ‭Pharynx au niveau du Triangle de Killian (zone de fragilité)‬ ‭Il se situe en amont du SOS‬ ‭ auses :‬ C ‭relaxation incomplète du muscle crico-pharyngé avec hyperpression lors de la déglutition‬ ‭Symptômes:‬ ‭‬ ‭Dysphagie discrète‬ ‭‬ ‭Hypersialorrhée‬ ‭‬ ‭Halitose‬ ‭‬ ‭Régurgitation salive et aliments consommés plusieurs jours auparavant‬ ‭‬ ‭Troubles de la déglutition avec fausses routes‬ ‭‬ ‭Broncho Pneumopathie d’inhalation‬ ‭ xamens complémentaires?‬ E ‭OED baryté: montre la poche et met parfois en évidence un spasme sous-jacent‬ ‭Rx thorax : possible de voir image hydro-aérique thoracique supérieur‬ ‭Fibroscopie ? NON! Risque de perforation‬ ‭ raitements‬ T ‭Diverticulotomie associée à myotomie du crico-pharyngien dans la majorité des cas‬ ‭ oie endoscopique (souple>rigide)‬ V ‭→ Section du crico-pharyngien par agrafage ou coagulation‬ ‭17‬ ‭CANCERS DE L’OESOPHAGE‬ ‭2 TYPES DE CANCER DE L’OESOPHAGE‬ ‭ IAGNOSTIC : CLINIQUE‬ D ‭DYSPHAGIE pour solides puis liquides ⇒ AMAIGRISSEMENT‬ ‭‬ ‭Douleur thoracique‬ ‭‬ ‭Sialorrhée avec halitose‬ ‭‬ ‭Infection broncho-pulmonaire par fausse route ou fistulisation de la tumeur à l’arbre respiratoire‬ ‭‬ ‭Dysphonie (atteinte des nerfs récurrents)‬ ‭‬ ‭Hémorragie cataclysmique par érosion des gros vaisseaux‬ ‭ UEL(S) EXAMEN(S) COMPLÉMENTAIRE(S)?‬ Q ‭Endoscopie‬‭: Examen capital, seul nécessaire au diagnostic‬‭positif!‬ ‭Confirmation anatomopathologique (par plusieurs biopsies ou frottis) est toujours nécessaire!‬ ‭BILAN PRE-THERAPEUTIQUE‬ ‭‬ ‭Scan thoracique + PCI : visualiser volume de la tumeur + son extension loco-régionale‬ ‭intra-thoracique. (M+ et envahissement organes voisins)‬ ‭‬ ‭Examen ORL : détecter lésion nerf récurrent en même temps qu’une lésion néoplasique VRS‬ ‭‬ ‭Endoscopie trachéo-bronchique‬ ‭‬ ‭Echo-endoscopie (extension + précise au niveau pariétale et médiastinale → Stade TNM)‬ ‭‬ ‭Echo/scan abdominale‬ ‭‬ ‭PET-scan‬ ‭‬ ‭Transit Baryté (si rétrécissement)‬ ‭VARICES-OESOPHAGIENNES‬ ‭ éfinition :‬ D ‭élévation importante de la pression dans la veine porte avec dilatation des veines d’amont dont les‬ ‭veines du bas œsophage‬ ‭Causes :‬ ‭‬ ‭Pré-hépatique : thrombose de veine porte +‬ ‭‬ ‭Hépatique : cirrhose hépatique ++++‬ ‭‬ ‭Post-hépatique : thrombose veine sushépatique,...‬ ‭18‬ ‭ ymptômes :‬ S ‭Rupture de varice avec hématémèse +++ (5 à 10% des hémorragies hautes), mortalité élevée!‬ ‭Diagnostic‬‭: endoscopie‬ ‭ raitements :‬ T ‭Médical :‬ ‭Bêta Bloquant‬ ‭Endoscopique :‬ ‭Ligature, sclérose ou sonde de Blackmore pour compression‬ ‭Radiologique :‬ ‭Shunt porto-systémique = TIPS (Trans-jugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt)‬ ‭Chirurgical‬ ‭Trans-section oesophagienne‬ ‭Transplantation hépatique‬ ‭Le TIPS (pour Trans-Jugular Porto-systemic Shunt).‬ L‭ a veine jugulaire droite est ponctionnée.‬ ‭On introduit par cette ponction, à travers les cavités cardiaques droites et la veine sus hépatique droite une‬ ‭prothèse dont le calibre est fixé qui en perforant le parenchyme hépatique et la branche portale droite, va‬ ‭faire communiquer le territoire veineux splanchnique et cave.‬ ‭PLAIES ET RUPTURES‬ ‭Etiologies :‬ ‭‬ ‭Rupture spontanée : « Syndrome de Boerhaave » : survient lors d’un effort de vomissement ou lors‬ ‭d’un hoquet incoercible‬ ‭‬ ‭Rupture traumatique (accident de voiture...)‬ ‭‬ ‭Plaies de l’œsophage (plaies pénétrantes ou chirurgie)‬ ‭‬ ‭Perforations (endoscopie, ingestion d’un corps étranger)‬ ‭ onséquences :‬ C ‭emphysème viscérale, pneumomédiastine, médiastinite (choc toxi-infectieux!)‬ ‭Diagnostic‬ ‭‬ ‭Vive douleur à la déglutition‬ ‭‬ ‭Dyspnée‬ ‭‬ ‭Emphysème cervical sous cutané (pneumomédiastin)‬ ‭SYNDROME BOERHAAVE‬ ‭Examens complémentaires:‬ ‭‬ ‭OED (fuite contraste)‬ ‭‬ ‭Radio thorax (épanchement pleural, pneumothorax)‬ ‭‬ ‭Ct scan thorax‬ ‭ raitements :‬ T ‭Médical :‬ ‭à jeun, AB IV à large spectre, SNG, alimentation parentérale, anti-acides‬ ‭19‬ ‭ hirurgical :‬ C ‭suture de la perforation de l’oesophage par thoracotomie gauche et drainage thoracique‬ ‭LESIONS CAUSTIQUES DE L’OESOPHAGE‬ ‭ RES GRAVE!‬ T ‭Référer ces patients immédiatement en milieu hospitalier pour traitement de choc et réalisation urgente‬ ‭d’endoscopie‬ ‭ our lésions sévères (nécroses et perforations)‬ P ‭→ chirurgie urgente‬ ‭Résection étendue de l’oesophage et de l’estomac‬ ‭Pour lésions moins sévères : surveillance + chirurgie secondaire (séquelles sténotiques)‬ ‭Pas d’équivalence entre lésions buccales et celles de l’oesophage et de l’estomac!!‬ ‭Qui?‬ ‭‬ ‭Adultes‬ ‭○‬ ‭Accidentelle (intoxication éthylique)‬ ‭○‬ ‭TS‬ ‭‬ ‭Enfants‬ ‭○‬ ‭Accident domestique (surtout entre 1 et 3 ans!!)‬ ‭20‬